LAPORAN PENDAHULIAN

A. DEFENISI
Cedera Kepala adalah pukulan atau benturan mendadak pada kepala dengan atau
tanpa kehilangan kesadaran (Tucar,1998)
Cedera Kepala (Terbuka dan Tertutup) terdiri dari dari fracture tengkorak,
commbusio (Gegar) Selebri, contusion (Memar) celebri, laserasi dan pendarahan cerebral
yaitu diantaranya subdural, epidural, intracerebral, dan batang otak (Doenges, 2000)
Cedera Kepala diklasifikasikan berdasarkan :
1. Keadaan kulit kepala dan tulang tengkorak
a. Cedera kepala terbuka
b. Cedera kepala tertutup
2. Cedera pada jaringan otak (secara anatomis)
a. Combusio Celebri (geger otak)
b. Edema Celebri
c. Contusio Celebri (memar otak)
d. Laserasi
1. Hematoma Epidural
2. Hematoma Subdural
3. Perdarahan Sub Arahonoid
3. Adanya penetrasi durameter (secara mekanisme)
a. Cedera tumpul
1. Kecepatan tinggi (tabrakan oto mobil)
2. Kecepatan rendah (terjatuh, dipukul)
b. Cedera tembus
c. Luka tembus peluru dan cedera tembus lainnya

4. Tingkat keparahan cedera (berdasarka GCS)

 a. Cedera kepala ringan (CKR) GCS 13-15
b. Cedera kepela sedang (CKS) GCS 9-12
c. Cedera kepala berat (CKB) GCS 3-8

GCS (Glasgow Coma Scale)

Membuka mata (E)

 Spontan 4
 Dipanggil atau diperintah 3
 Tekanan pada jari atau rangsang nyeri 2
 Tidak berespons 2

Respon Verbal (V)

 Orientasi baik dapat bercakap-cakap 5

 Bingung,dapat bercakap tapi disorientasi 4
 Kata yang diucapkan tidak tepat, kacau 3
 Tidak dapat dimengerti, mengerang 2
 Tidak bersuara dengan rangsang nyeri 1

Respon Motorik (M)

 Mematuhi perintah 6
 Menunjuk lokasi nyeri 5
 Reaksi fleksi 4
 Fleksi abnormal trhadap nyeri (postur dekortikasi) 3
 Ekstensi abnormal 2
 Tidak ada respon vlacid 1

5. Berdasarkan morfologi
 a. Fraktur tengkorak
1. Cranium : Linear atau Stelatum, Depresi/nondepresi, terbuka atau tertutup
2. Basis : dengan/ tanpa kebocoran cairan cerebrospinal, dengan/tanpa kelumpuhan
Nervus VIII

b. Lesi Intra Cranial

1. Foxal : epidural, sub dural, intracerebral
2. Difus : konkusi ringan/ klasik, cedera, aksonal difus.

B. ETIOLOGI
Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada
kelompok usia produkstif dan sebagian besarar terjadai akibat kecelakaan lalu lintas
(mansjoer 2000)
Penyebab cedera kepala antara lain : kecelakaan lalu lintas, perkelahian, terjatuh, dan
cedera olah raga. Cedera kepala terbuka sering disebabkan oleh peluru atau pisau (Corkrin,
2001).

C. PATOFISOLOGI
Cedera kepala dapat terjadi karena benturan benda keras, cedera kulit kepala, tulang
kepla, jaringan otak, baik terpisah maupun seluruhnya. Cedera berfariasi dari luka kulit yang
sederhana sampai geger otak, luka terbuka dari tengkorak, disertai kerusakan otak, cedera
pada otak, bisa berasal dari trauma langsung maupun tidak langsung pada kepala.
Trauma tak langsung disebabkan karena tingginya tahanan atau kekuatan yang
merobek tekanan terkena pada kepala akibat menarik leher.
Trauma langsung bila kepala langsung terbuka, semua itu akibat terjadinya
akselerasi, deselerasi, dan pembentukan rongga, dilepaskannya gas merusak jaringan saraf.
Trauma langsung juga menyebabkan rotasi tengkorak dan isinya. Kerusakan itu bisa
terjadi seketika atau menyusul rusaknnya otak oleh kompresi, goresan, atau tekanan.
Cedera yang terjadi waktu benturan mungkin karena memar pada permukaan otak,
laserasi, substansia alba, cedera robekan, atau hemoranghi.
 Sebagai akibat, cedera sekunder dadat terjadi sebagai kemampuan auto regulasi
cerebral dikurangi atau tidak ada pada area cedera, kosekuensinya meliputi hyperemia
(peningkatan volume darah, peningkatan permeabilitas kapiler, serta fasodilatsi arterial,
tekanan intra karnial)
Pengaruh umum cedera kepala juga bisa menyebabkan keram, adanya penumpukan
cairan yang berlebihn pada jaringan otak, edema otak akan menyebabkan peningkatan
tekanan intra cranial yang dapat menyebabkan hermiasi dan penekanan pada batang otak
(Price and Wilson, 1995).

