DAFTAR LAMPIRAN CSMS

Bagian 1 Kepemimpinan dan Komitmen

Lampirkan bukti keterlibatan aktif pimpinan tertinggi (Senior Manager)
dalam aspek HSE :
1. Laporan dan rencana perjalanan Manajemen meninjau lokasi
2. Info/ memo HSE dari Senior Manager
3. Daftar hadir Senior Manager dalam meeting HSE
4. Struktur organisasi.
Bagian 2 Tujuan Kebijakan dan Strategi
Kebijakan HSE disebarluaskan dan dikomunikasikan kepada seluruh
karyawan melalui :
1. Papan pengumuman
2. E-mail atau surat pemberitahuan
Lampirkan bukti foto dan dokumentasinya.
Bagian 3 Organisasi, Tanggung Jawab, Sumber Daya, Standard dan Dokumentasi
Bagian 3.1 Program Komunikasi dan Rapat K3
Bukti keterlibatan Manajemen dalam meeting HSE yang dilakukan secara
periodik, yaitu :
1. Program dan jadwal meeting HSE di semua level organisasi
Lampirkan bukti MOM, daftar hadir, dan materi rapat.
Bagian 3.2 Pelatihan Staf
Lampirkan :
1. Matriks / rencana kebutuhan pelatihan HSE untuk level staf
beserta dokumentasi pelaksanaan pelatihan untuk level staf
2. Matriks training untuk semua posisi / level jabatan.
Bagian 3.3 Kemampuan Karyawan dan Pelatihan K3
Lampirkan program HSE untuk karyawan dan karyawan baru, yaitu :
1. Program pelatihan HSE.
2. Materi induksi dan orientasi karyawan baru.
3. Buku panduan HSE (jika ada).
4. Bukti program orientasi karyawan baru.
Bagian 3.4 Pelatihan Khusus
Lampirkan rencana dan bukti pelaksanaan pelatihan HSE untuk semua
level jabatan, yang meliputi :
1. Daftar hadir
2. Sertifikat peserta pelatihan.
Bagian 3.5 Pelatihan Khusus
Lampirkan :
1. Program pelatihan HSE spesialis untuk karyawan tertentu
2. CV pimpinan tertinggi HSE.
Bagian 4 Penanganan Bahaya dan Pengaruh
Bagian 4.1 Penilaian Bahaya dan Dampak
Lampirkan :
1. Prosedur penilaian risiko (risk assessment), JSA, HAZOP
2. Bukti penilaian risiko untuk proses kegiatan di perusahaan Anda.
Bagian 4.2 Exposure Pekerja
Lampirkan mekanisme/ alur komunikasi pemaparan bahaya yang
meliputi :
1. Info HSE di papan pengumuman
2. safety sign
3. E-mail safety alert
4. Laporan dari monitoring bahaya, seperti tingkat kebisingan,
paparan bahan kimia, temperatur dan pencahayaan.
Bahaya Yang Potensial (Bahan Kimia, Ancaman Biologis dan Fisik
Bagian 4.3
Seperti Kebisingan, Radiasi, Uap, Uap Bahan Bakar, Suhu Yang Ekstrim)
Lampirkan bukti foto papan pengumuman yang berisi info HSE, poster
tentang bahaya kebisingan, radiasi, dan data MSDS.
Bagian 4.4 PPE
Lampirkan :
1. Prosedur standar PPE (Alat Pelindung Diri)
2. List PPE
3. Laporan distribusi dan inspeksi PPE
4. Laporan pelatihan penggunaan PPE
5. Bukti penyimpanan dan pemeliharaan PPE.
Bagian 4.5 Penanganan Limbah
Lampirkan :
1. Prosedur penanganan limbah (waste management procedure),
2. Klasifikasi limbah
3. Laporan manifes limbah.
Bagian 4.6 Kesehatan Industri
 Lampirkan program dan kebijakan kesehatan industri, seperti
program housekeeping, ergonomi, Indoor Air Quality.
 Lampirkan bukti dari identifikasi bahaya kesehatan, seperti
laporan hasil MCU karyawan, pengukuran pencahayaan, temperatur
dan kebisingan, penyediaan PPE.

Bagian 4.7 Minuman Keras dan Obat-Obatan

Lampirkan :
1. Kebijakan Drugs & Alcohol serta bukti sosialisasi dan komunikasi
kebijakan tersebut dalam bentuk buletin, email dan papan
pengumuman.
2. Program Drugs & Alcohol yang tercantum dalam penerimaan
 karyawan bebas drugs & alcohol.
Bagian 5 Perencanaan dan Prosedur
Bagian 5.1 Buku Panduan K3 atau Operasi
Sebaiknya perlu dilampirkan prosedur dan manual HSE dengan disertakan
prosedur pengendalian dokumen yang selalu diperbaharui.
Bagian 5.2 Pengawasan dan Pemeliharaan Peralatan
Lampirkan :
1. Program inspeksi
2. Sertifikasi dan maintenance peralatan, laporan/ catatan inspeksi
peralatan.
Bagian 5.3 Penanganan Keselamatan Transportasi
Lampirkan :
1. Prosedur transportasi darat dan bukti penerapannya, yang meliputi
pelatihan drivers, inspeksi dan maintenance kendaraan, program
pencegahan kecelakaan kendaraan.
Bagian 6 Pemantauan Implementasi dan Kinerja
Bagian 6.1 Pemantauan Terhadap Manajemen dan Kinerja Aktivitas
Lampirkan laporan prosedur monitoring performa HSE yaitu :
1. Laporan tentang total jam kerja
2. Jumlah kejadian kecelakaan
3. Reward HSE
4. Monitoring performa HSE dari klien dalam bentuk sertifikat/
penghargaan.
Bagian 6.2 Program Keselamatan
Lampirkan program dan jadwal safety meeting yang dilakukan secara
teratur dan dihadiri oleh level supervisor/ Safety Officer beserta
dokumentasi pelaksanaannya
Insiden Yang Berhubungan Dengan Hukum, Kejadian berbahaya,
Bagian 6.3
Tuntutan Perbaikan dan Pemberitahuan Pelarangan.
Lampirkan catatan dan laporan kejadian kecelakaan dalam kurun waktu 5
tahun terakhir.
Bagian 6.4 Catatan Kinerja K3
Lampirkan statistik catatan kinerja HSE dalam 5 tahun terakhir seperti
annual report.
Bagian 6.5 Investigasi dan Pelaporan Insiden
Lampirkan :
1. Prosedur investigasi dan pelaporan insiden/ kecelakaan
2. Laporan insiden dan hasil investigasi
3. follow up dari laporan inciden misalnya dalam bentuk memo, email,
safety alert.
Bagian 7 Audit dan Peninjauan
Lampirkan :
1. Prosedur audit
 2. Program audit yang meliputi jadwal audit, lingkup audit, tim audit,
laporan audit dan follow up laporan audit.
3. Bukti pelaksanaan audit
Bagian 8 Manajemen K3
Lampirkan bukti perusahaan Anda menjadi anggota Asosiasi HSE,
misalnya sertifikat keanggotaan KADIN, APINDO, IAKKI, AK3, BSC.
Bagian 9 Prosedur Tanggap Darurat
Lampirkan :
1. Prosedur Emergency Response Plan (ERP)
2. Struktur ERP
3. Program ERP
4. Pengumuman tentang ERP.