Contoh Surat Keterangan Permohonan Keterangan Belajar

(Untuk Non Pendidikan Tinggi)

KOP SURAT LEMBAGA PENDIDIKAN

SURAT KETERANGAN
Nomor : …………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................
Jabatan : ................................................................
Sekolah : ................................................................

Menerangkan bahwa Pegawai Negeri Sipil dari Pemerintah Kabupaten Kulon Progo :
Nama : ................................................................
NIP : ................................................................
Pangkat, Gol/ru : ................................................................
Instansi : ................................................................

Adalah peserta didik/siswa pada :

Program Studi/Jurusan : ................................................................
Mulai Pendidikan : ................................................................
Lulus Pendidikan : ................................................................
Lembaga Pendidikan : ................................................................
Alamat : ................................................................
Tempat Pendidikan : ................................................................

Penyelenggaraan pendidikan bagi yang bersangkutan telah dilaksanakan dengan ketentuan :

1. Bertempat di sekolah induk dan bukan merupakan kelas jauh atau sejenisnya, yang bertentangan
dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
2. Jumlah tatap muka setiap semester dan jumlah jam pelajaran setiap semester sesuai ketentuan
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Apabila di kemudian hari Surat Keterangan ini terbukti tidak benar, maka Pemerintah Kabupaten Kulon
Progo secara sepihak dapat membatalkan surat keterangan belajar ini dan menolak civil effect ijazah yang
diperolehnya serta tidak dapat dan tidak akan akan dipergunakan untuk pengembangan karier bagi yang
bersangkutan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagai
persyaratan permohonan keterangan belajar.

.......................... , ..................................................
..................................................

_________________________
..................................................

1
 Contoh Surat Pernyataan Permohonan Keterangan Belajar
(Untuk Non Pendidikan Tinggi)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................
NIP : ................................................................
Pangkat, Gol/ru : ................................................................
Instansi : ................................................................

Adalah peserta didik/siswa pada :

Program Studi/Jurusan : ................................................................
Mulai Pendidikan : ................................................................
Lulus Pendidikan : ................................................................
Lembaga Pendidikan : ................................................................
Alamat : ................................................................
Tempat Pendidikan : ................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dalam mengikuti proses kegiatan belajar
mengajar sepenuhnya telah mentaati ketentuan :

1. Bertempat di sekolah induk dan bukan merupakan kelas jauh atau sejenisnya, yang bertentangan
dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
2. Jumlah tatap muka setiap semester dan jumlah jam pelajaran setiap semester sesuai ketentuan
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Apabila di kemudian hari Surat Pernyataan ini terbukti tidak benar, maka Pemerintah Kabupaten Kulon
Progo secara sepihak dapat membatalkan surat keterangan belajar ini dan menolak civil effect ijazah yang
saya peroleh serta tidak akan dipergunakan untuk pengembangan karier dan saya bersedia menerima
sanksi sesuai peraturan kepegawaian yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, sebagai persyaratan permohonan keterangan
belajar.

Mengetahui : .......................... , ..................................................

Kepala Instansi/Unit Kerja, Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

_________________________ _________________________
NIP ............................................. NIP .............................................