LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY. N DENGAN DIAGNOSA

MEDIS HIPERBILIRUBIN DIRUANG PERINATOLOGI
HERMINA TANGERANG

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk orientasi job training

Di Rumah Sakit Hermina Tangerang

Peni Siswianti

DIKLAT RUMAH SAKIT HERMINA TANGERANG

Jl. KS. Tubun No. 10, Kel. Pasar Baru, Kec. Karawaci, Kota Tangerang,Banten

2021

TINJAUAN PUSTAKA

1
1.1 Definisi

Hiperbilirubinemia adalah kondisi dimana tingginya kadar bilirubin

yang terakumulasi dalam darah dan akan menyebabkan timbulnya
ikterus, yang mana ditandai dengan timbulnya warna kuning pada
kulit, sklera dan kuku. Hiperbilirubinemia merupakan masalah yang
sering terjadi pada bayi baru lahir (Kristianti ,dkk, 2017).
Hiperbilirubinemia adalah ikterus dengan komposisi dari bilirubin
serum yang menyebabkan terjadinya kern ikterus jika kadar bilirubin
tersebut tidak dapat terkontrol. Ikterus sendiri disebut perubahan
warna kulit dan sklera menjadi kuning akibat peningkatan kadar
bilirubin dalam darah (hiperbilirubinemia) (myles, 2009 dikutip dalam
lusiana dkk,2019).Berdasarkan pengertian diatas dapat disimpulkan
bahwa hiperbilirubinemia yang sering disebut ikterus neonatorum
adalah akumulasi bilirubin dalam darah yang berlebihan, ditandai
dengan adanya jaundice atau ikterus, perubahan warna pada kulit,
sklera, dan kuku (Hockenberry&Wilson, 2018 dalam Riyantini,
2019).
Atikah dan Jaya, (2018), membagi ikterus menjadi 2 :
a. Ikterus Fisiologis
Ikterus fisiologis pada bayi baru lahir tidak muncul saat 24 jam
pertama tetapi muncul pada 72 jam pertama kehidupan dan
mengalami peningkatan bilirubin tidak lebih dari 5mg/dL,
kemudian mengalami peningkatan dihari ke 3 dan ke 4 dengan
kadar bilirubin 2 – 3mg/dL dan akan mengalami penurunan di
hari ke 5 – 7 sampai dengan 3 mg/dL.

b. Ikterus Patologis

2
 Ikterus patologis terjadi pada 24 jam pertama kehidupan
neonatus, dengan kadar bilirubin melebihi 12mg/dL pada
neonatus cukup bulan dan ikterus dengan kadar bilirubin
melebihi 10mg/dl pada neonatus yang lahir kurang
bulan/premature.

Derajat ikterus pada neonatus rumus Kramer

Deraja Luas ikterik Rata-rata bilirubin Kadar bilirubin (mg)
t serum (umol/L)
1 Kepala dan leher 100 5
2 Pusar-leher 150 9
3 Pusar –paha 200 11
4 Lengan dan tungkai 250 12
5 Tangan dan kaki >250 16
Sumber : Atikah & Jaya (2018)
1.2 Etiologi
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun
dapat disebabkan oleh beberapa faktor antara lain :
a. ketidakcocokan golongan darah (inkompabilitas ABO) dan
rhesus (inkompabilitas rhesus) ibu dan janin. Hal itu terjadi
karena sel darah merah janin diserang oleh antibodi yang
diproduksi oleh tubuh ibu, serangan antibodi dari ibu
menyebabkan pecahnya sel darah merah sehingga akan
meningkatkan pelepasan bilirubin dari sel darah merah.
b. Defisiensi G6-PD yaitu kekurangan enzim Glucose-6-phosphate
dehydrogenase. G-6PD adalah enzim yang menolong untuk
memperkuat dinding sel darah merah, ketika mengalami
kekurangan maka sel darah merah akan lebih mudah pecah dan
memproduksi bilirubin lebih banyak.
c. Breast feeding jaundice yaitu suatu kondisi hiperbilirubin pada
bayi baru lahir karena kurang ASI dengan penyebab utama
karena minimnya pengetahuan pada ibu baru.

3
 d. Gangguan transportasi karena kurangnya albumin yang mengikat
bilirubin. Bilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian
diangkat ke hepar. Defisiensi albumin menyebabkan lebih
banyak terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah.
e. Gangguan ekskresi yang terjadi akibat sumbatan dalam hepar
(karena infeksi atau kerusakan sel hepar). Gangguan ini dapat
terjadi akibat obstruksi dalam hepar atau diluar hepar. Kelainan
diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan.
Obstruksi dalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan
hepar oleh penyebab lain.
1.3 Gejala Klinis
Hiperbilirubinemia ditandai dengan adanya jaundice, pewarnaan
kuning umumnya terjadi pada sclera, kuku atau kulit berwarna kuning
sampai jingga. Menurut Ridha, (2019) gejala yang timbul antara lain :
a. Pasien tampak lemah
b. Reflek hisap kurang
c. Urine pekat
d. Feses seperti dempul
e. Terjadi pada 24 jam pertama kehidupan
f. Peningkatan konsentrasi bilirubin 5mg/dL atau lebih setelah 24
jam pertama
g. Sklera, selaput lendir dan kulit yang tampak kuning akibat
penumpukan bilirubin
h. Konsentrasi bilirubin serum 10mg/dL pada neonatus kurang
bulan dan 12mg/dL pada neonatus cukup bulan.

