ABSES EPIDURAL DAN EMPIEMA SUBDURAL KRANIAL

PENDAHULUAN
Abses Epidural merupakan kumpulan nanah yang terlokalisir antara dura mater dan overlying skull atau
column tulang belakang. Karena abses epidural cranial dapat menembus cranial dura sepanjang vena,
subdural empiema sering ditemukan bersamaan dengan abses epidural. 1 Abses epidural intracranial
adalah komplikasi dari riwayat craniotomi atau trauma kepala; Abses epidural juga merupakan
komplikasi dari infeksi othorhinolaryngological atau operasi yang melibatkan daerah leher dan dada. 2,3
Kebanyakan abses epidural intrakranial berasal dari infeksi bakteri polimikroba dan termasuk kedalam
anaerob cocci gram positif, stafilokokus, streptokokus, dan anaerob basil gram negatif 4
Subdural empiema intracranial (ISDE) adalah sebuah infeksi pyogenic yang terletak di dalam ruang
antara dura mater dan aracnnoid mater. 5 Sekitar 95% subdural empiema terletak di dalam kranium; Paling
banyak melibatkan lobus frontal, dan 5% melibatkan neuraxis tulang belakang. 6 Kondisi paling umum
yang menjadi predisposisi subdural empiema kranial adalah infeksi otorinologis, terutama paranasal
sinus, yang mempengaruhi 40% hingga 80% pasien.7

EPIDEMIOLOGI
Secara keseluruhan insidens dari abses epidural belum diketahui. Abses epidural merupakan kasus yang
jarang dalam infeksi fokal intracranial. Dikarenkan penanganan awal yang adekuat dari infeksi bakteri di
telinga tengah dan sinus. Didapatkan hanya 2-5% untuk kasus dari abses intracarnial. 8,9 Meskipun
termasuk kejadian yang jarang ditemui, abses epidural termasuk peringkat ketiga dalam fokal infeksi
pyogenic intracranial, setelah abses otak dan empiema subdural. Dalam sejarah, abses epidural
merupakan komplikasi dari infeksi kepala dan leher yaitu sinusitis, mastoiditis, dan otitis; tapi sekarang
kebanyakan komplikasi dari prosedur neurosurgical. 10
Angka mortalitas dari abses epidural adalah 100% pada masa preantibiotik. Dengan tekhnik pencitraan
yang lebih maju, antibiotik yang lebih baik, dan tekhnik operasi, mortality rate menurun 6-20%. Abses
epidural lebih sering ditemukan pada laki-laki. Abses epidural dapat terjadi pada semua rentang usia,
namun sering dilaporkan didapati pada usia 60an tahun.
Empiema subdural merupakan 15-22% dari infeksi intrakranial fokal. Sinusitis merupakan faktor
predisposisi paling sering di negara maju.

Internasional

Frekuensi serupa dengan yang ada di Amerika Serikat. Namun, otitis media dan mastoiditis adalah
kondisi predisposisi yang paling umum.

Kematian / Morbiditas

Pada masa pra-antibiotik, angka kematian mendekati 100%; hal ini mungkin masih terjadi di negara-
negara maju.

 Di negara berkembang, angka kematian telah meningkat pesat: sekitar 6-35%; namun, sekitar
55% pasien memiliki defisit neurologis pada saat keluar dari rumah sakit.
 Tingkat kematian terus menurun karena diagnosis dini dan pengobatan, lokalisasi lebih akurat
dengan CT scan kepala, drainase sinus dini, dan mengetahui peran utama anaerob pada penyakit.
 Tingginya insiden morbiditas (yaitu, defisit neurologis) dikaitkan dengan periode tindak lanjut
yang singkat dan tingkat kematian yang rendah. Pada masa lalu pasien yang mengalami sakit
parah akan meninggal dunia, tetapi sekarang bertahan dengan adanya defisit neurologi.
Demografi yang berkaitan dengan jenis kelamin dan usia

Empiema subdural lebih sering terjadi pada pria,dapat mencapai hingga 80% kasus. Empiema subdural
dapat terjadi pada usia berapa pun, tetapi sekitar dua pertiga pasien berusia 10-40 tahun.

