LEMBAR PEMERIKSAAN ANAK

Nama anak :
Nama pengasuh :
Tanggal lahir :
Usia :
Berat badan :
Tinggi badan :
Indeks Masa Tubuh :

Recall 24 jam (sejak anak bangun tidur 1 hari kemarin hingga pagi ini di jam yang sama)
Recall 24 jam ke: 1/2* Tanggal Recall : . . . ./. . . ./ 2019
Jumlah yang
Menu/ makanan yang
dikonsumsi dikonsumsi
Metode
Waktu (termasuk snack, supplement Bahan Makanan Porsi
Pengolahan Berat
dan minuman) dalam
(sebutkan merek) (gr)
URT

*coret yang tidak perlu

STATUS GIZI ANAK

SARAN

Dokter Pemeriksa
dr. Hilna Khairunisa Shalihat, M.Gizi, SpGK (08116130422)