1.4 Patofisiologi
Bilirubin di produksi sebagian besar (70-80%) dari eritrosit (sel darah
merah) yang telah rusak dan sisanya berasal dari molekul – molekul lain

4
yang mengandung zat besi misalnya mioglobin yang dimetabolisme
menjadi blirubin. Jika eritrosit sudah tua, eritrosit tersebut akan dipecah
oleh limpa. Pemecahan tersebut akan mengeluarkan pengisi utamanya
yaitu, hemoglobin. Hemoglobin ini akan dipecah lagi menjadi Heme dan
Globin. Heme sendiri terdiri atas 3 bagian atau struktur utama yaitu CO,
Fe, dan Perforin (biliverdin). Sedangkan globin menghasilkan molekul
protein yang akan digunakan kembali untuk pembuatan eritrosit baru. Jika
gas Co nya dibuang maka zat Fe di daur ulang atau digunakan kembali,
kemudian biliverdin ini akan dirubah menjadi bilirubin indirect,
selanjutnya yang merubah biliverdin menjadi bilirubin indirect yaitu
enzim biliverdin reducrase. Kemudian bilirubin indirect ini harus dibawa
menuju hepar, akan tetapi bilirubin indirect ini tidak bersifat larut dalam
air, maka dia harus dibawa oleh protein untuk melewati pembuluh darah.
Protein yang membawa bilirubin indirect adalah albumin. Setelah sampai
di sel-sel hepar maka terjadilah konjugasi sehingga bilirubin indirect
menjadi direct, kemudian bilirubin direct ini siap untuk diekskresikan
menuju duodenum melalui duktus-duktusnya. Neonatus memiliki usus
yang belum sempurna ditambah belum memiliki bakteri pemecah,
sehingga pemecahan bilirubin tidak berhasil dan menjadi bilirubin indirek
yang kemudian ikut masuk kedalam aliran darah, sehingga bilirubin terus
bersirkulasi (Atikah & Jaya,2018).

5
 1.4.1 Patoflow Hiperbilirubin
Peninggian kadar Bilirubin akan
bilirubin dalam darah terus bersirkulasi
Inkompatibilitas darah Rh,
ABO

Menyebabkan Hiperbilirubinemia
Hemolisis
bendungan di dalam
hati
Hemoglobin
sehingga terjadi
defisiensi protein”Y”
Heme Globi
v
n
Pemecahan bilirubin Gangguan
Biliverdin berlebihan konjugasi bilirubin
kemampuan
Bilirubin indirect
Proses konjugasi Diekresikan
bilirubin indirect dalam bentuk
doudenum
pewarna feses

Diikat oleh albumin

dan menuju ke Bilirubin direct Diekresikan
Hepar dalam bentuk
Ginjal
pewarna urine

6
 Hiperbilirubinemia

Sistem integumen Sistem

persyarafan Kadar bilirubin
>12mg/dl

Defisiensi protein “Y”

Akumulasi bilirubin dalam darah Indikasi Transfusi Indikasi fototerapi
tidak di eksresikan, kadar tukar
Bilirubin indirek terus bilirubin indirect > 20mg/dL
bersirkulasi ke jaringan
perifer Resiko Infeksi Pemaparan panas
Menumpuk dan intensitas tinggi secara
melekat di sel otak kontinyu
Ikterus
Neonatus Kern Ikterik
Risiko kerusakan
integritas kulit

Terjadi penyumbatan
di otak Perpindahan panas dengan
cara merubah cairan menjadi
Ketidakseimbangan antara
Peningkatan TIK uap (Evaporasi) asupan dan haluaran
cairan

7
 Kejang Peningkatan suhu Resiko Hipovolemia
tubuh

penurunan kesadaran
Hipertermi

Kematian

8
1.5 Respon Tubuh
a. Sistem Eliminasi
Pada bayi normal, feses akan berwarna kuning kehijauan, sementara pada bayi
dengan hiperbilirubin biasanya akan berwarna pucat. Hal ini disebabkan oleh
bilirubin tak larut dalam lemak akibat dari kerja hepar yang mengalami gangguan.
b. Sistem Integumen
Pada bayi normal, kulit bayi akan tambah merah muda, akan tetapi pada bayi yang
mengalami hiperbilirubin, kulit bayi akan tampak berwarna kekuningan. Ini
disebabkan karna fungsi hepar yang belum sempurna, defisiensi protein “Y”,dan
juga tidak terdapat bakteri pemecah bilirubin dalam usus akibat dari imaturitas
usus, sehingga bilirubin indirek terus bersirkulasi keseluruh tubuh.
c. Sistem Kerja Hepar (ekskresi hepar)
Pada bayi yang mengalami hiperbilirubin biasanya disebabkan oleh sistem kerja
hepar yang imatur, akibat nya hepar mengalami gangguan dalam pemecahan
bilirubin, sehingga bilirubin tetap bersirkulasi dengan pembuluh darah untuk
menyebar keseluruh tubuh.
d. Sistem Persyarafan
Bilirubin indirek yang berlebihan serta kurang nya penanganan
akan terus menyebar hingga ke jaringan otak dan syaraf, hal ini
sangat membahayakan bagi bayi, dan akan menyebabkan kern
ikterus, dengan tanda dan gejala yaitu kejang-kejang, penurunan kesadaran, hingga
bisa menyebabkan kematian.
e. Sistem metabolisme dan pengaturan suhu
Mekanisme hilangnya panas terjadi melalui :
1) Konduksi
Pemindahan panas dari tubuh bayi ke objek melalui kontak langsung.Contoh :
menimbang bayi tanpa alas timbangn, menggunakan stetoskop dingin untuk
pemeriksaan bayi baru lahir
2) Konveksi
Jumlah panas yang hilang tergantung kepada kecepatan dan suhu udara.
Contoh : membiarkan bayi baru lahir di ruangan yang terpasang kipas angin.

