PEDOMAN PENGORGANISASIAN

KOMITE MEDIK

RSIA SOERYA SIDOARJO

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SOERYA SIDOARJO

Jl. Raya Kalijaten No.11-15 Sepanjang, Taman Sidoarjo 61257 Telp. (031) 7885011

i
 DAFTAR HADIR

1. BAB 1 PENDAHULUAN
2. BAB II GAMBARAN UMUM RSIA SOERYA
3. VISI MISI DAN MOTTO RSIA SOERYA
4. SK PEMBENTUKAN KOMITE MEDIK
5. STRUKTUR ORGANISASI RSIA SOERYA
6. STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MEDIK
7. URAIAN JABATAN
8. TATA HUBUNGAN KERJA
9. POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
 BAB I
PENDAHULUAN

Rumah sakit diakui merupakan institusi yang sangat kompleks dan

berisiko tinggi (high risk), terlebih dalam kondisi lingkungan regional dan global
yang sangat dinamis perubahannya. Salah satu pilar pelayanan medis adalah
clinical governance, dengan unsur staf medis yang dominan. Direktur rumah sakit
bertanggung jawab atas segala sesuatu yang terjadi di rumah sakit sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 46 UU Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
Keberadaan staf medis dalam rumah sakit merupakan suatu keniscayaan
karena kualitas pelayanan rumah sakit sangat ditentukan oleh kinerja para staf
medis dirumah sakit tersebut. Yang lebih penting lagi kinerja staf medis akan
sangat mempengaruhi keselamatan pasien di rumah sakit. Untuk itu rumah sakit
perlu menyelenggarakan tata kelola klinis (clinical governance) yang baik untuk
melindungi pasien. Hal ini sejalan dengan amanat peraturan perundang-undangan
yang terkait dengan kesehatan dan perumahsakitan.
Komite medik Rumah Sakit Baptis Batu adalah perangkat rumah sakit untuk
menerapkan tata kelola klinis (clinical governance) agar staf medis di Rumah
Sakit Baptis Batu terjaga profesionalismenya melalui mekanisme kredensial,
penjagaan mutu profesi medis, dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi medis.
Tata kelola klinis yang baik akan meningkatkan mutu pelayanan medis dan
keselamatan pasien . Untuk mewujudkan tatakelola klinis yang baik, semua
pelayanan medis yang dilakukan oleh setiap staf medis di rumah sakit dilakukan
atas penugasan klinis direktur Rumah Sakit. Komite Medik merupakan organisasi
non struktural yang dibentuk di Rumah Sakit oleh Direktur Rumah Sakit dan
bukan wadah perwakilan dari staf medis , serta keanggotaannya di tetapkan oleh
direktur dengan mempertimbangkan sikap professional, reputasi dan perilaku.

1
 BAB II
GAMBARAN UMUM RSIA SOERYA

DESKRIPSI RSIA SOERYA

Rumah Sakit Ibu Dan Anak Soerya (RSIA SOERYA) merupakan rumah Ibu
dan anak dengan pelayanan kesehatan mulai dari yang bersifat spesialistik, yang
dilengkapi dengan pelayanan penunjang medis 24 jam.
RSIA SOERYA berlokasi di JL. Raya Kalijaten No.11-15 Sepanjang,
Taman, Sidoarjo 61257, Jawa Timur, Indonesia. Telp 031- 7885011, (hunting)
Fax: 031 – 7873633 dengan alamat e-mail soerya_rsab@yahoo.com.
RSIA SOERYA diresmikan pada tanggal 11 Agustus 2007, dengan status
berada dibawah kepemilikan PT.Rumah Sakit Soerya. RSIA Soerya merupakan
rumah sakit tipe madya yang setara dengan rumah sakit pemerintah tipe C. Pada
saat ini RSIA Soerya dipimpin oleh dr. Ida Imami Kurniasari selaku direktur.
Demikian juga visi, misi, dan nilai dasar yang lama mengalami perubahan
untuk menyusun rencana strategi RSIA Soerya sesuai kebutuhan dan
perkembangan RSIA Soerya.
Pada tahun 2012 RSIA Soerya sudah terakreditasi mendapatkan tingkat
dasar, dan di tahun 2016 akreditasi kedua dengan lulus ditingkat madya yang
terdiri dari 4 pokja.
RSIA Soerya memberikan beragam jenis pelayanan medis antara lain Poli
umum, Poli gigi, dan Poli Spesialis Anak, poli THT, Instalasi Gawat Darurat,
serta rawat inap yang terdiri dari kelas I, II, III, VIP dan VVIP yang dilengkapi
pelayanan laboratorium, farmasi,home care, dan spa baby.

