Subjektif

Ny A usia 27 tahun datang ke IGD Kebidanan dengan keluhan perut kencang seperti akan melahirkan.
Pasien menyangkal adanya keluhan pusing, bengkak pada kedua kaki pandangan kabur, nyeri ulu hati,
serta sesak nafas disangkal oleh pasien. Pasien mengatakan ada lendir dan darah yang keluar dari jalan
lahir. Keluarnya cairan ketuban dalam jumlah banyak dari jalan lahir disangkal oleh pasien. Riwayat
tekanan darah tinggi sebelum ataupun selama kehamilan disangkal. Pasien hamil pertama dengan hpl
26/04/2021 belum pernah keguguran sebelumnya.

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 14 April 2021 pada pukul 09.00 WIB di IGD kebidanan RSU Islam
Harapan Anda Kota Tegal

Objektif :

A. Keadaan umum : baik

B. Kesadaran : kompos mentis, GCS E4M6V5 = 15
C. Tanda Vital:
T : 148/75 mmHg RR : 22 x/menit
N : 84x/menit, regular, T : 36,3 oC (tembak)
isi dan tegangan cukup
D. Status Generalis
Kepala : Mesosefal, Rambut terdistribusi rata
Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : Discharge (-), nafas cuping hidung (-), epistaksis (-), nyeri tekan (-)
Mulut : Bibir pucat (-), bibir sianosis (-), atropi papil lidah (-)
Telinga : Disharge (-)
Tenggorok : Tidak diperiksa
Leher : Trakhea di tengah, JVP R+0, pembesaran nnll (-), pembesaran thyroid (-)
Thoraks : Simetris

Jantung :
Inspeksi : iktus kordis tak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di SIC VI 2 cm lateral LMCS, tidak kuat angkat, tidak
melebar, pulsasi parasternal (-), pulsasi epigastrial (-), sternal lift (-), thrill (-)
Perkusi : Batas kiri atas :SIC II LPS sinistra
Batas kanan kanan : SIC II LPS dextra
 Batas kiri bawah :SIC VI 2 cm lateral LMCS
Batas kanan bawah :SIC V LPS dekstra
Auskultasi : 102 HR x /menit, reguler
Bunyi jantung I-II murni, bising(-), gallop(-)
Pulmo :
Inspeksi : simetris saat ekpansi, tidak ada ketertinggalan gerak
Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : SD Vesikuler (+/+)
Wheezing (-/-)
RBK (-/-)
RBH (-/-)
Abdomen:
Inspeksi : cembung Gravid, striae gravidarum +
Auskultasi : bising usus (+) normal, DJJ 144 x/mnt
Perkusi : Pekak janin
Palpasi : TFU : 32 cm
His :-
Leopold I : Teraba bagian lunak bulat tidak beraturan
Leopold II : Teraba tahanan memanjang di sisi kanan
Leopold III : Teraba keras melenting mudah digerakan
Leopold IV : Konvergen
Ekstremitas SUPor INFor
Edema -/- +/+
Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-

E. Status Genitalis Eksterna

Mons pubis : Distribusi Rambut merata
Labia Mayor : massa -, sikatrik-, radang –
Labia Minor : massa -, sikatrik-, radang –
 Ostium Uretra Eksterna : dalam batas normal
Introitus Vagina : tidak tampak inflamasi

F. Pemeriksaan Dalam
Vagina: supel, tidak teraba massa
Porsio : Pembukaan 0 cm
Penipisan 0 %
Konsistensi keras-lunak
Posisi posterior
Kulit ketuban : utuh
Janin: presentasi kepala
Assement : G1P0A0 Fase Aktif
Plant : rencana tindakan akan dilakukan partus normal, lalu selanjutnya ibu dan bayi akan
diobservasi selama 24 jam di bangsal sebelum diperbolehkan pulang ke rumah
Abstrak : : Diagnosa Inpartu G1P0A0 Fase Aktif ditegakkan berdasrkan ini merupakan
kehamilan dan persalinan pertama pasien, sebelumnya belum pernah. Fase aktif sendiri
ditegakkan berdasarkan proses persalinan pasien yang mulai masuk pembukaan lebih dari
3cm. Kontraksi aktif dan ibu mengejan dengan teratur dan baik.