9
 3) Radiasi
Pemindahan panas antara 2 objek yang mempunyai suhu berbeda.Contoh : bayi
baru lahir diberikan telanjang atau dibiarkan telanjang atau dibiarkan tidur di
ruangan yang menggunakan AC tanpa diberikan penghangat
4) Evaporasi
Perpindahan panas dengan cara merubah cairan menjadi uap. Evaporasi
dipengaruhui oleh jumlah panas yang dipakai, tingkat kelembaban udara, aliran
udara yang dilewati.
1.6 Pemeriksaan penunjang
Penegakan diagnosis untuk hiperbillirubinemia adalah sebagai berikut:
a. Visual
Ikterometer dari Kramer atau dengan bilirubinometer,seperti tampak pada
gambar dibawah ini :

1
2

3
4

Kramer 1 :Kepala dan leher:7,4 mg %(1,2)

Kramer 2 :Dada sampai pusat: 10,6 mg %(1,1)
Kramer 3 :Pusat bagian bawah sampai lutut: 14,1 mg %(0,7)
Kramer4:Lutut sampai pergelangan kaki,Bahu sampaipergelangan tangan : 17,2 mg
%(0,9
a. Lakukan pemeriksaan penunjang :
1) Pemeriksaan laboratorium
a) Bilirubin serum
 Pada bayi cukup bulan , bilirubin mencapai kurang lebih 6 mg/dl antara 2- 4
hari setelah lahir. Apabila nilainya lebih dari 12mg/dl tidak fisiologis
10
  Pada bayi premature, kadar bilirubin yang lebih dari 10 mg/ dl tidak
fisiologis.
b) Golongan darah (ABO, Rh)
c) Tes antibody direct (Coombs)
d) Serum albumin
e) Pemeriksaan darah tepi lengkap dengan hitung jenis dan morfologi
f) Jumlah retikulosit
g) G6PD
h) Urinalisis
2) Pemeriksaan radiologi
Diperlukan untuk melihat adanya metastasis di paru atau peningkatan diagfragma
kanan pada pembesaran hati , seperti abses hati atau hepatoma.
3) Ultrasonografi
Digunakan untuk membedakan antara kolestasis intra hepatic dengan ekstra
hepatik.
4) Peritoneoskopi
Dilakukan untuk memastikan diagnosis dan dapat dibuat foto dokumentasi untuk
perbandingan pada pemeriksaan ulangan pada penderita penyakit ini.
5) Laparatomi
Dilakukan untuk memastikan diagnosis dan dapat dibuat foto dokumentasi untuk
perbandingan pada pemeriksaan ulangan pada penderita penyakit ini.
1.7 Penatalaksanaan
Menurut Atikah dan Jaya, 2018, cara mengatasi hiperbilirubinemia yaitu :
a. Fototerapi
Fototerapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan transfuse pengganti
untuk menurunkan bilirubin. Memaparkan neonatus pada cahaya dengan
intensitas yang tinggi akan menurunkan bilirubin dalam kulit. Fototerapi
menurunkan kadar bilirubin dengan cara memfasilitasi eksresi bilirubin tak
terkonjugasi. Hal ini terjadi jika cahaya yang diabsorpsi jaringan merubah
bilirubin tak terkonjugasi menjadi dua isomer yang disebut fotobilirubin.
Fotobilirubin bergerak dari jaringan ke pembuluh darah melalui mekanisme
difusi. Di dalam darah fotobilirubin berkaitan dengan albumin dan di kirim ke

11
 hati. Fotobilirubin kemudian bergerak ke empedu dan di ekskresikan kedalam
duodenum untuk dibuang bersama feses tanpa proses konjugasi oleh hati. Hasil
fotodegradasi terbeentuk ketika mengoksidasi bilirubin dapat dikeluarkan
melalui urine.
Langkah-langkah pelaksanaan fototerapi yaitu :
- Membuka pakaian neonatus agar seluruh bagian tubuhneonatus kena sinar.
- Menutup kedua mata dan gonat dengan penutup yangmemantulkan cahaya.
- Jarak neonatus dengan lampu kurang lebih 40 cm
- Mengubah posisi neonatus setiap 6 jam sekali.
- Mengukur suhu setiap 6 jam sekali.
- Kemudian memeriksa kadar bilirubin setiap 8 jam atau sekurang-kurangnya
sekali dalam 24 jam.
- Melakukan pemeriksaan HB secara berkala terutama pada penderita yang
mengalami hemolisis.
b. Fenoforbital
Dapat mengekskresi bilirubin dalam hati dan memperbesar konjugasi.
Meningkatkan sintesis hepatis glukoronil transferase yang mana dapat
meningkatkan bilirubin konjugasi dan sintesis protein dimana dapat
meningkatkan albumin untuk mengikat bilirubin.
c. Transfusi Tukar
Suatu tindakan pengambilah sejumlah kecil darah yang dilanjutkan dengan
pengembalian darah dari donor dalam jumlah yang sama dan dilakukan
berulang-ulang sampai sebagian besar darah penderita tertukar. Pada
hiperbilirubin tindakan ini bertujuan mencegah terjadinya ensefalopi bilirubin
dengan cara mengeluarkan bilirubin indirek dari sirkulasi. Pada bayi dengan
isoimunisasi, tranfusi tukar memiliki manfaat tambahan, karena membantu
mengeluarkan antibodi maternal dari sirkulasi bayi. Sehingga mencegah
hemolysis lebih lanjut dan memperbaiki anemia. Munculnya tanda-tanda klinis
yang memebrikan kesan kern ikikterus merupakan indikasi untuk melakukan
tranfusi tukar apabila sudah tidak dapat ditangani dengan fototerapi atau kadar
bilirubin indirek lebih dari 20 mg/dL.

