LAPORAN PENDAHULUAN & ASUHAN KEPERAWATAN

POST PARTUM
(PARTUS SPONTAN)

OLEH :
NAMA :OKTA LIA ROSYDA
NIM :18.081

KEMENTERIAN KESEHATAN

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

Website : http://www.poltekkes-malang.ac.id

Email : direktorat@poltekkes-malang.ac.id
2021
 LEMBAR PENGESAHAN
DI RUANG SAKURA RSUD Dr. SOEDOMO
TRENGGALEK

DISUSUN OLEH
OKTA LIA ROSYDA

MENGETAHUI
PEMBIMBING AKADEMIK

Ns. ELOK YULIDANINGSIH, S.Kep., M. Kep.

NIP. 919840706201901201
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
- Kampus Pusat : Jl. Besar Ijen No. 77 C Malang, 65112 Telp (0341) 566075, 571388 Fax (0341) 556746
- Kampus I : Jl. Srikoyo No. 106 Jember Telp (0331) 486613
- Kampus II : Jl. A. Yani Sumberporong Lawang Telp (0341) 427847
- Kampus III : Jl. Dr. Soetomo No. 46 Blitar Telp (0342) 801043
- Kampus IV : Jl. KH Wakhid Hasyim No. 64B Kediri Telp (0354) 773095
- Kampus V : Jl. Dr. Soetomo No. 5 Trenggalek Telp (0355) 791293
- Kampus VI : Jl. Dr. Cipto Mangunkusomo No. 82A Ponorogo Telp (0352) 461792
Website : Http://www.poltekkes-malang.ac.id Email : direktorat@poltekkes-malang.ac.id

LAPORAN PENDAHULUAN
POST PARTUM SPONTAN
NAMA :OKTA LIA ROSYDA
NIM :18.081
RUANG :SAKURA
I. DEFINISI
Post Partum atau masa nifas adalah masa yang dimulai setelah plasenta keluar dan
berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan semula (sebelum hamil). Masa
nifas berlangsung selama kira-kira 6 minggu (Ary Sulistyawati, 2009).
Masa nifas atau post partum adalah masa setelah persalinan selesai sampai 6 minggu atau 42
hari. Setelah masa nifas, organ reproduksi secara berlahan akan mengalami perubahan seperti
sebelum hamil. Selama masa nifas perlu mendapat perhatian lebih dikarenakan angka kematian
ibu 60% terjadi pada masa nifas. Dalam Angka Kematian Ibu (AKI) adalah penyebab
banyaknya wanita meninggal dari suatu penyebab kurangnya perhatian pada wanita post partum
(Maritalia,2012).
Post partum adalah masa pulih Kembali seperti pra hamil yang di mulai setelah partus
selesai sampai kelahiran plasenta dan berakhir Ketika organ kandungan pulih Kembali seperti
semula. Masa nifas berlangsung kira-kira 6 minggu (Sarwono, 2008, hlm. 40)
Pesalinan dan kelahiran normal (partus spontan) adalah proses lahirnya bayi padaletak
belakang kepala yang dapat hidup dengan tenaga ibu sendiri dan uri, tanpa alatserta tidak
melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam melaluijalan lahir.
II. ETIOLOGI
Penyebab persalinan belum pasti diketahui, namun beberapa teori menghubungkan dengan
faktor hormonal, struktur Rahim, sirkulasi Rahim, pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi
(Hafifah, 2011) :
1. Teori penurunan hormone
1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormoneprogesterone dan estrogen.
Fungsi progesterone sebagai penenang otot-otot polos Rahim dan akan menyebabkan
kekejangan pembuluh darah sehingga timbulhis bila progesterone turun.
2. Teori placenta menjadi tua
Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan kekejangan pembuluh
darah yang menimbulkan kontraksi rahim
 3. Teori distensi Rahim
Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebaban iskemik otot-otot Rahim
sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenta
4. Teori iritasi mekanik
Di belakang servik terlihat ganglion servikale. Bila ganglion ini digeser dan ditekan
misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus.
5. Induksi partus
Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang dimasukan dalam kanalis
servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser, amniotomi pemecahan
ketuban, oksitosin drip yaitu pemberian oksitosin menurut tetesan perinfus.
III. MANIFESTASI KLINIS
1. Involusi uterus
Adalah proses kembalinya alat kandungan uterus dan jalan lahir setelah bayi dilahirkan
sehingga mencapai keadaan seperti sebelum hamil. Setelah plasenta lahir, uterus
merupakan alat yang keras, karena kontraksi ini menyebabkan rasa nyeri.
2. Kontraksi uterus
Intensitas kontraksi uterus meningkat setelah melahirkan berguna untuk mengurangi
volume cairan intra uteri.
3. After pain\
Terjadi karena pengaruh kontraksi uterus, normal sampai hari ke-3. After pain meningkat
karena adanya sisa plasenta pada cavum uteri, dan gumpalan darah dalam cavum uteri.
4. Ovarium
Selama hamil tidak terjadi pematangan sel telur. Masa nifas terjadi pematangan sel telur,
ovulasi tidak dibuahi terjadi menstruasi, ibu menyusui menstruasinya terlambat karena
pengaruh hormone prolaktin.
5. Lochea
Adalah cairan yang dikelarkan dari uterus melalui vagina dalam masa nifas, lochea
dibagi menjadi beberapa jenis yaitu lochea rubra, sanguinolenta, serosa, alba.
6. Serviks dan vagina
Beberapa hari setelah persalinan, osteum externum dapat dilalui oleh 2 jari dan
pinggirnya tidak rata (retak-retak).pada akhir minggu pertama hanya dapat dilalui oleh
satu jari saja.
7. Perubahan pada dinding abdomen
Hari pertama post partum dinding perut melipat dan longgar karena diregang begitu lama
8. Perubahan sistem urinaria
Fungsi ginjal normal, dinding kandung kemih memperlihatkan oedema dan hiperemi
karena desakan pada waktu janin dilahirkan
9. Perubahan pada mamae
Hari pertama bila mammae ditekan sudah mengeluarkan colostrum.
IV. PATOFISIOLOGI
A. PATWAY

