BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI PENETAPAN KATEGORI PUSAT KESEHATAN

MASYARAKAT DI WILAYAH KABUPATEN TULANG BAWANG

Nomor : 800/ /V.2/TB/I/20201

Pada hari ini Senin tanggal 11 Januari Tahun 2021 telah dilakukan
Verifikasi Penetapan Kategori Pusat Kesehatan Masyarakat di Wilayah
Kabupaten Tulang Bawang oleh Tim Verifikasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Tulang Bawang dengan hasil sebagai berikut :

1. Pusat Kesehatan Masyarakat yang dilakukan verifikasi Penetapan

Kategori berdasarkan karakteristik wilayah dan kemampuan pelayanan
adalah 18 Pusat Kesehatan Masyarakat di wilayah Kabupaten Tulang
Bawang yang telah teregistrasi.

2. Kriteria Verifikasi Penetapan Kategori Pusat Kesehatan Masyarakat

berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 adalah
sebagai berikut :
a. Puskesmas dikategorikan berdasarkan:
- karakteristik wilayah kerja;
- kemampuan pelayanan.
b. Berdasarkan karakteristik wilayah Puskesmas dibedakan
menjadi :
- Puskesmas kawasan perkotaan;
- Puskesmas kawasan perdesaan;
- Puskesmas kawasan terpencil;
- Puskesmas kawasan sangat terpencil
c. Puskesmas kawasan perkotaan merupakan Puskesmas yang
wilayah kerjanya meliputi kawasan yang memenuhi paling
sedikit 3 dari 4 kriteria kawasan perkotaan sebagai berikut:
- aktivitas lebih dari 50% penduduknya pada sektor non
agraris, terutama industri, perdagangan, dan jasa;
- memiliki fasilitas perkotaan antara lain sekolah radius 2,5
km, pasar radius 2 km, memiliki rumah sakit radius
kurang dari 5 km, atau hotel;
- lebih dari 90% rumah tangga memiliki listrik;
- terdapat akses jalan raya dan transportasi menuju
fasilitas perkotaan
d. Puskesmas kawasan perdesaan merupakan Puskesmas yang
wilayah kerjanya meliputi kawasan yang memenuhi paling
sedikit 3 dari 4 kriteria kawasan perdesaan sebagai berikut:
- aktivitas lebih dari 50% penduduk pada sektor agraris
atau maritim;
- memiliki fasilitas antara lain sekolah radius lebih dari 2,5
km, pasar dan perkotaan radius lebih dari 2 km, rumah
sakit radius lebih dari 5 km, tidak memiliki fasilitas
berupa hotel;
- rumah tangga dengan listrik kurang dari 90%;
- terdapat akses jalan dan transportasi menuju fasilitas
umum.
e. Berdasarkan Kemampuan pelayanan, Puskesmas
dikategorikan menjadi :

a. Puskesmas nonrawat inap

 b. Puskesmas rawat inap
f. Puskesmas nonrawat inap merupakan Puskesmas yang
menyelenggarakan pelayanan rawat jalan, perawatan di
rumah (home care) dan pelayanan gawat darurat. Puskesmas
nonrawat inap dapat menyelenggarakan rawat inp pada
pelayanan persalinan normal.
g. Puskesmas rawat inap merupakan Puskesmas yang
menyelenggarakan rawat inap pada pelayanan persalinan
normal dan pelayanan rawat inap pelayanan kesehatan
lainnya.

3. Hasil skoring Verifikasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan terlampir di dalam

Berita Acara ini.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan di tandatangani untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tim Verifikasi :

1. Fatoni, S. Kep., MM 1 .......................

2. Lasmini, SKM., M. Kes 2 …………………
3. Solihin, S.IP., M.M 3 …………………
4. Ns. I Nyoman Jana, S. Kep 4 ………………….
5. Haromi Etika, S. Sos., MM 5 ………………….
6. Azizah, S. Kep 6
…………………..
7. Akmaludin, SE., MM 7 …………………..
8. Syawal Ariza, A. Md. KG 8 ………………….
9. Elsiyana, A. Md. Kep 9 ………………….
10. Saladin, S.K.M., M.M 10 ..………………
11. dr. Meidiyani Safitri 11 ………………….
12. Agustin P., SKM 12…………………..
13. Choirur Rozikin, A.Md. Kep 13 ………………… .

