Nomor Dokumen: No.

Revisi :00
PROSEDUR SISTEM MANAJEMEN K3
ZGI/PROS/EHS-07
Halaman :1 dari 21
PENGENDALIAN DOKUMEN Tanggal :08 Feb 2021

1. TUJUAN
1 Panduan untuk mengendalikan dan memastikan dokumen SMK3 yang digunakan di PT. Zinus
Global Indonesia merupakan dokumen yang sah, terkini dan selalu tersedia di lokasi yang
memerlukan serta untuk mencegah penggunaan dokumen kadaluarsa.
2 Pedoman dalam mengendalikan dan memelihara catatan K3 agar tetap mudah dibaca, diambil dan
ditunjukkan bila diperlukan
3 Tujuan prosedur ini ialah untuk memberi panduan mengenai tata-cara pengendalian dokumen K3
Perusahaan.
2. RUANG LINGKUP
4 Semua dokumen yang ada di PT. Zinus Global Indonesia
5 Kegiatan pembuatan, peninjauan, penerbitan, pendistribusian, dan pemusnahan dokumen SMK3
yang digunakan di PT. Zinus Global Indonesia
6 Tata cara identifikasi, penetapan masa simpan, penyimpanan dan penghapusan catatan
3. DEFINISI
7 Dokumen : Informasi tertulis yang menguraikan persyaratan, proses/kegiatan dan tanggungjawab
dari masing-masing bagian terkait.
8 Dokumen Asli: Dokumen yang dibuat oleh personil PT Zinus Global Indonesia.
9 Dokumen Terkendali: Salinan dari dokumen asli, yang didistribusikan kepada pemegang dokumen
yang tercantum dalam Daftar Dokumen Induk Asli.
10 Dokumen tak Terkendali: Salinan dari dokumen asli yang didistribusikan kepada pihak lain yang
tidak tercantum dalam Daftar Dokumen Induk Asli.
11 Dokumen Kadaluarsa: Dokumen asli atau dokumen terkendali yang sudah tidak digunakan/tidak
berlaku.
12 Dokumen Eksternal: Dokumen yang berasal dari pihak luar dan digunakan oleh PT Zinus Global
Indonesia.
13 Pengendali Dokumen (Document Control ): Bagian/Personil yang bertanggung jawab dalam
mengendalikan dokumen di PT Zinus Global Indonesia.
14 Penerima dokumen: Personil atau bagian kerja yang menerima atau menggunakan dokumen yang
didistribusikan.
15 Manual K3: Dokumen yang menjelaskan persyaratan, tanggung jawab, wewenang dan prosedur-
prosedur penerapan Sistem Manajemen K3
16 Prosedur K3: Dokumen yang menguraikan interaksi dan persyaratan dari sekumpulan kegiatan yang
berkaitan dengan pelaksanaan sistem manajemen K3.
17 Instruksi Kerja: Dokumen yang menguraikan langkah-langkah pelaksanaan satu kegiatan
18 Formulir: Dokumen yang digunakan untuk mencatat hasil pelaksanaan suatu proses/kegiatan dan
 Nomor Dokumen: No. Revisi :00
PROSEDUR SISTEM MANAJEMEN K3
ZGI/PROS/EHS-07
Halaman :2 dari 21
PENGENDALIAN DOKUMEN Tanggal :08 Feb 2021

merupakan bagian dari suatu Prosedur/Instruksi Kerja.

19 Catatan: Bukti/rekaman yang berisi informasi tentang pelaksanaan suatu kegiatan.
4. REFERENSI
20 SMK3 PP No. 50/2012 elemen C
5. PROSEDUR
21 Identifikasi Dokumen Manual, Prosedur, Instruksi Kerja dan Formulir, yang merupakan dokumen
SMK3 harus diidentifikasi dengan kode dan nomor sebagai berikut:
Manual : ZGI/PD-MAN/EHS, yang berarti:
ZGI = PT. Zinus Global Indonesia
PD-MAN = Panduan Manual Sistem Manajemen Keselamatan Dan Kesehatan Kerja
EHS = Departamen K3
Prosedur : ZGI/PR/EHS -XX, yang berarti:
ZGI = PT. Zinus Global Indonesia
PR = Prosedur K3
EHS = Departemen K3
XX = Nomor Prosedur yang digunakan dalam SMK3
Instruksi Kerja: ZGI/IK/EHS- XX-YY, yang berarti:
ZGI = PT. Zinus Global Indonesia
IK = Instruksi Kerja
EHS = Departemen K3
XX = Nomor Prosedur
YY = Nomor Instruksi Kerja yang berada pada Prosedur XX
Formulir: ZGI/FR/EHS-XX-ZZ, yang berarti:
ZGI = PT. Zinus Global Indonesia
FR = Formulir
EHS = Departemen K3
XX = Nomor Prosedur
ZZ = Nomor Formulir yang berada pada Prosedur XX
SOP Kerja Aman : ZGI/SOP/EHS-YY, yang berarti :
EHS = Departemen K3
SOP = Standar Operasional Prosedur
EHS = Departemen K3
YY = Nomor Urut SOP
Contoh : ZGI/SOP/HSE-01, berarti : Menandakan bahwa dokumen tersebut berupa Standar
Operasional Prosedur Kerja Aman departemen HSE, No.1
 Nomor Dokumen: No. Revisi :00
PROSEDUR SISTEM MANAJEMEN K3
ZGI/PROS/EHS-07
Halaman :3 dari 21
PENGENDALIAN DOKUMEN Tanggal :08 Feb 2021