D. MANIFESTASI KLINIK
Berdasarkan anatomis
1. Geger otak (kombutio selebri)
a. Dusfungsi neurologis sementara dapat pulih dengan atau tanapa kehilangan
kesadaran
b. Pingsan kurang dari 10 menit/ mungkin hanya beberapa detik/menit
c. Sakit kepala, tidak mampu konsentrasi, fertigo, mungkin muntah
d. Kadang amnesia retrogad
2. Edema celebri
a. Pingsan lebih dari 10 menit
b. Tidak ada kerusakan jaringan otak
c. Nyeri kepala, fertigo, muntah
3. Memar otak (kontusio celebri)
a. Pecahnya pembuluh darah kapiler, tanda dan gejalanya berfariasi tergantung lokasi
dan derajat
b. Ptechie dan rusaknya jaringan saraf disertai pendarahan
c. Peningkatan tekanan intracranial (PTIK)
d. Penekanan batang otak
e. Penurunan kesadaran
f. Edema jaringan otak
g. Deficit neurologis
h. Herniasi
4. Laserasi
a. Hematoma epidural :
“Talk dan die” tanda klasik : penurunan kesadaran ringan saat benturan, merupakan
periode lucid (pikiran jernih), beberapa menit sampai dengan beberapa jam,
menyebabkan penurunan kesadaran dan deficit neurologis (tanda hemia)
1. Kacau mental koma
2. Gerakan bertujuan tubuh/dekortikasi atau desevebrasi
3. Pupil ishokor anishokor
b. Hematoma subdural
1. Akumulasi darah dibawah lapisan durameter di atas arachnoid, biasanya karena
aselerasi, diselerasi pada lansia alkoholik.
2. Pendarahan besar menimbulkan gejala-gejala seperti perdarahan empidural
3. Deficit neurologis dapat timbul berminggu-minggu sampai dengan berbulan-
bulan
4. Gejala biasanya 24-48 jam post trauma (akut)
5. Perluasa massa lesi
6. Peningkatan tik
7. Sakit kepala, lethargi, kacau mental, kejang
8. Disfasia
c. Pendarahan arachnoid
1. Nyeri kepala hebat
2. Kaku kuduk berdasarkan nilai GCS (Glasgow coma scale)
1. Cedera kepala ringan (CKR)
a. GCS 13-15
b. Kehilangan kesadaran atau amnesia < 30 menit
c. Tidak ada fraktur tengkorak
d. Tidak ada kontusio celebral, hematoma
2. Cedera kepala sedang (CKS)
a. GCS 9-12
b. Kehilangan kesdaran dan atau amnesia > dari 30 menit tetapi < dari 24
jam
 c. Dapat mengalami fraktur tengkorak
3. Cedera kepala berat (CKB)
a. GCS 3-8
b. Kehilangan kesadarn dan atau terjadi amnesia > dari 24 jam
c. Juga meliputi contusio celebral, laserasi, atau hematoma intracranial
(Hudak dan Gallo, 1996).

E. KOMPLIKASI
Kemunduran pada kondisi pasien mungkin karena perluasan hematoma intracranial,
edema cerebral progresif, dan herniasi otak.

