Nama : Tri azizul nurul haq

NIM : 1910201209
Kelas : C5

BAB III
SKENARIO PRAKTIKUM

Tujuan Pembelajaran :
Mahasiswa mampu menerapkan tahapan proses keperawatan pada skenario kasus yang diberikan dan
mendokumentasikan pada format askep yang disediakan.

Seorang wanita 45 tahun dirawat di bangsal Dahlia sejak 3 hari yang lalu,saat pengkajian didapatkan data anggota
gerak bagian kanan klien tidak bisa digerakan, kekuatan otot ekstremitas atas kanan 1, kekuatan otot ekstremitas
atas kiri 5, kekuatan ekstremitas bawah kanan 3, kekuatan otot ekstremitas bawah kiri 5, tingkat kemandirian 2
dengan aktivitas klien yang sebagian besar dibantu oleh orang lain karena klien mengalami kelemahan atau
ketidakmampuan untuk bergerak. Selama dirawat klien mengatakan tidak bisa tidur pulas dan ketika waktu tengah
malam terbangun sulit untuk tidur kembali,klien tampak kurang bergairah.

Klien juga merasakan sakit di bagian perutnya, dan menyatakan sudah 5 hari belum BAB. Pada saat BAB terakhir
feses berbentuk, keras dan terasa nyeri. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan hasil peristaltik usus : 3 kali/menit,
distensi abdomen, membran mukosa pucat. beberapa hari ini tidak nafsu makan apalagi jika makan makanan yang
berserat terasa aneh dan perut menjadi mual. Berat badan turun sekitar 5 kg dalam 6 bulan terakhir ini.

klien mengatakan kawatir dang gelisah dengan kondisinya saat ini, membayangkan penyakitnya tidak sembuh.
Wajah pasien tampak tegang,tangan teraba dingin, berkeringat, mengeluh dadanya berdebar-debar. Pemeriksaan
tanda-tanda vital didapatkan hasil TD 130/80, N 88 kali/ menit, RR 26 kali/ menit, S 37,5 C̊. Selama dirawat pasien
mengatakan tidak melakukan kewajibannya melakukan sholat 5 waktu karena bingung mau melaksanakan sholat di
tempat tidur dan kondisinya saat ini yang sedang sakit.
AMPIRAN

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN (LENGKAP)

Tgl. Pengkajian : Jumat 28 maret 2020 No. Register : 0040046798

Jam Pengkajian : 10.00 Tgl. Masuk : Rabu 25 maret 2020
Ruang/Kelas : Bangsal dahlia

I. IDENTITAS

Identitas pasien Identitas Penanggung Jawab

1. Nama : Ny...... 1. Nama : Tn...

2. Umur : 43 th 2. Umur Jenis Kelamin :-
3. Jenis Kelamin :P 3. Agama :-
4. Agama : Islam 4. Pekerjaan :-
5. Pendidikan :- 5. Alamat :-
6. Pekerjaan :- 6. Hubungan dengan Klien :-
7. Gol. Darah :-
8. Alamat :-

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan utama saat masuk Rumah Sakit

(keluhan utama yang dirasakan atau dialami klien yang menyebabkan klien atau keluarga mencari bantuan
kesehatan/masuk rumah sakit)
- Kelumpuhan pada anggota gerak bagian atas kanan dan aggota gerak bagian kiri bawah.

2. Keluhan Utama saat Pengkajian

(Keluhan yang dirasakan oleh klien saat pengkajian dilakukan. Tanyakan pada klien keluhan apa yang dirasakan, jika
keluhan yang dirasakan klien lebih dari satu, tanyakan keluhan apa yang sangat mengganggu klien)
- Kelumpuhan pada anggota gerak bagian atas kanan dan aggota gerak bagian kiri bawah ,di sertai perut terasa sakit
dan kembung tidak bisa BAB sejak 5 hari,,mual,tidak ada nafsu makan,berat badan turun, tangan berkeringat teraba
dingin ,jantung berdebar-debar,khawatir dan gelisah.
 III. DIAGNOSA MEDIS