Teori penurunan hormone, teori placenta menjadi tua, teori

distensi Rahim, teori iritasi mekanik, induksi partus

Post partum spontan

Luka Episiotomi Perubahan Perubahan

episiotomi fisiologis psikologi

Takut akan Terputusnya Vagina dan Taking hold

lepas inkontinuitas jaringan perineum (ketergantungan
jahitan kemandirian)

Trauma
perineum Jahitan luka Ruptur jaringan
perineum Belajar mengenai
perawatan diri dan
bayi
Tertahannya Personal hygiene
urine Nyeri akut
kurang baik
Kurang
pengetahuan
an
Kantong Resiko infeksi
urine penuh
Gangguan
proses
parenting
Gangguan
eliminasi
urine

B. URAIAN
Pada kasus post partum spontan akan terjadi perubahaan pada fisiologis dan
psikologis .Dari perubahan fisiologis yaitu pada pada vagina/perineum akan mengalami
ruptur jaringan sehingga membutuhkan perawatan yang baik pada perineum jika
personal hygiene pada perineum kurang baik maka bisa menyebabkan resiko infeksi.
Kemudian pada post partum spontan akan ada episiotomi. Episiotomi akan
menyebabkan terputusnya inkontinuitas jaringan. Dan nantinya akan dilakukan jahitan
pada perineum. Maka adanya jahitan luka post partum tersebut dapat menyebabkan
nyeri akut. Dari jahitan tersebut pasien akan merasa cemas Ketika akan BAK karena
takut jahitan akan lepas sehingga dapat menyebabkan kantong urine penuh yang
 menimbulkan masalah pada gangguan eliminasi urine . Sedangkan perubahan
psikologis ada taking hold yaitu ketergantungan kemandirian. Disini ibu akan akan
membutuhkan informasi mengenai perawatan diri dan bayi jika seorang ibu tidak bisa
mendapatkan informasi yang cukup atau kurangnya informasi maka akan muncul
masalah gangguan proses parenting. Sedangkan perubahan fisiologis yaitu pada pada
vagina/perineum akan mengalami ruptur jaringan sehingga membutuhkan perawatan
yang baik pada perineum jika personal hygiene pada perineum kurang baik maka bisa
menyebabkan resiko infeksi. Kemudian pada post partum spontan akan ada episiotomi.
Episiotomi akan menyebabkan terputusnya inkontinuitas jaringan. Dan nantinya akan
dilakukan jahitan pada perineum. Maka adanya jahitan luka post partum tersebut dapat
menyebabkan nyeri akut. Dari jahitan tersebut pasien akan merasa cemas Ketika akan
BAK karena takut jahitan akan lepas sehingga dapat menyebabkan kantong urine penuh
yang menimbulkan masalah pada gangguan eliminasi urine

V. PENATALAKSANAAN
1. Mobilisasi
Karena habis bersalin ibu harus istirahat, disesuaikan dengan kondisi klien. Kemudian
miring kanan dan miring kiri untuk mencegah terjadinya trombosit dan tromboemboli.
Pada hari ke-2 diperbolehkan duduk, kemudian hari ke-3 jalan-jalan dan hari ke-4 atau
ke-5 sudah diperbolehkan pulang
2. Diet
Makanan harus bermutu, bergizi dan cukup kalori tinggi dari 3000 kalori, sebaiknya
makan-makanan yang mengandung protein banyak, sayur-sayuran dan buah-buahan,
serta minum lebih dari 3000 cc
3. Miksi
Hendaknya BAK dapat dilakukan sendiri secepatnya. Kadang-kadang wanita
mengalami sulit kencing karena spasime. Muskulus ini selama persalinan dilakukan
katerisasi
4. Defokasi
BAB harus dilakukan 3-4 hari persalinan bila masih sulit BAB terjadi obstipasi apabila
keras dapat diberikan obat pencegahan per oral atau rektal
5. Perawatan payudara
Perawatan mamae telah dimulai sejak wanita hamil supaya putting susu lemas, tidak
keras, dan kering merangsang pengeluaran ASI sebagai persiapan untuk menyusui
bayinya
6. Laktasi
Ibu menghadapi masa laktasi sudah sejak dini ibu harus mengetahui terjadinya
perubahan-perubahan pada kelenjar mamae, maka pada waktu post partum ibu harus
bisa meneteki bayinya. Disamping ASI merupakan makanan utama bayi juga dapat
menimbulkan kasih sayang antara ibu dan bayi.
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang menurut sarwono (2008, hlm. 56)
a. Kondisi uterus : palpasi fundus, tinggi TFU
b. Jumlah perdarahan : inspeksi perineum
c. Pengeluaran lochea
d. Kandung kemih : distensi bladder

