KMB III-lp Dekubitus PDF
KMB III-lp Dekubitus PDF
A. DEFINISI
Dekubitus adalah kerusakan/ kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan
menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara
terus menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat. Apabila ini
berlangsung lama, hal ini dapat menyebabkan insufisiensi aliran darah, anoreksia atau
iskemik jaringan dan akhirnya dapat mengakibatkan kematian sel.
B. PENYEBAB
1. Faktor Intrinsik
Penuaan (regenerasi sel lemah), sejumlah penyakit yang menimbulkan seperti DM,
status gizi, underweight atau kebalikannya overweight.
Selama penuaan, regenerasi sel pada kulit menjadi lebih lambat sehingga kulit akan
tipis (tortora & anagnostakos, 1990)
Kandungan kolagen pada kulit yang berubah menyebabkan elastisitas kulit
berkurang sehingga rentan mengalami deformasi dan kerusakan.
Kemampuan sistem kardiovaskuler yang menurun dan sistem arteriovenosus
yang kurang kompeten menyebabkan penurunan perfusi kulit secara progresif.
Sejumlah penyakit yang menimbulkan seperti DM yang menunjukkan
insufisiensi kardiovaskuler perifer dan penurunan fungsi kardiovaskuler seperti
pada sistem pernapasan menyebabkan tingkat oksigenisasi darah pada kulit
menurun.
Status gizi, underweight atau kebalikannya overweight
Anemia
Hipoalbuminemia yang mempermudah terjadinya dekubitus dan memperjelek
penyembuhan dekubitus, sebaliknya bila ada dekubitus akam menyebabkan
kadar albumin darah menurun
Penyakit-penyakit neurologik, penyakit-penyakit yang merusak pembuluh
darah, juga mempermudah dan meperjelek dekubitus
Keadaan hidrasi/cairan tubuh perlu dinilai dengan cermat.
2. Faktor ekstrinsik
Kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau peralatan
medik yang menyebabkan penderita terfiksasi pada suatu sikap tertentu, duduk
yang buruk, posisi yang tidak tepat, perubahan posisi yang kurang
C. MANIFESTASI KLINIS
1. Tanda cidera awal adalah kemerahan (hiperemis) yang tidak hilang apabila ditekan
ibu jari
2. Pada cidera yang lebih berat dijumapi ulkus dikulit
3. Timbul rasa nyeri
4. Demam
5. Peningkatan leukosit
6. Edema
7. Edema
Buruk 2
Sangat buruk 1
Kesadaran
4
Composmetis
3
Apatis
2
Konfus/ soporis
1
Stupor/coma
Aktivitas
4
Ambulan
3
Ambulan dengan bantuan
2
Hanya bisa duduk
1
Tiduran
Mobilitas 4
Bergerak bebas 3
Sedikit terbatas 2
Sangat terbatas 1
D. LOKASI ULKUS
1. Tuberositas ulkus
Akibat tekanan pada keadaan duduk karena foodrest pada kurs roda terlalu tinggi
sehingga BB tertumpu pada daerah ischium.
2. Sacrum
Terjadi bila berbaring terlentang, tidak mengubah posisi. Secara teratur salah posisi
waktu duduk di kursi roda juga saat penderita merosot kew tempat tidur dengan
sandaran miring.
3. Lutut
Terjadi bila pasien lama berbaring telungkup sedangkan sisi lateral lutut terkena
karena lama berbaring pada satu sisi.
4. Siku
Sering dipakai sebagai penekan tubuh atau pembantu mengubah posisi.
5. Jari kaki
Dapat terkena pada posisi telungkup, sepatu yang terlalu sempit.
6. Scapula dan Processus spinous vertebrae
Dapat terkena akibat terlalu lama terlentang dan gesekan yang sering.
E. PATOFISIOLOGI
Tekanan daerah pada kapiler berkisar antara 16-33 mmHg. Kulit akan tetap utuh
karena sirkulasi darah terjaga, bila tekanan padanya masih berkisar pada batas-batas
tersebut. Tetapi sebagai contoh bila seorang penderita immobilitas/terpancang pada
tempat tidurnya secara pasif dan berbaring diatas kasur busa maka tekanan daerah
sakrum akan mencapai 60-70 mmHg dan daerah tumit mencapai 30-45 mmHg.