(Diisi dengan diagnose (penyakit) yang ditegakkan oleh dokter)

 Stroke

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang

(Adalah kronologis dari penyakit yang diderita saat ini mulai awal hingga di bawa ke RS secara lengkap.
Tindakan apa saja yang sudah dilakukan oleh klien untuk mengobati sakitnya sebelum ke RS)
- Kelumpuhan pada anggota gerak bagian atas kanan dan aggota gerak bagian kiri bawah ,di sertai perut terasa sakit
dan kembung tidak bisa BAB sejak 5 hari,,mual,tidak ada nafsu makan,berat badan turun, tangan berkeringat teraba
dingin ,jantung berdebar-debar,khawatir dan gelisah.

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

(Tanyakan riwayat penyakit yang pernah dialami klien beberapa waktu sebelumnya. Berapa kali klien pernah
sakit sebelum sakit yang sekarang? Bagaimana cara klien mencari pertolongan? Apakah klien pernah
menderita sakit DM (Diabetes Mellitus), HT (Hipertensi), TBC (Tuberkulosis Paru), Kanker dan lain-lain)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

(Tanyakan pada klien atau keluarga mengenai penyakit yang pernah diderita anggota keluarga. Jika
memungkinkan buatlah genogram atau gambaran garis keturunan beserta penyakit yang pernah diderita
terutama untuk penyakit-penyakit yang sifatnya diturunkan atau penyakit menular)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------

V. PENGKAJIAN FUNGSIONAL

1. Aktivitas sehari-hari (ADL):

- Pola nutrisi dan cairan

 Tidak ada nafsu makan

- Pola eliminasi
 Tidak bisa BAB sejak 5 hari yang lalu

- Pola aktifitas dan latihan

 Tidak bisa melakukan aktivitas secara mandiri sehingga membutuhkan bantuan orang lain.

- Pola istirahat tidur

 Susah tidur (sering terbangun tengah malam)
 e. Pola kebersihan diri (Personal Hygiene)
 Tidak bisa dilakukan secara mandiri (membutuhkan bantuan orang lain)

f. Pola seksual dan reproduksi

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------

2. Kondisi Psikologi, Sosial dan Spriritual

a. Pola kognitif dan persepsi

 Daya ingatnya normal (masih bisa menyampaikan keluhannya secara detail )
b. Pola persepsi diri dan konsep diri
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------

c. Pola hubungan dan peran

 Segala aktivitasnya membutuhkan bantuan orang lain
d. Pola koping dan toleransi stress
 Belum bisa menyelesaikan masalahnya secara individu.

e. Pola nilai dan kepercayaan

 Saat sakit klien tidak nyaman melakukan ibadah di tempat tidur
f. Dampak perawatan di rumah sakit
 Sering terbangun tengan malam
 Tidak nyaman melakukan ibadah ditempat tidur
VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Survey keadaan umum

1. Penampilan dan perilaku:

a. Tingkat kesadaran secara kualitatif
 Composmentis (kesadaran penuh)

b. Gender dan ras

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------

c. Usia
 45 th
d. Ekspresi wajah
 Klien tampak tegang
e. Jenis tubuh
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------

f. Postur
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------

g. Gaya berjalan
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------

h. Gerakan tubuh
 Anggota bagian kanan atas dan kiri bawah tidak bisa di gerakkan.

i. Higiene dan dandanan

 Tidak bisa melakukan kebersihan secara mandiri,
 Tidak berdandan karena kondisinya sedang sakit.
j. Afek dan mood
 Khawatir dan gelisah akan kondisi kesehatannya.

k. Komunikasi
 Normal (masih bisa menyampaikan keluhannya)
 l. Kekerasan terhadap klien
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------