VII. DATA FOKUS

A. Pengumpulan Data
1. Identitas
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, alamat, agama, pekerjaan, Pendidikan, suku
bangsa, status perkawinan, tanggal dan jam MRS, diagnosa medis
2. Keluhan utama
Biasanya klien mengeluh nyeri/ketidaknyamanan pada daerah kemaluannya setelah
melahirkan
3. Riwayat penyakit sekarang
Biasanya klien mengeluh nyeri pada bagian kemaluannya disaat klien bergerak dan
berkurang apabila istirahat
4. Riwayat Kesehatan lalu
Perlu ditanyakan mengenai kondisi penyakit sebelumnya seperti hipertensi, DM, jantung
atau keluhan yang lainnya
5. Riwayat Kesehatan keluarga
Yang perlu ditanyakan adalah penyakit yang sifatnya menurun (hipertensi, DM) dan
penyakit menular
6. Riwayat Kesehatan psikososial
Biasanya pasien dengan masa nifas mengalami kecemasan tentang keadaan bayinya
serta nyeri pada daerah perineum
7. Pola persepsi dan tatalaksana Kesehatan
Karena kecemasannya terhadap jahitan perineum biasanya klien BAK atau BAB nya
menjadi sulit dan takut karena jahitannya dapat robek.
8. Pola nutrisi dan metabolisme
Biasanya klien pada masa nifas mengalami peningkatan nafsu makan dan penurunan
nafsu makan
9. Pola eliminasi
Pada klien nifas terjadi perubahan pola eliminasi karena merasakan nyeri pada perineum
10. Pola istirahat dan tidur
Pada klien nifas terjadi perubahan pada pola istirahat dan tidur karena merasakan nyeri
pada perineum
 11. Pola aktivitas dan Latihan
Biasanya klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan terbatas, misalnya makan,
minum, duduk dan biasanya klien dengan nyeri perineum terjadi keterbatasan aktivitas
12. Pola sensori dan kognitif
Pada pola sensori klien mengalami nyeri pad perineum akibat luka jahitan dn nyeri peru
akibat involusi uteri. Pada pola kognitif terjadi pada ibu primipara yang mengalami
kecemasan atas nyeri yang dialaminya
13. Pola reproduksi dan sexual
Terjadi perubahan sexual atau disfungsi sexual yaitu perubahan dalam hubungan sexual
yang tidak adekuat karena adanya proses persalinan
14. Pola hubungan dan peran
Dalam hubungan peran biasanya mengalami sedikit gangguan Karena masa nifas adalah
masa dimana ibu harus istirahat dan melakukan aktivitas terbatas
15. Pola tata nilai dan kepercayaan
Klien dengan masa nifas tidak dapat melakukan ibadah, tetapi klien hanya bias berdoa
karena klien masih dalam keadaan bedrest dan belum bersih
B. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Pada klien dengan nyeri perineum biasanya tidak terdapat kelainan pada kepala
2. Lochea
Lochea rubra warna merah kehitaman
3. Vagina
Dari vagina dapat dilihat ada tidaknya perdarahan, jumlah perdarahan
4. Uterus
Biasanya uterus lama kelamaan akan mengecil dan biasanya apabila ibu baru post
partu, tinggi uterus adalah 1 jari bawah pusat
5. Perineum
Terdapat perobekan alami atau akibat episiotomy sehingga ini dapat menyebabkan
nyeri
6. Cervix
Biasanya ibu nifas, keadaan cervixnya menganga seperti corong berwarna merah
kehitaman, konsistensi lunak dan biasanya ada perobekan
7. Payudara
Biasanya ibu nifas, peyudaranya tegang dan membesar, putting susu menonjol.
VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. nyeri akut berhubungan dengan peregangan perineum; lukaepisiotomi; involusi uteri;
hemoroid; pembengkakan payudara
Batasan Karakteriktis
DS:
 Komunikasi verbal mengungkapkan nyeri
 DO
 Tampak meringis
 Bersikap protektif (misalnya waspada, posisi menghindari nyeri )
 Gelisah
 Frekuensi nadi meningkat
 Sulit tidur
 Tekanan darah meningkat
 Pola nafas berubah
 Proses berfikir terganggu menarik diri
 Berfokus pada diri sendiri
2. Gangguan eliminasi urin (disuria) berhubungan dengan trauma perineumdan saluran
kemih
Batasan karakteristik :
DS :

 Mengatakan berkemih sedikit

 Sensasi kandung kemih penuh
 Komunikasi verbal tentang Kecemasan dalam berkemih

DO :
 Terlihat cemas
 Distensi kandung kemih
 Berkemih tidak tuntas
3. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jalan lahir
DS :
 Mangatakan kurang mengetahui tentang pajanan pathogen
DO :
 Kateter urine menetap
 Luka episiotomy
 Personal hygiene kurang baik

4. Resiko gangguan proses parenting berhubungan dengan kurangnya pengetahuantentang

cara merawat bayi.
Batasan Karakteriktis
Faktor Resiko :
DS :
 Keterlambatan dalam pertumbuhan dan perkembangan bayi atau anak
 Gagal pertumbuhan dan perkembangan
 Sering mengalami kecelakaan
  Kurang pengetahuan tentang aktivitas pengasuhan yang benar
 Kurang perilaku kelekatan orang tua
DO :
 Ibu gagal menepati perjanjian Kesehatan untuk dirinya dan bayi
 Ibu gagal memberikan stimulasi penglihatan, taktil atau pendengaran
 Ibu tidak memerhatikan kebutuhan bayi atau anak
 Ibu tidak mengenal perilaku perawatan yang benar di area seperti toilet training,
menidurkan, atau memberi makan

