Kuesioner Kesehatan Peserta Latsar Gol.

III Tahun 2021

Nama : IRNA AMETA GINTING, S.E
NIP : 19971012020122007
Instansi : BPK RI
Usia : 24 TAHUN
Berat Badan : 55 KG
Tinggi Badan : 162 CM

Berikan tanda checklist (√ ) sakit/kondisi yang pernah dialami:

Ya Tidak Kondisi Tahun Keterangan
( ) ( ✓ )Alergi ………………………… …………… …………………………………………….
( ) ✓ Covid-19 …………… ……………………………………………..
( ) ✓ Anemia …………… …………………………………………….
( ) ✓ Asam Urat Tinggi / Gout …………… …………………………………………….
( ) ✓ Asma …………… …………………………………………….
( ) ✓ Autoimun …………… …………………………………………….
( ) ✓ Cacar Air / Varicella …………… …………………………………………….
( ) ✓ Cacar Ular / Herpes …………… …………………………………………….
( ) ✓ Campak Jerman / Rubella …………… …………………………………………….
( ) ✓ Darah Tinggi / Hipertensi …………… …………………………………………….
( ) ✓ Diabetes Melitus …………… …………………………………………….
( ) ✓ Eksim / Dermatitis …………… …………………………………………….
( ) ✓ Epilepsi …………… …………………………………………….
( ) ✓ Flek Paru / TBC …………… …………………………………………….
( ) ✓ Gangguan Ginjal ………………… …………… …………………………………………….
( ) ✓ Gangguan Jantung ……………. …………… …………………………………………….
( ) ✓ Gangguan Lambung / Maag …………… …………………………………………….
( ) ✓ Gegar Otak / Cidera Kepala …………… …………………………………………….
( ) ✓ Gejala Thypus …………… …………………………………………….
( ) ✓ Infeksi Telinga …………… …………………………………………….
( ) ✓ Kolesterol Tinggi …………… …………………………………………….
( ) ✓ LUPUS …………… …………………………………………….
( ) ✓ Malaria …………… …………………………………………….
( ) ✓ Nyeri Haid Hebat / Dismenorea …………… …………………………………………….
( ) ✓ Nyeri Kepala / Cephalgia …………… …………………………………………….
( ) ✓ Operasi ……………………… …………… …………………………………………….
( ) ✓ Paru-paru Basah / Bronchitis …………… …………………………………………….
( ) ✓ Patah Tulang / Fracture …………… …………………………………………….
( ) ✓ Penyakit Autoimun …………… …………………………………………….
( ) ✓ Penyakit Kuning / Hepatitis …………… …………………………………………….
( ) ✓ Pusing Berputar / Vertigo …………… …………………………………………….
( ) ✓ Radang Paru / Pneumonia …………… …………………………………………….
( ) ✓ Rheumatik …………… …………………………………………….
( ) ✓ Sedang Hamil / Pregnancy …………… …………………………………………….
( ) ✓ Sering Pingsan …………… …………………………………………….
( ) ✓ Sinusitis …………… …………………………………………….
( ) ✓ Stroke …………… …………………………………………….
( ) ✓ Thypus …………… …………………………………………….
( ) ✓ Waktu Haid Memanjang …………… …………………………………………….