Menggala, 2020

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN TULANG BAWANG

H. Fatoni, S. Kep., MM
NIP.197308082005011008
 KATEGORI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BERDASARKAN
KARAKTERISTIK WILAYAH DAN KEMAMPUAN PELAYANAN

No Fasilitas Alamat Nomor Kategori

Pelayanan Registrasi Karakteristik Kemampuan
Kesehatan wilayah pelayanan
1 UPTD Jl. Lintas P1808050202 Perkotaan Non rawat
Puskesmas Timur inap
Menggala Kelurahan
Menggala
Tengah
Kecamatan
Menggala
2 UPTD Jl. Lintas P1808050201 Perkotaan Non rawat
Puskesmas Timur inap
Tiuh Toho Kecamatan
Menggala
3 UPTD Jl. Raya P1808058201 Pedesaan Non rawat
Puskesmas Lintas Timur inap
Lebuh Dalem
4 UPTD Jl. Lintas P1808032201 Pedesaan Non rawat
Puskesmas Timur inap
Banjar Baru Simpang
P.U. Unit V
Kec. Banjar
Baru
5 UPTD Jl. Etanol P1808030101 perkotaan Rawat inap
Puskesmas Kampung
Tulang Tunggal
Bawang I Warga
Kecamatan
Banjar
Agung
6 UPTD Jl. Pramuka P1808031101 Perkotaan Rawat Inap
Puskesmas No. 7 Kamp.
Penawar Penawar
Jaya Jaya
7 UPTD Jl. Raya P1808040201 Pedesaan Non rawat
Puskesmas Gedung Aji inap
Gedung Aji kec. Gedung
Aji
8 UPTD Jl. Abdoel P1808042101 Pedesaan Rawat Inap
Puskesmas Moeloek Gg.
Paduan Durian Desa
Rajawali Paduan
Rajawali Kec.
Meraksa Aji
9 UPTD Jl. Dipati P1808041201 Pedesaan Non rawat
Puskesmas Penimbang inap
Gedung Rejo No. 2
Sakti
10 UPTD Jl. Poros P1808051201 Pedesaan Rawat inap
Puskesmas Way Dente
Sidoharjo Kecamatan
Dente
Teladas
11 UPTD Jln. Raya P1808057102 Sangat Rawat Inap
Puskesmas Pendowo Asri Terpencil
Pasiran Jaya Kecamatan
Dente
Teladas
12 UPTD Jl. Poros P1808057201 Sangat Non Rawat
 Puskesmas Way Dente Terpencil Inap
Way Dente Kecamatan
Dente
Teladas
13 UPTD Jl. Poros PT. P1808053201 Terpencil Non Rawat
Puskesmas ILP Km. 52 Inap
Gedung Kecamatan
Meneng Gedung
Meneng
14 UPTD Jl. Poros P1808052201 Terpencil Non Rawat
Puskesmas Rawajitu, inap
Rawa Jitu Kampung
Medasari
Kec.
Rawajitu
Selatan
15 UPTD Jln.Anggur P1808052102 Terpencil Rawat Inap
Puskesmas Kamp.
Gedung Gedung
Karya Jitu Karya Jitu
16 UPTD Jl. P1808054201 Terpencil Non Rawat
Puskesmas Pendidikan Inap
Rawa Jitu Bumi
Timur Dipasena
Kecamatan
Rawa Jitu
Timur
17 UPTD Jl. Lintas P1808056201 Terpencil Non Rawat
Puskesmas Rawa Jitu Inap
Makartitama Kampung
Makartitama
Kecamatan
Gedung Aji
Baru
18 UPTD Jl. Kampung P1808055101 Terpencil Rawat Inap
Puskesmas Batang Hari
Rawa Pitu Kecamatan
Rawa Pitu