12
 Langkah-langkah penatalaksanaan saat transfusi tukar adalah sebagai berikut:
a) Sebaiknya neonatus dipuasakan 3-4 jam sebelumtransfusi tukar.
b) Siapkan neonatus dikamar khusus.
c) Pasang lampu pemanas dan arahkan kepada neonatus.
d) Tidurkan neonatus dalam keadaan terlentang dan bukapakaian ada daerah
perut.
e) Lakukan transfusi tukar sesuai dengan protap.
f) Lakukan observasi keadaan umum neonatus, catatjumlah darah yang keluar
dan masuk.
g) Lakukan pengawasan adanya perdarahan pada talipusat.
h) Periksa kadar Hb dan bilirubin setiap 12 jam.
Penatalaksanaan hiperbilirubinemia secara alami :
 Bilirubin Indirek
Penatalaksanaanya dengan metode penjemuran dengan sinarultraviolet ringan
yaitu dari jam 7.oo –9.oo pagi. Karenabilirubin fisioplogis jenis ini tidak larut
dalam air.
 Bilirubin Direk
Penatalaksanaannya yaitu dengan pemberian intake ASI yangadekuat. Hal ini
disarankan karna bilirubin direk dapat larutdalam air, dan akan dikeluarkan
melalui sistem pencernaan.(Atikah & Jaya, 2016 ; Widagdo, 2012)
1.8 Komplikasi
Kasus hiperbilirubinemia sebagian besar tidak berbahaya, namun dapat mengakibatkan
banyak komplikasi yang merugikan jika tidak segera ditangani, komplikasi yang dapat
terjadi dalam jangka pendek bayi akan mengalami kejang – kejang, kemudian dalam jangka
panjang bayi akan mengalami kern ikterus dimana jika kadar bilirubin sangat tinggi dan
akan menyebabkan kerusakan otak. Kern ikterus terjadi akibat akumulasi bilirubin yang
tidak terkonjugasi dan tidak terikat oleh sel – sel otak. Efek jangka panjang kern ikterus,
yaitu kerusakan fungsi intekektual (ketrerbelakangan mental),kelumpuhan serebral
(pengontrolan otot yang abnormal (Siska, 2019).

13
1.9 Asuhan Keperawatan Pada Bayi Dengan Hiperbilirubin
1. Pengkajian
Pengkajian pada kasus hiperbilirubinemia meliputi :
a. Identitas, seperti : Bayi dengan kelahiran prematur, BBLR, danlebih sering
diderita oleh bayi laki-laki.
b. Keluhan utama
Bayi terlihat kuning dikulit dan sklera, letargi, malas menyusu, tampak lemah,
dan bab berwarna pucat.
c. Riwayat kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
Keadaan umum bayi lemah, sklera tampak kuning, letargi, refleks hisap
kurang, pada kondisi bilirubin indirek yang sudah 20mg/dl dan sudah sampai
ke jaringan serebral maka bayi akan mengalami kejang dan
peningkatantekanan intrakranial yang ditandai dengan tangisanmelengking.
2. Riwayat kesehatan dahulu
Biasanya ibu bermasalah dengan hemolisis. Terdapat gangguan hemolisis
darah (ketidaksesuaian golongan Rh atau golongan darah A,B,O). Infeksi,
hematoma, gangguan metabolisme hepar obstruksi saluran pencernaan, ibu
menderita DM. Mungkin praterm, bayi kecil usia untuk gestasi (SGA), bayi
dengan letardasio pertumbuhan intra uterus (IUGR), bayi besar untuk usia
gestasi (LGA) seperti bayi dengan ibu diabetes. Terjadi lebih sering pada
bayi pria daripada bayi wanita.
3. Riwayat kehamilan dan kelahiran
Antenatal care yang kurang baik, kelahiran prematur yang dapat
menyebabkan maturitas pada organ dan salah satunya hepar, neonatus
dengan berat badan lahir rendah, hipoksia dan asidosis yang akan
menghambat konjugasi bilirubin, neonatus dengan APGAR score rendah
juga memungkinkan terjadinya hipoksia serta asidosis yang akan
menghambat konjugasi bilirubin.
4. Pemeriksaan fisik
a. Kepala-leher.
Ditemukan adanya ikterus pada sklera dan mukosa.