Kebijakan umum rumah sakit adalah setiap pasien yang datang dilayani
kebutuhannya secara tuntas dengan menyediakan keperluan perawatan dan
pengobatan pasien, baik obat maupun alat kesehatan yang menunjang. Selain itu
kebijakan dalam RSIA SOERYA bahwa setiap pasien tidak menggunakan uang
muka untuk melakukan pembayaran, tetapi pasien membayar setelah pasien
pulang. Kebijakan ini akan berlaku terus menerus di RSIA Soerya.
 BAB III
VISI, MISI, DAN MOTTO RSIA SOERYA SIDOARJO

VISI.
Rumah Sakit Ibu dan Anak Soerya memiliki visi :
“Menjadi Rumah Sakit Ibu Dan Anak Unggulan Ditingkat Nasional Dengan Mengutamakan
Pelayanan Yang Bermanfaat Bagi Masyarakat.

MISI.
Rumah Sakit Ibu dan Anak Soerya memiliki misi :

1. Membangun Sdm Rumah Sakit Yang Profesional Dan Berorientasi Tinggi Dalam
Memberikan Pelayanan.

2. Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan Yang Berbasis Tata Kelola Klinis Yang Baik (Good
Clinical Governance) Dengan Memperhatikan Nilai Kemanfaatan Masyarakat.

3. Senantiasa Meningkatkan Sarana Dan Prasarana Rumah Sakit.

MOTTO.
Rumah Sakit Ibu dan Anak Soerya memiliki Motto :

Caring, Clean, Cheerful

 BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RS

KETERANGAN/PENGERTIAN.

a. Unit Struktural
i. Direktur
Adalah kepala atau pejabat tertinggi di RSIA SOERYA

ii. Kepala Bidang dan kepala Sub Bidang Adalah pejabat yang
membantu Direktur dalam pelaksanaan satu atau lebih macam pelayanan
rumah sakit, yaitu :
1. Kepala Bidang pelayanan Medis .
2. Kepala Seksi Umum dan Keuangan
3. Kepala Sub Bidang Medis & Keperawatan
4. Kepala Sub Bidang Penunjang Medis

iii. Unit Kerja

Adalah suatu wadah struktural yang terdiri dari tenaga ahli atau
profesi dan memiliki fungsi tertentu sebagai bagian yang tidak
terpisahkan dari rumah sakit baik berfungsi pelayanan maupun
pendukung operasional rumah sakit.

Berikut adalah daftar Unit Kerja :

- Kanit Rawat jalan dan UGD .
- Kanit Rawat Inap.
- Kanit Ok & VK
- Kanit Ruang Bayi.
- Kanit Farmasi.
- Kanit Laboratorium
- Kanit Rekam Medis & Admission
- Kanit Laundry dan Gizi
- Kanit IPRS Sanitasi
 iv. Unit Kerja Outsourcing
Cleaning Service yaitu ISS
b. Unit Non Struktural
i. Komite
Adalah wadah non struktural yang terdiri dari tenaga ahli dan profesi
dibentuk untuk memberikan pertimbangan strategis kepada direktur
dalam rangka peningkatan dan pengembangan pelayanan rumah
sakit. Komite yang ada di RSIA Soerya adalah sebagai berikut :

1. Komite Keperawatan.
2. Komite Medis
3. Komite PMKP.
4. Komite PPI
 BAB V
STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MEDIK