2. Tanda-tanda Vital
- Tekanan darah (TD) : 130/80 mmHg
- Nadi : 88 x/menit
- Suhu :37,5 oC

- Respiratory Rate (RR) : 26 x/menit

3. Antropometri
Tinggi badan : Tidak diukur
Berat badan : Tidak diukur
LLA : Tidak diukur
LK : Tidak diukur

B. Pemeriksaan fisik sistem tubuh (head to toe)

1. Kulit, rambut dan kuku

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------

2. Kepala dan leher

a. Kepala
 Inspeksi : Normal
 Palpasi : Tidak teraba massa dan nyeri
b. Mata
 Inspeksi : Bentuk mata bulat (konjungtiva anemis)
 Palpasi : Tidak teraba massa dan nyeri
c. Telinga
 Inspeksi : Normal
 Palpasi : Tidak teraba massa dan nyeri
d. Hidung dan sinus
 Inspeksi : Normal
 Palpasi : Tidak teraba massa dan nyeri
e. Mulut
 Inspeksi : Membran mukosa pucat
 Palpasi : Tidak teraba massa dan nyeri
f. Leher
 Inspeksi : Normal
 Palpasi : Tidak teraba massa dan nyeri
 g. Kelenjar Tiroid
 Inspeksi : Normal
 Palpasi : Tidak teraba massa dan nyeri
3. Mata
 Konjungtiva anemis
4. Dada dan paru
 Tidak terdengar suara tambahan (wheezing maupun ronchi)
5. Kardiovaskuler dan sistem vaskuler peripheral
 Peredaran aliran darah menuju kaki tersumbat ,sehingga menyebabkan kelumpuhan pada anggota
gerak bagian bawah.
6. Payudara
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------

7. Abdomen
 Perut terasa sakit dan kembung
8. Muskuloskeletal
 Mengalami kelumpuhan pada anggota gerak bagian kanan atas dan bagian kiri bawah.
9. Genito-urinari
 Tidak ada masalah
10. Neurologis
 Kelumpuhan ekstrimitas kanan atas dan kiri bawah
Ttd

(Tri azizul nurul haq)

 Format Analis Data

No Hari/Tanggal Sign and Sympton/ Data Problem/ Masalah Etiology/ Penyebab

1. Ds:
Tgl../bln../thn..
- Klien mengatakan tangan kanan
Dan kaki kiri tidak bisa digerakkan
-Klien mengatakan tidak bisa BAB
Sejak 5 hari yang lalu
Gangguan mobilitas Kelumpuhan separuh anggota
fisik gerak
Kelemahan otot ekstrimitas
kanan atas dan kiri bawah

Gangguan fungsi anggota

gerak

Do:
-Membran mukosa tampak
pucat
-kekuatan otot 1 5
5 3
- TTV
TD :130/80
N : 88/menit
RR : 26/menit
S : 37,5

3. Ds:
- klien mengatakan kwatir akan cemas
Status kesehatannya
- Klien mengatakan tidak bisa Resiko kelumpuhan
Tidur
- Klien mengatakan bingung untuk
Melaksanakan shalat ditempat Peningkatan kekwatiran
Tidur

Gangguan persepsi sensoris

Gelisah,tegang

Cemas
Do: Klien tampak tegang
TTV
TD :130/80
N : 88/menit
RR : 26/menit
S : 37,5
Prioritas Diagnosa keperawatan:
1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelumpuhan anggota gerak

2. Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

Format Perencanaan Keperawatan

No Hari/Tanggal Diagnosa Perencanaan

Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasionalisasi
1. Tgl..bln..thn.. Gangguan -Setelah -Kaji tingkat aktifitas -Mengidentifikasi adanya
mobilitas fisik dilakukan gerak gangguan sensoris yang
berhubungan perawatan 1 x 24 - observasi reaksi mempengaruhi
dengan jam klien belum nonverbal dari kelumpuhan tubuh
kelumpuhan bisa melakukan ketidak mampuan
anggota gerak aktivitas secara aktifitas -Diharapkan lingkungan
ditandai mandiri. - kontrol lingkungan yang nyaman dapat
dengan - setelah yang mempengaruhi meningkatkan
Ds : klien tidak dilakukan rangsangan gerakan rangsangan efektivitas
dapat perawatan 1 x 24 yang mempengaruhi
menggerakkan jam diharapkan anggota gerak
tangan kanan klien dapat -Menciptakan suasana
atas dan kaki menggerakkan - ajarkan tekhnik saling percaya dalam
kiri bawah anggota gerak relaksasi menigkatkan tekhnik
Do: yang lumpuh. perawatan mobilitas
Klien tampak -TTV dengan
tidak bisa m rentang normal - kolaborasi dengan
elakukan TD : 130/80 tim medis tentang
aktifitas secara N : 88/menit pemberian terapi
mandiri RR : 26/menit
TTV S : 37,5
TD : 130/80
N : 88/menit
RR : 26/menit
S : 37,5
-Memberikan bantuan
2. Tgl..bln..thn.. Cemas -Setelah -Gunakan dan dukungan untuk
berhubungan dilakukan pendekatan yang menenangkan diri
dengan tindakan menenangkan klien -Menurunkan resiko
perubahan keperawatan -Temani klien untuk ketidaknyamanan dan
status 1x24 jam mendapatkan kekwatiran
kesehatan diharapkan kenyamanan dan
ditandai kecemasan klien mengurangi rasa
dengan dapat teratasi. kwtir -Berguna untuk
Ds : -Libatkan keluarga mempercepat pemulihan
-Klien untuk mendampingi kondisi klien agar merasa
mengatakan klien lebih tenang
kwatir akan -Ajarkan klien - Dapat membantu
keadaanya menggunakan teknik mengurangi kecemasan
- klien relaksasi dengan
mengatakan mengungkapkan
susah tidur perasaan cemas
Do:
-Klien tampak
gelisah dan
tegang.
- klien tampak
pucat

TTV
TD : 130/80
N : 88/menit
RR : 26/menit
S : 37,5
Format Implementasi dan Evaluasi

No Diagnosa Keperawatan Hari/Tgl Implementasi Evaluasi

S: klien mengatakan belum
-Mengkaji tingkat aktifitas bisa melakukan gerakan
1. Gangguan mobilitas Tgl..bln..thn.. gerak secara mandiri
-mengobservasi reaksi
nonverbal dari ketidak
mampuan aktifitas
- mengontrol
lingkungan yang
mempengaruhi
rangsangan gerakan
- mengajarkan tekhnik
relaksasi
- melakukan kolaborasi
dengan tim medis
tentang pemberian O: Klien tampak
terapi mememrlukan bantuan
untuk melakukan aktifitas

A: masalah belum teratasi

P: Intervensi ditingkatkan
dalam melakukan
fisioterapi
Cemas/ansietas Tgl..bln..thn..
2. - Menggunakan S : klien bertanya
pendekatan yang kapan lagi dilakukan
menenangkan klien tindakan medis
-Menemani klien untuk
mendapatkan
kenyamanan dan O : Klien merasa lebih
mengurangi rasa kwtair tenang
-Meliibatkan keluarga
untuk mendampingi A : Masalah sebagian
klien teratasi
-Mengajarkan klien
menggunakan teknik P : Intervensi
relaksasi dengan ditingkatkan
mengungkapkan pendekatannya
perasaan cemas
Format Evaluasi Pencapaian Target Kompetensi
Penilaian: Akhir praktikum

Mahasiswa
No Komponen Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 Mahasiswa mampu a. Mengkaji secara holistik

melakukan pengkajian (biopsikososiculturspiritual) data-data pasien.
Keperawatan
b. Melakukan pengkajian data focus kesehatan
pasien.

c. Mengidentifikasi dan membedakan data-data

normal dan data-data patologis

d. Mengelompokkan data patologis sesuai dengan

gangguan pemenuhan kebutuhan dasar manusia
atau sesuai dengan gangguan sistem tubuh.