ETIOLOGI
Sinusitis (mastoid, ethmoid, sphenoid, dan frontal sinusitis); trauma yang berhubungan dengan fraktur
tulang tengkorak; dan diikuti dengan craniotomi, celulitis orbital, cranial osteomyelitis, agittal sinus
phlebitis.11 Abses epidural merupakan infeksi dari neurosurgery, dimana Staphilococci merupakan
organism yang lebih sering ditemukan, terlebih khusus Staphylococcus aureus, dan bakteri gram negative.
Infeksi dapat juga menyebar dari osteomyelitis cranium. 12

Initial Infections and Organisms Commonly Isolated in Subdural Empyema

Source of initial Organisms

infection
Paranasal sinuses Alpha-hemolytic streptococci
Anaerobic streptococci
Nonhemolytic streptococci
Staphylococcus aureus
Trauma Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
Postneurosurgical Staphylococcus aureus
wound infection Staphylococcus epidermidis
Meningitis Haemophilus influenzae
Escherichia coli
Streptococcus pneumonia
Otitis media Alpha-hemolytic streptococci

PATOFISIOLOGI

Abses epidural intrakranial dapat terjadi akibat penyebaran infeksi ke ruang epidural dari sinus paranasal,
telinga tengah, orbita, atau mastoid. Rute penyebaran meliputi kontaminasi langsung dari trauma tembus
atau kontaminasi pada saat operasi, penyebaran langsung dari osteomielitis, trombus septik yang
memasuki pembuluh darah, dan penyebaran secara hematogen. Empiema epidural kranial mungkin jarang
terjadi akibat penyebaran secara hematogen.
Organisme penyebab yang biasa ditemui adalah streptokokus yang berhubungan dengan sinusitis,
anaerob, dan stafilokokus bila disertai dengan trauma. Trauma, pembedahan, atau pembedahan
sebelumnya, penyebaran infeksi lebih lanjut mengakibatkan komplikasi, termasuk osteomielitis kranial,
trombosis sinus dural, empiema subdural, leptomeningitis purulen, dan abses otak. Virulensi organisme
dan daya tahan inang mempengaruhi hasil kondisi ini secara signifikan. Setelah organisme memasuki
ruang epidural, terjadi hiperemia dan deposisi fibrin, diikuti oleh pengumpulan bahan purulen dan
perkembangan granulasi kronis dan jaringan fibrosa. 13

Empiema subdural adalah infeksi intrakranial yang berlokasi antara dura mater dan arachnoid mater.
Memiliki kecenderungan untuk menyebar dengan cepat melalui ruang subdural hingga dibatasi oleh
batas-batas tertentu. Ruang subdural tidak memiliki septasi kecuali di daerah di mana granulasi arachnoid
melekat pada dura mater. Empiema subdural biasanya unilateral.
Empiema subdural juga memiliki kecenderungan untuk berperilaku seperti lesi massa yang berkembang
dihubungkan dengan peningkatan tekanan intrakranial dan cerebral intraparenchymal penetration.
Edema serebral dan hidrosefalus juga dapat menjadi penyebab terjadinya gangguan aliran darah atau
aliran cairan serebrospinal (CSF) yang disebabkan oleh peningkatan tekanan intrakranial. Dapat
ditemukan infark serebral dari trombosis vena kortikal atau sinus kavernosa atau dari trombosis vena
septik pada vena yang berdekatan di daerah empiema subdural.

Pada bayi dan anak kecil, subdural empiema paling sering terjadi sebagai komplikasi dari meningitis.
Dalam beberapa kasus, empiema subdural harus dibedakan dari efusi subdural reaktif. Pada anak-anak
yang lebih besar dan orang dewasa, hal ini terjadi sebagai komplikasi dari sinusitis paranasal, otitis
media, atau mastoiditis.