Edema Celebral dan Herniasi

Edema cerebral adalah penyebab paling umum peningkatan TIK pada pasien yang
mendapat cedera kepala,puncak pembengkakan yang terjadi kira-kira 72 jam setelah cedera
TIK meningkat karena ketidak mampuan tengkorak untuk membesar meskipun peningkatan
volume oleh pembengkakan otak diakibatkan karena trauma.
Sebagai akibat dari edema dan peningkatan TIK, tekanan di sebarkan pada jaringan
otak dan struktur internal otak yang kaku. Bergantung pada tempat pembengkakan,
perubahan posisi kebawah atau lateral otak (hermiasi) melalui atau terhadap struktur kaku
yang terjadi menimbulkan iskemia, infark, dan kerusakan otak irreversible, kematian.

Deficit neurologic dan pisikologik

Pasien cedera kepala dapat mengalami paralisis saraf fokal seperti anosmea (tidak
dapat menium bau-bauan) atau abnormalitasi gerakan mata, dan deficit neurologic seperti
apasia, defek memori, dan kejang post traumatic atau epilepsy, pasien mengalami sisa
penurunan pisikologi organic (melawan, emosi labil) tidak punya malu, emosi agresif dan
kosekuensi gangguan.
 Komplikasi lain secara traumatic
1. Infeksi sitemik (penomonia, ISK, sebsis)
2. Infeksi bedah neurologi (infeksi luka, asteomieelitis, meningitis, fakulutis, abses ottak)
3. Osifikasi heterot ropik (nyeri tulang pada sendi-sendi)

Komlikasi lain
1. Peningkatan TIK
2. Hemoragrhi
3. Kegagalan nafas
4. Diseksi intracranial

F. PENATALAKSANAAN
1. Penatalaksanaan Keperawatan
a. Menjamin kelancaran jalan nafas dan control fetebra cervicalis
b. Menjaga saluran nafas tetap bersih, bebas dari secret
c. Mempertahankan sirkulasi stabil
d. Melakukan obserfasi tingkat kesadaran dan tanda-tanda vital
e. Menjada intake cairan elektrolit dan nutrisi jangan sampai terjadi hiperhidrasi
f. Menjaga kebersihan kulit untuk mencegah terjadinya dekubitus
g. Mengelolah pemberian obat sesuai program
2. Penatalaksanaan Medis
a. Oksigenais dan IVFD
b. Terapi untuk mengurangi edema celebri (anti edema)
Deksa metazone 10 mg untuk dosis awal selanjutnya :
1. 5mg/ 6jam untuk hari I dan ke II
2. 5mg/ 8 jam untuk hari ke III
3. 5mg/ 12 jam untuk hari ke IV
4. 5mg/ 24 jam untuk hari ke V

c. Terapi neurotropik citicoline, pirocicam

d. Terapi anti pendarahan bila perlu
 e. Terapi antibiotic untuk profilaksis
f. Terapi anti peurotik bila demam
g. Terapi anti konfulsi bila klien kejang
h. Terapi diazepam 5-10mg atau CPZ bila klien gelisah
i. Intake cairan tidak boleh < lebih 800cc/24 jam selama 3-4 hari

G. Pemeriksaan Diagnostik
1. X Ray Tengkorak
2. CT Scan
3. Angiografi
4. Pemeriksaan Neurologist

H. Asuhan Keperawatan CKS

1. Pengkajian
Data fokus yang perlu dikaji
a. Riwwayat kesehatan meliputi : keluhan utama, kapan cedera terjadi, penyebab,
cidera, riwayat tak sadar, amnesia, riwayat kesehatan yang lalu, dan riwayat
kesejatan keluarga
b. Pemeriksaan fisik
1. Keadan umum
2. Pemeriksaan persistem
a. System persepsi dan sensori (pemeriksaan pasca indera: penglihatan,
pendengaran, penciuman,pengecap dan perasa)
b. System persyarafan (tingkat kesadaran,/ nilai GCS, refleks bicara, pupil,
orientasi, waktu dan tempat)
c. System pernafasan (nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, dan kepatenan jalan
nafas)
d. System kardiovaskuler (nilai TD, nadi, dan irama, kualitas, dan frekuensi)
e. System gastrointestinal (nilai kemampuan menelan, nafsu makan/ minum,
peristaltic, eliminasi)
f. System integument (nilai warna, turgor, tekstur dari kulit, luka/ lesi)
 g. System reproduksi
h. System perkemihan (nilai frekuensi BAK, volume BAK)
c. Pola Fungsi Kesehatan
1. Pola persepdi dan pemeliharaan kesehatan (termasuk adakah kebiasaan
merokok, minum alcohol, dan penggunaan obat obatan)
2. Pola aktifitas dan latihan (adakah keluhan lemas, kelelahan, dan kelemahan otot)
3. Pola nutrisi dan metabolism (adakah keluhan mual dan muntah)
4. Pola eliminasi
5. Pola tidur dan istirahat
6. Pola kognitif dan perceptual
7. Persepsi diri dan konsep diri
8. Pola toleransi dan koping stress
9. Pola seksual dan reproduktif
10. Pola hubungan dan peran
11. Pola nilai dan keyakinan

