TUGAS

RANGKUMAN KULIAH SESI 13

OLEH

Dr. Ihsan Satria

20190309183

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

MAGISTER ADMINISTRSI RUMAH SAKIT

UNIVERSITAS ESA UNGGUL

2020
RANGKUMAN MODUL SESI 13

• Tujuan rekam medis adalah

o Sebagai alat komunikasi informasi asuhan pasien
o Untuk memenuhi persyaratan sebagai barang bukti legal berkaitan dengan Penanganan
penyakit pasien
o Rincian penagihan biaya
o Evaluasi para ahli
o Melengkapi data klinis pasien
o Kebutuhan administrasi
o Riset dan Edukasi
o Kesehatan Masyarakat
o Pemasaran dan Perencanaan dalam pengambilan keputusan
• Audit Pendokumentasian Rekam Medis: pengujian kebenaran pencatatan rekam medis yang
dapat dilakukan dengan melakukan analisis
• Kelengkapan minimum rekam medis
o RM lengkap dan dapat dibaca
o Tercantum Diagnosa yang lalu dan sekarang
o Mengidentifikasi factor Resiko Kesehatan secara tepat
o Ada alasan untuk meminta pemeriksaan diagnostik dan penunjang lain
o Mendokumentasi perkembangan pasien dan reaksi perubahan pengobatan dan revisi lain
dari diagnose.
o Pendokumentasian saat masuk harus ada alasan dirawat bersama riwayat yang relevan,
temuan dari pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan awal, penilaian-penilaian, kesan klinis,
diagnose, rencana asuhan, tanggal pelayanan dan identitas pemberi pelayanan yang
dapat dibaca
• 7 Kriteria Pendokumentasian klinis yang berkualitas Prima
o Dapat dibaca /Legible
o Dapat Dipercaya /Reliable
o Tepat /Precise
 o Lengkap /Complete
o Konsisten /Consistent
o Jelas /Clear
o Tepat waktu /Timely (tidak dapat dikoreksi )
• Komponen dasar meliputi suatu review Rekam Medis:
1. Memeriksa identifikasi pasien pada setiap lembaran Rekam Medis
2. Adanya semua laporan/ Catatan yang penting.
3. Adanya autentikasi penulis
4. Terciptanya pelaksanaan rekaman/ pencatatan yang baik.
• Komponen analisis kuanlitatif rm
o Review kelengkapan dan kekonsistensian diagnosa
o Review kekonsistensian pencatatan
o Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan
o Review adanya informed consent yg seharusnya ada
o Review cara/ praktek pencatatan
o Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi