FORMAT PENGKAJIAN

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN DASAR

MAHASISWA STIKes “HUTAMA ABDI HUSADA”
TULUNGAGUNG
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

NAMA : MUHAMMAD
NASRULLAH
NIM : A1R18024
KOMPETENSI : KMB 1
MINGGU KE : 1
RUANGAN : FLAMBOYAN
KASUS : PNEUMONIA

STIKes HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG

Jl. Wahidin Sudiro Husodo Telp / Fax (0355) 322738
TULUNGAGUNG (66224)
Alamat E – email : stikeshahta@yahoo.co.id
.1 DEFINISI
Pneumonia adalah penyakit inflamasi pada paru yang dicirikandengan adanya
konsolidasi akibat eksudat yang masuk dalam areaalveoli.(Axton & Fugate,
1993).Peradangan akutparenkim paru yangbiasanya berasal darisuatu infeksi,
disebutpneumonia. (Sylvia)Penumoniaadalah inflasi parenkimparu,
biasanyaberhubungan denganpengisian cairan didalam alveoli.Hal initerjadi ini terjadi
akibat adanya invaksi agen atau infeksius adalah adanyakondisi yang mengganggu
tahanan saluran.Trakhabrnkialis, adalahbeberapa keadaan yang mengganggu
mekanisme pertahanan sehinggatimbul infeksi paru misalnya, kesadaran menurun, umur
tua, trakheastomi,pipa endotrakheal, dan lain-lain.Dengan demikian flora endogen
yangmenjadi patogen ketika memasuki saluran pernapasan.( Ngasriyal,Perawatan Anak
Sakit, 1997)

2.2 ETIOLOGI

Pneumonia dapat disebabkan oleh bermacam-macam etiologi seperti:

1.Bakteri penyebab pneumonia yang paling umum adalahstaphylococcus aureus,
streptococus, aeruginosa, legionella,hemophillus, influenza, eneterobacter. Bakteri-
bakteri tersebutberada pada kerongkongan manusia sehat, setelah system
pertahananmenurun oleh sakit, usia tua, atau malnutrisi, bakteri tersebut
segeramemperbanyak diri dan menyebabkan kerusakan
2.Virus penyebab pneumonia diantaranya yaitu virus influenza,adenovirus,chicken-pox
(cacar air). Meskipun virus-virus inimenyerang saluran pernafasan bagian atas, tetapi
gangguan ini dapatmemicu pneumonia, terutama pada anak-anak
.3.Organism mirip bakteri yaituMicoplasma pneumonia. Pneumonia jenis ini berbeda
dengan pneumonia pada umumnya. Karena itupneumonia yang diduga disebabkan oleh
virus yang belumditemukan ini sering disebut pneumonia yang tidak
tipikal.Mikoplasma ini menyerang segala jenis usia.
4.Jamur penyebab pneumonia yaitu candida albicans

2 KLASIFIKASI
Secara garis besar pneumonia dapat dibedakan menjadi 3 yaitu:
1. Aspirasi pneumonia
Terjadi bila bayi tersedak dan ada cairan /makanan masuk ke paru-paru. Pada
bayi baru lahir biasanya tersedak karena air ketuban atau ASI
2. Pneumonia karena infeksi virus,bakteri,jamur
Umumnya penyebab infeksi paru adalah virus dan bakteri seperti streptococcus
pneumonia dan haemophylus influenzae. Gejala akan muncul 1-2 jari setelah
infeksi . gejala yang muncul mulai dari demam,batuk lalu sesak nafas.
3. Pneumonia akibat faktor lingkungan
 Polusi udara menyebabkan sesak nafas terutama bagi yang alergi.bila tidak
segera dilakukan pengobatan maka akan mengakibatkan bronchitis dan
selanjutnya menjadi pneumonia.

PATOFISIOLOGI
Sebagian besar pneumonia didapat melalui aspirasi partikel infektif seperti menghirup
bibit penyakit di udara. Ada beberapa mekanisme yang pada keadaan normal
melindungi paru dari infeksi. Partikel infeksius difiltrasi di hidung,atau terperangkap
dan dibersihkan oleh mukus dan epitel bersilia di saluran nafas.bila suatu partikel dapat
mencapai paru paru,partikel tersebut akan berhadapan dengan makrofag alveoler,dan
juga dengan mekanisme imun sistemik,dan humoral.
Setelah mencapai parenkim paru,bakteri menyababkan respons inflamasi akut yang
meliputi eksudasi cairan,deposit fibrin,dan infiltrasi leukosit polimorfonuklear di alveoli
yang diikuti infiltrasi makrofag. Cairan eksudatif di alveoli menyebabkan konsolidasi
lobaris yang khas pada footo thoraks. Virus ,mikoplasma,dan klamidia menyebabkan
inflamasi dengan dominasi infiltrat monokuler pada struktur submukosa dan interstisial.
Hal ini menyebabkan lepasnya sel-sel epitel ke dalam saluran nafas,seperti yang terjadi
pada bronkolitis.