Infeksi biasanya masuk melalui sinus frontal atau ethmoid; lebih jarang masuk melalui telinga tengah, sel
mastoid, atau sinus sphenoid. Sering terjadi dalam 2 minggu dari episode sinusitis, dengan penyebaran
infeksi secara intrakranial melalui tromboflebitis pada sinus vena. Infeksi juga dapat meluas secara
langsung melalui kranium dan dura dari erosi dinding posterior tulang mastoid atau sinus frontal.
Perluasan langsung juga bisa berasal dari abses intraserebral. Infeksi jarang menyebar secara hematogen
dari distant foci, paling umum dari sumber paru atau sebagai komplikasi trauma dan pembedahan. Sinus
sphenoid juga dapat menjadi sumber infeksi.

GAMBARAN KLINIS
Presentasi klinis pada pasien dengan abses epidural kranial mungkin berbahaya dan tertutupi oleh fokus
infeksi utama (yaitu, sinusitis atau otitis media). 14 Demam dan sakit kepala adalah keluhan yang biasa di
temui, akan tetapi pasien mungkin merasa baik-baik saja (yang menyebabkan keterlambatan dalam
diagnosis) kecuali perjalanan klinisnya rumit (misalnya, oleh pengembangan empiema subdural, abses
otak, atau meningitis). Abses biasanya membesar secara perlahan-lahan yang dapat menimbulkan defisit
neurologis (berbeda dengan presentasi pada pasien dengan empiema subdural kranial) kecuali terdapat
ekstensi intrakranial yang lebih dalam. Pada akhirnya, tanda-tanda neurologis fokal dan kejang (baik
fokus atau umum) dapat terjadi. Sekitar 45% pasien memiliki selulitis periorbital atau edema frontal. Pada
pasien yang tidak diobati, papilledema dan tanda-tanda lain peningkatan tekanan intrakranial terjadi
karena abses membesar. Otitis media dan mastoiditis dapat menyebar ke tulang temporal, ke piramida
petros (petrositis) dan menyebabkan abses epidural, menghasilkan sindrom Gradenigo, yang ditandai oleh
keterlibatan saraf kranial V dan VI, dengan nyeri wajah unilateral dan kelemahan otot rektus lateral. 15
Presentasi klinis empiema subdural kranial dapat dengan cepat progresif, dengan gejala dan tanda
sekunder karena adanya peningkatan tekanan intrakranial, iritasi meningeal, atau peradangan area fokal
kortikal.

 Demam di atas 39 derajat celcius.

 Sakit kepala, yang mungkin terlokalisasi pada sinus atau telinga yang terinfeksi.
 Muntah, sering terjadi ketika tekanan intrakranial meningkat.
 Perubahan status mental.
 Hemiparesis and hemiplegia.
 Disfagia.
 Kejang – Fokal atau umum.
  Dilatasi pupil.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
ABSES EPIDURAL:
LABORATORIUM
Hasil laboratorium tidak dapat digunakan sebagai penunjang diagnosis, hasil laboratorium digunakan
untuk persiapan pasien untuk di lakukan operasi. Pada hasil laboratorium dapat ditemui leukositosis dan
peningkatan laju endap darah. Pada 30% kasus ditemukan adanya hiponatremia.

RADIOLOGI
CT-Scan otak merupakan alat yang digunakan untuk memeriksa abses epidural yang menunjukan
gambaran hipodns pada area lentiform. CT-Scan juga bisa menunjukan gambaran destruksi fragmennt
tulanng yang menonjol pada pasien dengan mastoiditis.
MRI merupakan pemeriksaan gold standar untuk menggambarkan adanya abses epidural karena mudah
menggambarkan adanuya penumpukan cairan di luar otak. 16

EMPIEMA SUBDURAL
CT- SCAN

Gambaran CT scan yang khas menunjukkan bentuk bulat sabit atau elips yang hipodens dibawah rongga
kranial. Jika terdapat perluasan penyakit, pada gambaran juga bisa ditemukan displacement pada struktur
midline karena adanya massa yang menekan.6,7