IX. INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan peregangan perineum;
lukaepisiotomi; involusi uteri; hemoroid; pembengkakan payudara
Tujuan :
Pasien mendemonstrasikan tidak adanya nyeri.
Kriteria hasil:
vital sign dalam batas normal, pasien menunjukkan peningkatan aktifitas, keluhan nyeri
terkontrol, payudara lembek, tidak ada bendungan ASI.
INTERVENSI
a) Lakukan pendekatan secara terapeutik pada pasien dan keluarga
Rasional :Diharapkan klien dan keluarga kooperatif dalam setiap Tindakan yang
akan dilakukan
b) Kaji tingkat nyeri pasien
Rasional :Menentukan intervensi keperawatan sesuai skala nyeri.
c) Observasi TTV setiap 2 jam
Rasional : untuk mengetahui kondisi dan keadaan pasien
d) Berikan posisi yang nyaman pada pasien sesuai dengan keinginan ibu
Rasional :dengan memberikan posisi yang nyaman klien dapat beristirahat dan
nyeri berkurang
e) Ajarkan pada klien Teknik relaksasi dengan nafas dalam
Rasional : nafas dalam dapat membuat otot-otot abdomen rilex sehingga nyeri
berkurang
f) Anjurkan pasien untuk membasahi perineum dengan air hangat sebelum berkemih
Rasional: Mengurangi ketegangan pada luka perineum.
g) Jelaskan pada ibu tetang teknik merawat luka perineum dan mengganti PAD
secara teratur setiap 3 kali sehari atau setiap kali lochea keluar banyak.
Rasional :Mencegah infeksi dan kontrol nyeri pada luka perineum.
h) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesic
Rasional : analgesic dapat mengurangi rasa nyeri
2. Perubahan pola eleminasi BAK (disuria) berhubungan dengan trauma perineum dan
saluran kemih
 Tujuan:
Pola eleminasi (BAK) pasien teratur.
Kriteria Hasil :
Eleminasi BAK lancar, disuria tidak ada, bladder kosong, keluhan kencing tidak ada
INTERVENSI
a) Kaji saluaran urine, keluhan serta keteraturan pola berkemih.
Rasional :Mengidentifikasi penyimpangan dalam pola berkemih pasien.
b) Anjurkan pasien melakukan ambulasi dini.
Rasional : Ambulasi dini memberikan rangsangan untuk pengeluaran urine dan
pengosongan bladder.
c) Anjurkan pasien untuk membasahi perineum dengan air hangat sebelum
berkemih.
Rasional :Membasahi perineum dengan air hangat dapat mengurangi ketegangan
akibat adanya luka pada perineum.
d) Anjurkan pasien untuk berkemih secara teratur.
Rasional :Menerapkan pola berkemih secara teratur akan melatih pengosongan
bladder secara teratur.
e) Anjurkan pasien untuk minum 2500-3000 ml/24 jam.
Rasional :Minum banyak mempercepat filtrasi pada glomerolus dan
mempercepat pengeluaran urine.
f) Kolaborasi untuk melakukan kateterisasi bila pasien kesulitan berkemih.
Rasional : Kateterisasi memabnatu pengeluaran urine untuk mencegah stasis
urine
3. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jalan lahir
Tujuan : Infeksi tidak terjadi.
Kriteria Hasil : tanda infeksi tidak ada, luka episiotomi kering dan bersih, takut
berkemih dan BAB tidak ada.
Rasional :
a) Pantau: vital sign, tanda infeksi.
Rasional :Mengidentifikasi penyimpangan dan kemajuan sesuai intervensi yang
dilakukan.
b) Kaji pengeluaran lochea, warna, bau dan jumlah.
Rasional : Mengidentifikasi kelainan pengeluaran lochea secara dini.
c) Kaji luka perineum, keadaan jahitan.
Rasional: Keadaan luka perineum berdekatan dengan daerah basah
mengakibatkan kecenderunagn luka untuk selalu kotor dan mudah terkena
infeksi
d) Anjurkan pasien membasuh vulva setiap habis berkemih dengan cara yang benar
dan mengganti PAD setiap 3 kali perhari atau setiap kali pengeluaran lochea
banyak.
 Rasional : Mencegah infeksi secara dini.
e) Pertahnakan teknik septik aseptik dalam merawat pasien (merawat luka
perineum, merawat payudara, merawat bayi).
Rasional :Mencegah kontaminasi silang terhadap infeksi.
4. Resiko gangguan proses parenting berhubungan dengan kurangnya pengetahuantentang
cara merawat bayi.
Tujuan : Gangguan proses parenting tidak ada.
Kriteria Hasil : ibu dapat merawat bayi secara mandiri (memandikan, menyusui,
merawat tali pusat).
INTERVENSI:
a) Beri kesempatan ibu untuk melakukan perawatan bayi secara mandiri.
Rasional: Meningkatkan kemandirian ibu dalam perawatan bayi.
b) Libatkan suami dalam perawatan bayi.
Rasional :Keterlibatan bapak/suami dalam perawatan bayi akan membantu
meningkatkan keterikatan batih ibu dengan bayi
c) Latih ibu untuk perawatan payudara secara mandiri dan teratur.
Rasional :Perawatan payudara secara teratur akan mempertahankan produksi
ASI secara kontinyu sehingga kebutuhan bayi akan ASI tercukupi.
d) Motivasi ibu untuk meningkatkan intake cairan dan diet TKTP.
Rasional: Meningkatkan produksi ASI.
e) Lakukan rawat gabung sesegera mungkin bila tidak terdapat komplikasi pada
ibu atau bayi.
Rasional : Meningkatkan hubungan ibu dan bayi sedini mungkin.
 DAFTAR PUSTAKA

Dini, Prematika. Lp Post Partum Spontan. (Online :

https://www.academia.edu/33976416/Lp_POST_PARTUM_SPONTAN ) diunduh pada tanggal 23
februari 2021 pukul 17.30

Putri, Fayu. 2019. ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN POST PARTUM SPONTAN DI
RSUD ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA. (Online : http://repository.poltekkes-
kaltim.ac.id/393/1/Untitled.pdf ) diunduh pada tanggal 23 februari 2021 pukul 18.00

Wijaya, Eka. 2018. Lp Post Partum. (online : https://id.scribd.com/document/393087991/Lp-Post-

Partum ) diunduh pada tanggal 24 februari 2021pukul 15.40 WIB

Fitri , nur. 2019 lp post partum spintan (online: https://www.coursehero.com/file/61530184/LP-POST-