Tekanan akan menimbulkan daerah iskemik dan bila berlanjut terjadi nekrosis
jaringan kulit. Seorang yang terpaksa berbaring berminggu-minggu tidak akan
mengalami dakubitus selama dapat mengganti posisi beberapa kali perjamnya.
Selain faktor tekanan, ada beberapa faktor mekanik tambahan yang dapat
memudahkan terjadinya dekubitus;.
Faktor terenggannya kulit akibat daya luncur antara tubuh dengan alas tempatnya
berbaring akan menyebabkan terjadinya iskemia jaringan setempat.
Keadaan ini terjadi bila penderita immobilitas, tidak dibaringkan terlentang
mendatar, tetapi pada posisi setengah duduk. Ada kecenderungan dari tubuh untuk
meluncur kebawah. Sering kali hal ini dicegah dengan memberikan penghalang,
misalnya bantal kecil/balok kayu pada kedua telapak kaki. Upaya ini hanya akan
mencegah pergerakan dari kulit, yang sekarang terfiksasi dari alas, tetapi rangka tulang
tetap cederung maju kedepan. Akibatnya terjadi garis-garis penekanan/peregangan pada
jaringan subkutan yang sekan-akan tergunting pada tempat-tempat tertentu, dan akan
terjadi penutupan arteriole dan arteri-arteri kecil akibat terlalu teregang bahkan sampai
robek. Tenaga menggunting ini disebut Shering Forces.
Sebagai tambahan dari shering forces ini, pergerakan dari tubuh diatas alas
tempatnya berbaring, dengan fiksasi kulit pada permukaan alas akan menyebabkan
terjadinya lipatan-lipatan kulit (skin folding). Terutama terjadi pada penderita yang kurus
dengan kulit yang kendur. Lipatan-lipatan kulit yang terjadi ini dapat
menarik/mengacaukan (distorsi) dan menutup pembuluh-pembuluh darah.
Sebagai tambahan dari efek iskemik langsung dari faktor-faktor diatas, masih
harus diperhatikan terjadinya kerusakan penumpukan trombosit dan edema.
F. STADIUM DEKUBITUS
1. Stadium I
Reaksi peradangan masih terbatas pada epidermis, tampak sebagai daerah
kemerahan/eritema indurasi atau lecet. Perubahan suhu kulit menjadi lebih dingin
atau hangat. Perubahan konsistensi jaringan (lebih keras atau lunak). Perubahan
sensasi gatal atau nyeri. Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri,
stadium ini biasanya reversible dan dapat sembuh dalam 5-10 hari.
2. Stadium II
Reaksi yang lebih dalam lagi sampai mencapai seluruh dermis hingga lapisan lemah
subkutan, tampak sebagai ulkus yang dangkal, dengan tepi yang jelas dan perubahan
warna pigmen kulit. Cirinya luka superficial, abrasi, belepuh atau membentuk
lubang yang dangkal. Ulserasi mengenai dermis, epidermis dan meluas ke jaringan
adiposa terlihat eritema dan indurasi. Stadium ini dapat sembuh dalam 10-15 hari.
3. Stadium III
Ulkus menjadi lebih dalam, meliputi jaringan lemak subkutan dan , berbatasan
dengan fascia dari otot-otot. Sudah mulai didapat infeksi dengan jaringan nekrotik
yang berbau. Biasanya sembuh dalam 3-8 minggu.
4. Stadium IV
Perluasan ulkus menembus otot, hingga tampak tulang di dasar ulkus yang dapat
mengakibatkan infeksi pada tulang atau sendi. Dapat sembuh dalam 3-6 bulan.
G. PATHWAY
Faktor tekanan, toleransi Tekanan eksternal >
G. PATHWAY
jaringan, durasi & besar tekanan dasar
tekanan
Anoreksia
Inkontinensia
urinarius fungsional
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
H. PENATALAKSANAAN
1. Observasi keadaan kulit
Pemeriksaan dengan cara inspeksi, visual, dan taktil pada kulit. Observasi dilakukan
untuk menentukan karakteristik kulit normal pasien dan setiap area yang potensial
atau aktual mengalami kerusakan. Tanda peringatan dini yang menunjukkan
kerusakkan jaringan akibat tekanan adalah lecet atau bintil-bintil pada area yang
menanggung beban berat tubuh mungkin disertai hiperemia.