1 Sistem Dokumentasi K3 :
Dokumen Tingkat I : Panduan (Manual) Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja
termasuk di dalamnya ialah Kebijakan K3, Target (Sasaran) dan Program K3 serta Susunan
Organisasi K3 Perusahaan..
Dokumen Tingkat II : Prosedur Keselamatan dan Kesehatan Kerja.
Dokumen Tingkat III : Instruksi Keselamatan dan Kesehatan Kerja.
Dokumen Tingkat IV : Formulir, Catatan dan Laporan K3.
Dokumen Tingkat V : Pengumuman, Surat-menyurat dan sejenisnya.
Dokumen Tingkat VI : Peraturan Perundang-undangan dan Persyaratan K3 Lainnya dari Pemerintah
maupun Lembaga Standarisasi Penerapan K3.
Dokumen Tingkat VII : Izin-izin resmi terkait penerapan K3 Perusahaan.
Dokumen Tingkat VIII : Hasil Pengujian dan Pengukuran K3 dari Pihak Luar.
Dokumen Tingkat IX : Dokumen Internal Perusahaan (Denah, Proses, Daftar Mesin/Alat, Bahan B3,
Tenaga Kerja, dsj yang berkaitan dengan Penerapan K3 Perusahaan).
Dokumen Tingkat X : Kontrak Kerja dan Kerjasama berkaitan dengan Penerapan K3 Perusahaan.
Dokumen Tingkat XI : Laporan Kontraktor dan Pihak Ke-III Lainnya.
Dokumen Tingkat XII : Hasil Audit/Pemeriksaan Pihak Luar.
2 Prosedur Umum.
Semua dokumen tingkat I s.d. tingkat IV yang disimpan wajib dicatat di formulir daftar dokumen
induk K3 (ZGI/FR/EHS-000).
3 Dokumen Tingkat I.
- Penerbitan dan Pengesahan.
 Penerbitan dan Pengesahan Pengesahan Pedoman (Manual) Sistem Manajemen Keselamatan
dan Kesehatan Kerja (SMK3) dilaksanakan oleh Pimpinan Perusahaan.
 Pengesahan Kebijakan K3, Sasaran dan Program K3 serta Susunan Organisasi K3 Perusahaan
dilaksanakan oleh Direktur.
 Dokumen Pedoman Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja termasuk di
dalamnya Kebijakan K3 serta Sasaran dan Program K3 yang telah disahkan kemudian diberi
stempel “ASLI” ukuran 7 cm x 1,5 cm seperti gambar di bawah setiap lembarnya.

ASLI
 Nomor Dokumen: No. Revisi :00
PROSEDUR SISTEM MANAJEMEN K3
ZGI/PROS/EHS-07
Halaman :4 dari 21
PENGENDALIAN DOKUMEN Tanggal :08 Feb 2021

Contoh Stempel “ASLI”

- Format Dokumen.
 Jenis Kertas HVS Warna Putih Ukuran A4 Orientasi Tegak.
 Batas Tepi Halaman.
 Atas, Bawah, Kanan : 2 cm.
 Kiri : 3 cm.
 Kaki Dokumen berisi nomor dokumen, tanggal terbit, nomor revisi, tanggal revisi dan nomor
halaman dengan format seperti gambar di bawah.

Contoh Format Kaki Halaman Pedoman Sistem Manajemen K3

- Nomor Dokumen : ZGI/PD-MAN/EHS

- Isi Dokumen.
 Halaman Sampul : berisi logo Perusahaan, Nama Perusahaan dan Judul Dokumen.

Contoh Halaman Sampul Pedoman Sistem Manajemen K3

 Nomor Dokumen: No. Revisi :00
PROSEDUR SISTEM MANAJEMEN K3
ZGI/PROS/EHS-07
Halaman :5 dari 21
PENGENDALIAN DOKUMEN Tanggal :08 Feb 2021

 Daftar Isi : daftar isi halaman.

 Latar Belakang : latar belakang disusunnya Sistem Manajemen K3.
 Profil Perusahaan.
 Ruang Lingkup : ruang lingkup penerapan SMK3.
 Dasar Hukum dan Referensi.
 Istilah dan Definisi.
 Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja : berisi gambaran Sistem Manajemen
Keselamatan dan Kesehatan Kerja Perusahaan sesuai dengan klausul-klausul yang terdapat
pada standar OHSAS 18001:2007 termasuk di dalamnya Kebijakan K3, Sasaran dan Program K3
serta Organisasi Fungsional K3 yang telah disahkan oleh Direktur.
 Penutup : kalimat penutup.
 Pengesahan : Tempat dan Tanggal Pengesahan, Tanda Tangan Pimpinan Perusahaan, Nama
dan Jabatan Pimpinan Perusahaan serta Cap/Stempel Resmi Perusahaan.
 Format penulisan isi dokumen diatur oleh Sekretaris P2K3 dengan tujuan penyeragaman format
penulisan keseluruhan dokumen K3.
- Revisi dan Pengesahan.
 Setiap revisi wajib mengisi formulir penerbitan/revisi dokumen K3 (ZGI/FR/EHS-07-01) yang
diajukan oleh pemohon, diperiksa oleh Sekretaris P2K3, mengetahui Ketua P2K3 dan disetujui
oleh Direktur.
 Revisi dokumen yang sudah disahkan (lihat urutan prosedur nomor 5 di atas) kemudian diberi
stempel “ASLI” (lihat contoh stempel “ASLI” di urutan prosedur nomor 5.4 di atas) setiap
lembarnya.
 Riwayat revisi dokumen K3 wajib dicatat di formulir daftar riwayat revisi dokumen K3
(ZGI/FR/EHS/07-02).
 Dokumen lama yang sudah tidak berlaku wajib ditarik dari peredaran dengan cara melacak
penyebaran dokumen K3 di formulir daftar penyebaran dokumen K3 (ZGI/FR/EHS-07-03)
kemudian dokumen yang ditarik diberi stempel “KADALUARSA” ukuran 7 cm x 1,5 cm seperti
gambar di bawah setiap lembarnya.

