LAPORAN KASUS

DEMAM DENGUE

Disusun Oleh:

dr. Sofie Regina Herman

Pembimbing:

dr. Marhefdison Sp.A

Pendamping:

dr. Putri Novianty

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BALIKPAPAN

PERIODE FEBRUARI 2021 – MEI 2021

 BAB I

PENDAHULUAN

Infeksi virus dengue endemis di beberapa daerah tropis dan subtropis, dan lebih dari 100 negara di
Afrika, Amerika, Mediterania, Asia Selatan, dan Fasifik Barat. Sekitar 2,5 juta penduduk di daerah tersebut
pernah terinfeksi virus dengue. Menurut WHO terdapat kira-kira 50 – 100 juta kasus infeksi virus dengue
setiap tahunnya, dengan 250.000–500.000 demam berdarah dengue (DBD) dan 24.000 di antaranya meninggal
dunia. Di Indonesia DBD merupakan masalah kesehatan, karena hampir seluruh wilayah Indonesia
mempunyai risiko untuk terjangkit infeksi dengue. Dua belas di antara 30 provinsi di Indonesia merupakan
daerah endemis DBD, dengan case fatality rate 1,2%. Virus penyebab dan nyamuk sebagai vektor pembawa
tersebar luas di perumahan penduduk maupun fasilitas umum. Penyakit DBD disebabkan oleh virus family
Flaviviridae, genus Flavivirus yang mempunyai 4 serotipe yaitu den 1, den 2, den 3, dan den 4. Virus ini
ditularkan ke manusia melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus yang tersebar luas di
seluruh Indonesia. Perjalanan penyakit dengue sulit diramalkan, manifestasi
klinis bervariasi mulai dari asimtomatik, simtomatik (demam dengue, DBD), DBD dapat tanpa syok atau
disertai syok (SSD). Pasien yang pada waktu masuk rumah sakit dalam keadaan baik sewaktu-waktu dapat
jatuh ke dalam keadaan syok (SSD), oleh karena itu kecepatan menentukan diagnosis, monitor, dan
pengawasan yang ketat menjadi kunci keberhasilan penanganan DBD
Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah penyakit infeksi virus akut yang disebabkan oleh
virus dengue yang ditandai demam 2 – 7 hari disertai dengan manifestasi perdarahan, penurunan
trombosit (trombositopenia), adanya hemokonsentrasi yang ditandai kebocoran plasma (peningkatan
hematokrit, asites, efusi pleura, hipoalbuminemia). Dapat disertai gejala-gejala tidak khas seperti
nyeri kepala, nyeri otot & tulang, ruam kulit atau nyeri belakang bola mata. Tidak semua yang
terinfeksi virus dengue akan menunjukkan manifestasi DBD berat. Ada yang hanya bermanifestasi
demam ringan yang akan sembuh dengan sendirinya atau bahkan ada yang sama sekali tanpa gejala
sakit (asimtomatik). Sebagian lagi akan menderita demam dengue saja yang tidak menimbulkan
kebocoran plasma dan mengakibatkan kematian. Penyakit ini ditularkan melalui gigitan nyamuk
Aedes yang mengandung virus dengue. Di Indonesia kasus DBD berfluktuasi setiap tahunnya dan
cenderung semakin meningkat angka kesakitannya dan sebaran wilayah yang terjangkit semakin luas.
Pada tahun 2016, DBD berjangkit di 463 kabupaten/kota dengan angka kesakitan sebesar 78,13 per
100.000 penduduk, namun angka kematian dapat ditekan di bawah 1 persen, yaitu 0,79 persen. KLB
DBD terjadi hamper setiap tahun di tempat yang berbeda dan kejadiannya sulit diduga.
 BAB II

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien:

Nama : An. M

Umur : 2 tahun 3 bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Panti Asuhan

Tanggal MRS : 18 Februari 2021

Pemeriksaan : 19 Februari 2021

Anamnesis

Dilakukan secara autoanamnesis

Rawat inap tanggal : 18 Februari 2021

Keluhan utama : Demam

Keluhan tambahan : Batuk,pilek, mual, muntah

RIWAYAT IMUNISASI

Waktu Pemberian
Imunisasi Bulan Tahun
0 1 2 3 4 5 6 9 15 18 5 6 12
BCG II
DPT I II III
Polio (OPV) I II III IV V
Hepatitis B I II III
Campak I
MMR I II
Kesan: Riwayat imunisasi dasar lengkap.

Perumahan

- Anak tinggal di Panti Asuhan

- Keadaan rumah : tinggal ramai-ramai bersama anak-anak yang lain

- Daerah/lingkungan : padat penduduk, sekitar rumah tidak ada yang menderita

penyakit yang serupa. Pasien memakai sumber air dari
Perusahaan Daerah Air Minum (PDAM).