POHON MASALAH

MANIFESTASI KLINIS
. Menggigil,demam
. Nyeri dada
.Takipnea
.Bibir dan kuku sianosis
.Sesak nafas
.Batuk
.Kelelahan

KOMPLIKASI
. efusi pleura
. Hipoksemia
. Pneumonia kronik
. Bronkaltasisi
.atelektasis
.Meningitis
FAKTOR RESIKO
Usia diatas 65 thun
Aspirasi secret orofaringeal
Infeksi pernafasan oleh virus
Penyakit pernafasan kronik
Kanker
Trakeostomi
Bedah abdominal
Riwayat merokok
Alkoholisme
Malnutrisi
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Sinar X: mengidentifikasikan distribusi struktural
2. Pemeriksaan gram/kultur
3. Pemeriksaan serologi
4. Pemeriksaan fungsi paru
5. Biopsi paru
6. Spirometrik static
7. Bronkostopi

PENATALAKSANAAN
Pengobatan umum pasien-pasien pneumonia biasanya berupa pemberian
antibiotik yang efektif terhadap organisme tertentu,terapi O2 untuk
menanggulangi hipoksemia.
Beberapa contoh pemberian antibiotic seperti:
.penisilin G
.Amantadine,rimantadine
.Eritromisin,tetrasiklin,derivat tetrasiklin
  

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

“HUTAMA ABDI HUSADA”
Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : stikeshahta@yahoo.co.id

PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS

Pengkajian diambil tgl : 12-3-2020 Jam : 10.56

Tanggal MRS : 8-3-2020 No. reg : 11934298
Ruangan / Kelas : FLAMBOYAN
No. Kamar : III
Diagnosa Masuk (IGD) : SOB df Ca mamae on chemo s metastase paru
Diagnosa Medis : Pneumonia

I. IDENTITAS
1. Nama :Ny.K
2. Umur : 49 TH
3. Jenis Kelamin :P
4. Agama : islam
5. Suku / Bangsa : Jawa
6. Bahasa : Jawa
7. Pendidikan : SD
8. Pekerjaan : IRT
 9. Alamat : Batangsaren,Kauman,TA
10. Alamat yg mudah dihubungi :Batangsaren
11. Ditanggung oleh : Askes / Astek / Jamsostek / BPJS /
Sendiri
II. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
1. Keluhan utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :
a. Alasan Masuk Rumah Sakit :karena suatu penyakit yang di
derita px
b. Keluhan utama saat mrs; Px mengeluh batuk-batuk
c. Keluhan Utama Saat Pengkajian : batuk,sesak,serta nyeri dada
2. Riwayat Penyakit Sekarang ( PQRST ) :
Pasien mengeluh batuk-batuk dan sesak 4 hari SMRS terutama malam
hari,lemas(+)
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu : Pasien mengatakan mempunyai
riwayat penyakit Ca mamae,kemo 2x
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : Tidak ada

III. POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI

SEBELUM MASUK RS DI RUMAH SAKIT

A. Pola Tidur / Istirahat

1. Waktu Tidur sewaktu-waktu Sewaktu-waktu

2. Waktu Bangun tidak terkaji tidak terkaji

3. Masalah Tidur sering terbangun karena batuk pasien mudah terbangun

4. Hal-hal yang suasana tenang suasana tenang

mempermudah tidur

5. Hal-hal yang batuk-batuk tidak terkaji

mempermudah pasien
terbangun

B. Pola Eliminasi
1. B A B
 - Warna kuning Kuning
- Bau khas padat Khas padat
- Konsistensi tidak terkaji tidak terkaji
- Jumlah 1xselama dirawat 1xselama dirawat
- Frekwensi Tidak ada tidak ada
- Masalah BAB tidak ada tidak ada
- Upaya mengatasi

2. B A K
- Spontan /alat bantu spontan spontan
- Warna kuning jernih kuning jernih
- Bau khas khas
- Jumlah tidak terkaji tidak terkaji
- Frekwensi 3x 3x
- Masalah BAK Tidak ada masalah Tidak ada masalah
- Upaya mengatasi Tidak ada masalah Tidak ada masalah