KADALUARS
A
Contoh Stempel “KADALUARSA”
 Nomor Dokumen: No. Revisi :00
PROSEDUR SISTEM MANAJEMEN K3
ZGI/PROS/EHS-07
Halaman :6 dari 21
PENGENDALIAN DOKUMEN Tanggal :08 Feb 2021

 Apabila pihak terkait dalam pelacakan dokumen telah kehilangan dokumen yang dimaksud,
maka pihak terkait tersebut wajib mengisi formulir berita acara kehilangan dokumen K3
(ZGI/FR/EHS-07-04).

- Salinan dan Penyebaran.

 Pedoman (Manual) Sistem Manajemen K3 yang sudah disahkan dan berstempel “ASLI” disalin 1
(satu) kali dan diberi stempel “SALINAN” ukuran 7 cm x 2,5 cm seperti gambar di bawah setiap
lembarnya.

SALINAN
DOKUMEN SALINAN INI TERKENDALI JIKA
STEMPEL INI BERTINTA BASAH (MERAH)

Contoh Stempel “SALINAN”

 Dokumen salinan yang berstempel basah “SALINAN” tersebut di atas kemudian dapat disalin
kembali (diperbanyak) tanpa diberi stempel “SALINAN” lagi untuk disebarkan ke seluruh
fungsi/bagian/unit organisasi Perusahaan ataupun pihak ke-III atau pihak luar lainnya di luar
Perusahaan dengan tujuan untuk memberikan pemahaman penerapan Sistem Manajemen K3
Perusahaan ataupun sebagai bahan pemeriksaan dari badan/lembaga pemeriksa resmi.
 Setiap penyebaran dokumen wajib dicatat di formulir penyebaran dokumen K3 (ZGI/FR/EHS-
07-03).
- Penyimpanan.
 Setiap dokumen Pedoman (Manual) Sistem Manajemen K3 yang memiliki stempel basah baik
itu “ASLI”, “SALINAN” maupun “KADALUARSA” disimpan oleh Sekretaris Ahli K3 di lemari
dokumen K3 yang diberi nomor/kode untuk memudahkan pelacakan dokumen K3.
 Penyimpanan dokumen disusun dalam bentuk jilid/buku dan disimpan di dalam suatu ordner
dengan format label 5 x 12 cm seperti pada gambar di bawah.
 Nomor Dokumen: No. Revisi :00
PROSEDUR SISTEM MANAJEMEN K3
ZGI/PROS/EHS-07
Halaman :7 dari 21
PENGENDALIAN DOKUMEN Tanggal :08 Feb 2021

Contoh Format Label Ordner Pedoman (Manual) Sistem Manajemen K3

 Penyimpanan dokumen dicatat di formulir daftar dokumen induk K3 (ZGI/FR/EHS-000).

 Masa simpan dokumen yang masih berlaku tidak terbatas.
 Masa simpan dokumen yang tidak berlaku (“KADALUARSA”) maksimal 3 tahun.
- Pemusnahan.
 Dokumen Pedoman (Manual) Sistem Manajemen K3 yang dapat dimusnahkan hanyalah
dokumen yang tidak berlaku (dokumen yang berstempel “KADALUARSA”).
 Pemusnahan dokumen wajib mengisi formulir permohonan pemusnahan dokumen K3
(ZGI/FR/EHS-07-05) yang disetujui oleh Direktur.
 Pelaksanaan pemusnahan dokumen wajib dicatat/didokumentasikan di formulir berita acara
pemusnahan dokumen K3 (ZGI/FR/EHS-07-06).

Contoh Stempel Dokumen “ASLI” Contoh Stempel Dokumen “SALINAN”

 Nomor Dokumen: No. Revisi :00
PROSEDUR SISTEM MANAJEMEN K3
ZGI/PROS/EHS-07
Halaman :8 dari 21
PENGENDALIAN DOKUMEN Tanggal :08 Feb 2021

Contoh Dokumen “SALINAN” yang Contoh Dokumen “ASLI” yang

disebarkan “KADALUARSA”

Contoh Dokumen “SALINAN” yang Contoh Dokumen “SALINAN” tersebar

“KADALUARSA” yang “KADALUARSA”

4 Dokumen Tingkat II.

- Penerbitan dan Pengesahan.