14
b. Dada
Ikterus dengan infeksi selain dada terlihat ikterus juga akan terlihat
pergerakan dada yang abnormal.
c. Perut
Perut membucit, muntah, kadang mencret yang disebabkan oleh
gangguan metabolisme bilirubin enterohepatik.
d. Ekstremitas
Kelemahan pada otot.
e. Kulit
Menurut rumus kramer apabila kuning terjadi di daerahkepala dan leher
termasuk ke grade satu, jika kuning padadaerah kepala serta badan
bagian atas digolongkan ke grade dua. Kuning terdapat pada kepala,
badan bagian atas,bawah dan tungkai termasuk ke grade tiga, grade
empat jikakuning pada daerah kepala, badan bagian atas dan bawahserta
kaki dibawah tungkai, sedangkan grade 5 apabilakuning terjadi pada
daerah kepala, badan bagian atas danbawah, tungkai, tangan dan kaki.
f. Pemeriksaan neurologis
Letargi, pada kondisi bilirubin indirek yang sudahmencapai jaringan
serebral, maka akan menyebabkankejang-kejang dan penurunan
kesadaran
g. Urogenital
Urine berwarna pekat dan tinja berwarna pucat.Bayi yangsudah
fototerapi biasa nya mengeluarkan tinja kekuningan.
h. Pemeriksaan diagnostik
Pemeriksaan bilirubin serum
Bilirubin pada bayi cukup bulan mencapai puncak kira-kira 6 mg/dl,
antara 2 dan 4 hari kehidupan. Jika nilainya diatas 10 mg/dl yang berarti
tidak fisiologis, sedangkan bilirubin pada bayi prematur mencapai
puncaknya 10-12 mg/dl, antara 5 dan 7 hari kehidupan.Kadar bilirubin
yang lebih dari 14 mg/dl yaitu tidak fisiologis. Ikterus fisiologis pada
bayi cukup bulan bilirubin indirek munculnya ikterus 2 sampai 3 hari dan
hilang pada hari ke 4 dan ke 5 dengan kadar bilirubin yang mencapai

15
 puncak 10-12 mg/dl, sedangkan pada bayi dengan prematur bilirubin
indirek munculnya sampai 3 sampai 4 hari dan hilang 7 sampai 9 hari
dengan kadar bilirubin yang mencapai puncak 15 mg/dl/hari. Pada
ikterus patologis meningkatnya bilirubin lebih dari 5 mg/dl perhari.
5. Data penunjang
a) Pemeriksaan kadar bilirubin serum (total) (normal =<2mg/dl).
b) Pemeriksaan darah tepi lengkap dan gambaran apusan darah tepi.
c) Penentuan golongan darah dari ibu dan bayi.
d) Pemeriksaan kadar enzim G6PD.
e) Bila secara klinis dicurigai sepsis, lakukan pemeriksaankultur darah,
urin, IT rasio dan pemeriksaan C reaktifprotein (CPR).
2. Diagnosa
1) Ikterik neonatus berhubungan dengan usia dibawah 7 hari (SDKI,2017).
2) Peningkatan suhu tubuh (hipertermi) berhubungan dengan terpapar
lingkungan panas (SDKI,2017)
3) Risiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan efek samping terapi
radiasi (SDKI,2017).
4) Risiko Hipovolemia berhubungan dengan efek phototerapi (SDKI, 2017).
5) Risiko infeksi b.d proses tindakan invasive (SDKI, 2017).

3. Rencana Tindakan Keperawatan

No Diagnosa Tujuan SIKI

1 Ikterus Setelah dilakukan tindakan Fototerapi: neonatus
Neonatus b.d keperawatan diharapkan a. Kaji ulang riwayat maternal dan bayi mengenai adany
neonatus ikterus neonatus membaik faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia.
mengalami dengan kriteria hasil : b. Observasi tanda-tanda vital
kesulitan a. Bilirubin serum c. Monitor efek fototerapi
transisi menurun d. Monitor ikterik sklera dan kulit bayi
kehidupan b. Kulit tidak kuning e. Periksa kadar serum bilirubin, sesuai kebutuhan, sesua
ekstra c. Sklera tidak kuning protokol dan permintaan dokter.
uterin, d. Membran mukosa f. Tutup mata bayi, hindari penekan berlebihan.
keterlambata tidak kun g. Ubah posisi bayi setiap 4 jam
n
pengeluaran
16
 mekonium,
penurunan
berat
badan tidak
terdeteksi,
pola
makan tidak
tepat
dan usia ≤ 7
hari.
2 Hipertermi Setelah dilakukan asuhan Temperature regulation
b.d suhu keperawatan, maka (pengaturan suhu)
lingkungan didapatkan a. Monitor sushu minimal tiap 2 jam.
tinggi dan kriteria hasil : b. Monitor nadi dan RR.
efek a. Suhu tubuh dalam c. Monitor warna dan suhu kulit.
fototerapi batas normal 36,5 – d. Sesuaikan suhu lingkungan yang sesuai dengan kebut
37,5 pasien.
b. Tidak ada kemerahan e. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi.
pada kulit f. Tingkatkan cairan dan nutrisi
c. Tidak mengigil g. Berikan antipiretik jika perlu
d. Pasien tenang
3 Risiko infeksi Setelah dilakukan asuhan Infection Control (Kontrol Infeksi).
b.d proses keperawatan, maka a. Monitor tanda – tanda infeksi
tindakan didapatkan kriteria hasil : b. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain.
invasif a.Faktor risiko infeksi c. Pertahankan teknik isolasi.
teridentifikasi d. Batasi pengunjung bila perlu.
b.Infeksi tidak terjadi e. Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan.
f. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan.
g. Gunakan baju, sarung tangan sebagai pelindung.
h. Pertahankan lingkungan aseptic selama pemasangan a
i. Tingkatkan intake nutrisi.
j. Berikan terapi antibiotik bila perlu yang mengandung
17
 infection protection(proteksi terhadap infeksi).
4 Risiko Setelah dilakukan asuhan Manajemen cairan
a. Monitor tanda – tanda vital
hipovolemia keperawatan, maka
b. Monitor status hidrasi (kelembapan membrane mukos
b.d tidak didapatkan criteria hasil :
c. Monitor warna, kuantitas dan banyaknya keluaranurin
adekuatnya a. Intake dan output
d. Timbang popok.
intake cairan, seimbang dalam 24
e. Pertahankan intake dan output yang akurat.
efek jam.
f. Dorong masukan oral.
fototerapi. b. Turgor kulit
g. Kolaborasi dalam pemberian terapi cairan intravena.
membaik/elastis.
c. Membran mukosa
lembab.
5 Risiko Setelah dilakukan asuhan Manajemen cairan
a. Monitor status hidrasi (kelembapan membrane mukos
kerusakan keperawatan, maka
b. Monitor tanda-tanda vital
integritas didapatkan criteria hasil :
c. Monitor warna, kuantitas dan banyaknya keluaranurin
kulit b.d a. Integritas kulit yang
d. Timbang popok.
hiperbilirubin baik bisa dipertahankan
e. Pertahankan intake dan output yang akurat.
emia, efek (sensasi,elastisitas,
f. Dorong masukan oral.
samping hidrasi).
g. Kolaborasi dalam pemberian terapi cairan intravena.
terapi radiasi b. Perfusi jaringan baik.
Pressure management
dan
(Manajemen tekanan)
kelembaban.
a. Monitor akan adanya
kemerahan.
b. Hindari kerutan pada tempat tidur.
c. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
kering.
d. Mobilisasi (ubah posis pasien) setiap dua jam
e. Memandikan pasien dengan sabun dan air
hangat.

