INSTRUKSI:
Pertanyaan-pertanyaan di bawah ini adalah pertanyaan yang berhubungan dengan
kebiasaan tidur Anda satu bulan yang lalu. Jawaban yang Anda berikan adalah
jawaban yang mayoritas Anda alami dan lakukan selama satu bulan yang lalu.
Silahkan menjawab pertanyaan-pertanyaan yang ada di bawah ini.
1. Selama sebulan yang lalu, jam berapa Anda bisanya mulai tidur di malam
hari? Waktu Tidur __________
2. Selama sebulan yang lalu, berapa menit Anda habiskan waktu di tempat
tidur, sebelum akhirnya Anda tertidur?
Jumlah Menit __________
3. Selama sebulan yang lalu, jam berapa Anda biasanya bangun di setiap pagi?
Jam Bangun Tidur __________
4. Selama sebulan yang lalu, berapa jam Anda tidur pulas di malam hari?
Jumlah Jam pada Tidur Malam __________
Untuk pertanyaan berikut, pilih salah satu jawaban yang sesuai.
5. Selama sebulan yang lalu, masalah yang selalu menganggu tidur
Anda…
a. Tidak dapat tidur selama 30 menit
Tidak terjadi selama sebulan yang lalu
Kurang dari sekali dalam satu minggu
Satu atau dua kali seminggu
Tiga atau lebih dalam seminggu
b. Bangun tidur di tengah malam atau bangun pagi terlalu cepat
Tidak terjadi selama sebulan yang lalu
Kurang dari sekali dalam satu minggu
Satu atau dua kali seminggu
Tiga atau lebih dalam seminggu
c. Pergi ke kamar mandi di malam hari
Tidak terjadi selama sebulan yang lalu
Kurang dari sekali dalam satu minggu
Satu atau dua kali seminggu
Tiga atau lebih dalam seminggu
d. Sulit bernafas secara nyaman
Tidak terjadi selama sebulan yang lalu
Kurang dari sekali dalam satu minggu
Satu atau dua kali seminggu
Tiga atau lebih dalam seminggu
e. Batuk atau berdengkur dengan keras
Tidak terjadi selama sebulan yang lalu
Kurang dari sekali dalam satu minggu
Satu atau dua kali seminggu
Tiga atau lebih dalam seminggu
f. Merasa kedinginan
Tidak terjadi selama sebulan yang lalu
Kurang dari sekali dalam satu minggu
Satu atau dua kali seminggu
Tiga atau lebih dalam seminggu
g. Merasa kepanasan
Tidak terjadi selama sebulan yang lalu
Kurang dari sekali dalam satu minggu
Satu atau dua kali seminggu
Tiga atau lebih dalam seminggu
h. Mengalami mimpi buruk
Tidak terjadi selama sebulan yang lalu
Kurang dari sekali dalam satu minggu
Satu atau dua kali seminggu
Tiga atau lebih dalam seminggu
i. Ada nyeri di badan
Tidak terjadi selama sebulan yang lalu
Kurang dari sekali dalam satu minggu
Satu atau dua kali seminggu
Tiga atau lebih dalam seminggu
j. Alasan lain yang menganggu tidur Anda, silahkan tuliskan
_______________________________________________________
Seberapa sering hal tersebut Anda rasakan?
Tidak terjadi selama sebulan yang lalu
Kurang dari sekali dalam satu minggu
Satu atau dua kali seminggu
Tiga atau lebih dalam seminggu
6. Selama sebulan yang lalu, bagaimana rata-rata kualitas tidur
Anda?
Sangat baik
Baik
Buruk
Sangat buruk
7. Selama sebulan yang lalu, seberapa sering Anda mengonsumsi
obat obat untuk membantu Anda tidur?
Tidak terjadi selama sebulan yang lalu
Kurang dari sekali dalam satu minggu
Satu atau dua kali seminggu
Tiga atau lebih dalam seminggu
8. Selama sebulan yang lalu, seberapa sering muncul masalah-
masalah yang dapat mengganggu Anda saat mengendarai
kendaraan, makan, atau beraktivitas sosial?
Tidak pernah
Satu atau dua kali saja
Satu atau dua kali seminggu
Tiga atau lebih dalam seminggu
9. Selama sebulan yang lalu, berapa banyak masalah yang cukup
membuat Anda tetap antusias untuk menyelesaikannya?
Tidak ada
Hanya masalah-masalah kecil
Semua masalah
Masalah yang sangat besar
PITTSBURGH SLEEP QUALITY INDEX
Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) adalah kuesioner baku emas yang
digunakan untuk menilai kualitas tidur secara subjektif dalam kurun waktu 1
bulan. Sembilan belas pertanyaan yang meliputi 7 komponen yaitu (Buysse et al.,
1989):
1. Kualitas Tidur secara subjektif
2. Latensi Tidur
3. Durasi Tidur
4. Efisiensi Tidur
5. Gangguan Tidur
6. Penggunaan Obat Tidur
7. Disfungsi atau gangguan aktivitas di siang hari
Setiap komponen pertanyaan mempunyai skor yang berkisar 0 sampai 3 dan
kemudian seluruh komponen akan dijumlahkan untuk mendapatkan nilai secara
keseluruhan yang berkisar 0 sampai 21. Berikut uraian mengenai cara
menginterpretasikan skor setiap komponen pertanyaan pada kuesioner PSQI:
Komponen 1 : Kualitas Tidur secara subjektif
Perhatikan komponen pertanyaan nomor 6 dan kemudian menetapkan skor
sebagai berikut:
Respon Skor Komponen 1
Sangat baik 0
Baik 1
Buruk 2
Sangat Buruk 3
Komponen 2 : Latensi Tidur
1. Perhatikan komponen pertanyaan nomor 2 dan kemudian menetapkan skor
sebagai berikut:
Respon Skor
≤ 15 menit 0
16-30 menit 1
31-60 menit 2
> 60 menit 3
2. Perhatikan komponen pertanyaan nomor 5a dan kemudian menetapkan skor
sebagai berikut:
Respon Skor
Tidak terjadi selama sebulan yang lalu 0
Kurang dari sekali dalam satu minggu 1
Satu atau dua kali seminggu 2
Tiga atau lebih dalam seminggu 3
3. Jumlahkan skor dari pertanyaan nomor 2 dan 5a
4. Skor komponen 2 ditetapkan sebagai berikut:
Jumlah skor nomor 2 dan 5a Skor Komponen 2
0 0
1-2 1
3-4 2
5-6 3
Komponen 3 : Durasi Tidur
Perhatikan komponen pertanyaan nomor 4 dan kemudian menetapkan skor
sebagai berikut:
Respon Skor Komponen 3
> 7 jam 0
6-7 jam 1
5-6 jam 2
< 5 jam 3
Komponen 4 : Efisiensi Tidur
1. Menentukan jumlah jam pada tidur malam yang terdapat dalam komponen
pertanyaan nomor 4
2. Melakukan perhitungan jumlah jam menghabiskan waktu di tempat tidur,
dengan mengambil jawaban dari komponen pertanyaan nomor 3 dikurangi dengan
jawaban dari komponen pertanyaan nomor 1 dalam satuan jam
3. Melakukan perhitungan skor efisiensi tidur dengan rumus berikut:
x 100% = ___%