PARTUMdocx/ )di unduh pada tanggal 25 febuari 2021 pukul 17.00.
 FORMAT PENGKAJIAN POST PARTUM
UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS
Tanggal masuk :21/02/2021 Jam masuk :18.00 WIB
Ruang / Kelas :Sakura Kamar No :-
Tanggal Pengkajian :22/02/2021 Jam :11.30

A. IDENTITAS
Nama pasien :Ny B Nama Suami :Tn M
Umur : 33 Tahun Umur :48 Tahun
Suku / bangsa :Indonesia Suku / bangsa :Indonesia
Agama :Islam Agama :Islam.
Pendidikan :SD Pendidikan :SMP
Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga Pekerjaan :Petani
Alamat :Rt 24 Rw 07 Panggul Alamat : Rt 24 Rw 07 Panggul
Status Perkawinan:Menikah

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. RIWAYAT OBSTETRI
a) Riwayat Menstruasi:
 Menarche : 12 tahun Siklus : teratur ( √ ) tidak ( )
 Banyaknya : 1 hari ganti 2 pembalut Lamanya : 7 Hari
 HPHT :13/05/2020 Keluhan : Perut Terasa Nyeri
 TP :20/02/2021

b) Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu :

G :2 P :2 Ab : 0
Anak ke kahamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
No Tahun U.keh penyuli Jenis Penolong Peny Laser Infeks Perdar Jen Bb Pj
. ami t ulit asi i ahan is
1 13 tahun 9 bln - Spontan bidan - - - - L 2970 45
2 1 hari 9 bln - Spontan bidan - - - - P 3170 49
7 hari
c) Genogram :

Keterangan
:Laki laki

:Perempuan

:Pasien

:garis Perkawinan

:Garis Keturunan

:Tinggal Satu rumah

d) Post Partum Sekarang :

KELUHAN UTAMA : px mengatakan nyeri pada luka jalan lahir, skala nyeri 5, terlihat
meringis kesakitan saat nyeri timbul
P : pasien mengatakan nyeri pada jalan lahir
Q :pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk tusuk
R :Px mengatakan nyeri hanya di rasakan pada jalan lahir
S :Skala Nyeri 5
T :px mengatakan nyeri bertambah apabila di gunakan BAK
Riwayat persalinan sekarang :
Px mengatakan keluar lendir di sertai darah dari kemaluannya ,merasa mulas, kenceng
kenceng pada tanggal 21 Februari 2021 Pukul 17.00 dan di bawa ke RSUD dr soedomo
Trenggalek kemudian melahirkan secara spontan di ruang VK pada tanggal 21 Februari
2021 pukul 21.00 WIB setelah di observasi pasien di pindah ke ruang sakura.
 Tipe persalinan : Spontan
  Lama persalinan : 3 jam
 Kala I : 2 Jam 20 menit
 Kala II : 30 menit
 Kala III : 10 menit
 Kala IV : 6 Jam
e. Rencana Perawatan Bayi : ( √ ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain-lain
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
 Breast care :pasien mengatakan sanggup melakukan perawatan
 Perineal care :pasien mengatakan sangup melakukan personal hygiene
 Nutrisi :pasien mengatakan mengetahui nutrisi makanan yang diperlukan
 Senam nifas :pasien mengatakan sanggup melakukan senam nifas
 KB :pasien mengatakan sudah pernah KB yaitu KB pil
 Menyusui :pasien mengatakan sanggup menyusui anaknya

3. Riwayat Keluarga Berencana :

 Melaksanakan Kb : ( √ ) ya ( ) tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan :Pil
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi:3 tahun setelah anak petama lahir
 Masalah yang terjadi :Tidak ada masalah

4. Riwayat Kesehatan :
 Penyakit yang pernah dialami ibu : px pengatakan sebelumnya tidak pernah sakit sampai
di rawat di RS
 Pengobatan yang didapat : -
 Riwayat penyakit keluarga
( tidak ) Penyakit diabetes militus
( tidak ) Penyakit jantung
( tidak ) Penyakit hipertensi
( tidak ) Penyakit lainnya : sebutkan : -

5. Riwayat Lingkungan :
 Kebersihan :pasien mengatakan setiap pagi bersih bersih rumahnya seperti
menyapu dll
 Bahaya :Tidak ada bahaya
 Lainnya sebutkan :Tidak ada

6. Aspek Psikososial :
a. Persepsi ibu terhadap kehamilan :px merasa senang dengan kehamilan ke dua nya
b. Apakah kehamilan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari – hari ?
 bila ya bagaimana : iya px merasa harus lebih berhati-hati dalam melakukan segala
aktivitas karena tidak ingin terjadi masalah dalam kandungannya
c. Harapan yang ibu inginkan selama masa kehamilan : px berharap bayi yang ada di
dalam kandungan sehat sampai waktu melahirkan
d. Ibu tinggal dengan siapa: dengan suami
e. Siapa orang yang terpenting bagi ibu : orang tua dan suami
f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : keluarga klien merasa senang dengan
persalinan yang lancar dan bayi sehat
g. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ( √ ) ya ( ) tidak
h. Persepsi ibu terhadap persalinan ini : pasien sedikit cemas