 Penerbitan dan Pengesahan Prosedur Keselamatan dan Kesehatan Kerja dilaksanakan oleh
Direktur.
 Prosedur Keselamatan dan Kesehatan Kerja yang telah disahkan kemudian diberi stempel “ASLI”
(lihat contoh stempel “ASLI” di urutan prosedur nomor 5.4 di atas) setiap lembarnya.
- Format Dokumen.
 Jenis Kertas HVS Warna Putih Ukuran A4 Orientasi Tegak.
 Nomor Dokumen: No. Revisi :00
PROSEDUR SISTEM MANAJEMEN K3
ZGI/PROS/EHS-07
Halaman :9 dari 21
PENGENDALIAN DOKUMEN Tanggal :08 Feb 2021

 Batas Tepi Halaman. Atas dan Bawah : 1 cm, Kiri dan Kanan : 2 cm, Garis Tepi Halaman : 2
(dua) garis penuh tebal 0,5 pt.
- Kepala dokumen dibagi menjadi 3 kolom.
 Kolom pertama, Lebar : 15%, Isi : Logo dan Nama Perusahaan
 Kolom ke dua, Lebar : 55%, Isi : Judul Prosedur K3.
 Kolom ke tiga, Lebar : 30% berisi 5 (lima) baris identitas dokumen., Baris 1 : nomor dokumen,
Baris 2 : tanggal terbit dokumen, Baris 3 : nomor revisi dokumen, Baris 4 : tanggal revisi
dokumen, Baris 5 : nomor halaman dokumen.
No Dok : ZGI/FR/EHS-07-
01
PENGAJAUAN PENERBITAN/REVISI DOKUMEN Terbit : 01 April 2021
EHS No Rev : 0
Tgl Rev : -
Hal : 1/1

Contoh Format Kepala Dokumen Prosedur K3

- Isi Dokumen.
 Tujuan : tujuan disusunnya Prosedur K3.
 Ruang Lingkup : ruang lingkup pelaksanaan Prosedur K3.
 Referensi : rujukan pembuatan Prosedur K3.
 Definisi : daftar definisi suatu istilah.
 Tanggung jawab : tanggung jawab masing-masing personil dalam pelaksanaan Prosedur K3.
 Prosedur : urutan tata-cara pelaksanaan suatu kegiatan (bisa berbentuk diagram alir, teks, tabel
atau kombinasi ketiganya).
 Dokumen Terkait : daftar dokumen yang digunakan dalam pelaksanaan Prosedur K3.
 Lampiran : daftar lampiran Prosedur K3.
 Pengesahan : Nama, Tanggal dan Tanda Tangan Penyusun, Sekretaris P2K3, Ketua P2K3 dan
Direktur serta cap stempel resmi Perusahaan.
 Format penulisan isi dokumen diatur oleh Sekretaris P2K3 dengan tujuan penyeragaman format
penulisan keseluruhan dokumen K3.
 Nomor Dokumen: No. Revisi :00
PROSEDUR SISTEM MANAJEMEN K3
ZGI/PROS/EHS-07
Halaman :10 dari 21
PENGENDALIAN DOKUMEN Tanggal :08 Feb 2021

Contoh Format Prosedur K3

- Revisi dan Pengesahan.

 Setiap revisi wajib mengisi formulir penerbitan/revisi dokumen K3 (ZGI/FR/EHS-07-01) yang
diajukan oleh pemohon, diperiksa oleh Sekretaris P2K3, mengetahui Ketua P2K3 dan disetujui
oleh Direktur.
 Revisi dokumen yang sudah disahkan (lihat urutan prosedur nomor 5 di atas) kemudian diberi
stempel “ASLI” (lihat contoh stempel “ASLI” di urutan prosedur nomor 5.4 di atas) setiap
lembarnya.
 Riwayat revisi dokumen K3 wajib dicatat di formulir daftar riwayat revisi dokumen K3
(ZGI/FR/EHS-07-02).
 Dokumen lama yang sudah tidak berlaku wajib ditarik dari peredaran dengan cara melacak
penyebaran dokumen K3 di formulir daftar penyebaran dokumen K3 (ZGI/FR/EHS-07-03)
kemudian dokumen yang ditarik diberi stempel “KADALUARSA” (lihat contoh stempel
“KADALUARSA” di urutan prosedur nomor 5.5 di atas) setiap lembarnya.
 Apabila pihak terkait dalam pelacakan dokumen telah kehilangan dokumen yang dimaksud,
maka pihak terkait tersebut wajib mengisi formulir berita acara kehilangan dokumen K3
(ZGI/FR/EHS-07-04).
- Salinan dan Penyebaran.
 Prosedur K3 yang sudah disahkan dan berstempel “ASLI” disalin 1 (satu) kali dan diberi stempel
“SALINAN” (lihat contoh stempel “SALINAN” di urutan prosedur nomor 5.4 di atas) setiap
lembarnya.
 Dokumen salinan yang berstempel basah “SALINAN” tersebut di atas kemudian dapat disalin
kembali (diperbanyak) tanpa diberi stempel “SALINAN” lagi untuk disebarkan ke seluruh
 Nomor Dokumen: No. Revisi :00
PROSEDUR SISTEM MANAJEMEN K3
ZGI/PROS/EHS-07
Halaman :11 dari 21
PENGENDALIAN DOKUMEN Tanggal :08 Feb 2021

fungsi/bagian/unit organisasi Perusahaan ataupun pihak ke-III atau pihak luar lainnya di luar
Perusahaan dengan tujuan untuk memberikan pemahaman penerapan Sistem Manajemen K3
Perusahaan ataupun sebagai bahan pemeriksaan dari badan/lembaga pemeriksa resmi.
 Setiap penyebaran dokumen wajib dicatat di formulir penyebaran dokumen K3 (ZGI/FR/EHS-07-
03).
- Penyimpanan.
 Setiap dokumen Prosedur K3 yang memiliki stempel basah disimpan oleh Sekretaris Ahli K3 di
lemari dokumen K3 yang diberi nomor/kode untuk memudahkan pelacakan dokumen K3.
 Keseluruhan dokumen Prosedur K3 diurutkan berdasarkan nomornya dan disimpan dalam
ordner.
 Ordner Prosedur K3 diberi label ukuran 5 cm x 12 cm dengan format seperti gambar di bawah
ini.