Kesan: Perumahan dan lingkungan baik, namun cukup padat.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien An.M datang ke IGD Bhayangkara dengan keluhan Demam yang dialami sejak 2 hari
yang lalu. Demam bersifat naik turun dan mereda dengan obat penurun panas. Batuk juga di jumpai
sejak 1 hari yang lalu. Batuk bersifat kering tanpa dahak. Keluhan disertai pilek dengan hidung yang
mengeluarkan cairan bewarna putih. Nafsu makan menurun (+) .Lemas (-). Perdarahan spontan
seperti mimisan, gusi berdarah lebam pada kulit tidak dijumpai. Nyeri pada bagian tubuh (-). Mual
dan Muntah (+). BAB dan BAK dalam batas normal. Sesak (-).

Riwayat pemakaian obat: Paracetamol syr

Riwayat Bepergian: (-)

Alergi Obat (-)

Riwayat Penyakit Dahulu: (-)

Riwayat Penyakit Keluarga: (-)

Pemeriksaan Fisik (Tanggal 18 April 2021)

 Keadaan Umum : Sedang

 Kesadaran : Compos Mentis, GCS (E4 V5 M6)
 Tanda-tanda vital:
o Nadi : 150 x/menit, teratur, kuat
o RR : 22x/menit
o Suhu : 39,3oC
o SpO2 : 100 % room air
 Kepala: : Normocephali, deformitas (-)
 Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor 3mm/3mm
 Telinga : deformitas -/-
 Hidung : deformitas -/-
 Mulut : tidak dilakukan pemeriksaan
 Leher : tidak dilakukan pemeriksaan
 Paru
Inspeksi : simetris kiri dan kanan
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : sonor
Auskultasi : Vesikuler Rh-/-, Wh-/-
 Jantung : Bunyi Jantung I/II Murni Reguler
 Abdomen : datar, ikut gerak nafas, nyeri tekan (-)
 Ekstremitas : edema tungkai (-)
 Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan
 Anus dan rectum : tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan Penunjang

Hasil Swab Antigen

Hasil lab Darah Lengkap tgl 18-04-2021 pukul 06.52

Tabel 1. Hasil laboratorium pemeriksaan darah tanggal 18 April 2021
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Hemoglobin 11,9 11 – 13 g/dL

Hematokrit 34,9 35 – 43 %

MCV 76,3 77-95 fL

MCH 26,0 26-33 pg

MCHC 34 31-37 g/dL

Leukosit 5.300 4.500 – 12.500 /uL

Eritrosit 4,58 3.8 – 5.8 juta/uL

Trombosit 96.000 150 – 450 ribu/uL

Basofil 1.2 0-1 %

Eosinofil 0,6 0,5-5,0 %

Neutrofil segmen 27,4 50 - 70 %

Limfosit 61,1 20-40 %

Monosit 9,7 3-12 %

Hasil lab Darah Lengkap tgl 18-02-2021 pukul 09.41

Tabel 2. Hasil laboratorium pemeriksaan darah tanggal 18 Februari 2021 pkl 09.41
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Hemoglobin 11,2 11 – 13 g/dL

Hematokrit 33,7 35 – 43 %

MCV 76,1 77-95 fL

MCH 25,2 26-33 pg

MCHC 33,1 31-37 g/dL

Leukosit 5.030 4.500 – 12.500 /uL

Eritrosit 4,43 3.8 – 5.8 juta/uL

Trombosit 101.000 150 – 450 ribu/uL

Basofil 1.1 0-1 %

Eosinofil 0,6 0,5-5,0 %

Neutrofil segmen 28.9 50 - 70 %

Limfosit 65,8 20-40 %

Monosit 3,6 3-12 %

Resume

Pasien An.M datang ke IGD Bhayangkara dengan keluhan Demam yang dialami sejak 2 hari
yang lalu. Demam bersifat naik turun dan mereda dengan obat penurun panas. Batuk juga di jumpai
sejak 1 hari yang lalu. Batuk bersifat kering tanpa dahak. Keluhan disertai pilek dengan hidung yang
mengeluarkan cairan bewarna putih. Nafsu makan menurun (+). Lemas (-). Perdarahan spontan
seperti mimisan, gusi berdarah lebam pada kulit tidak dijumpai. Nyeri pada bagian tubuh (-). Mual
dan Muntah (+). BAB dan BAK dalam batas normal. Sesak (-).

Riwayat pemakaian obat: Paracetamol syr

Riwayat Bepergian: (-)

Alergi Obat: (-)

Riwayat Penyakit Dahulu: (-)

Riwayat Penyakit Keluarga: (-)

Diagnosis Kerja:

Dengue Fever

Planning:

• Rawat Inap

• IVFD RL 16tpm

• Pct syr 5cc

• Tremenza syr 3x2,5cc

• Pantau nadi /4 jam

• Pantau urin

• Cek DL perhari

• Apialys syr 3x5cc

 BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

1. Demam Dengue

a. Definisi
Demam dengue (DD) merupakan sindrom benigna yang disebabkan oleh ”arthropod borne
viruses” dengan ciri demam bifasik, mialgia atau atralgia, rash, leukopeni dan limfadenopati. Demam
berdarah dengue (DBD) merupakan penyakit demam akibat virus dengue yang berat dan sering kali
fatal.