7. Kebutuhan Dasar Khusus :

a. Nutrisi :
Di rumah
1. Frekwensi makan : 3x/hari
2. Nafsu makan : ( √ ) baik ( ) tidak nafsu
3. Jenis makanan rumah : nasi, lauk pauk, sayur mayur
4. Makanan yang tidak disukai / alergi / pantangan : klien mengatakan tidak ada makanan
yang tidak disukai, klien tidak mempunyai alergi atau pantangan
Di Rumah Sakit
1. Frekwensi makan : 3 x/hari
2. Nafsu makan : ( √ ) baik ( ) tidak nafsu , alasan : -
3. jenis makanan rumah :Nasi , Lauk, Sayur
4. Makanan yang tidak disukai / alergi / pantangan : klien mengatakan tidak ada makanan
yang tidak disukai, klien tidak mempunyai alergi atau pantangan
b. Eliminasi :
Di Rumah
BAK
1. Frekwensi : 3-5 kali sehari
2. Warna : kuning jernih
3. Keluhan : tidak ada keluhan saat buang air kecil
BAB
1. Frekwensi :1 kali/hari
2. Warna :kuning kecoklatan
3. Bau :khas feces
4. Konsistensi : lunak
5. Keluhan : tidak ada keluhan
Di Rumah Sakit
BAK
1. Frekwensi :2 X kali
 2. Warna :Kuning Jernih
3. Keluhan saat BAK :Terasa sakit pada luka jahitan
BAB
1. Frekwensi :Belum BAB
2. warna :-
3. bau :-
4. Konsistensi : -
5. Keluhan :Tidak Ada keluhan
c. Pola Personal Higiene :
Di Rumah
1. Mandi
 Frekwensi : 2x/hari
 Sabun : ( √ ) ya ( ) tidak
2. Oral hygiene
 Frekwensi : 2 x/hari
 Waktu : ( √ ) pagi ( √ ) sore ( ) setelah makan
3. Cuci rambut
 Frekwensi : 3 hari sekali
 Shampo : ( √ ) ya ( ) tidak
Di Rumah Sakit
1. Mandi
 Frekwensi :selama di RS Px mandi 1 x/hari
 Sabun : ( √ ) ya ( ) tidak
2. Oral hygiene
 Frekwensi : 1 x/hari Saat mandi
 Waktu : ( √ ) pagi ( ) sore ( ) setelah makan
3. Cuci rambut
 Frekwensi :selama di RS belum Mencuci rambut
 Shampo :( ) ya ( ) tidak
d. Pola Istirahat Tidur :
Di rumah
 Lama tidur : tidur siang 2 jam/hari dari jam 13.00-15.00 WIB, tidur malam 22.00-
04.30 WIB
 Kebiasaan sebelum tidur : Klien mengatakan tidak mempunyai kebiasaan sebelum tidur
 Keluhan : klien tidak mempunyai keluhan pada pola tidur
Di Rumah Sakit
 Lama tidur : 7 jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur :apabila sudah terada ngantuk px langsung tidur
Keluhan :Klien tidak mempunyai keluhan pada pola tidur
 e. Pola Aktifitas Dan Latihan ;
Di Rumah
 Kegiatan dalam pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Waktu bekerja : ( √ ) pagi ( √ ) sore ( ) malam
 Olahraga : ( ) ya ( √ ) tidak
Jenisnya : -
Frekwensi : -
 Kegiatan waktu luang : Menonton TV dan kumpul bersama keluarga
 Keluhan dalam aktifitas :jika untuk aktifitas berat cepat lelah
Di Rumah sakit
 Klien mengatakan sesekali berjalan-jalan dilorong ruangan
 Keluhan dalam aktivitas : klien mengatakan jalan lahir masih nyeri saat digunakan
berjalan, namun klien sering beraktifitas dengan berjalan di lorong ruangan agar
jahitan tidak kaku dan saat nyeri timbul klien berhenti sejenak dan bernafas panjang
f. Pola Kebiasaan Yang Mempengaruhi Kesehatan :
 Merokok :Pasien mengatakan tidak merokok
 Minuman keras :pasien mengatakan tidak minum minuman keras
 Ketergantungan obat :pasien mengatakan tidak ketergantungan obat

8. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum :lemah Kesadaran :Compos mentis
 Tekanan darah : 130/ 80 mmHg Nadi : 92 x/mnt
 Respirasi : 21 x/mnt Suhu :36,5º C
 Berat badan : 65 Kg Tinggi badan : 155 cm

Kepala, mata, telinga dan tenggorokan :

Kepala : Bentuk simetris tidak ada benjolan yang mencurigakan
Keluhan : tidak terdapat keluhan
Telinga:simetris kanan kiri dan tidak terdapat serumen
Mata :
 Kelopak mata :Tidak ada pembengkakan
 Gerakan mata :Bisa mengikuti jari
 Konjungtiva : Merah muda
 Sklera : Putih
 Pupil :Miosis saat terkena cahaya
 Akomudasi :Tidak memakai kacamata
 Lainnya sebutkan :Tidak ada
Hidung :
 Reaksi alergi : Tidak ada reaksi Alergi
 Sinus :Tidak ada peradangan
 Lainnya sebutkan :Tidak ada pernafasan cuping hidung

Mulut dan Tenggorokan :

 Gigi geligi :Tampak bersih , tidak ada caries gigi
 Kesulitan menelan :tidak ada kesulitan dalam menelan
 Lainnya sebutkan :nadi karotis teraba dan tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

Dada dan Axilla :

 Mammae : membesar ( √ ) ya ( ) tidak
 Areolla mammae :Hitam
 Papila mammae :Puting menonjol
 Colostrum :Ada Colostrum yang keluar
Pernafasan :
 Jalan nafas :normal tidak ada sumbatan jalan nafas
 Suara nafas : suara nafas normal vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
 Menggunakan otot-otot Bantu pernafasan :tidak ada otot bantu pernafasan
 Lainnya sebutkan :tidak ada