2. Mobilisasi
Pasien harus memiliki rentang gerak yang adekuat untuk bergerak secara mandiri ke
bentuk posisi yang lebih terlindungi. Lakukan perubahan posisi setiap 2 jam untuk
menghilangkan tekanan yang dialami sehingga luka dekubitus tidak bertambah luas.
3. Status nutrisi
Untuk mempercepat penyembuhan luka dekubitius lakukan diet TKTP.
4. Nyeri
Manajemen nyeri dalam perawatan pasien luka dekubitus
5. Infeksi
Dapat diberikan antipiretik dan antibiotik spektrum luas untuk mengatasi infeksinya.
Bila dapat dikultur, maka antibiotik diberikan sesuai hasil kultur.
I. PROSES KEPERAWATAN
1. Pengkajian
1) Identitas
2) Keluhan utama
3) Riwayat keperawatan sekarang
4) Riwayat keperawatan dahulu
5) Riwayat kesehatan keluarga
6) Pola fungsi
a. Aktivitas/ istirahat
Tanda : penurunan kekuatan, ketahanan, keterbatasan rentang gerak. Pada area
yang sakit gangguannya misalnya otot perubahan tunas.
b. Sirkulasi
Tanda : hipoksia, penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cidera,
vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin,
pembentukan edema jaringan.
c. Eliminasi
Tanda : keluaran urin menurun adalah tidak adanya pada fase darurat, warna
mungkin hitam kemerahan , bila terjadi, mengidentifiasi kerusakan otot.
d. Nutrisi dan cairan
Tanda : edema jaringan umum, anoreksia, mual dan muntah.
e. Neurosensori
Gejala : area kebas/kesemutan
f. Pernapasan
Gejala :menurunnya fungsi medulla spinalis, edema medulla, kerusakan
neurology, paralysis abdominal dan otot pernapasan.
g. Integritas ego
Gejala : masalah keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda : ansietas, menangis, ketergantungan, mmenarik diri, marah.
h. Keamanan
Tanda : adanya fraktur akibat dilokasi (jatuh, kecelakaan, kontraksi otot
tetanik, sampai dengan syok listrik).
7) Pemeriksaan diagnostik
a. Kultur : pertumbuhan mikroorganisme tiruan atau sel – sel jaringan
b. Albumin serum : protein utama dalam plasma dan cairan serosa lain.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
gangguan keseimbangan insulin, makan, dan aktivitas jasmani
b. Resiko infeksi berhubungan dengan destruksi jaringan (pada luka dekubitus)
c. Kerusakan integritas kulit
d. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan menurunnya sirkulasi darah
ke jaringan faktor mekanik (tekanan eksterna dan gaya tarikan)
e. Nyeri akut berhubungan dengan destruksi jaringan (luka dekubitus)
f. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan proses penyakit (luka dekubitus)
g. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkait penyakit (tidak
nyaman terhadap luka dekubitus)
h. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot, nyeri
pada luka dikubitus
i. Inkontinensia urinarius fungsional berhubungan dengan kelemahan struktur
panggul atau konstipasi
3. Perencanaan (NCP)
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
keperawatan
1 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan 1. Kaji kemampuan Klien mampu
nutrisi kurang dari tindakan asuhan klien untuk makan tanpa ada
kebutuhan tubuh keperawatan memenuhi masalah
berhubungan selama .... x 24 jam kebutuhan nutrisi
dengan gangguan kebutuhan nutrisi 2. Informasikan Mual dan muntah
keseimbangan terpenuhi dengan kepada keluarga dapat menurunkan
insulin, makan, dan kriteria hasil: faktor yang nafsu makan
aktivitas jasmani Intake nutrisi dapat
adekuat menimbulkan