Contoh Format Label Ordner Prosedur K3

 Penyimpanan dokumen dicatat di formulir daftar dokumen induk K3 (ZGI/FR/EHS-000).

 Masa simpan dokumen yang masih berlaku tidak terbatas.
 Masa simpan dokumen yang tidak berlaku (“KADALUARSA”) maksimal 3 tahun.
- Pemusnahan.
 Dokumen Prosedur K3 yang dapat dimusnahkan hanyalah dokumen yang tidak berlaku
(dokumen yang berstempel “KADALUARSA”).
 Nomor Dokumen: No. Revisi :00
PROSEDUR SISTEM MANAJEMEN K3
ZGI/PROS/EHS-07
Halaman :12 dari 21
PENGENDALIAN DOKUMEN Tanggal :08 Feb 2021

 Pemusnahan dokumen wajib mengisi formulir permohonan pemusnahan dokumen K3

(ZGI/FR/EHS-07-05) yang disetujui oleh Direktur.
 Pelaksanaan pemusnahan dokumen wajib dicatat/didokumentasikan di formulir berita acara
pemusnahan dokumen K3 (ZGI/FR/EHS-07-06).
5 Dokumen Tingkat III.
Penerbitan dan Pengesahan.
 Penerbitan dan Pengesahan Instruksi Keselamatan dan Kesehatan Kerja dilaksanakan oleh
Direktur.
 Prosedur Keselamatan dan Kesehatan Kerja yang telah disahkan kemudian diberi stempel “ASLI”
(lihat contoh stempel “ASLI” di urutan prosedur nomor 5.4 di atas) setiap lembarnya.
- Format Dokumen.
 Jenis Kertas HVS Warna Putih Ukuran A4 Orientasi Tegak.
 Batas Tepi Halaman, Atas dan Bawah : 1 cm, Kiri dan Kanan : 2 cm, Garis Tepi Halaman : 2
(dua) garis penuh tebal 0,5 pt.
 Kepala dokumen dibagi menjadi 3 kolom, Kolom pertama Lebar : 15%, Isi : Logo dan Nama
Perusahaan, Kolom ke dua Lebar : 55%, Isi : Judul Instruksi K3, Kolom ke tiga Lebar : 30%
berisi 5 (lima) baris identitas dokumen : Baris 1 : nomor dokumen, Baris 2 : tanggal terbit
dokumen, Baris 3 : nomor revisi dokumen, Baris 4 : tanggal revisi dokumen, Baris 5 : nomor
halaman dokumen.

Contoh Format Kepala Dokumen Instruksi K3

- Isi Dokumen.
 Peralatan : daftar alat/mesin yang digunakan termasuk alat pelindung diri (APD).
 Bahan : daftar bahan/material yang digunakan.
 Instruksi : rincian lankah-langkah kerja dalam suatu aktivitas (dapat berupa tabel, teks ataupun
kombinasi keduanya).
 Dokumen Terkait : daftar dokumen yang digunakan dalam pelaksanaan Instruksi K3.
 Pengesahan : Nama, Tanggal dan Tanda Tangan Penyusun, Sekretaris P2K3, Ketua P2K3 dan
Direktur serta cap stempel resmi Perusahaan.
 Format penulisan isi dokumen diatur oleh Sekretaris P2K3 dengan tujuan penyeragaman format
penulisan keseluruhan dokumen K3.
 Nomor Dokumen: No. Revisi :00
PROSEDUR SISTEM MANAJEMEN K3
ZGI/PROS/EHS-07
Halaman :13 dari 21
PENGENDALIAN DOKUMEN Tanggal :08 Feb 2021

Contoh Format Instruksi K3

- Revisi dan Pengesahan.

 Setiap revisi wajib mengisi formulir penerbitan/revisi dokumen K3 (ZGI/FR/EHS-07-01) yang
diajukan oleh pemohon, diperiksa oleh Sekretaris P2K3, mengetahui Ketua P2K3 dan disetujui
oleh Direktur.
 Revisi dokumen yang sudah disahkan (lihat urutan prosedur nomor 5 di atas) kemudian diberi
stempel “ASLI” (lihat contoh stempel “ASLI” di urutan prosedur nomor 5.4 di atas) setiap
lembarnya.
 Riwayat revisi dokumen K3 wajib dicatat di formulir daftar riwayat revisi dokumen K3
(ZGI/FR/EHS-07-02).
 Dokumen lama yang sudah tidak berlaku wajib ditarik dari peredaran dengan cara melacak
penyebaran dokumen K3 di formulir daftar penyebaran dokumen K3 (ZGI/FR/EHS-07-03)
kemudian dokumen yang ditarik diberi stempel “KADALUARSA” (lihat contoh stempel
“KADALUARSA” di urutan prosedur nomor 5.4 di atas) setiap lembarnya.
 Apabila pihak terkait dalam pelacakan dokumen telah kehilangan dokumen yang dimaksud, maka
pihak terkait tersebut wajib mengisi formulir berita acara kehilangan dokumen K3 (ZGI/FR/EHS-
07-04).
- Salinan dan Penyebaran.
 Instruksi K3 yang sudah disahkan dan berstempel “ASLI” disalin 1 (satu) kali dan diberi stempel
“SALINAN” (lihat contoh stempel “SALINAN” di urutan prosedur nomor 5.6 di atas) setiap
lembarnya.
 Nomor Dokumen: No. Revisi :00
PROSEDUR SISTEM MANAJEMEN K3
ZGI/PROS/EHS-07
Halaman :14 dari 21
PENGENDALIAN DOKUMEN Tanggal :08 Feb 2021