Direktur

Ketua Komite Medik

Sekretaris

Sub Komite Sub Komite Sub Komite Etik

Kredensial Mutu Profesi dan Disiplin

Keterangan / Pengertian :
Ketua Komite Medik adalah seseorang yang bertanggugjawab terhadap
terlaksananya peningkatan profesionalisme staf medis dengan cara melakukan
kredensial terhadap semua staf medis yang melakukan pelayanan di RS,
memelihara mutu profesi staf medis, dan menjaga disiplin , etika dan perilaku
profesi staf medis, dimana semua hal tersebut ddilakukan bersama dengan sub-sub
komite.
Sub Komite Kredensial adalah sub komite yang bertanggungjawab melakukan
kredensial untuk semua staf medis yang melayani di Rumah Sakit
Sub Komite Mutu Profesi adalah sub komite yang bertanggungjawab terhadap
mutu dan peningkatan mutu pelayanan medis secara professional dan sesuai
standar praktek klinik yang berlaku.
Sub Komite Etik dan Disiplin adalah sub komite yang bertanggungjawab menjaga
dan memberi pembinaan Etik dan Disiplin kepada staf medis yang melayani di
Rumah Sakit.
 BAB VII
URAIAN JABATAN

DIREKTUR.
 Nama jabatan : Direktur RSIA SOERYA
 Uraian tugas :

a) Melaksanakan Visi dan Misi Rumah Sakit.

b) Melaksanakan Kebijakan yang telah ditetapkan oleh RSIA
SOERYA
c) Menyusun program dan anggaran Rumah Sakit.
d) Menetapkan peraturan dan menata organisasi Rumah Sakit.
e) Menyusun rencana strategis Rumah Sakit.
f) Menyusun rencana dan tujuan Rumah Sakit jangka pendek (1
tahun), menengah (5 tahun) berdasarkan rencana strategis.
g) Menjalin kerjasama dengan pihak diluar Rumah Sakit.
h) Menjalin hubungan baik dengan Pemerintah dan pihak lainnya
yang terkait.
i) Memimpin dan mengelola Rumah Sakit sesuai dengan tujuan
Rumah Sakit Ibu dan Anak Soerya dengan senantiasa berusaha
meningkatkan daya guna dan hasil guna.
j) Memelihara dan mengelola kekayaan Rumah Sakit Baptis Batu.
k) Melaksanakan kebijakan pengembangan dalam mengelola
Rumah Sakit Ibu dan Anak Soerya.
l) Menyiapkan rencana jangka panjang dan rencana bisnis dan
anggaran Rumah Sakit Ibu dan Anak Soerya.
m) Mengadakan dan memelihara pembukuan serta administrasi RS
sesuai dengan kelaziman yang berlaku bagi RSIA Soerya
n) Memberikan laporan kepada Pihak PT RS SOERYA apabila
terjadi gejala menurunnya kinerja RS.
 o) Menyiapkan laporan tahunan dan laporan berkala serta laporan
lainnya yang dibutuhkan.

 Tanggung jawab : Kepada PT RS SOERYA

 Wewenang :

a) Mewakili Rumah Sakit Ibu dan Anak Soerya, baik didalam

dan diluar pengadilan.
b) Menetapkan kebijakan operasional Rumah Sakit Ibu dan
Anak Soerya.
c) Menetapkan organisasi dan tata kerja Rumah Sakit Ibu dan
Anak Soerya lengkap dengan susunan jabatan dan rincian
tugasnya setelah disetujui oleh Pihak PT RS SOERYA.
d) Membuat dan mengakhiri perjanjian kesepakatan dengan
tenaga bukan karyawan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

KETUA KOMITE MEDIS.