DBD dibedakan dari DD berdasarkan adanya peningkatan permeabilitas vaskuler dan bukan dari
adanya perdarahan. Pasien dengan demam dengue (DD) dapat mengalami perdarahan berat walaupun
tidak memenuhi kriteria WHO untuk DBD.
 b. Etiologi

Virus dengue termasuk genus Flavivirus dari keluarga flaviviridae dengan ukuran 50 nm dan
mengandung RNA rantai tunggal. Hingga saat ini dikenal empat serotipe yaitu DEN-1,DEN-2,DEN-
3 dan DEN-4.

Virus dengue ditularkan oleh nyamuk Aedes dari subgenus Stegomya. Aedes aegypty merupakan
vektor epidemik yang paling penting disamping spesies lainnya seperti Aedes albopictus, Aedes
polynesiensis yang merupakan vektor sekunder dan epidemi yang ditimbulkannya tidak seberat yang
diakibatkan Aedes aegypty.

Gambar 1. Profil nyamuk Aedes dibandingkan nyamuk anopheles dan culex

c. Patofisiologi

Virus akan masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk aedes aegypty. Pertama- tama yang
terjadi adalah viremia yang mengakibatkan penderita mengalami demam, sakit kepala, mual, nyeri
otot, pegal-pegal diseluruh tubuh, ruam atau bintik-bintik merah pada kulit (petekie), hyperemia
tenggorokan dan hal lain yang mungkin terjadi seperti pembesaran kelenjar getah bening,
pembesaran hati (Hepatomegali) dan pembesaran limpa (Splenomegali).

Kemudian virus akan bereaksi dengan antibody dan terbentuklah kompleks virus- antibody.
Dalam sirkulasi akan mengaktivasi system komplemen. Akibat aktivasi C3 dan C5 akan dilepas C3a
dan C5a, dua peptida yang berdaya untuk melepaskan histamine dan merupakan mediator kuat
sebagai factor meningkatnya permeabilitas dinding kapiler pembuluh darah yang mengakibatkan
terjadinya perembesan plasma ke ruang ekstra seluler.
 Perembesan plasma ke ruang ekstra seluler mengakibatkan berkurangnya volume plasma, terjadi
hipotensi, hemokonsentrasi, dan hipoproteinemia serta efusi dan renjatan (syok). Hemokonsentrasi
(peningkatan hematokrit > 20 %) menunjukkan atau menggambarkan adanya kebocoran
(perembesan) plasma sehingga nilai hematokrit menjadi penting untuk patokan pemberian cairan
intravena.
Terjadinya trobositopenia, menurunnya fungsi trombosit dan menurunnya faktor koagulasi
(protombin dan fibrinogen) merupakan faktor penyebab terjadinya perdarahan hebat, terutama
perdarahan saluran gastrointestinal pada DHF.
Adanya kebocoran plasma ke daerah ekstra vaskuler dibuktikan dengan ditemukannya cairan
yang tertimbun dalam rongga serosa yaitu rongga peritoneum, pleura, dan pericard yang pada otopsi
ternyata melebihi cairan yang diberikan melalui infus. Setelah pemberian cairan intravena,
peningkatan jumlah trombosit menunjukkan kebocoran plasma telah teratasi, sehingga pemberian
cairan intravena harus dikurangi kecepatan dan jumlahnya untuk mencegah terjadinya edema paru
dan gagal jantung, sebaliknya jika tidak mendapatkan cairan yang cukup, penderita akan mengalami
kekurangan cairan yang dapat mengakibatkan kondisi yang buruk bahkan bisa mengalami renjatan.
 Jika renjatan atau hipovolemik berlangsung lama akan timbul anoksia jaringan,
metabolik asidosis dan kematian apabila tidak segera diatasi dengan baik. Gangguan
hemostasis pada DHF menyangkut 3 faktor yaitu: perubahan vaskuler,
trombositopenia dan gangguan koagulasi.
Pada otopsi penderita DHF, ditemukan tanda-tanda perdarahan hampir di
seluruh tubuh, seperti di kulit, paru, saluran pencernaan dan jaringan adrenal.

Gambar 2. Patofisiologi DD dan DHF

d. Manifestasi klinis

Pada dasarnya ada empat sindrom klinis dengue yaitu :

1. Silent dengue atau Undifferentiated fever

2. Demam dengue klasik
 3. Demam berdarah Dengue ( Dengue Hemorrhagic fever)
4. Dengue Shock Syndrome (DSS).

Gambar 3. Skema Kriteria Diagnosis Infeksi Dengue menurut WHO 2011

Manifestasi klinis menurut kriteria diagnosis WHO 2011, infeksi dengue dapat
terjadi asimptomatik dan simptomatik. Infeksi dengue simptomatik terbagi , menjadi
undifferentiated fever (sindrom infeksi virus) dan demam dengue (DD) sebagai
infeksi dengue ringan; sedangkan infeksi dengue berat terdiri dari demam berdarah
dengue (DBD) dan expanded dengue syndrome atau isolated organopathy.
Perembesan plasma sebagai akibat plasma leakage merupakan tanda patognomonik
DBD, sedangkan kelainan organ lain serta manifestasi yang tidak lazim
dikelompokkan ke dalam expanded dengue syndrome atau isolated organopathy.
Secara klinis, DD dapat disertai dengan perdarahan atau tidak; sedangkan DBD dapat
disertai syok atau tidak.
a) Undifferentiated Fever (sindrom infeksi virus)