2 Mahasiswa mampu a. Merumuskan diagnosis keperawatan sesuai

merumuskan diagnosis dengan analisis data yang didapat berdasarkan
Keperawatan data objektif dan subjektif yang tepat (NANDA)

b. Merumuskan diagnosis aktual,risiko maupun

wellness

c. Menentukan prioritas diagnosis keperawatan

3 Mahasiswa mampu a. Menentukan tujuan keperawatan yang berorientasi

menentukan tujuan pada masalah pasien
Keperawatan
b. Menetapkan kriteria pencapaian tujuan (NOC)
4 Mahasiswa mampu a. Menetapkan tindakan-tindakan keperawatan yang
merencanakan tepat dalam mengatasi masalah. (NIC)
tindakan keperawatan
b. Menetapkan tindakan-tindakan keperawatan yang
mencakup tindakan observasi keperawatan, terapi
keperawatan, pendidikan kesehatan, dan tindakan
kolaborasi dengan kalimat perintah,terinci dan jelas

c. Memberikan rasionalisasi dari setiap tindakan yang

Direncanakan

5 Mahasiswa mampu a. Melaksanakan tindakan keperawatan yang telah

melakukan direncanakan sesuai dengan prosedur
implementasi asuhan
keperawatan b. Menganalisa perkembangan pasien berdasarkan
respon subyektif dan obyektif

c. Menyusun perencanaan tindakan untuk pasien

berdasarkan hasil analisa.

6 Mahasiswa mampu a. Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif yang

melakukan evaluasi mengacu pada tujuan
asuhan keperawatan
b. Mengevaluasi respon respon pasien terhadap
tindakan keperawatan

c. Mengevaluasi perkembangan masalah pasien

d. Menetapkan rencana tindak lanjut berdasarkan

hasil evaluasi

7 a. Melakukan dokumentasi keperawatan secara

 Mahasiswa mampu lengkap pada seluruh komponen proses
mendokumentasikan Keperawatan
proses keperawatan
b. Dokumentasi dilakukan dengan jelas dan mudah
Dibaca

c. Menggunakan kaidah dalam perubahan catatan

dokumntasi dengan benar

d. Mencantumkan tanda tangan dan nama perawat

dalam pencatatan dokumentasi

Petunjuk penilaian : 1 (kurang sekali) ------------ 5 (baik sekali)

Catatan Dosen:
Cheklist keterampilan tahapan interaksi perawat-pasien

Mahasiswa
No Komponen yang Dinilai 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Tahap pre interaksi
a. Mengumpulkan data
b. Mengeksplorasi kesiapan diri
(pengetahuan, keterampilan, perasaan,
fantasi dan ketakutan diri
c. Membuat rencana pertemuan
d. Mempersiapkan tempat dan alat terapi

2 Tahap orientasi
Membina Hubungan Saling Percaya dan
kontrak kegiatan
a. Memberikan salam
b. Perkenalan
c. Evaluasi/ validasi perasaan (validasi
kognitif, psikomotor, afektif biasanya pada
pertemuan lanjutan)
d. Menjelaskan tanggung jawab perawat dan
klien
e. Menjelaskan peran perawat dan klien
f. Menjelaskan kegiatan yang akan dilakukan
g. Menjelaskan tujuan
h. Menjelaskan waktu yang dibutuhkan
i. Menjelaskan tempat
j. Menjelaskan kerahasiaan

3 Tahap kerja
 a. Memberi kesempatan pada klien
b. Memulai kegiatan dengan cara yang baik
c. Melakukan kegiatan sesuai rencana

4 Tahap terminasi
a. Menyimpulkan kegiatan
b. Melakukan evaluasi (subyektif dan
obyektif)
c. Memberikan reinforcement positif
d. Menyepakati rencana tindak lanjut
e. Merencanakan kontrak selanjutnya (waktu,
tempat, topik)
f. Mengakhiri dengan cara yang baik