C. Pola Makan dan Minum

1. Makan
- Oral/ NGT Tidak menggunakan oral Tidak menggunakan oral
- Frekwensi 3x sehari 3x sehari
- Porsi habis Habis Tidak Habis
- Jenis Habis Nasi
- Diit Tidak terkaji Tidak terkaji
- Pantangan Tidak ada Tidak ada
- Yang Disukai Tidak terkaji Tidak terkaji
- Yang Tdk disukai Pedas Pedas
- Alergi Tidak ada Tidak ada
- Masalah makan Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

2. Minum
- Oral / NGT Oral Oral
- Frekwensi Sering 5 gelas/hari Sering 5 gelas/hari
- Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
- Jenis Air putih Air putih
- Pantangan Tidak ada Tidak ada
- Yang Disukai Susu Susu
- Yang Tdk disukai Bersoda Bersoda
- Alergi Tidak ada Tidak ada
- Masalah minum Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

D. Kebersihan diri / personal

hygiene :
1. Mandi 2 x sehari 1 x sehari
 2. Keramas 2 x sehari Belum keramas
3. Pemeliharaan gigi dan Sikat gigi saat mandi Sikat gigi saat mandi
mulut
4. Pemeliharaan kuku Potong kuku bila panjang Potong kuku bila panjang
5. Ganti pakaian 2 x sehari 2 x sehari

E. Pola Kegiatan / Aktifitas Aktivitas ringan Hanya tiduran

Lain

F. Kebiasaan
- Merokok Tidak ada Tidak ada
- Alkohol Tidak ada Tidak ada
- Jamu, dll Tidak ada Tidak ada

IV. DATA PSIKO SOSIAL

A. Pola Komunikasi :pasien dapat berkomunikasi dengan baik
B. Orang yang paling dekat dengan klien : suami
C. Rekreasi
Hobby : tidak terkaji
Penggunaan Waktu Senggang :nonton tv
D. Dampak dirawat di Rumah Sakit :pasien tidak dapat
melakukan aktivitas sehari--hari
E. Hubungan dengan orang lain / interaksi sosial : baik
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan :anak pasien/suami

V. KONSEP DIRI
A. Gambaran Diri
..pasien mengatakan tidak nyaman karena sakit yang ia derita
B. Harga Diri :baik
C. Ideal Diri :tidak dikaji
D. Peran :Seorang istri

VI. DATA SPIRITUAL

A. Ketaatan Beribadah :pasien beragama islam
B. Keyakinan terhadap sehat / sakit : pasien mengetahui kalau dirinya
sedang sakit
C. Keyakinan terhadap penyembuhan :pasien yakin bisa sembuh

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Kesan Umum / Keadaan Umum
Nampak lemah
B. Tanda – tanda vital
Suhu Tubuh : 36,5 ℃ Nadi : 80 x/menit
 Tekanan darah : 120/80 mmhg Respirasi :24 x/menit
Tinggi Badan : ±160 cm Berat Badan : ± 55 kg

C. Pemeriksaan Kepala dan Leher

1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : normal
Kulit kepala : bersih tidak ada luka
b. Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : rambut rontok akibat kemo
terapi
Bau : tidak bau
Warna : hitam
c. Wajah
Warna Kulit : sawo
Struktur Wajah : simetris
2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan :Lengkap simetris
b. Kelopak Mata ( Palpebra ) : normal tidak ada pembengkakan
c. Konjuctiva dan sklera : Konjungtiva tidak anemis
d. Pupil : reflek pupil baik
e. Kornea dan iris : berwarna coklat dan bening
f. Ketajaman penglihatan / visus: normal atau baik
g. Tekanan bola mata :tidak terkaji.
3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi :simetris
b. Lubang Hidung :normal, bersih
c. pernapasan Cuping hidung : tidak ada
4. Telinga
a. Bentuk telinga : normal dan simetris
Ukuran telinga : normal dan simetris
Ketegangan telinga : tidak terkaji
b. Lubang telinga :bersih
c. Ketajaman pendengaran : normal tajam
5. Mulut dan faring
a. Keadaan bibir : mukosa bibir kering dan pucat
 b. Keadaan gusi dan gigi : bersih tidak ada
pembengkakan/perdarahan
c. Keadaan lidah : tidak terkaji
d. Orofarings : normal
6. Leher
a. Posisi trakhea : simetris
b. Tiroid : tdk ada pembesaran tiroid
c. Suara : pelan
d. Kelenjar Lymphe : tdk ada pembesaran
e. Vena jugularis : tdk ada tekanan vena jugularis
f. Denyut nadi Carotis : terasa

