FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MENURUT TEORI OREM

Langkah 1

Pemeriksaan dan Pengumpulan Data

A. Personal Factor
1. Identitas Klien
a. Nama
b. Umur
c. Jenis kelamin
d. Tinggi badan
e. Berat badan
f. Budaya
g. Ras
h. Status perkawinan
i. Agama
j. Pekerjaan
2. Identitas Penanggung jawab
a. Nama
b. Umur
c. Jenis kelamin
d. Budaya
e. Ras
f. Hubungan dengan pasien
g. Agama
h. Pekerjaan
3. Status Kesehatan
a. Keluhan Utama
b. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
2) Riwayat Kesehatan Lalu
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
c. Diagnosa Medis
4. Sistem Perawatan Kesehatan
a. Jenis asuransi kesehatan
b. Unit pelayanan kesehatan keluarga
c. Fasilitas kesehatan terdekat
5. Pola Hidup
a. Pola makan
b. Pola aktivitas
c. Pola istirahat tidur
6. Kebiasaan Keluarga
a. Komunikasi
b. Pertemuan rutin keluarga
c. Kegiatan kemasyarakatan
d. Rekreasi
7. Orientasi Sosial Budaya
a. Ritual budaya keluarga
b. Pengaruh budaya terhadap pola kesehatan
8. Faktor Lingkungan
a. Kondisi lingkungan rumah
1) Type rumah dan luas rumah
2) Kesehatan rumah
a) Kebersihan
b) Ventilasi
c) Ketersediaan air bersih
3) Kesehatan lingkungan rumah
a) Pengelolaan sampah
b) Pemanfaatan pekarangan
c) kebersihan
b. Kondisi lingkungan sekitar
1) Saluran air
2) Pembuangan sampah
3) Sarang vektor
9. Keadaan Ekonomi
a. Sumber keuangan dan Penghasilan setiap bulan
b. Pengelolaan keuangan
B. Universal Self Care Requisits
1. Udara
a. Tanda tanda Vital
b. Hidung dan sinus
1) Inspeksi : cuping hidung, deviasi septum, perforasi, mukosa (warna, bengkak,
eksudat, darah), kesimetrisan hidung.
2) Palpasi : sinus frontalis, sinus maksilaris
c. Faring
Inspeksi : warna, simetris, eksudat ulserasi, bengkak
d. Trakhea
Palpasi : dengan cara berdiri disamping kanan pasien, letakkan jari tengah pada
bagian bawah trakhea dan raba trakhea ke atas, ke bawah dan ke samping
sehingga kedudukan trakhea dapat diketahui.
e. Thoraks
1) Inspeksi :
a) Postur
b) Bentuk dada
c) Gerakan nafas
d) Pola nafas
e) Batuk dan sekresinya
f) Status sirkulasi :
(1) HR
(2) CRT
2) Palpasi
a) Nyeri tekan
b) Massa
c) Peradangan
d) Kesimetrisan ekspansi
e) Taktil vremitus.
3) Auskultasi
a) Suara nafas
b) Vocal premitus
c) Suara jantung
 4) Perkusi
a) Ukuran jantung
b) Kondisi Paru
2. Air
a. Kebutuhan cairan (hitung berdasarkan kebutuhan tubuh)
1) Output (IWL dan SWL)
2) Intake (Oral dan parenteral)
b. Kulit
1) Hidrasi/kelembaban
2) Turgor
3) Edema
4) Temperatur
5) Ada luka atau drainasi dari kulit
c. Meatus urinary
1) Adanya Femosis
2) Hypospadia/epispadia
d. Ginjal
1) Palpasi ukuran dan bentuk ginjal
2) Palpasi kandung kemih
3. Makanan
a) Riwayat Diet
1) Food recall 24 jam : pola makan, jenis dan frekuensi makanan yang
dikonsumsi dalam 24 jam
2) Alergi, kegemaran, intoleransi terhadap makanan
3) Faktor yang mempengaruhi pola makan
b) Pengukuran Antropometri
1) Berat badan
2) Tinggi badan
3) Indeks Massa Tubuh
4) Lingkat lengan atas
5) Tebal lemak dibawah kulit
c) Bibir
1) Warna
2) Tekstur
 3) Hidrasi
4) Kontur
5) Lesi
d) Rongga Mulut
1) Gigi dan gusi
2) Lidah dan pergerakan lidah
3) Uvula dan tonsil
e) Abdomen
1) Inspeksi Warna dan bentuk abdomen, restum dan anus
2) Palpasi adanya massa dan ascites
3) Palpasi gaster, hati, limpa, usus halus dan colon
4) Auscultas bising usus
4. Eliminasi dan Ekskresi
a) Eliminasi Urine
1) Pola berkemih
2) Gejala dari perubahan berkemih
3) Faktor yang mempengaruhi berkemih
b) Pemeriksaan Urine
1) Warna
2) Penampilan
3) Bau
4) pH
5) Berat jenis 
c) Eliminasi Faeces
1) Pola BAB
2) Kesulitan BAB
3) Faktor yang mempengaruhi BAB
d) Pemeriksaan Feces
1) Konsistensi
2) Warna
3) Bau
5. Aktivitas dan Istirahat
a) Aktivitas
1) Pemeriksaan fungsi motorik
(a) Massa Otot
(b) Tonus otot
(c) Kekuatan otot
2) Pemeriksaan kemampuan mobilitas
(a) Pemeriksaan kemampuan gerak (tingkat aktivitas)
(b) Pemeriksaan ROM
b) Istirahat
1) Pemeriksaan fungsi Cerebral
(a) Kesadaran
(b) Status mental
2) Pemeriksaan fungsi cranial
3) Pemeriksaan fungsi cerebellum
4) Pemeriksaan fungsi sensorik
6. Pengkajian Solitude dan Interaksi sosial
a. Pengkajian Faktor Predisposisi
1) Faktor Perkembangan
a) Kegagalan pada masa tumbang
b) Kurangnya kasih sayang, perhatian dan kehangatan dari orangtua
c) Hubungan interpersonal yang tidak harmonis
2) Faktor Biologis
a) Genetik, kembar monozigot salah satu menderita skizofrenia 58 %
b) Atrofi otak
c) Pembesaran ventrikel otak
d) Penurunan berat serta volume otak
3) Faktor Sosial Budaya
a) Kemiskinan
b) Keluarga yang tidak stabil
c) Pendidikan yang tidak adekuat
b. Pengkajian Faktor Presipitasi
1) Penolakan
2) Kehilangan
 3) Kegagalan
4) Kurang reinforcement positif
5) Kerusakan komunikasi keluarga
6) Kurang support system dari keluarga
7) Perceraian, kegagalan

C. Developmental Self Care

1. Riwayat pertumbuhan
2. Riwayat perkembangan

D. Health Deviations
1. Riwayat penyakit saat ini
2. Penanganan penyakit sebelum dirawat

E. Medical Problem and Plan

1. Pemeriksaan Diagnostik
2. Pemeriksaan penunjang
3. Riwayat pengobatan

F. Self Care Deficite

Pemeriksaan Aktivitas sehari hari (ADL)
1. Personal Higeine
2. Kemandirian melakukan aktivitas sehari hari

Analisa Interpretasi dan Diagnosa keperawatan

Data Interpretasi Diagnosa Keperawatan

Langkah 2

Sistem Keperawatan dan Intervensi

Diagnosa Tujuan Sistem keperawatan Intervensi

Langkah 3

Produksi dan managemen sistem keperawatan

Diagnosa Implementasi dan Respon Evaluasi