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan cidera kepala adalalah
sebagai berikut:
1. Perfusi jaringan tidak efektif (spesifik serbral) b.d aliran arteri dan atau vena
terputus
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik
3. Hipertermi b.d trauma (cedera jaringan otak, kerusakan batang otak)
4. Pola nafas tidak efektif b.d hipofentilasi

3. Rencana Perawatan
Diagnosa
No Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
Keperawatan
 Perfusi jaringan tidak NOC: NIC:
efektif (spesifik Status sirkulasi Monitor tekanan
serbral) b.d aliran Perfusi jaringan intracranial
1. arteri dan atau vena \serebral…;;/etelah di 1. Catat perubahan respon
terputus lakuka tindakan klien terhadap stimulus
keperawatan…x24 jam 2. Monitot TIK klien dan
klien mampu mencapai: respon neurologis
1. Status sirkulasi dengan terhadap aktifitas
indikator 3. Monitor intake dan
 Tekanan sistolik output
dan diastolic dalam 4. Pasang restrain, jika
rentang yang peru
diharapkan 5. Monitor suhu dan
 Tidak ada angka leokosit
ortostatik hipotensi 6. Kaji adanya kaku
 Tidak ada tanda- kuduk
tanda PTIK 7. Kelola antibiotic

 Perfusi jaringan 8. Berikan posisi dengan

serebral kepala elevansi 30-40°

2. perfusi jaringan dengan leher dalam

serebral dengan posisi netral

indicator : 9. Minimalkan stimulus

 klien mampu dari lingkungan

berkomunikasi Monitoring Neurologis

dengan jelas dan 1. Monitor ukuran,

sesuai kemampuan kesimetrisan, reaksi

 klien menunjukan dan bentuk pupil

perhatian, 2. Monitor tingkat

kosentrasi dan kesadaran pasien

orentasi 3. Monitot TTV

4. Monitor nyeri kepala,
 klien mampu
 membuat mual,muntah
keputusan dengan 5. Monitor respon klien
benar terhadap pengobatan
 tingkat kesadaran 6. Hindari aktifitas jika
klien membaik TIK meningkat
7. Observasi kondisi fisik
klien
Terapi Oksigen
1. Bersihkan jalan nafas
dari secret
2. Pertahankan jalan
nafas tetp efektif
3. Berikan oksigen sesuai
instruksi
4. Monitor aliran oksigen
5. Beri penjelalasan pada
klien tentang
pentingnya pemberian
oksigen
6. Observasi tanda-tanda
hipoventilasi
7. Monitor respon klien
terhadap pemberian
oksigen
8. Anjurkan klien tetap
memakai oksigen
selama aktifitas dan
tidur