MRI

MRI menunjukkan morfologi yang lebih jelas, yang tidak tampak pada CT scan. Sensitivitas MRI
berkembang dengan menggunakan kontras gadolinium medium. Dapat mendeteksi subdural empyema
yang terletak di dasar otak, sepanjang falx cerebri dan fossa posterior. MRI juga dapat digunakan untuk
membedakan empyema ekstraaxial dari dan hematoma subdural.6,7

DIAGNOSIS
ABSES EPIDURAL
MRI (gadolinium) merupakan prosedur diagnostic pilihan untuk abses epidural. 1 CT-Scan dapat
digunakan untuk menggambarkan tulang kranium atau tidak tersediannya MRI. MRI dengan gadolinium
lebih menjadi pilihan daripada CT-Scan karena, dapat membedakan abses epidural yang hanya berisi
cairan dan hematom, yang bisa ditemukan pada pasien trauma atau post craniotomy. 17
Diagnosis dari subdural empyema harus dipertimbangkan untuk beberapa pasien dengan tanda – tanda
meningeal dan deficit neurologi. Lumbar puncture dengan analisa cairan cerebrospinal merupakan
kontraindikasi karena resiko terjadi herniasi cerebral. Radiografi kranial dapat menunjukkan bukti yang
bersamaan dari sinusitis atau osteomyelitis, tetapi tidak membantu dalam menegakkan diagnosis.
Prosedur diagnosis untuk subdural empyema kranial adalah CT dengan kontras atau MRI. DIAGNOSIS
BANDING

 Kejang tonik-klonik umum.

 Abses epidural intracranial.
 Perdarahan intracranial.
  Tumor jinak kranium.

DIAGNOSIS BANDING
Untuk mendiagnosis sebuah empiema subdural dan abses epidural sangat sulit dibedakan dengan lesi
desak ruang karena neoplasma, tuberkuloma, dan abses tuberkulosis. Gambaran klinis dan pencitraan
sering kali mirip. Meningitis bakterial akut, empiema subdural trombosis sinus sagitalis, ensefalomielitis
diseminata akut, dan lesi pada multiple sklerosis juga dapat menyerupai abses otak.18

MANAJEMEN
Penanganan abses epidural membutuhkan kombinasi dari prosedur drainase dan terapi antibiotik, seperti
kebanyakn abses lainnya. Dapat dilakukan craniotomy atau simple burr holes untuk melaukan drainase.
Setelah dokter mendapatkan sample dan kultur, mereka harus segera mungkin memulai pengobatan
antibiotik. Anntibiotik pilihan yaitu untuk Streptococcus, hemophilus, dan anaerobe untuk penanganan
innfeksi yang menyebar dari telinga, sinus, atau area kepala lainnya. Generasi ketiga cephalosporin
ditambah vancomisin ditambah metronidazole merupakan regiman awal sebelum didapatkan hasil kultur
dan densitivitas. Obat-obatan diatas dapat diganti dengan obat-obatan yang sesuai dengan hasil kultur dan
sensitivitas.19

Tatalaksana pada Empiema subdural

PEMBEDAHAN

Kraniotomy merupakan pilihan utama dalam terapi pembedahan, dimana

ANTIBIOTIK

Antibiotik yang tepat harus diberikan sebagai tambahan untuk intervensi pembedahan. Sementara
menunggu hasil dari pewarnaan gram, kultur dan sensitivitas, terapi antibiotic empirik yang dapat
membunuh kuman-kuman. Antibiotik harus diberikan dalam waktu 3-6 minggu dengan jangka waktu
yang sesuai.

PROGNOSIS
Prognosis pada dasarnya buruk, dikarenakan keterlambatan dalam diagnosis dan intervensi dan prognosis
tergantung pada status neurologik. Meningkatkan kewaspadaan akan kesehatan dan gejala abses epidural
kranial dapat membantu dalam diagnosis lebihh awal, dan keluaran yang lebih baik. Angka mortalitas
secara bertahap menurun karena adanya diagnosi dan intervensi yang tepat waktu
DAFTAR PUSTAKA
1
Silverberg AL, DiNubile MJ. Subdural empyema and cranial epidural abscess. Med Clin North Am.
1985;69:361–374.
2
Boody BS, Tarazona DA, Vaccaro AR. Evaluation and Management of Pyogenic and Tubercular Spine
Infections. Curr Rev Musculoscelet Med. 2018 Dec;11(4):643-652.[PMC free article: PMC6220010][PubMed:
30280287]
3
Babu JM, Patel SA, Palumbo MA, Daniels AH. Spinal Emergencies in Primary Care Practice. Am. J. Med.
2019 Mar;132(3):300-306. [PubMed: 30291892]
4

Pradilla G, Ardila GP, Hsu W, et al. Epidural abscesses of the CNS. Lancet Neurol. 2009;8:292–300.

5
French H, Schaefer N, Keijzers G, Barison D, Olson S. Intracranial Subdural Empyema: A 10-Year Case
Series. The Oschsner Journal. 2014.14:188-194.
6
Dawodu ST. Subdural Empyema. Emedicine medscape. 2017. 1-13.
7
Roos KL, Tunkel AR. Bacterial infections of the central nervous system. Edinburgh: Elsevier; 2010.
8
Erman T, Demirhindi H, Gocer Al, Tuna M, Ildan F, Boyar B. Risk factors for surgical site infections in
neurosurgery patients with antibiotic prophylaxis. Surg Neurol. 2005 Feb. 63(2):107-12; discusion112-3.
[Medline].
9
Korinek AM, Golmard JL, Elcheick A, Bismuth R, van Effentere R, Coriat P. Risk Factors for neurosurgical
site infections after craniotomy: a critical reappraisal of antibiotic prophylaxis on 4,578 patients. Br J Neurosurg.
2005 Apr. 19(2):155-62. [Medline]
10

Alerhand S, Wood S, Long B, Koyfman A. The time-sensitive challenge of diagnosing spinal epidural abscess
in the emergency department. Intern Emerg Med. 2017 Dec;12(8):1179-1183. [PubMed]
11
Seto T, Takesada H, Matshushita N, Ishibasi K, Tsuyuguchi N, Shimono T, et al. Twelve-year-old girl with
intracranialepidural abscess and sphenoiditis. Brain Dev. 2014 Apr. 36(4):359-61. [Medline].
12
Babu JM, Patel SA, Palumbo MA, Daniels AH. Spinal Emergencies in Primary Care Practice. Am. J. Med.
2019 Mar;132(3):300-306. [PubMed]
13
14
Britton CB. Infections of the nervous system complicating alcoholism and illicit drug use. Continuum:
Lifelong Learning in Neurology. 2004 Oct. 5:48-76.
14

Bleck TP, Greenlee JE. Mandell GL, et al. Principles and Practice of Infectious Diseases. New York: Churchill
Livingstone; 2000. 1028-1031.
15

Valles JM, Fekete R. Gradenigo syndrome: unusual consequence of otitis media. Case Rep Neurol. 2014;6:197–
201.
16

Kraus M, Shelef I, Niv A, Kaplan DM. The vein of Labbe masquerading as an epidural abscess. J Laryngol
Otol. 2007 Aug. 121(8):e12. [Medline].
17
Pradilla G, Ardila GP, Hsu W, et al. Epidural abscesses of the CNS. Lancet Neurol. 2009;8:292–300.
18

Kembuan M, Mawuntu A. Gangguan Sistem Saraf Pusat Bagian 1. Manado, Sulawesi Utara.2019.
19
Eggart MD, Greene C, Fannin ES, Roberts OA. A 14-Year Review of Socioeconomics and
Sociodemographics Relating to Intracerebral Abscess, Subdural Empyema, and Epidural Abscess in
Southeastern Louisiana. Neurosurgery. 2016 Aug;79(2):265-9. [Pubmed:26909804]