4. Implementasi Keperawatan
18
 Menurut Kodim (2018) tindakan keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang
dilakukan oleh perawat dari perencannaan keperawatan yang telah disusun pada
tahap pelaksanaan untuk membantu pasien dari masalah status kesehatan yang
dihadapi, selain itu juga untuk mendapatkan kriteria hasil yang diharapkan.
Tahap pelaksanaan dimulai stelah rencana tindakan, setelah itu disusun dan
ditunjukkan pada nursing orders untuk membantu paisen mencapai tujuan yang
diharapkan. Adapun jenis – jenis idari implementasi keperawatan, antaralain:

a. Independent implementations

Tindakan keperawatan yang dilakukan sendiri oleh perawat

tersebut berfungsi untuk membantu pasien dalam mengatasi
masalahnya sesuai dengan kebutuhan.
b. Interdependen/collaborative Implementation
Tindakan keperawatan yang berkerja sama antara tim keperawatan atau
dengan tim kesehatan lainnya, sepertidokter.
c. Dependent Implementations
Tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain, seperti ahli
gizi, fisioterapi, psikolog, dan slain – lain.
5. EvaluasiKeperawatan
Evaluasi adalah sebuah tahapan akhir dari proses keperawatan, evaluasi
dilakukan dengancara membandingkan respons klien terhadap hasil yang
diharapkan dari rencana keperawatan untuk menentukan apakah dibutuhkan
perubahan rencana atau tidak dilakukan perubahan.

19
 TINJAUAN KASUS

1. Identitas pasien :
a. Nama bayi : By. N
b. Umur / Tanggal lahir : 5 hari, 22-04-2021
c. No CM : K.22.80.88
d. Suku Bangsa : Jawa
e. Alamat : MT Haryono residence Jln.Otistaraya no.60
2. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : Tn. A
b. Umur : 33 Tahun
c. Pekerjaan : Swasta
d. SukuBangsa : Jawa
f. Alamat : MT Haryono residence Jln.Otistaraya no.60

ASSESMEN KEPERAWATAN (Diisi oleh perawat ruangan)

A. Anamnesa
Tiba di ruangan tanggal: 26-04-2021 Pukul: 09.00 WIB
Tgl/Jam pengkajian : 26-04-2021 pukul: 09.15 WIB
Diperoleh dari: status dan Ny.D, Hubungan dengan pasien : Orang Tua
Cara masuk :Menggunakan isolet transport Couve Infant Warmer
Digendong Box bayi
Asalpasien:IGD Poliklinik Rujukan dari/RS Luar/bidan/klinikOK
VK
1. Diagnosa medis saat masuk : Hiperbilirubinemia
2. Keluhan utama : Orangtua pasien mengatakan anak
tampak kuning sejak kemarin
3. Riwayat obstetric : G1P0A0Usia gestasi :38-39 minggu
4. Pernah di rawat : Ya Tidak
 5. Status gizi ibu : Baik Buruk
6. Obat-obatan yang di konsumsi selama kehamilan:Tidak
adaAda, jenis : vitamin hamil
7. Kebiasaan ibu: Merokok Minum Jamu Minuman beralkohol
 Tidak ada
8. Riwayat persalinan SC indikasi letak lintang:Spontan
9. Presentasi Kepala
10. Ketuban:Jernih Hijau encer Meconium Darah Putih keruh
lain-lain
Volume :Normal OligohidramnionPoligohidramnion, APGAR
SCORE: 8/9
11. Antropometri BBL: BB: 2912 gr, PB: 47 cm, LK: 35 cm, LD :33,
LP: 29 cm
12. Riwayat penyakit ibu:Tidak ada Ada:Diabetes Kanker
Asthma Jantung Lain-lain
13. Riwayat alergi obat/makanan: :Tidak ada ada,sebutkan
14. Riwayat tranfusi darah :Tidak Ya, kapan Timbul
reaksiTidak/Ya
15. Riwayat imunisasi : Tidak / Ya, sebutkan
B. Status Sosial, Ekonomi, Spiritual Suku/Budaya, Nilai Kepercayaan
1. Pekerjaan penanggung jawab/ OT pasien :  PNS/ TNI/ POLRI
 Swasta PensiunLain- lain
2. Pendidikan suami/ Penangguang jawab/ OT : SD SMP SLTA
Akademi/PT  Pasca sarjana Lain-lain
3. Cara pembayaran:  Pribadi  Perusahaan  Asuransi  Lain-lain
Bpjs
4. Tinggal bersama: Keluarga Orang Tua  Anak  Panti Asuhan