Nyeri akut NOC: Manejemen nyeri

 berhubungan dengan Nyeri terkontrol 1. Kaji keluhan nyeri,
2. agen injury fisik Tingkat nyeri lokasi,
Tingkat kenyamanan karakteristik,onset/
Setelah di lakukan asuhan durasi, frekuensi,
keperawatan selama….x24 kualitas, dan beratnya
jam klien dapat: nyeri
1. mengontrol nyeri, 2. Observasi respon
dengan indikator ketidaknyamanan
Mengenal factor-faktor secara verbal dan non
penyebab mengenal verbal
onset nyeri Tindak 3. Pastikan klien
pertolongan non menerima perawatan
famatologi analgetik dengan tepat
menggunakan analgetik 4. Gunakan strategi
Melaporkan gejala- komunikasi yang
gejala nyeri kepada tim efektif untuk
kesehatan nyeri mengetahui respon
terkontrol penerimaan klien
2. menunjukan tingkat terhadap nyeri
nyeri dengan indikator: 5. Evaluasi keefektifan
melaporkan nyeri penggunaan kontrol
lamanya episode nyeri nyeri
ekspresi nyeri, wajah 6. Monitoring perubahan
perubahan respirasi rate nyeri baik actual
ekspresi nyeri : wajah maupun potensial
peruubahan respirasi 7. Sediakan lingkungan
rate yang nyaman
perubahan tekanan 8. Kurangi factor-faktor
darah kehilangan nafsu yang dapat menambah
makan ungkapan nyeri
3. tingkat kenyamanan 9. Ajarkan penggunaan
dengan indikator klien theknik relaksasi
melaporkan kebutuhan sebelum atau sesudah
tidur dan istirahat nyeri berlansgung
tercukupi 10. Kolaborasi dengan tim
kesehatan lain untuk
memilih tindakan
selain obat untuk
meringankan nyeri.
11. Tingkatkan istirahat
yang adekuat untuk
meringankan nyeri
Manajemen pengobatan
1. Tentukan obat yang
dibutuhkan klien dan
cara mengelolah sesuai
dengan anjuran/dosis
2. Monitor efekterapiotik
dari pengobatan
3. Monitor tanda, gejala
dan efek samping obat
4. Monitor interaksi obat
5. Ajarkan pada
klien/keluarga cara
mengatasi efeksamping
pengobatan
6. Jelaskan manfaat
pengobatan yang dapat
mempengaruhi gaya
hidup klien
Pengelolaan Analgetik
1. Periksa perintah medis
 tentang obat, dosis dan
frekuensi dan obat
analgetik.
2. Periksa riwayat alergi
klien
3. Pilih obat berdasarkan
tipe dan beratnya nyeri
4. Pilih cara pemberian
IV atau IM untuk
pengobatan jika
mungkin
5. Monitot vital sign
sebelum dan sesudah
6. Kelola jadwal
pemberian analgetik
yang sesuai
7. Evaluai efektifitas
dosis analgetik,
observasi tanda dan
gejala efeksamping,
missal depresi
pernafasan,mual dan
muntah, mulut kering,
dan konstipasi
8. Kolaborasi dengan
dokter untuk obat,
dosis dan cara
pemberian yang
diindikasikan
9. Tentukan lokasi nyeri,
karakteristik, kualitas,
 dan keparahan sebelum
pengobatan
10. Berikan obat dengan
prinsip 5 benar
11. Dokumentasikan
respon dari analgetik
dan efek yang tidak
diinginkan
Hipertermi b.d trauma NOC : NIC:
(cedera jaringan otak, Perawatan diri: 1. Membantu perawatan
3. kerusakan batang (mandi, makan toileting,) diri klien mandi dan
otak) Setelah diberi motivasi toileting
perawatan selama …x24 2. ADL berpakaian
jam pasien mengerti cara 3. ADL makan
memenuhi ADL secara
bertahap sesuai
kemampuan dengan
kriteria;
1. Mengerti secara
sederhana cara mand,
makan, toileting, dan
berpakaian serta mau
mencoba secara aman
tanpa cemas

2. Klien mau
berpartisipasi dengan
senang hati tanpa
 keluhan dalam
memenuhi ADL
Pola nafas tidak NOC: NIC:
efektif b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau tanda dan gejala
4. hipofentilasi keperawatan selama …x24 peningkatan
jam dapat mencegah atau TIK
meminimalkan komplikasi 2. Tinggikan kepala 30-
dari peningkatan TIK 40° jika tidak ada
dengan kriteria: kontra indikasi
1. Kesadaran stabil 3. Ajarkan pasien suntuk
(orientasi baik) ekspirasi selama
2. Pupil isokor diameter perubahan posisi
1mm 4. Pertahankan
3. Reflks baik lingkungan yang
4. Tidak mual tenang
5. Tidak muntah

I.