Tidak terjadi mual dan muntah Pemenuhan nutrisi
kram perut 3. Ajarkan pada TKTP
Nafsu makan klien / keluarga
meningkat tentang
meningkat pemeriksaan
laborat
Tidak ada tanda-
( albumin,
tanda malnutrisi
protein, Hb dan
Ht), pemberian
nutrisi parenteral Kulit tidak kering
5. Monitor kulit dan warna sesuai
kering dan pigmen
perubahan
pigmentasi Menilai nutrisi dari
6. Monitor kekuatan akar
kekeringan, rambut
rambut kusam
dan mudah patah Konjungtiva
7. Monitor pucat, berwarna pink
kemerahan dan
kekeringan
jaringan
konjungtiva Keluarga dapat
8. Bantu klien mendorong klien
dalam makan untuk makan
dan libatkan
keluarga dalam
pemberian
makanan Lingkungan dapat
9. Ciptakan mempengaruhi
lingkungan yang nafsu makan klien
nyaman saat
makan
2 Resiko infeksi Setelah dilakukan 1. kaji faktor yang Menilai
berhubungan tindakkan asuhan meningkatkan kerentangan
dengan destruksi keperawatan resiko infeksi: individu terhadap
jaringan (pada selam ..... x/ 24 jam lanjut usia, infeksi
luka dekubitus) tidak terjadi gejala respon imune
infeksi dengan rendah dan
kriteria hasil: malnutrisi
Klien bebas dari 2. cuci tangan Meminimalkan
tanda-tanda dan setiap sebelum penyebaran bakteri
gejala infeksi dan sesudah dari tangan
Klienmampu tindakkan
medeskripsikan keperawatan
proses penularan 3. Ajarkan pada Mengurangi proses
penyakit, faktor klien & keluarga penyebaran bakteri
yang cara menjaga dari orang lain
mempengaruhi personal hygine termasuk keluarga
penularan serta untuk
penatalaksanaann melindungi
ya tubuh dari
klien mempunyai infeksi : cara
kemampuan mencuci tangan
untuk mencegah yang benar
timbulnya infeksi 4. jelaskan kepada Tanda dan gejala
jumlah leukosit klien dan panas atau demam,
dalam batas keluarga tanda & kulit kemerahan,
normal (5.000- gejala infeksi muncul pus
10.000)
menunjukan 5. kolaborasi Diit TKTP dapat
prilaku hidup dengan ahli gizi : menguatkan sistem
sehat asupan nutrisi imune
TKTP
6. pantau tanda & Tidak terjadi
gejala infeksi: tanda- tanda
peningkatan infeksi
suhu tubuh, nadi,
perubahan
kondisi luka,
sekresi,
penampilan
urine, penurunan
BB, keletihan
dan malaise
7. pertahankan Menjaga tubuh
teknik aseptik klien dari paparan
pada klien yang bakteri
beresiko
8. batasi jumlah Mengurangi agen
pengunjung bila pembawa bakteri
diperlukan, dan dan
anjurkan mikroorganisme
penggunaan lain
APD pada klien
9. Kolaborasi Pemberian
dengan tim antibiotik untuk
medis untuk mempertahankan
pemberian terapi daya tahan tubuh
sesuai indikasi,
dan pemeriksaan
laboratorium
3 Kerusakan Setelah dilakukan 1. Identifikasi Dapat
integritas kulit tindakkan asuhan drajad luka membedakan janis
keperwatan perawatan
selama ....x24 jam
integritas kulit baik 2. Jelaskan pada Alat- alat yang
denga kriteria hasil: klien dan dapat
Integritas kulit keluarga bahaya menimbulkan
dan membran pemakaian alat kerusakkan
mukosa baik: yang dapat jaringan kulit harus
kulit utuh dan meningkatkan dihindari
berfungsi dengan kerusakan
baik integritas kulit :
Regenerasi sel bantal pemanas
dan jaringan 3. Berikan cairan Pemenuhan
membaik dan nutrisi yang cairang kurang
Hipersensitif adekuat sesuai lebih minimal
respon immune kondisi 1500 cc/hari
terkendali
Perfusi jaringan 4. Lakukan Perawatan luka
pemahaman menyediakan
dalam proses tenmpat untuk
perbaikan kulit regenerasi sel
dan mencegah
terjadinya cedera 5. Moilisasi/ ubah Mencegah terjadi
