PERSETUJUAN TINDAKAN PERTOLONGAN PERSALINAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/TanggalLahir :
Alamat :
Telp :
Pekerjaan :

Selaku individu yang meminta bantuan pada fasilitas kesehatan ini, bersama ini
menyatakan kesediaan untuk dilakukan tindakan dan prosedur pertolongan
persalinan pada diri saya. Persetujuan ini saya berikan setelah mendapat penjelasan
secara lengkap dari bidan yang berwenang di fasilitas ini sebagai berikut:
1. Diagnosis kebidanan
2. Untuk melakukan pertolongan persalinan perlu dilakukan tindakan
3. Setiap tindakan yang dipilih bertujuan untuk keselamatan dan kesejahteraan
ibu dan janin. Namun demikian, sebagaimana telah dijelaskan terlebih dahulu,
setiap tindakan mempunyai risiko, baik yang telah diduga maupun tidak
terduga sebelumnya.
4. Penolong persalinan juga telah menjelaskan bahwa ia akan berusaha sebaik
mungkin untuk melakuakn tindakan pertolongan persalinan dan
menghindarkan kemungkinan risiko, agar diperoleh hasil asuhan kebidanan
yang optimal
5. Semua penjelasan tersebut diatas sudah saya maklumi dan dijelaskan
dengan kalimat yang jelas dan saya mengerti sehingga saya memaklumi arti
tindakan atau asuhan kebidanan yang saya alami. Dengan demikian, terjadi
kesepahaman diantara pasien dan bidan tentang upaya serta tujuan tindakan,
untuk mencegah timbulnya masalah hukum dikemudian harI.

Dalam keadaan dimana saya tidak mampu untuk memperoleh penjelasan dan
memberi persetujuan maka saya menyerahkan mandat kepada suami atau wali saya
yaitu:
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
Telp :
Demikian agar saya maklum, surat persetujuan ini saya buat tanpa paksaan dari
pihak manapun dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Adirejo,

Bidan Suami/Wali Pasien

(Tidyana Hartini,Amd.Keb)