 Dokumen salinan yang berstempel basah “SALINAN” tersebut di atas kemudian dapat disalin
kembali (diperbanyak) tanpa diberi stempel “SALINAN” lagi untuk disebarkan ke seluruh
fungsi/bagian/unit organisasi Perusahaan ataupun pihak ke-III atau pihak luar lainnya di luar
Perusahaan dengan tujuan untuk memberikan pemahaman penerapan Sistem Manajemen K3
Perusahaan ataupun sebagai bahan pemeriksaan dari badan/lembaga pemeriksa resmi.
 Setiap penyebaran dokumen wajib dicatat di formulir penyebaran dokumen K3 (ZGI/FR/EHS-07-
03).
- Penyimpanan.
 Setiap dokumen Instruksi K3 yang memiliki stempel basah disimpan oleh Sekretaris Ahli K3 di
lemari dokumen K3 yang diberi nomor/kode untuk memudahkan pelacakan dokumen K3.
 Keseluruhan dokumen Instruksi K3 diurutkan berdasarkan nomornya dan disimpan dalam ordner.
 Ordner Instruksi K3 diberi label ukuran 5 cm x 12 cm dengan format seperti gambar di bawah ini.

Contoh Format Label Ordner Instruksi K3

 Penyimpanan dokumen dicatat di formulir daftar dokumen induk K3 (ZGI/FR/EHS-000).

 Masa simpan dokumen yang masih berlaku tidak terbatas.
 Masa simpan dokumen yang tidak berlaku (“KADALUARSA”) maksimal 3 tahun.
- Pemusnahan.
 Dokumen Instruksi K3 yang dapat dimusnahkan hanyalah dokumen yang tidak berlaku (dokumen
yang berstempel “KADALUARSA”).
 Nomor Dokumen: No. Revisi :00
PROSEDUR SISTEM MANAJEMEN K3
ZGI/PROS/EHS-07
Halaman :15 dari 21
PENGENDALIAN DOKUMEN Tanggal :08 Feb 2021

 Pemusnahan dokumen wajib mengisi formulir permohonan pemusnahan dokumen K3

(ZGI/FR/EHS-07-05) yang disetujui oleh Direktur.
 Pelaksanaan pemusnahan dokumen wajib dicatat/didokumentasikan di formulir berita acara
pemusnahan dokumen K3 (ZGI/FR/EHS-07-06).
1 Dokumen Tingkat IV.
- Penerbitan dan Pengesahan Formulir K3.
 Penerbitan dan Pengesahan Formulir K3 dilaksanakan oleh Direktur.
 Setelah Formulir K3 disahkan oleh Direktur, maka Direktur akan membuat surat pengumuman
mengenai beredarnya formulir yang telah disahkan dalam aktivitas manajemen organisasi
Perusahaan (formulir yang dimaksud dalam surat pengumuman juga dilampirkan).
- Format Formulir K3.
 Jenis Kertas HVS Warna Putih Ukuran Maksimal A4 Orientasi disesuaikan kebutuhan.
 Batas Tepi Halaman. Atas, Bawah, Bawah, Kanan, Kiri : 1 cm. Kiri dan Kanan : 2 cm. Garis Tepi
Halaman : 2 (dua) garis penuh tebal 0,5 pt.
- Kepala dokumen dibagi menjadi 3 kolom.
 Kolom pertama. Lebar : 10% - 15%. Isi : Logo dan Nama Perusahaan.
 Kolom ke dua. Lebar : 55% - 70%.Isi : Judul Formulir K3.
 Kolom ke tiga. Lebar : 20% - 30% berisi 5 (lima) baris identitas dokumen. Baris 1 : nomor
dokumen. Baris 2 : tanggal terbit dokumen. Baris 3 : nomor revisi dokumen. Baris 4 : tanggal
revisi dokumen. Baris 5 : nomor halaman dokumen.

Contoh Format Kepala Dokumen Formulir K3

 Kaki dokumen berisi kalimat : “Dokumen terkendali jika disimpan di tempat penyimpanan
dokumen yang ditentukan dan divalidasi oleh Sekretaris P2K3”

Contoh Format Kaki Dokumen Formulir K3

 Isi Dokumen. Data isian.