 Nama jabatan : Ketua Komite Medis

 Hasil kerja : Tata kelola klinis yang baik di RS
 Uraian tugas : Bersama dengan sub komite ,
1. Melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang
akan melakukan pelayanan medis di Rumah Sakit
2. Memelihara mutu profesi staf medis
3. Menjaga disiplin, etika dan perilaku profesi staf medis
 Tanggung jawab :
1. Terselenggaranya semua kegiatan kredensial,
peningkatan mutu profesi dan menjaga disiplin , etik dan
perilaku profesi untuk terselanggarannya tatakelola klinis yang
baik.
 2. Bertanggungjawab kepada direktur
 Wewenang :

o Memberikan rekomendasi kepada direktur tentang

pemberian izin untuk melakukan pelayanan medis
(entering to the profession), dilakukan melalui
subkomite kredensial;
o Memelihara kompetensi dan perilaku para staf medis
yang telah memperoleh izin (maintaining
professionalism), dilakukan oleh subkomite mutu
profesi melalui audit medis dan pengembangan profesi
berkelanjutan (continuing professional development);
o Memberikan rekomendasi kepada direktur tentang
penangguhan kewenangan klinis tertentu hingga
pencabutan izin melakukan pelayanan medis (expelling
from the profession), dilakukan melalui subkomite etika
dan disiplin profesi.
 Syarat jabatan :

o Mempunyai kredibilitas yang tinggi dalam profesinya;

o Mengusai segi ilmu profesinya dalam jangkauan, ruang
lingkup, sasaran dan dampak yang luas;
o Peka terhadap perkembangan perumahsakitan;
o Bersifat terbuka, bijaksana dan jujur;
o Mempunyai kepribadian yang dapat diterima dan
disegani di lingkungan profesinya;
o Mempunyai integritas kelimuan dan etika profesi yang
tinggi.

SEKRETARIS KOMITE MEDIK.

Nama jabatan : Sekretaris Komite Medis

 Hasil kerja : Kegiatan Komite Medis terselenggara dengan baik
Uraian tugas : Membantu Ketua Komite Medik dalam
melakukan tugas dan tanggungjawabnya.
Tanggungjawab : Bertanggungjawab kepada Ketua Komite Medik Wewenang :
Mengatur jadwal kegiatan dan
rapat Komite Medik Syarat Jabatan :

 Seorang staf medis yang bersikap professional dan memiliki

reputasi serta perilaku yang baik.
 Seorang staf medis purna waktu
 Dipilih atas usulan Ketua Komite Medik .
 Berpengetahuan luas dan selalu bersedia meningkatkan pengetahuan
di bidang tatakelola klinis yang baik.

SUB KOMITE KREDENSIAL.

 Nama jabatan : Ketua Sub Komite Kredensial

 Hasil kerja :

o Mendapatkan dan memastikan staf medis yang profesional

dan akuntabel bagi pelayanan di rumah sakit;
o Tersusunnya jenis-jenis kewenangan klinis (clinical
privilege) bagi setiap staf medis yang melakukan pelayanan
medis di rumah sakit sesuai dengan cabang ilmu
kedokteran/kedokteran gigi yang ditetapkan oleh Kolegium
Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia;
 Uraian tugas :
 o Menyusun dan mengkompilasi daftar kewenangan klinis
sesuai dengan masukan dari kelompok staf medis
berdasarkan norma keprofesian yang berlaku;
o Menyelenggarakan pemeriksaan dan pengkajian:
1. kompetensi;
2. kesehatan fisik dan mental;
3. perilaku;
4. etika profesi.
o Mengevaluasi data pendidikan professional
kedokteran/kedokteran gigi berkelanjutan;
o Melakukan wawancara terhadap pemohon kewenangan
klinis;
o Menilai dan memutuskan kewenangan klinis yang adekuat.
o Melaporkan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan
rekomendasi kewenangan klinis kepada komite medik;
o Melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa
berlaku surat penugasan klinis dan adanya permintaan dari
komite medik;
o Merekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan surat
penugasan klinis
 Tanggung jawab :
o Terselenggaranya semua kegiatan kredensial dan
rekredensial terhadapt staf medis yang melakukan
pelayanan di RS
o Bertanggungjawab kepada Ketua Komite Medik
 Wewenang :
o Mengatur dan melaksanakan kredensial dan
rekredensial
o Menentukan / memilih mitra bestari ( peer group )
untuk proses kredensial dan rekeredensial
o Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis
(delineation of clinical privilege);
 o Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis
(clinical appointment);
o Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis
(clinical privilege) tertentu; dan
o Memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian
kewenangan klinis (delineation of clinical privilege);
 Syarat jabatan :
o Seorang staf medis yang bersikap professional dan
memiliki reputasi serta perilaku yang baik.
o Dipilih atas usulan Ketua Komite Medik .
o Berpengetahuan luas dan selalu bersedia meningkatkan
pengetahuan di bidang tatakelola klinis yang baik.

