Form No.

: F/MHE-004
PRISCOLIN Date Issued : 210107
MAINTENANCE CLEARANCE CHECKLIST Revision : 00
Rev Date :-

Tanggal: Area Kerja :

Checked by,
(√= Ok) , (x= not Ok)
No Work Type Standard Item Checked Remarks
Worker/Maint.
User
Incharge
Jenis Oli/Grease yang digunakan:

1 Oiling & Greasing

.................................
Tidak ada ceceran oli/grease di area kerja

Gaske Pompa/ Kondisi gasket yang digunakan sesuai standard

2 valve &
Housing pompa dalam keadaan bersih sebelum dan
exchanger
setelah diinstal

Hasil pemotongan rapi dan halus

Flame/ Plasma
3
cutting (brander) Tidak ada lelehan sisa material yang masih tercecer di
area kerja
Hasil penggerindaan rapi/halus dan rata
4 Gerinding Tidak ada bekas penggerindaan yang tertinggal di area
kerja
Hasil pekerjaan rapi

Tidak ada sisa kerak las tertinggal

5 Welding

Tidak ditemukan konsisi tidak normal selama pekerjaan

List peralatan kerja yang dibawa/digunakan untuk

pekerjaan:
Nama Jumlah
1)
2)
3)
4)
5)
6 Tools
List peralatan kerja yang dibawa kembali setelah
pekerjaan selesai:
Nama Jumlah
1)
2)
3)
4)
5)
List sparepart yang dibawa/digunakan untuk pekerjaan:

Nama Jumlah
1)
2)
3)
4)
5)
7 Sparepart
List sparepart yang dibawa kembali setelah pekerjaan
selesai:
Nama Jumlah
1)
2)
3)
4)
5)

Tidak ada material bekas yang tidak terpakai ada yang tertinggal di area
8
kerja

Job done by, Noted by

Accepted
Non Accepted
Worker/Maint. Incharge User