berulang posisi tidur klien ulkus pada bagian
tiap 2 jam sesuai yang tertekan
jadwal
6. Jaga kebersihan Lipatan yang ada
kulit dan alat pada tubuh dapat
tenun kilen agar menyebabkan
tetap bersih, lekukan hingga
kering dan beresiko
terhindar dari menyebabkan luka
lipatan/kerutan
4 Kerusakan Setelah dilakukan 1. Anjurkan klien Pakaian yang
integritas jaringan tindakan asuhan menggunakkan longgar tidak dapat
berhubungan keperawatan selam .... pakaian yang menghambat
dengan x 24 jam integritas longgar sirkulasi darah
menurunnya jaringan membaik
sirkulasi darah ke dengan kriteria hasil: 2. Jaga agar kulit Kulit yang bersih
jaringan faktor Perfusi jaringan tetap bersih dan dan kering dapat
mekanik (tekanan normal kering terhindar dari
eksterna dan gaya Tidak ada tanda- resiko ulkus
tarikan) tanda infeksi
3. Monitor kulit
Ketebalan dan Kemerahan tanda
adanya
tekstur jaringan awal adanya
kemerahan
normal iskemik
Menunjukkan
4. Oleskan lotion
pemahaman Menjaga elastisitas
atau baby oil
dalam proses kulit
pada daerah yang
perbaikan kulit
tertekan
dan mencegah Air hangat dapat
5. Mandikan pasien
terjadinya cidera membuka pori-pori
dengan air
berulang dan membersihkan
Menunjukkan hangat dan sabun kotoran dengan
terjadinya proses bersih
penyembuhan
luka Dapat mengetahui
6. Observasi luka : tinggkatan luka
lokasi, dimensi,
kedalaman luka,
jaringan
nekrotik, tanda
infeksi lokal Melatih keluarga
7. Ajarkan keluarga perawatan secara
tentang luka dan mandiri
perawatan luka Meningkatkan
8. Kolaborasi ahli proses
gizi pemberian pembentukkan
diet TKTP jaringan
Mencegah
9. Lakukan teknik penyebaran bakteri
perawatan luka pada luka yang
dengan steril menyebabkan
infeksi
5 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Kaji nyeri secara Mengetahui jenis
berhubungan asuhan keperawatan komperhensif: nyeri secara
dengan destruksi selama ... x 24 jam lokasi, durasi, komperhensif
jaringan (luka nyeri berkurang karakteristik,
dekubitus) sampai menghilang frekuensi,
dengan kriteria hasil: intensitas, faktor
Mampu pencetus
mengontrol nyeri: 2. Monitor skala Menentukan
tahu penyebab, nyeri dan reaksi tingkat skala nyeri
mampu nonverbal ringan/
menggunakan sedang/berat
teknik 3. Gunakan teknik Melihat riwayat
nonfarmakologi komunikasi nyeri pasien
untuk teraputik untuk sebelumnya dan
mengurangi mengetahui cara mengatasi
nyeri) pengalaman
Melaporkan nyeri
bahwa nyeri 4. Kontrol faktor Membuat suasana
berkurang dengan lingkungan yang rileks pada
menggunakan dapat lingkungan
manajemen nyeri mempengaruhi
Mampu respon klien
mengenali nyeri terhadap
(skala, intensitas, ketidaknyamana
frekuensi dan n: suhu ruangan,
tanda nyeri) cahaya,
Tidak kegaduhan
menunjukkan 5. Ajarkan teknik Menstimulasi
respon nono nonfarmakologis pemngeluaran
verbal adanya : relaksasi, hormon oksitoksin
nyeri distraksi, terapi
4. Evaluasi Keperawatan
a. Perawatan luka ulkus dapat menjaga kelembapan dan meningkatkan
regenerasi sel jaringan
b. Tidak terjadi infeksi
c. Klien mampu melakukan mobilisasi secara mandiri
d. Tidak terjadi pelebaran luka
e. Klien tidak menjadi tidak percaya diri
J. REFERENSI
Amin huda & hardi kusuma. Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa
medis & nanada nic noc. 2015. Jakarta: mediaction
Capernito, Linda Juall. 1999. Rencana Diagnosa dan Dokumentasi Keperawatan :
Diagnosa Keperawatan dan Masalah Kolaboratif Ed.2. Jakarta : EGC.
LAMPIRAN