SUB KOMITE MUTU PROFESI.

 Nama jabatan : Ketua Sub Komite Mutu Profesional

 Hasil kerja :

o Pasien terlindungi agar senantiasa ditangani oleh staf medis

yang bermutu, kompeten, etis, dan profesional;
o Staf medis mendapatkan keadilan untuk memperoleh
kesempatan memelihara kompetensi (maintaining
competence) dan kewenangan klinis (clinical privilege);
o Tercegahnya kejadian yang tak diharapkan (medical
mishaps);
o Kualitas asuhan medis yang diberikan oleh staf medis
melalui upaya pemberdayaan, evaluasi kinerja profesi yang
berkesinambungan (on-going professional practice
evaluation), maupun evaluasi kinerja profesi yang terfokus
(focused professional practice evaluation) adalah kulitas
terbaik.
 Uraian tugas :
 o Memfasilitasi pelaksanaan audit medis;
o Merekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka
pendidikan berkelanjutan bagi staf medis;
o Merekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka
pendidikan berkelanjutan bagi staf medis rumah sakit
tersebut; dan
o Merekomendasi proses pendampingan (proctoring) bagi
staf medis yang membutuhkan.
 Tanggung jawab :
o Terselenggaranya semua kegiatan dalam ranga menjaga dan
meningkatkan mutu profesi , mempertahankan kompetensi
dan profesionalisme staf medis yang melakukan pelayanan
di RS
 Wewenang :
o Menetapkan audit kasus dan/ atau audit medik

o Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis;

o Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran
berkelanjutan;
o Memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring)
 Syarat jabatan :
o Seorang staf medis yang bersikap professional dan
memiliki reputasi serta perilaku yang baik.
o Dipilih atas usulan Ketua Komite Medik .
o Berpengetahuan luas dan selalu bersedia meningkatkan
pengetahuan di bidang mutu pelayanan dan audit medik.

SUB KOMITE ETIK PROFESI.

 Nama jabatan : Ketua Sub Komite Etik Profesi

 Hasil kerja :
 o Pasien terlindungi dari pelayanan staf medis yang tidak
memenuhi syarat (unqualified) dan tidak layak
(unfit/unproper) untuk melakukan asuhan klinis (clinical
care).
o Staf medis di RS bekerja dengan etik dan disipilin yang
sesuai dengan kode etik
 Uraian tugas :
o Pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran;
o Pemeriksaan staf medis yang diduga melakukan
pelanggaran disiplin;
o Merekomendasi pendisiplinan pelaku profesional di rumah
sakit;
o Pemberian nasehat/pertimbangan dalam pengambilan
keputusan etis pada asuhan medis pasien.
 Tanggung jawab :
o Menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis.
 Wewenang :
o Memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin
 Syarat jabatan :
o Seorang staf medis yang bersikap professional dan
memiliki reputasi serta perilaku yang baik.
o Dipilih atas usulan Ketua Komite Medik .
o Berpengetahuan luas dan selalu bersedia meningkatkan
pengetahuan di bidang Etik dan disiplin medis .
 BAB VIII
TATA HUBUNGAN KERJA

Direktur

Kelompok Sataf Komite Etik

Medis Rumah Sakit

Komite
medis
Komite
Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Peningkatan Mutu keselamatan pasien RS