D. Pemeriksaan Integumen ( Kulit )

a. Kebersihan : bersih
b. Kehangatan : hangat
c. Warna : sawo
d. Turgor : turgor jelek(pucat)
e. Tekstur : tidak elastis
f. Kelembaban : agak kering
g. Kelainan pada kulit : tdk ada kelainan

E. Pemeriksaan payudara dan ketiak

a. Ukuran dan bentuk payudara :simetris
b. Warna payudara dan areola :tdk terkaji
c. Kelainan-kelainan payudara dan puting :terdapat luka pada bagian
payudara kanan(nyeri)
d. Axila dan clavicula :terasa hangat

F. Pemeriksaan Thorak / dada

1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : normal
b. Pernafasan
Frekwensi : 24 x/menit
Irama : teratur
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : pasien nampak sesak
 d. Alat bantu : O2 /ventilator - luka : ada / tidak
Keterangan luka: akibat/bekas
operasi
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi ekspansi paru dan getaran suara ( vocal fremitus ) : tdk
di kaji

b. Perkusi :redup
c. Auskultasi
Suara Nafas :vesikuler
Suara Ucapan : pelan
Suara Tambahan :-
3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan Palpasi
- Pulsasi : tdk terdapat pulsasi
- letak Ictus cordis : ics 5 midclavikula sinistra
: kanan atas ics 3 lin ster dex
b. Perkusi
Batas-batas jantung : kanan bawah ics 4 lin ster dex
: kiri atas ics 2 lin ster dex
: kiri bawah ics 4 lin midclav sin
Auskultasi
- Bunyi jantung I : lup
- Bunyi jantung II : dup
- Bunyi jantung Tambahan : tdk ada.
- Bising / Murmur : tdk ada
- Frekwensi denyut jantung : 80x/ menit

G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk abdomen : simetris
- Benjolan / Massa : tidak ada benjolan masa
- Bayangan pembuluh darah pada abdomen
Tdk ada
- Luka : post laparotomi / post SC : ket luka tdk ada
b. Auskult asi
- Peristaltik Usus :30 x/ menit

c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan :tdk ada nyeri tekan
- Benjolan / massa : tdk ada benjolan masa
- Tanda-tanda ascites : tdk ada tanda acites
- Hepar : normal
- Lien : normal
 - Titik Mc. Burne :tdk ada nyeri pd titik mc. burne
d. Perkusi
- Suara Abdomen timpani
- Pemeriksaan Ascites
Tdk ada ascites.

H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

1. Genetalia
a. Kelainan – kelainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal
tdk ada kelainan
2. Anus dan Perineum
a. Lubang anus :ada
b. Kelainan – kelainan pada anus dan perineum : tdk ada

I. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimitas )

a. Kesimetrisan Otot :simetris
b. Pemeriksaan Oedem :tdk ada oedem pd ekstriminitas
c. Kekuatan Otot : kuat
d. Kelainan – kelainan pada ekstrimitas dan kuku : tdk ada
e. Luka : ada/tidak jenis : fraktur / abvasi / alat bantu : ya/tidak
jenis alat bantu
tidak
J. Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kuantitatif ) / GCS :
Kompos metis / / 4-5-6
2. Tanda – tanda rangsangan otak ( meningeal sign ) :Tdk ada kaku
kuduk.
3. Syaraf otak( Nervus cranialis ) :normal
4. Fungsi Motorik :normal
5. Fungsi Sensorik :normal.
6. Refleks :
a. Refleks Fisiologis :Tdk dikaji
b. Refleks Patologis : tdk dikaji

K. Pemeriksaan Status Mental

a. Kondisi Emosi / Perasaan : perasaan kurang tenang
b. Orientasi : baik
c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan ) : normal
d. Motivasi ( Kemauan ) : pasien berharap bisa cepat sembuh
e. Persepsi : tdk ada
f. Bahasa : Jawa, indonesia

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis : Pneumonia SCB df Ca mamae on chemo
B. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang Medis (lengkapi dg tanggal) :tgl
pemeriksa 10 maret 2020
 1. Laboratorium
Hemoglobin; L 8,3 g/dl
Jumlah eritrosit :L 3,17 10^6/UL
Hematokrit : 2,5 %
MCV : L804 fl
MCH : L26,2 pg
MCHC : L 32,5 g/l
RDW -SD H 50,4FL
RDW -CV H 17,6%
NRBC H 3,3
Neutrofil L49,0%
Limfosit L 19,3
Monosit H 29,5
Jumlah limfosit L 0,98
Jumlah monosit H 1,50
PLT H553
PDW L 8,3
P-LRC L 13,8
PCT H 0,470