Sirkulasi Jantung :
 Kecepatan denyut apical :x/menit
 Irama :Lup Dup
 Kelainan bunyi jantung:Tidak ada kelainan jantung
 Sakit dada :Normal , tidak ada nyeri dada
 Timbul :Tidak ada
 Lainnya sebutkan :Tidak ada

i. Abdomen :
 Mengecil : Perut mengecil
 Linea & Striae :Terdapat Linea &Striae
 Luka bekas operasi :Tidak ada
 TFU :2 Jari di atas Pusat
 Kontraksi :Baik
 Lainnya sebutkan :Tidak ada

j. Genitourinary :
 Perineum :terdapat jaitan luka post partum
 Lokhea :Rubra
  Vesika urinaria :Tidak Terpasang kateter
 Lainnya sebutkan :

k. Ekstremitas ( Integumen / Muskuloskeletal ) :

 Turgor kulit :Normal Kembali < 2 detik
 Warna kulit :Sawo matang
 Kontraktur pada persendian ekstremitas :
 Kesulitan dalam pergerakan :Tidak ada kesulitan GCS 4,5,6
 Lainnya sebutkan :Tidak ada
C. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium : -
2. USG : -
3. Rontgen : -
4. Terapi yang didapat :
 Vit C 1x1
 Cefadroxil 2x1
 Asam metenamat 3x1

D. DATA TAMBAHAN
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

Trenggalek, 22 –Februari-2021
Pemeriksa

(OKTA LIA ROSYDA)

 ANALISA DATA

NAMA PASIEN :Ny B

UMUR :33 Tahun
NO. REGISTER :458863
RUANG :Sakura
NO. DATA MASALAH ETIOLOGI
1. DS : Nyeri akut Post partum spontan
 Px mengatakan nyeri pada
luka jahitan jalan lahir Luka episiotomi
 Pasien mengatan nyeri
terasa cengkring cengkring Terputusnya inkontinuitas
 Pasien mengatakan nyeri jaringan
timbul saat di gunakan
bergerak Jahitan luka perineum
DO :
 Keadaan umum baik Nyeri akut

 Kesadaran composmetis
 Px tampak meringis
kesakitan saat berjalan
 Terdapat luka jahitan
pada luka perinium
 Panjang luka ± 5 cm
 Skala nyeri 5
 GCS 4,5,6
 TTV
 TD :130/80 mmHg
 S :36,5ºC
 N :92 X/menit
 RR:21 x/ menit

2 DS: Gangguan Eliminasi Urin Post partum spontan

 Pasien mengatakan sedikit (Disuria)
 menahan BAK karena Luka episiotomi
takut nyeri pada luka
perineum saat BAK Takut akan lepas
 Pasien mengatakan
berkemih sedikit dan tidak Trauma perineum
lancar
DO: Tertahanya urin
 Pasien tampak takut BAK
 Pasien tampak jarang ke Kantung urin penuh
kamar mandi
 Pasien tampak meringis Gangguan eliminasi urin

kesakitan apabila BAK (Disuria)

 Pasien tampak menahan

BAK

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny B
UMUR : 33 Tahun
NO. REGISTER : 458863
RUANG : Sakura

NO TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA

MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TANGAN
1 22-02-2021 Nyeri akut berhubungan dengan
diskontinuitas Jaringan yang ditandai
dengan :
DS :
 Px mengatakan nyeri pada luka
jahitan jalan lahir
 Pasien mengatan nyeri terasa
cengkring cengkring
 Pasien mengatakan nyeri timbul saat
di gunakan bergerak
DO :
 Keadaan umum baik
 Kesadaran composmetis
 Px tampak meringis kesakitan saat
berjalan
 Terdapat luka jahitan pada luka
perinium
 Panjang luka ± 5 cm
 Skala nyeri 5
 GCS 4,5,6
 TTV
 TD :130/80 mmHg
 S :36,5ºC
 N :92 X/menit
 RR:21 x/ menit

2 22/02/2021 Gangguan eleminasi urin (disuria)

berhubungan dengan trauma perineum
Di tandai dengan :
DS:
 Pasien mengatakan sedikit menahan
BAK karena takut nyeri pada luka
perineum saat BAK
 Pasien mengatakan berkemih sedikit
dan tidak lancar
DO:
 Pasien tampak takut BAK
 Pasien tampak jarang ke kamar mandi
 Pasien tampak meringis kesakitan
apabila BAK
 Pasien tampak menahan BAK
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No. Tanggal No. Dx. Kep. NOC NIC Rasionalisasi Tanda Tangan
1 22-02- 1 Setelah di lakukan 1. Lakukan pendekatan secara terapeutik 1. Diharapkan klien dan
2021 tindakan keperawatan 1 pada pasien dan keluarga keluarga kooperatif dalam
X 24 jam di harapkan 2. Observasi TTV setiap 2 jam setiap tindakan yang akan di
nyeri dapat teratasi 3. Berikan posisi yang nyaman pada pasien lakukan
dengan kriteria hasil : sesuai dengan keinginan ibu 2. Untuk mengetahui kondisi
 TTV dalam batas 4. Ajarkan pada klien Teknik relaksasi dan keadaan pasien
normal dengan nafas dalam 3. Dengan memberikan posisi
 Klien mampu 5. Anjurkan pasien untuk membasahi yang nyaman klien dapat
beradaptasi dengan perineum dengan air hangat sebelum beristirahat dan nyeri
nyeri berkemih berkurang
 Klien lebih rileks 6. Jelaskan pada ibu tetang teknik merawat 4. Nafas dalam dapat membuat
tidak menyeringai luka perineum dan mengganti PAD otot otot abdomen rilex
kesakitan secara teratur setiap 3 kali sehari atau sehingga nyeri berkurang