Pada Undifferentiated fever, demam sederhana yang tidak dapat dibedakan

dengan penyebab virus lain. Demam disertai kemerahan berupa makulopapular,
timbul saat demam reda. Gejala dari saluran pernapasan dan saluran cerna sering
dijumpai.

b) Demam Dengue (DD)

Anamnesis: demam mendadak tinggi, disertai nyeri kepala, nyeri otot, dan
sendi/tulang, nyeri retro-orbital,photophobia, nyeri pada punggung, facial flushed,
lesu, tidak mau makan, konstipasi, nyeri perut, nyeri tenggorok, dan depresi umum.
Pemeriksaan fisik:
 Demam: 39-40 C, berakhir 5-7 hari
 Pada hari sakit 1-3 tampak flushing pada muka (muka kemerahan),leher, dan
dada.
 Pada hari sakit 3-4 timbul ruam kulit makulopapular/rubeoliform.
 Mendekati akhir dari fase demam dijumpai petekie pada kaki bagian dorsal,
lengan atas dan tangan.
 Convalesent rash, berupa petekie mengelilingi daerah yang pucat pada kulit
yg normal, dapat disertai rasa gatal.
 Manifestasi perdarahan :

- Uji bending positif dan atau petekie.

- Mimisan hebat, menstruasi yang lebih banyak, perdarahan saluran cerna

(jarang terjadi, dapat terjadi pada DD dengan trombositopenia).

Demam dengue ialah demam akut selama 2-7 hari dengan dua atau lebih
manifestasi ; nyeri kepala, nyeri retro-orbital, mialgia, ruam kulit, manifestasi
perdarahan dan leukopenia. Awal penyakit biasanya mendadak dengan adanya trias
yaitu demam tinggi, nyeri pada anggota badan dan ruam.

 Demam : suhu tubuh biasanya mencapai 39 C sampai 40 C dan demam

bersifat bifasik yang berlangsung sekitar 5-7 hari.
 Ruam kulit : kemerahan atau bercak bercak merah yang menyebar dapat
terlihat pada wajah, leher dan dada selama separuh pertama periode demam
dan kemungkinan makulopapular maupun menyerupai demam skalartina yang
muncul pada hari ke 3 atau ke 4. Ruam timbul pada 6-12 jam sebelum suhu
naik pertama kali (hari sakit ke 3-5) dan berlangsung 3-4 hari.
Anoreksi dan obstipasi sering dilaporkan. Gejala klinis lainnya meliputi berkeringat,
batuk, epistaksis dan disuria. Kelenjar limfa servikal dilaporkan membesar pada 67-
77% kasus atau dikenal sebagai Castelani’s sign yang patognomonik. Beberapa
bentuk perdarahan lain dapat menyertai.

Gambar 4. Spektrum Klinis DD dan DBD

Pada pemeriksaan laboratorium selama DD akut ialah sebagai berikut

 Hitung sel darah putih biasanya normal saat permulaan demam kemudian
leukopeni hingga periode demam berakhir
  Hitung trombosit normal, demikian pula komponen lain dalam mekanisme
pembekuaan darah. Pada beberapa epidemi biasanya terjadi trombositopeni
Serum biokimia/enzim biasanya normal,kadar enzim hati mungkin meningkat.

c) Demam Berdarah Dengue (DBD)

Terdapat tiga fase dalam perjalanan penyakit, meliputi fase demam, kritis, dan
masa penyembuhan (convalescence recovery).

Fase Demam
Anamnesis
Demam tinggi, 2-7 hari, dapat mencapat 40 C, serta terjadi kejang demam.
Dijumpai facial flush , muntah, nyeri kepala, nyeri otot, dan sendi, nyeri tenggorok
dengan faring hiperemis, nyeri dibawah lengkung iga kanan, dan nyeri perut.
Pemeriksaan Fisik
 Manifestasi perdarahan
- Uji bending positif (≥ 10 petekie/inch2) merupakan manifestasi
perdarahan yang paling banyak pada fase demam awal.
- Mudah lebam dan berdarah pada daerah tusukan untuk jalur vena.
- Epistaksis, perdarahan gusi
- Perdarahan saluran cerna
- Hematuria (jarang)
- Menorragia
 Hepatomegali teraba 2-4 cn dibawah arcus costae kanan dan kelainan fungsi
hati (transaminase) lebih sering ditemukan pada DBD.
Berbeda dengan DD, pada DBD terdapat hemostasis yang tidak normal,
perembesan plasma ( khususnya pada rongga pleura dan rongga peritoneal ),
hypovolemia, dan syok, karena terjadi peningkatan permeabilitas kapiler.
Perembesan plasma yang mengakibatkan ekstravasasi cairan ke dalam rongga
pleura dan rongga peritoneal terjadi selama 24-48 jam.
Fase Kritis
Fase kritis terjadi pada saat pembesaran plasma yang berawal pada masa transisi
dari saat demam ke bebas demam (disebut face time of fever defervescence) ditandai
dengan:
 Peningkatan hematocrit 10%-20% di atas nilai dasar
 Tanda perembesan plasma seperti efusi pleura dan asites, edema pada dinding
kandung empedu. Foto dada (dengan posisi right lateral decubitus = RLD )
dan ultrasonografi dapat mendeteksi perembesan plasma tersebut.
 Terjadi penurunan kadar albumin >0,5g/dL dari nilai dasar <3,5g% yang
merupakan bukti tidak langsung dari tanda perembesan plasma.
 Tanda-tanda syok: anak gelisah sampai terjadi penurunan kesadaran, sianosis,
nafas cepat, nadi teraba lembut sampai tidak teraba. Hipotensi, tekanan nadi
≤20 mmhg, dengan peningkatan tekanan diastolic. Akral dingin, capillary
refill time memanjang (>3 detik). Diuresis menurun (< 1ml/kg berat
badan/jam), sampai anuria.
 Komplikasi berupa asidosis metabolic, hipoksia, ketidakseimbanagn elektrolit,
kegagalan multiple organ, dan perdarahan hebat apabila syok tidak dapat
segera diatasi.

Fase Penyembuhan (Convalescence, Recovery)

Fase penyembuhan ditandai dengan diuresis membaik dan nafsu makan kembali
merupakan indikasi untuk menghentikan cairan pengganti. Gejala umum dapat
ditemukan sinus bradikardia/aritmia dan karakteristik confluent petechial rash
seperti pada DD.

d) Expanded dengue syndrome

 Manifestasi berat yang tidak umum terjadi meliputi organ seperti hati, otak,
dan jantung. Kelainan organ tersebut berkaitan dengan infeksi penyerta,
komorbiditas, atau komplikasi dari syok yang berkepanjangan.

Tabel 3. Expanded Dengue Syndrome ( Unsual or Atypical Manifestations of Dengue )

Pada awal perjalanan penyakit, DBD menyerupai kasus DD. Kasus DBD ditandai 4
manifestasi klinis yaitu :
  Demam tinggi
 Perdarahan terutama perdarahan kulit
 Hepatomegali
 Kegagalan peredaran darah (circulatory failure).
Pada DBD terdapat perdarahan kulit, uji tornikuet positif, memar dan
perdarahan pada tempat pengambilan darah vena. Petekia halus tersebar di anggota
gerak, muka, aksila sering kali ditemukan pada masa dini demam. Epistaksis dan
perdarahan gusi jarang dijumpai sedangkan perdarahan saluran pencernaan hebat
lebih jarang lagi dan biasanya timbul setelah renjatan tidak dapat diatasi.

Hati biasanya teraba sejak awal fase demam, bervariasi mulai dari teraba 2-4 cm
dibawah tepi rusuk kanan. Pembesaran hati tidak berhubungan dengan keparahan
penyakit tetapi hepatomegali sering ditemukan dalam kasus-kasus syok. Nyeri tekan
hati terasa tetapi biasanya tidak ikterik.

Tabel 2. Gejala klinis demam dengue dan demam berdarah dengue

Demam Dengue Gejala Klinis Demam Berdarah

Dengue
++ Nyeri Kepala +
+++ Muntah ++
+ Mual +
++ Nyeri Otot +
++ Ruam Kulit +
++ Diare +
+ Batuk +
+ Pilek +
++ Limfadenopati +
+ Kejang +
 0 Kesadaran menurun ++
0 Obstipasi +
+ Uji tornikuet positif ++
++++ Petekie +++
0 Perdarahan saluran cerna +
++ Hepatomegali +++
+ Nyeri perut +++
++ Trombositopenia ++++
0 Syok +++

Pada pemeriksaan laboratoriun dapat ditemukan adanya trombositopenia sedang

hingga berat disertai hemokonsentrasi. Perubahan patofisiologis utama menentukan
tingkat keparahan DBD dan membedakannya dengan DD ialah gangguan hemostasis
dan kebocoran plasma yang bermanifestasi sebagai trombositopenia dan peningkatan
jumlah trombosit.

e. Diagnosis

Diagnosis DBD/DSS ditegakkan berdasarkan kriteria klinis dan laboratorium.

Kriteria klinis

1. Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus-

menerus selama 2-7 hari.

2. Manifestasi perdarahan, termasuk uji bending positif, petekie, purpura,

ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, dan / melena

3. Pembesaran hati
4. Syok, ditandai nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan nadi (≤20
mmHg), hipotensi, kaki dan tangan dingin, kulit lembab, dan pasien tampak
gelisah.

Kriteria Laboratorium

1. Trombositopenia (≤ 100.000/microliter)

2. Hemokonsentrasi, dilihat dari peningkatan hematocrit > 20% dari nilai

dasar/ menurut standar umur dan jenis kelamin

Diagnosis DBD ditegakkan berdasarkan:

1. Dua kriteria klinis pertama ditambah trombositopenia dan hemokonsentrasi/

peningkatan hematocrit > 20 %.

2. Dijumpai hepatomegali sebelum terjadi perembesan plasma.

3. Dijumpai tanda perembesan plasma

a. Efusi pleura ( foto toraks/ ultrasonografi )

b. Hipoalbuminemia

4. Perhatian

a. Pada kasus syok, hematocrit yang tinggi dan trombositopenia yang jelas,
mendukung diagnosis DSS
b. Nilai LED rendah (< 10mm/jam ) saat syok membedakan DSS dari syok
sepsis.
1. Pemeriksaan darah perifer, yaitu hemoglobin, leukosit, hitung jenis, hematokrit,
dan trombosit. Antigen NS1 dapat dideteksi pada hari ke-1 setelah demam dan
akan menurun sehingga tidak terdeteksi setelah hari sakit ke 5-6. Deteksi
antigen virus ini dapat digunakan untuk diagnosis awal menentukan adanya
infeksi dengue, namun tidak dapat membedakan penyakit DD/DBD.

2. Uji serologi IgM dan IgG anti dengue

 Antibodi IgM anti dengue dapat di deteksi pada hari sakit ke-5, mencapai
puncaknya pada hari sakit ke 10-14 dan akan menurun/ menghilang pada
akhir minggu keempat sakit.

 Antibodi IgG dengue pada infeksi primer dapat terdeteksi pada hari ke-14,
dan menghilang setelah 6 bulan sampai 4 tahun. Sedangkan pada infeksi
sekunder IgG anti dengue akan terdeteksi pada hari sakit ke-2.

 Rasio IgM/IgG digunakan untuk membedakan infeksi primer dari infeksi

sekunder. Apabila rasio IgM;IgG > 1,2 menunjukkan infeksi primer namun
apabila IgM;IgG rasio < 1,2 menunjukkan infeksi sekunder.

Pemeriksaan Radiologis

Pemeriksaan foto dada dalam posisi right lateral decubitus dilakukan atas
indikasi:

 Distres pernafasan/ sesak.

 Dala keadaan klinis ragu-ragu, namun perlu diingat bahwa terdapat

kelainan radiologis terjadi apabila pada perembesan plasma telah mencapai
20%-40%.

 Pemantauan klinis, sebagai pedoman pemberian cairan, dan untuk menilai

edema paru karena overload pemberian cairan.
g. Diagnosis Banding

 Selama fase akut penyakit, sulit untuk membedakan DBD dari demam
dengue dan penyakit virus lain yang ditemukan di daerah tropis. Makan
untuk membedakan dengan campak, rubella, demam chikungunyah,
leptospirosis, malaria, demam tifoid, perlu ditanyakan gejala penyerta
lainnya yang terjadi bersama demam. Pemeriksaan laboratorium diperlukan
sesuai indikasi.

 Penyakit darah seperti trombositopenia purpura idiopatik (ITP), leukemia,

atau anemia aplastic, dapat dibedakan dari pemeriksaan laboratorium darah
tepi lengkap disertai pemeriksaan pungsi sum-sum tulang apabila
diperlukan,

 Penyakit infeksi lain seperti sepsis, atau meningitis, perlu dipikirkan

apabila anak mengalami demam disertai syok.

h. Komplikasi

Demam Dengue

Perdarahan dapat terjadi pada pasien dengan ulkus peptik , trombositopenia

hebat, dan trauma.

Demam Berdarah Dengue

a. Ensefalopati dengue dapat terjadi pada DBD dengan atau tanpa syok.

b. Kelainan ginjal akibat syok berkepanjangan dapat mengakibatkan gagal

ginjal akut.

c. Edema paru dan/ atau gagal jantung seringkali terjadi akibat overloading
pemberian cairan pada masa perembesan plasma.
 d. Syok yang berkepanjangan mengakibatkan asidosis metabolik &
perdarahan hebat (DIC, kegagalan organ multiple).

e. Hipoglikemia/hiperglikemia, hiponatremia, hipokalsemia akibat syok

berkepanjangan dan terapi cairan yang tidak sesuai.

I. Tatalaksana

Gambar 8. Jalur Triase Kasus Tersangka Infeksi Dengue

Prinsip dari terapi demam dengue adalah terapi yang bersifat suportif.
Pada demam berdarah dengue, pemeliharaan volume cairan sirkulasi merupakan
tindakan yang paling penting. Jika asupan cairan oral tidak mampu
dipertahankan, maka diberikan suplemen cairan melalui intravena untuk
mencegah dehidrasi dan hemokonsentrasi secara bermakna. Pasien dengan
Demam Dengue dapat melakukan rawat jalan dengan anjuran melakukan tirah
baring selama fase demam, dan penggunaan obat antipiretik atau kompres
hangat. Pada demam yang mencapai suhu >39oC, dianjurkan untuk memberikan
paracetamol; tidak dianjurkan untuk memberikan asetosal/salisilat karena dapat
memicu timbulnya gastritis, perdarahan, atau asidosis. Intake cairan pada pasien
demam dengue dilakukan per oral, dan dianjurkan diberikan cairan tidak hanya
air putih (jus buah, susu, sirup) minimal dalam 2 hari. Monitor perkembangan
suhu, perabaan akral, nadi, adanya BAB hitam, nyeri perut hebat, perdarahan
spontan (mimisan, perdarahan gusi) walaupun suhu sudah turun, untuk melihat
tanda-tanda kegawatan yang dapat terjadi. Pada pasien yang tidak mengalami
komplikasi selama 2-3 hari periode bebas demam, dapat dinyatakan sembuh dan
tidak lagi membutuhkan observasi khusus. Berdasarkan Pedoman Pelayanan
Medis yang disusun oleh Ikatan Dokter Anak Indonesia , terapi infeksi virus
dengue dibagi menjadi 4 bagian, yaitu :
 Tersangka DBD
 Demam Dengue
 DBD derajat I dan II
 DBD derajat III dan IV (DSS)
 Gambar 9. Jalur Triase Kasus Tersangka Infeksi Dengue

Pada awal perjalanan penyakit DBD tanda/gejalanya tidak spesifik, oleh

karena itu masyarakat/ orang tua diharapkan untuk waspada jika melihat tanda/ gejala
yang mungkin merupakan gejala awal perjalanan penyakit DBD. Tanda/ gejala awal
penyakit DBD ialah demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas, terus menerus,
badan lemah, dan anak tampak lesi. Pertama-tama ditentukan terlebih dahulu adakah
tanda kedaruratan yaitu tanda syok (gelisah, nafas cepat, bibir biru, tangan dan kaki
dingin, kulit lembab), muntah terus-menerus, kejang, kesadaran menurun, muntah
darah, berak hitam, maka pasien perlu dirawat (tatalaksana disesuaikan). Apabila
tidak dijumpai tanda kedaruratan, periksa uji torniquet: apabila uji torniquet positif
lanjutkan dengan pemeriksaan trombosit, apabila trombosit ≤ 100.000/ul pasien
dirawat untuk observasi. Apabila uji torniquet positif dengan trombosit > 100.000/ul
atau normal atau uji torniquet negatif, pasien boleh pulang dengan pesan untuk datang
kembali setiap hari sampai suhu turun. Nilai gejala klinis dan lakukan pemeriksaan
Hb,Ht, dan trombosit setiap kali selama anak masih demam. Bila terjadi penurunan
kadar Hb dan/ peningkatan kadar Ht, segera rawat. Beri nasihat kepada orang tua :
anak dianjurkan minum banyak seperti air,teh,susu,sirup,oralit,jus buah, dan lain-
lain,serta diberikan obat antipiretik golongan parasetamol (kontraindikasi golongan
salisilat). Bila klinis menunjukkan tanda-tanda syok seperti anak menjadi
gelisah,ujung kaki/tangan dingin,muntah, lemah, dianjurkan segera dibawa berobat ke
dokter atau puskesmas dan rumah sakit.

Gambar 8. Bagan tatalaksana Kasus Demam Dengue

Kriteria memulangkan pasien apabila pasien tidak demam selama 24 jam

tanpa antipiretik, nafsu makan membaik, tampak perbaikan secara klinis, hematokrit
stabil, tiga hari setelah syok teratasi, jumlah trombosit > 50.000/ul dan cenderung
meningkat, serta tidak dijumpai distres pernafasan ( disebabkan oleh efusi pleura atau
asidosis).

Gambar 8. Bagan tatalaksana kasus DBD Derajat 1 dan II

Pasien dengan keluhan demam 2-7 hari, disertai uji torniquet positif (DBD derajat I)
atau disertai perdarahan spontan tanpa peningkatan hematokrit (DBD derajat II) dapat
dikelola seperti tertera pada gambar diatas. Apabila pasien masih dapat minum,
berikan minum banyak 1-2 liter/hari atau 1 sendok makan setiap 5 menit. Jenis
minuman yang dapat diberikan adalah air putih, teh manis, sirup, jus buah, susu, dan
oralit. Obat antipiretik (paracetamol) diberikan bila suhu > 38 C. Pada anak dengan
riwayat kejang dapat diberikan obat anti konvulsif. Apabila pasien tidak dapat minum
atau muntah terus menerus, sebaiknya diberikan infus Nacl 0,9 % : Dekstrosa 5%
(1:3) dipasang dengan tetesan rumatan sesuai berat badan. Di samping itu, perlu
dilakukan pemeriksaan Hb,Ht, dan trombosit setiap 6-12 jam. Pada tindak lanjut,
perhatikan tanda syok, raba hati setiap hari untuk mengetaui pembesarannya oleh
karena pembesaran hati yang disertai nyeri tekan berhubungan dengan perdarahan
saluran cerna. Diuresis diukur tiap 24 jam dan awasi perdarahan yang terjadi. Kadar
Hb, Ht, dan trombosit diperiksa tiap 6-12 jam. Apabila pada tindak lanjut telah terjadi
perbaikan klinis dan laboratoris, anak dapat dipulangkan; tetapi bila kadar Ht
cenderung naik dan trombosit menurun, maka infus cairan ditukar dengan ringer
laktat dan tetesan disesuaikan.
 Gambar 8. Bagan tatalaksana DBD derajat III dan IV

Sindrom syok dengue adalah DBD dengan gejala gelisah, nafas cepat, nadi
teraba kecil, lembut atau tidak teraba, tekanan nadi menyempit (misalnya sistolik 90
dan diastolik 80 mmHg, jadi tekanan nadi ≤ 20 mmhg), bibir biru, tangan kaki dingin
dan tidak ada produksi urin.

1. Segera beri infus kristaloid (ringer laktat atau NaCl 0,9 % ) 20 ml/kgBB
secepatnya (diberikan dalam bolus selama 30 menit), dan oksigen 2
liter/menit. Untuk DSS berat (DBD derajat IV, nadi tidak teraba dan tensi
tidak terukur), diberikan ringer laktat 20ml/kgBB bersama koloid.
 Observasi tensi dan nadi tiap 15 menit, hematokrit dan trombosit tiap 4-6
jam. Periksa elektrolit dan gula darah
2. Apabila dalam waktu 30 menit syok belum teratasi, tetesan ringer laktat
belum dilanjutkan 20ml/kgBB, ditambah plasma (fresh frozen plasma)
atau koloid (dekstran 40) sebanyak 10-20ml/kgBB, maksimal 30ml/kgBB
(koloid diberikan pada jalur infus yang sama dengan kristaloid, diberikan
secepatnya). Observasi keadaan umum, tekanan darah, keadaan nadi tiap
15 menit, dan periksa hematokrit tiap 4-6 jam. Koreksi asidosis, elektrolit
dan gula darah.
 BAB V

KESIMPULAN

1. DBD dibedakan dari DD berdasarkan adanya peningkatan permeabilitas

vaskuler dan bukan dari adanya perdarahan. Pasien dengan demam dengue
(DD) dapat mengalami perdarahan berat walaupun tidak memenuhi kriteria
WHO untuk DBD

2. Manifestasi klinis menurut kriteria diagnosis WHO 2011, infeksi dengue

dapat terjadi asimptomatik dan simptomatik. Infeksi dengue simptomatik
terbagi menjadi undifferentiated fever (sindrom infeksi virus) dan demam
dengue (DD) sebagai infeksi dengue ringan; sedangkan infeksi dengue berat
terdiri dari demam berdarah dengue (DBD) dan expanded dengue syndrome
atau isolated organopathy.

3. Berbeda dengan DD, pada DBD terdapat hemostasis yang tidak normal,
perembesan plasma (khususnya pada rongga pleura dan rongga peritoneal),
hypovolemia, dan syok, karena terjadi peningkatan permeabilitas kapiler.
Perembesan plasma yang mengakibatkan ekstravasasi cairan ke dalam rongga
pleura dan rongga peritoneal terjadi selama 24-48 jam.
4. Prinsip dari terapi demam dengue adalah terapi yang bersifat suportif. Pada
demam berdarah dengue, pemeliharaan volume cairan sirkulasi merupakan
tindakan yang paling penting.
 BAB VI

DAFTAR PUSTAKA

1. World Health Organization Regional Office for South East Asia.

Comprehensive Prevention and Control of Dengue and Dengue Haemorrhagic
Fever: Comprehensive Guidelines. India : WHO.2011
2. H R Sri., Kadim M, Devaeva Y, Idris S N., Ambarsari G C., June 2017).
Update manageent of Infectious Disease and Gastrointestinal Disorders:
Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan LXIII. Pages 16-40
3. Edi H. Spektrum Klinis Demam Berdarah Dengue Anak. 2016
https://saripediatri.org/index.php/sari-pediatri/article/download/662/597

4. Hadinegoro, S. Sri Rezeki, Pitfalls and Pearls : (2016). Diagnosis dan

Tatalaksana Demam Berdarah Dengue, dalam: Current Management of
Pediatrics Problem. Balai Penerbit FK UI. Jakarta. Hal 63-72

5. Handbook for clinical management of dengue. For research on disease of

poverty; UNICEF; UNDP 2012

6. Shu PY. Comparison of a capture immunoglobulinHan M (IgM) and IgG ELISA

and -structural protein NS1 serotype-specific IgG ELISA for differentiation of
primary and secondary dengue virus infections. Clin Diagn Lab Immunol 2016 ;
10:622-30.

7. Buchy P, Yoksan S, Peeling RW, Hunsperger E. Laboratory Tests for The

Diagnosis of Dengue Virus Infection. J Clin Microbiol 2017;40:376-81.

8. Kementrian Kesehatan Republic Indonesia Direktorat Jenderal Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit ; 2017 ; Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Demam
Berdarah Dengue Di Indonesia ; Jakarta