KELUHAN UTAMA

Pusing, mual, lemas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien dating dengan keluhan mual, pusing, lemas, tidak mtidak bisa kencing dan
perut terasa penuh dari jam 4 subuh dini hari. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada
perut bagian bawah. Sebelumnya pasien juga mengeluh anyang-anyangan ± sejak 1
bulan yang lalu. Sejak itu pasien juga mengaku air kencingnya terkadang berwarna
merah, terkadang berwarna kuning jernih. Pasien tidak merasakan sakit saat kencing
ataupun sesudah kencing. Sejak dulu pasien sering mengkonsumsi minuman instan
penambah stamina seperti extra joss dan kuku bima, sehari bisa sampai 2 kali minum.
Keluhan pasien ini belum pernah diobati ke RS ataupun ke dokter terdekat.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

- Belum pernah merasakan keluhan serupa
- Tidak pernah operasi
- Tidak pernah mondok di RS

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

- Adik kandung pasien menderita penyakit batu saluran kemih

ANAMNESIS SISTEM
Cerebrospinal : Pusing (-), demam (-)
Cardiovascular : Nyeri dada (-), berdebar-bedar (-)
Respirasi : Sesak nafas (-)
Gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), BAB (N)
Urogenital : BAB tidak bisa keluar
Integumentum : Ikterik (-), Sianosis (-)
Muskuloskeletal : Nyeri otot (-), pegel-pegel (-)

KEBIASAAN
 - Suka minum minuman instan penambah stamina seperti extra joss dan kuku bima,
2 kali sehari sejak pasien masih muda
- Jarang minum air putih
- Makan teratur, suka makan sayuran
- Tidak pernah berolahraga

I. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS GENERALIS
Keadaan umum : CM, Baik
Vital sign : TD : 100/70 mmHg
Nadi : 71 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 36oC
Kepala : Edem palpebra (-/-)
Conjungtiva anemis (-/-)
Sklera ikterik (-/-)
Reflek pupil (+/+)
Leher : Limfonodi membesar (-)
JVP meningkat (-)
Massa abnormal (-)
Thorax - Cor : I = ictus cordis tidak tampak
P = ictus cordis teraba di SIC V linea midclavicula
sinistra bergeser ke lateral
P = kesan batas jantung melebar
A = BJ I-II regular, intensitas N, bising (-)
- Pulmo : I = simetris kanan-kiri, ketinggalan gerak (-/-)
P = fremitus kanan-kiri simetris, nyeri tekan (-/-),
massa (-/-)
P = sonor diseluruh lapang paru
A = SDV (+/+), RBH (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen I = dinding perut sejajar dengan dinding dada
 A = peristaltic (+) N, bising usus (-)
P = Timpani 4 kuadran
P = supel, nyeri tekan (-), massa abnormal (-)
Extremitas :Superior = oedem (-/-), sianosis (-/-), ikterik (-/-)
Inferior = oedem (-/-), sianosis (-/-), ikterik (-/-)

B. STATUS LOKALIS
Regio : penis
Inspeksi :Tidak terdapat perubahan warna gland penis, ataupun
bekas luka
Palpasi : tidak teraba massa
Perkusi :-
Auskultasi :-

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Darah Rutin : dalam batas normal
KELUHAN UTAMA
Sesak nafas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD RC dengan keluhan sesak nafas. Sesak napas terjadi pada malam hari. Pasien
merasa lebih enak jika posisi setengah duduk. Saat sesak tidak disertai warna biru pada bibir, akan
tetapi terdengar adanya mengi pada saat bernapas. Pasien tidak mengalami batuk, pilek, muntah
maupun diare sebelum terjadinya sesak. Anak mengaku tidak ada tersedak sebelumnya. Pada pagi
hari sebelum terjadinya sesak, anak mengikuti kegiatan olahraga berlari di sekolahnya. Anak
mempunyai riwayat asma, namun jarang terjadi serangan (sekali dalam setahun). Anak tidak
memiliki riwayat keluarga penderita asma. Anak juga tidak memiliki riwayat kontak dengan
penderita batuk lama.
Pusing kepala dirasakan cekot-cekot mengganggu aktivitasnya sehari-hari yang bekerja di pabrik bh di
daerah Giwangan. Pasien juga mengeluh perut terasa tidak nyaman, sebah dan mual. Sehari sebelumnya
pasien muntah muntah sebanyak 5x dalam sehari. Pasien mengaku mempunyai riwayat penyakit maag
dan sering kambuh ketika pasien telat makan. Keluhan pasien ini belum pernah diobati ke RS ataupun
ke dokter terdekat. Tidak ada demam, BAK BAB normal, dan tidak ada keluhan sesak nafas.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

- RIwayat gastritis

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

- disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : CM, Baik

Vital sign : TD : 110/70 mmHg

Nadi : 78 x/menit
 RR : 22 x/menit

Suhu : 36,7oC

Kepala : Edem palpebra (-/-)

Conjungtiva anemis (-/-)

Sklera ikterik (-/-)

Reflek pupil (+/+)

Leher : Limfonodi membesar (-)

JVP meningkat (-)

Massa abnormal (-)

Thorax - Cor : I = ictus cordis tidak tampak

P = ictus cordis teraba di SIC V linea midclavicula sinistra bergeser ke lateral

P = kesan batas jantung melebar

A = BJ I-II regular, intensitas N, bising (-)

- Pulmo : I = simetris kanan-kiri, ketinggalan gerak (-/-)

P = fremitus kanan-kiri simetris, nyeri tekan (-/-), massa (-/-)

P = sonor diseluruh lapang paru

A = SDV (+/+), RBH (-/-), Wheezing (-/-)

Abdomen I = dinding perut sejajar dengan dinding dada

A = peristaltic (+) N, bising usus (-)

P = Timpani 4 kuadran

P = supel, nyeri tekan (+) di epigastrik, massa abnormal (-)

Extremitas :Superior = oedem (-/-), sianosis (-/-), ikterik (-/-)

Inferior = oedem (-/-), sianosis (-/-), ikterik (-)