 Klien tidak setiap kali lochea keluar banyak. 5. Mengurangi ketengangan

memegangi daerah 7. Kolaborasi dengan dokter dalam pada luka perineum

yang sakit pemberian analgesik 6. Mencegah infeksi dan kontrol

 Skala nyeri 0 nyeri pada luka Perineum

7. Analgesic dapat mengurangi
rasa nyeri
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No. Tanggal No. Dx. Kep. NOC NIC Rasionalisasi Tanda Tangan
2 22-02- 2 Setelah di lakukan 1. Kaji saluaran urine, keluhan serta 1. Mengidentifikasi penyimpangan
2021 tindakan keperawatan 1 keteraturan pola berkemih. dalam pola berkemih pasien.
X 24 jam di harapkan 2. Anjurkan pasien melakukan ambulasi 2. Ambulasi dini memberikan
pola eliminas BAK dini. rangsangan untuk pengeluaran
pasien teratur dengan 3. Anjurkan pasien untuk membasahi urine dan pengosongan bladder
kriteria hasil : perineum dengan air hangat sebelum 3. Membasahi perineum dengan air
 Eliminasi BAK berkemih. hangat dapat mengurangi
lancar 4. Anjurkan pasien untuk berkemih secara ketegangan akibat adanya luka
 Disuria tidak ada teratur. pada perineum
 Bldder kosong 5. Anjurkan pasien untuk minum 2500- 4. Menerapkan pola berkemih

 Keluhan kencing 3000 ml/24 jam. secara teratur akan melatih

tidak ada 6. Kolaborasi untuk melakukan pengosongan bladder secara

kateterisasi bila pasien kesulitan teratur.
berkemih. 5. Minum banyak mempercepat
filtrasi pada glomerolus dan
mempercepat pengeluaran urine.
6. Kateterisasi memabnatu
pengeluaran urine untuk
mencegah stasis urine
 IMPLEMENTASI

NAMA : Ny B UMUR : 33 Tahun

NO. REG : 458863 RUANG : Sakura

No. Tanggal/ Diagnosa Tindakan/ Tanda

Jam Keperawatan Implementasi Tangan
1. 22-02-2021 Nyeri akut 1. Melakukan pendekatan
08.30
berhubungan dengan secara terapeutik pada
diskontinuitas Jaringan pasien dan keluarga
2. Mengobservasi TTV
08.45
setiap 2 jam
TTV
TD :130/80 mmHg
N :92 X / Menit
RR:21 X/ Menit
S :36,5ºC
08.55 3. Memberikan posisi yang
nyaman pada pasien sesuai
dengan keinginan ibu
4. Mengajarkan pada klien
09.00
Teknik relaksasi dengan
nafas dalam (Tarik nafas
dari hidung dan keluarkan
lewat mulut )
09.15 5. Menganjurkan pasien
untuk membasahi
perineum dengan air
hangat sebelum berkemih
09.20 6. Jelaskan pada ibu tetang
teknik merawat luka
perineum dan mengganti
PAD secara teratur setiap
3 kali sehari atau setiap
kali lochea keluar banyak.
10.30 7. Kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
analgesik
2 10.30 Gangguan eleminasi 1. Mengkaji saluran urine,
urin (disuria) keluhan serta keteraturan
berhubungan dengan pola berkemih.
trauma perineum 2. Menganjurkan pasien
10.35
melakukan ambulasi
dini.
10.40 3. Menganjurkan pasien
untuk membasahi
perineum dengan air
hangat sebelum
10.45 berkemih.
4. Menganjurkan pasien
untuk berkemih secara
teratur.
10.50 5. Menganjurkan pasien
untuk minum 2500-3000
ml/24 jam.
6. Berkolaborasi untuk
10.55
melakukan kateterisasi
bila pasien kesulitan
berkemih.
 EVALUASI

NAMA :Ny B UMUR : 33 Tahun

NO. REG. : 458863 RUANG :Sakura

NO. DX Tanggal / Diagnosa Keterangan

Jam Keperawatan
1. 23-02-2021 Nyeri akut S :
berhubungan dengan  klien mengatakan nyeri
diskontinuitas sedikit berkurang
Jaringan O:
 ekspresi klien lebih rileks
dan tenang
 Skala nyeri 4
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi di hentikan pasien
pulang

2. 23/02/2021 Gangguan eleminasi S:

urin (disuria)  Pasien mengatakan sudah
berhubungan dengan tidak menahan BAK secara
trauma perineum berlebihan
 Pasien mengatakan BAK
nya sudah lancar
O:
 Ketakutan pasien saat BAK
tampak berkurang
 Pasien tampak ke kamar
mandi untuk BAK
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi di hentikan, pasien
pulang

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

 BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
-KampusUtama : Jl.BesarIjen No. 77 C MALANG 65112 Telp.(0341) 556746
-Kampus I : Jl.Srikoyo No. 106 JEMBER Telp.(0331) 486613
-Kampus II : Jl.A. YaniSumberporong LAWANG Telp.(0341) 427847
-Kampus III : Jl.Dr. Soetomo No. 56 BLITAR 66133 Telp.(0342) 801043
-Kampus IV : Jl.KH. WakhidHasyim No. 64B KEDIRI Telp.(0354) 773095
-Kampus V : Jl.Dr. Soetomo No.5 TRENGGALEK Telp.(0355) 791293
-Kampus VI : Jl.Dr. Ciptomangunkusumo No.82A PONOROGO Telp.(0352) 461792
Website :Http://www.poltekkes-malang.ac.id Email : direktorat@poltekkes-malang.ac.id

LEMBAR KONSULTASI
Nama : OKTA LIA ROSYDA
Nim :18.081

No. Tanggal Catatan Pembimbing Paraf

1 02/03/2021  Berikan penjelasan megenai bagan pathway yang
telah anda buat
 Berikan DS dan DO sesuai dengan buku diagnosa
keperawatan yang telah anda baca, perlu diingat
pula bhwa diagnosa yang anda tulsikan disini
merupakan diagnosa yang didapat dari bagan yang
telah anda buat

2 11/03/2021 ACC