Komite
Keselamatan Pasien

Penjelasan :
Komite Medik bertanggungjawab kepada direktur untuk semua kegiatan
yang dilakukan. Komite Medik melakukan kredensial staf medis atas permintaan
direktur dan memberikan rekomendasi tentang staf medis kepada direktur.
Komite Medik berkoordinasi dengan Komite Etik Rumah Sakit dalam rangka
memelihara etik dan disiplin dokter.
Komite Medik bekerjasamam dan berkoordinasi dengan Komite
Pengendalian infeksi RS dalam rangka Surveilans infeksi nosokomial,
rasionalisasi penggunaan antibiotik dan pencegahan infeksi di RS.
Komite Medik bekerjasama dengan Komite Keselamatan Pasien dalam
menyelenggarakan sasaran keselamatan pasien yaitu Identitas yang benar,
komunikasi yang benar, mencegah kesalahan obat, mencegah opersai salah sisi,
mencegah pasien jatuh dan mencegah infeksi nosokomial.
 Komite Medis berkoordinasi dengan Komite Peningkatan Mutu Rumah
Sakit dalam rangaka pelaksanaan Pedoman Praktek Klinis , dan Clinical
Pathways.
Komite Medis berkoordinasi dan berhubungan dengan Kelompok Staf
Medis delam rangka kredensial/rekredensial, peningkatam mutu profesi dan
menjaga disiplin dan etik profesi.
 BAB IX
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL

JUMLAH
NAMA JABATAN PENDIDIKAN SERTIFIKASI
KEBUTUHAN
Ketua Komite Medis Dokter Spesialis - 1
Sekretaris Komite Medis D3 Keperawatan - 1
Ketua Sub Komite Kredensial Dokter Spesialis 1
-

Ketua Sub Komite Mutu Dokter Umum Pelatihan Mutu 1

dan Audit
Medik
Ketua Sub Komite Etik dan Dokter Spesialis - 1
Disiplin
 BAB X
KEGIATAN ORIENTASI

Tidak ada kegiatan orientasi di Komite Medik.

 BAB XI
PERTEMUAN / RAPAT

Pertemuan Komite Medis terdiri dari :

1. Pertemuan Rutin dokter :

a. Rapat Mingguan

Waktu : Rabu
Jam : 07.00 – 09.00
Tempat : Ruang Pertemuan Komite Medik
Peserta : Semua Staf Medis RS Baptis Batu
Materi : Minggu 1 Pembahasan kasusu dalam Visite Besar
Minggu 2 Berita Komite Medis / Sub Komite
Minggu 3 Berita dari Direktur
Minggu 4 Diskusi Ilmiah

b. Rapat Kerja / Rapat Koordiansi bulanan dengan Direktur

Waktu : Selasa minggu ke -1

Jam : 14.00 – 16.00
Tempat : Ruang Rapat Staff
Peserta : Semua Komite di RS beserta SPI
Materi : Laporan dan Evaluasi pencapaian kinerja,

2. Rapat Insidentil :
Rapat Insidentil dilakukan karena kebutuhan khusus berikut ini:
o Permintaan Kredensial / rekredensial dokter
o Ada kasus yang menyangkut mutu pelayanan staf medis
o Ada kasus dugaan pelanggaran etik dan disipilin
Rapat Insidentil hanya dihadiri oleh Pengurus Komite Medik yaitu Ketua ,
Sekretaris dan Ketua –ketua Subkomite
 BAB XII
PELAPORAN

Semua kegiatan Komite Medis dibuat laporan untuk arsip dan data evaluasi
kegiatan . Jenis laporan adalah laporan bulanan, dan laporan tahunan.

1. LAPORAN BULANAN
Laporan bulanan dibuat untuk rapat kerja / rapat koordinasi dengan
direktur . Isi laporan bulanan adalah :
a. Kegiatan Sub Komite selama bulan berjalan
b. Hasil Keputusan Rapat dokter.

2. LAPORAN TAHUNAN
Laporan tahunan merupakan hasil evaluasi kegiatan / evaluasi kerangka
acuan kerja ( TOR ) selama setahun . Laporan dibuat dalam bentuk buku
“hardcopy” dan dilaporakan dalam rapat evaluasi TOR, di akhir tahun
kerja.