 Tanda-tangan validasi formulir (kolom nama, tanggal dan tanda-tangan serta cap resmi
Perusahaan bila diperlukan dalam validasi formulir).
 Format penulisan isi dokumen diatur oleh Sekretaris P2K3 dengan tujuan penyeragaman format
penulisan keseluruhan dokumen K3.
 Nomor Dokumen: No. Revisi :00
PROSEDUR SISTEM MANAJEMEN K3
ZGI/PROS/EHS-07
Halaman :16 dari 21
PENGENDALIAN DOKUMEN Tanggal :08 Feb 2021

Contoh Format Formulir K3 Orientasi Tidur

 Nomor Dokumen: No. Revisi :00
PROSEDUR SISTEM MANAJEMEN K3
ZGI/PROS/EHS-07
Halaman :17 dari 21
PENGENDALIAN DOKUMEN Tanggal :08 Feb 2021

Contoh Format Formulir K3 Orientasi Tegak

- Revisi dan Pengesahan Formulir K3.

 Setiap revisi wajib mengisi formulir penerbitan/revisi dokumen K3 (ZGI/FR/EHS-07-01) yang
diajukan oleh pemohon, diperiksa oleh Sekretaris P2K3, mengetahui Ketua P2K3 dan disetujui
oleh Direktur.
 Setelah revisi formulir K3 disahkan, maka Direktur membuat surat pengumuman yang dilampiri
formulir K3 versi terbaru dimana isi pengumuman tersebut memuat perihal adanya revisi formulir
K3 sehingga formulir K3 yang lama tidak berlaku dan tidak dapat digunakan sejak diterbitkannya
pengumuman tersebut.
 Riwayat revisi formulir K3 yang sudah disahkan wajib dicatat di formulir daftar riwayat revisi
dokumen K3 (ZGI/FR/EHS-07-02).
 Formulir kosong yang sudah tidak berlaku dapat langsung dimusnahkan karena sudah tidak
berlaku.
 Bagi pihak yang sudah terlanjur mengisi formulir dengan menggunakan format formulir yang
lama (tidak berlaku) setelah pengumuman, maka pihak tersebut diminta untuk mengisi kembali
formulir sesuai format formulir terbaru.
- Salinan dan Penyebaran Formulir K3.
 Formulir K3 paling mutakhir dapat disalin dan disebarkan ke seluruh bagian organisasi
Perusahaan yang membutuhkan tanpa stempel apapun.
- Penyimpanan Sampel Formulir K3.
 Formulir paling mutakhir yang sudah disahkan disimpan satu salinan untuk arsip ‘sampel formulir
K3’ oleh Sekretaris Ahli K3 di lemari dokumen K3 yang diberi nomor/kode untuk memudahkan
pelacakan dokumen K3.
 Keseluruhan sampel formulir diurutkan berdasarkan nomornya dan disimpan dalam ordner.
 Ordner sampel formulir diberi label ukuran 5 cm x 12 cm dengan format seperti gambar di
bawah ini.
 Nomor Dokumen: No. Revisi :00
PROSEDUR SISTEM MANAJEMEN K3
ZGI/PROS/EHS-07
Halaman :18 dari 21
PENGENDALIAN DOKUMEN Tanggal :08 Feb 2021

Contoh Format Label Ordner Sampel Formulir K3

 Penyimpanan dokumen dicatat di formulir daftar dokumen induk K3 (ZGI/FR/EHS-000) dicatat di

kolom catatan.
 Sampel formulir K3 yang sudah tidak berlaku (“KADALUARSA”) diberi stempel “KADALUARSA”
(lihat contoh stempel “KADALUARSA” di urutan prosedur nomor 5.4 di atas) setiap lembarmya.
 Masa simpan sampel formulir K3 yang masih berlaku tidak terbatas.
 Masa simpan sampel formulir K3 yang tidak berlaku (“KADALUARSA”) maksimal 3 tahun.
- Pemusnahan Sampel Formulir K3.
 Sampel formulir K3 yang dapat dimusnahkan hanyalah sampel formulir K3 yang tidak berlaku
(dokumen yang berstempel “KADALUARSA”).
 Pemusnahan dokumen wajib mengisi formulir permohonan pemusnahan dokumen K3
(ZGI/FR/EHS-07-05) yang disetujui oleh Direktur.
 Pelaksanaan pemusnahan dokumen wajib dicatat/didokumentasikan di formulir berita acara
pemusnahan dokumen K3 (ZGI/FR/EHS-07-06).
- Pengendalian Catatan K3 (Formulir K3 yang sudah terisi dan valid).
 Sekretaris P2K3 memeriksa kelengkapan isian formulir (termasuk kelengkapan kolom tanda-
tangan yang harus dilengkapi) untuk divalidasi menjadi catatan K3.
 Catatan K3 yang tidak valid dikembalikan kembali ke pengisi formulir K3.
 Catatan K3 yang valid kemudian dikelompokkan menurut judul formulir K3-nya dan tanggal
pengisian formulir K3 tersebut.
 Nomor Dokumen: No. Revisi :00
PROSEDUR SISTEM MANAJEMEN K3
ZGI/PROS/EHS-07
Halaman :19 dari 21
PENGENDALIAN DOKUMEN Tanggal :08 Feb 2021

 Sekretaris P2K3 kemudian menyimpan catatan K3 di ordner sesuai ukuran formulir K3 dengan
label ordner 5 x 12 cm seperti gambar di bawah :

Contoh Format Label Ordner Catatan K3

 Penyimpanan catatan K3 dicatat di formulir daftar dokumen induk K3 (ZGI/FR/EHS-000).