2. Rontgen
Tidak Ada pemeriksaan
3. E C G
Tidak Ada pemeriksaan
4. U S G
Tidak Ada pemeriksaan
5. Lain – lain
Tidak Ada pemeriksaan

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

08 Maret 2020
IVFD NaCL 0,9% 20tpm
Injeksi aftriaxone
Injeksi ranitidin
PO ambroxol
Nebul combiven 3x1 resp

Mahasiswa
 Muhammad Nasrullah
NIM.: A1R18028

ANALISA DATA

Nama Pasien (inisial) : Ny.K

Umur : 49 TH
No. Register : 11934298

KEMUNGKINAN PENYEBAB
NO KELOMPOK DATA MASALAH
(Pohon Masalah)
1 Ds; px mengatakan Fungsi pernafasan terganggu Bersihan jalan nafas tidak
badannya terasa lemah dan efektif
disertai batuk dan nyeri pada
dada Obstruksi jalan
nafas/penumpukan mukus yang
Do;batuk tidak efektif berlebih
produksi sputum berlebih
Bersihan jalan nafas tidak
efektif
 Ds; Px mengatakan sesak
nafas
2 Do; -frekwensi nafas cepat Fungsi pernafasan terganggu
Pola nafas tidak efektif
-pola nafas abnormal
RR: 24 Ventilasi pernafasan

Kerusakan jaringan paru

Pola nafas tidak efektif

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien (inisial) : Ny.K

Umur : 49 TH
No. Register : 11934298
TANGGAL TANGGAL TANDA
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
 1.
12/03/2020 Bersihan jalan nafas tidak efektif

2. 12/03/2020 Pola nafas tidak efektif

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien (inisial) : Ny.K

Umur : 49 TH
No. Register : 11934298
N DIAGNOSA KRITERIA RENCANA RASIONA TANDA
TUJUAN
O KEPERAWATAN STANDART TINDAKAN L TANGAN
1. Bersihan jalan nafas Setelah -Produksi -Menitor adanya
tidak efektif dilakukan sputum menurun retensi soutum
 tindakan -pasien mampu -Memonitor infeksi
keoerawa melakukan tarik saluran nafas
tan nafas dalam dan -Monitor
1x24jam batuk efektiF kemampuan batuk
diharapka -Pola nafas efektif
n terjadi membaik -Posisikan
peningkat - semifowler
an -jelaskan prosedur
bersihan dan tujuan batuk
jalan efektif
nafas -lakukan fisioterapi
dada
nebulizer

2. Pola nafas tidak Setelah - Kedalam - Memonitori

efektif dilakukan an nafas pola nafas
tindakan membaik - Monitor
keperawa - Frekwens status
tan 1x24 i nafas oksigen
jam membaik - Memonitor
diharapka status
n pola oksigen
nafas - Monitor
membaik frekwensi
 irama,kedal
aman dan
upaya nafas
- Monitor
adanya
sumbatan
jalan nafas
- Berikan
oksigen jika
perlu

I. TINDAKAN KEPERAWATAN
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien (inisial) : Ny.K Umur : 49 TH

No. Register : 11934298 Kasus : Pneumoni

NO NO. TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI

TANDA TANGGAL/ TANDA
DX /
TANGAN JAM TANGAN
JAM

1. 12/03/2020 - Memonitor 12/03/2020 S : px mengatakan

(14:30) adanya (19:00) lebih nyaman saat
12/03/2020 reaksi bernafas
(15:00) sputum
12/03/2020 - Memonitor O : Batuk berdahak
(16:00) tanda dan namun sputum
12/03/2020 gejala masih sulit keluar
(18:00) infeksi
saluran A : masalah teratasi
nafas sebagian
- Memonitor
i P :Intervensi
kemampua dilanjutkan
n batuk - Claping
 efektif - Batuk
- Memposisi efektif
kan px - Nebulizer
semifowler
- Menjelask
an
prosedur
dan tujuan
batuk
efektif
- Lakukan
claping
dada
- Lakukan
nebulizer
8jam
sekali

12/03/2020
12/03/2020 - Memonitor (19:00) S : Px
2. (14:30) pola nafas mengatakan
- Memonitor sesak nafas
saturasi berkurang
12/03/2020 oksigen
(15:00) - Memonitor O; Perubahan
frekwensi kedalam
12/03/2020 irama pernafasan
(16:00) kedalaman TTV :120/80,S
dan upaya 36 C,N 80,R 20x
nafas
12/03/2020 - Berikan A; Masalah
(18:00) oksigen teratasi sebagian
5L/mnt
P: Intervensi
dilanjutkan
- Memonitor
upaya nafas
- Frekwensi
nafas
- Pemberian
oksigen