 Masa simpan catatan K3 minimal 3 tahun.
 Catatan K3 dapat dimusnahkan jika sudah melalui masa simpan minimal dengan mengisi formulir
permohonan pemusnahan dokumen K3 (ZGI/FR/EHS-07-05) yang disetujui Direktur.
Pemusnahan dicatat di formulir berita acara pemusnahan dokumen K3 (ZGI/FR/EHS-07-06)
- Pengendalian Laporan K3.
 Laporan K3 dikelompokkan berdasarkan judul laporan baik laporan K3 untuk internal Perusahaan
maupun untuk pihak luar (Disnaker setempat, dsj).
 Laporan dibedakan berdasarkan nomor laporan dengan format sebagai berikut :
 Format :
[NOMOR_URUT_LAPORAN]/ZGI/FR/BAPD/EHS[KODE_JENIS_LAPORAN]/[BULAN_ROMAWI]/
[TAHUN]
 Contoh : 001/ZGI/FR/BAPD/EHS/IX/2015, dst.
 Laporan K3 disimpan dalam ordner dan diurutkan menurut tanggal penyusunannya kemudian
diberi label ordner 5 x 12 cm seperti contoh di bawah
 Nomor Dokumen: No. Revisi :00
PROSEDUR SISTEM MANAJEMEN K3
ZGI/PROS/EHS-07
Halaman :20 dari 21
PENGENDALIAN DOKUMEN Tanggal :08 Feb 2021

Contoh Format Label Ordner Laporan K3

 Penyimpanan laporan K3 dicatat di formulir daftar dokumen induk K3 (ZGI/FR/EHS-000).

 Masa simpan laporan K3 minimal 3 tahun.
 Laporan K3 dapat dimusnahkan jika sudah melalui masa simpan minimal dengan mengisi
formulir permohonan pemusnahan dokumen K3 (ZGI/FR/EHS-07-05) yang disetujui Direktur.
Pemusnahan dicatat di formulir berita acara pemusnahan dokumen K3 (ZGI/FR/EHS-07-06).
2 Dokumen Tingkat V.
Dokumen tingkat V dikelompokkan berdasarkan jenis dokumennya dan diurutkan sesuai tanggal
penerbitannya.
Jenis dokumen tingkat V :
Surat Masuk Internal (dari internal organisasi Perusahaan).
Surat Masuk Eksternal (dari pihak luar Perusahaan).
Surat Keluar Internal (untuk internal organisasi Perusahaan).
Surat Keluar Eksternal (untuk pihak luar Perusahaan).
Pengumuman K3.
- Aturan Penomoran Surat dan Pengumuman :
 Format
[NOMOR_URUT]/P/EHS/[KODE_JENIS_SURAT/PENGUMUMAN]/[BULAN_ROMAWI]/[TAHUN]
 Contoh : 001/P/EHS/KET/IX/2015, 002/P/EHS/KET/IX/2015, 001/P/EHS/PMH/X/2015, dst.
 Nomor Dokumen: No. Revisi :00
PROSEDUR SISTEM MANAJEMEN K3
ZGI/PROS/EHS-07
Halaman :21 dari 21
PENGENDALIAN DOKUMEN Tanggal :08 Feb 2021

- Dokumen tingkat V disimpan ke dalam ordner sesuai dengan jenis dokumennya (lihat urutan
prosedur 5.7 di atas) masing-masing dan diberi label seperti contoh label ordner (lihat urutan
prosedur 5.7 di atas) dengan “Judul Ordner” sesuai jenis dokumen tingkat V (contoh : Surat Masuk
Internal, Surat Keluar Internal, dst).
- Masa simpan dokumen tingkat V minimal 3 tahun atau ditentukan lain oleh Direktur sesuai jenis
dokumen tingkat V masing-masing.
- Dokumen tingkat V dapat dimusnahkan jika sudah melalui masa simpan minimal dengan mengisi
formulir permohonan pemusnahan dokumen K3 (ZGI/FR/EHS-07-05) yang disetujui Direktur.
Pemusnahan dicatat di formulir berita acara pemusnahan dokumen K3 (ZGI/FR/EHS-07-06).
1 Dokumen Tingkat VI s.d Tingkat XII.
- Dokumen dikelompokkan berdasarkan tingkat dan jenis dokumennya dan diurutkan sesuai tanggal
penerbitannya.
- Dokumen disimpan ke dalam ordner sesuai dengan tingkat dan jenis dokumennya masing-masing
dan diberi label seperti contoh label ordner (lihat urutan prosedur 5 di atas) dengan “Judul Ordner”
sesuai jenis dokmennya.
- Masa simpan dokumen minimal 3 tahun atau jika masa berlaku dalam dokumen tersebut sudah
habis atau ditentukan lain oleh Direktur sesuai jenis dokumen masing-masing.
- Dokumen dapat dimusnahkan jika sudah melalui masa simpan minimal dengan mengisi formulir
permohonan pemusnahan dokumen K3 (ZGI/FR/EHS-07-05) yang disetujui Direktur. Pemusnahan
dicatat di formulir berita acara pemusnahan dokumen K3 (ZGI/FR/EHS-07-06).

6. RIWAYAT PERUBAHAN DOKUMEN

Revisi Tanggal Bagian Keterangan

0 All. Baru.

Dibuat oleh: Diperiksa oleh: Disetujui oleh:

EHS DEPARTEMENT MANAGER DIREKTUR