21
 5. Spiritual/ agama:  Islam  Protestan  Katolik  Hindu  Budha
Konghucu
6. OT/keluarga pasien mengungkapkan keprihatinan yang
berhubungan dengan rawat inap:
 Tidak  ya :
Ketidakmampuan mempertahankan praktek spiritual seperti biasa
Perasaan negative tentang system kepercayaan terhadap
spiritualKonflik antara kepercayaan spiritual dengan ketentuan
sistem
kesehatan
Bimbingan rohani
Lain-lain
7. Suku/ budaya : Indonesia
8. Nilai-nilai kepercayaan pasien/keluarga :  Ada  Tidak ada
 Tidak mau dilakukan transfusi
 Tidak mau pulang dihari tertentu
 Tidak mau diimunisasi
 Lain-lain
9. Kebutuhan privasi pasien:  Ya  Tidak
 Keinginan waktu/tempat khusus saat wawancara
& tindakan
 Kondisi penyakit/Pengobatan
 Tidak menerima kunjungan, sebutkan jika ada
Transportasi
 Lain-lain
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum :Tampak Tidak Sakit Sakit Ringan Sakit
Sedang Sakit Berat

22
 2. Kesadaran :Compos Mentis Apatis SomnolenSopor Sopor
Coma Coma
3. GCS :E4M4V2
4. Tanda Vital: Suhu: 36,7C, Nadi: 140 RR: 46x/mnt, SpO2:Tidak
diukur ,TD: tidak diukur, Down Score: 0
5. Berat badan : 2858 gr, TB: tidak diukur cm, LK: tidak diukur cm,
LD: tidak diukur cm, LP: tidak diukur cm
6. Gol darah/Rh (Bayi):A  B O AB Rh: Positif Negatif
Gol darah/Rh (Ibu) :A B O AB Rh: Positif Negatif
Gol darah/Rh (Ayah) :A B OAB Rh: Positif
Negatif
7. Pengkajian Persistem :
Sistem Susunan Syaraf Gerak bayi:  Aktif tidak Aktif(cenderung tidur)
Pusat UUB : Datar Cekung Tegang Menonjol Lain
Kejang : Tidak Ada Ada kejang
Reflek :Moro Menelan Hisap ada tapi
lemahBabinski
Rooting Lain-lain
Tangis bayi: Kuat Melengking Lain-lain
Sistem Penglihatan Posisi mata: Simetris Asimetris
Besar Pupil: Isokor Anisokor
Kelopak mata: TAK Edema Cekung Lain-lain
Konjungtiva: TAK Anemis Konjungtivitis Lain-
lain
Sklera : TAKIkterik Perdarahan Lain-lain
Sistem Pendengaran TAK Asimetris Serumen Keluar Cairan Tidak ada
Lubang Drum Lain-lain
Sistem Penciuman TAK Asimetris Pengeluaran Cairan Lain-lain

23
Sistem Cardiovaskuler Warna Kulit: Kemerahan Sianosis Pucat Lain-Lain
Denyut Nadi: Teratur Tidak Teratur Frekuensi 140
x/mnt
Sirkulasi : Akral Hangat Akral Dingin CRT: <3
Detik
Pulsasi : Kuat Lemah Mur-Mur Lain-Lain
Sistem Pernafasan Polanafas:Normal:46x/menitBradipneu:x/menitTakip
neu:x/menit
Jenis pernafasan: Pernafasan Dada Pernafasan Perut
Alat bantu nafas
Irama Nafas: Teratur Tidak Teratur
Retraksi :Tidak Ada Ringan Sedang Berat
Air Entri :Udara masuk Penurunan udara masuk
Tidak
Adaudara masuk
Merintih :Tidak ada Terdengar dengan stetoskop
Terdengar
tanpa stetoskop
Suara Nafas: Vesikuler Wheezing Ronchi Stridor
Sistem Pencernaan Mulut :Tidak ada kelainan Simetris Asimetris
Mucosa mulut
keringBibir pucat Lain-lain :Tidak ada
Lidah : Tidak ada kelainan Kotor Gerakan asimetris
Lain-lain
Oesofagus: Tidak ada kelainan Lain-lain tidak dikaji
Abdomen : Supel Asites Tegang Bising usus: 11
x/mnt

24
 Anus : normal  tidak normal
BAB: Normal Konstipasi Melena Colostomy
Diare, frekuensi:
/hari Mecopertama, tgl/jam: 27/04/20 13.30
Warna : Kuning Dempul Coklat Hijau Lain-lain
meco
Sistem Genitourinaria BAK : Normal Urin menetes Sakit Oliguri
BAKpertama, tgl/jam: 27/04/20 13.30
Warna : Jernih Kuning Kuning pekat Lain-lain
Sistem Reproduksi Laki-laki : Normal Hipospadia Epispadia Fimosis
Hidrokel
Lain-lain:
Perempuan  Normal Keputihan Vagina skintag
Lain-lain:
Sistem Integument Vernic kaseosa: Ada Tidak ada Lain-lain
Lanugo : Tidak ada Banyak Tipis Bercak-bercak
tanpa lanugo
Sebagian besar tanpa lanugo
Warna : PucatIkterik kr.ISianosis Normal Lain-
lain
Turgor : Baik Sedang Buruk/ tidak elastis
KuliT: Normal Rash/kemerahan Lesi Luka Memar
Ptechie Bulakering
Kriteria Resiko dekubitus: Jaringan/elastisitas kulit
kurang Immobilisasi Dirawat di
NICU/PERINATOLOGI
(Bila satu/lebih kriteria di atas, lakukan pengkajian
dengan

25
 menggunakan formulir pengkajian resiko dekubitus)
Sistem Lengan: Fleksi Ekstensi Pergerakan aktif
Muskuloskeletal Pergerakan kurang aktif Lain-lain________
Tungkai: Fleksi Ekstensi Pergerakan aktif
Pergerakan kurang aktif Lain-lain________
Rekoil telinga: Rekoil lambat Rekoil cepat Rekoil
segera
Garis telapak kaki: Tipis Garis transversal anterior
Garis 2/3 anterior Seluruh telapak kaki

D. Status psikologi (orangtua)

Tenang Cemas Sedih Depresi Marah Hiperaktif Mengganggu
sekitar Lain-lain __
E. Kenyamanan/pengkajian nyeri (asesmen nyeri) pada usia 28 hari s/d
1 tahun
Nyeri :Tidak ada Ada < skala nyeri ____, Tipe: Akut Kronik,
diskripsi_____________
Frekuensi: Jarang Hilang timbul Terus menerus Lama, nyeri
______________________
Penilaian nyeri pada bayi dengan FLACCS (Face, Lega, Activity, Cry,
Concolabiloty)
Indicator Kategori Skor Hasil Skor
Ekspresi Wajah Santai 0 0
Meringis 1

Menangis Tidak Menangis 0 0

Merengek 1
Menangis Keras 2
Pola Nafas Rileks 0 0
Pola Nafas Lengan Perubahan pola nafas 1 0

26
 Tertahan/ rileks 0
Lengan Tungkai Fleksi/ Ekstensi 1 0
Teryahan/ Rileks 0
Tungkai Keadaan Fleksi/ Ekstensi 1 0
Tersangsang Tidur/ Bangun 0
Keadaan Rewel 1
tersangsang Total Skor 0
*Keterangan skor : 0 bebas nyeri, 1-2 nyeri ringan s/d sedang, 3-4 nyeri
sedang, > 4 nyeri berat. Jika terdapat nyeri, lakukan observasi lanjutan
dengan menggunakan formulir observasi pasien nyeri
F. Kebutuhan komunikasi /pendidikan dan pengajaran orangtua
1. Bicara :Normal Tidak gangguan____________
2. Bahasa sehari-hari : Indonesia_________________
3. Penterjemah : Tidak Ya, sebutkan _____________Bahasa isyarat
: Ya Tidak
4. Masalah penglihatan : Tidak Ya, sebutkan ____________________
5. Pendidikan penanggung jawab : SD SMP SLTA Akademi/PT
Pasca sarjana Lain-lain __________________________
6. Pasien/keluarga menginginkan informasi tentang : Proses penyakit
Gizi/nutrisi Terapi/obat Peralatan medis Tindakan/pemeriksaan
Lain-lain

ASESMEN GIZI/SKRINING GIZI OLEH PERAWAT

1. Minum : ASI PASI Frekuensi adlib
2. Masalah : Ada scoring Tidak ada scoring (0)
3. Penurunan BB : ≤10% dari BBL (0)  ≥10% dari BBL (1)
4. Penyakit yang menyertai jika ada scoringnya 2

27
Sepsis Jantung BBLR Hipoglikemi Diarhoe Lain-lain Tidak
ada
Total score
Jika <2 :diet yang diberikan ASI PASI PER OGT/ORAL
Jika >2 :Lapor DPJP Asesmen lanjut oleh ahli gizi
DAFTAR MASALAH KEPERAWAT

Nyeri Eliminasi

Nutrisi Keseimbangan cairan dan elektrolit

 Mobilitas/aktivitas Peningkatan kadar bilirubin

Pengetahuan/komunikasi Perfusi jaringan

 Infeksi Pola nafas tidak efektif

 Keselamatan pasien Integritas kulit

Jalannafas/pertukaran gas
Suhu tubuh
Lain-lain:
Hipovolemi

28
 RENCANA KEPERAWATAN
1. Observasi k/u dan suhu
2. Beri minum bayi dengan adekuat
3. Rubah posisi bayi tiap 4 jam
4. Beri penkes OT tentang tanda-tanda bayi kuning
5. Libatkan OT untuk mengenali tanda-tanda bayi kuning
6. Kolaborasi dengan dokter untuk cek ulang bill

PERENCANAAN PERAWATAN INTERDISIPLIN/REFERAL

1. Diet dan nutrisi : Tidak Ya

2. Rehabilitasi medik : Tidak Ya
3. Farmasi : Tidak Ya
4. Perawatan luka : Tidak Ya
5. Manajemen nyeri : Tidak Ya
6. Lain-lain : Tidak Ya
PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)
Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang perencanaa pulang ?Tidak
Ya
1. Lama perawatan rata-rata : 3 hari
2. Tanggal perencanaan pulang : 29-04-2021
Perawatan lanjutan yang diberikan di rumah:

 Higiene ( mandi, BAB/BAK)

 Pemberian minum NGT/ sendok/ Dot bayi
 Perawatan luka
 Nutrisi
 Perawatan bayi
 Pemeriksaan laboratorium lanjut
 Pemberian obat
penyakit diagnosa

4. Bayi tinggal bersama : OT Kandung Keluarga

29
 5. Transportasi yang digunakan : Kendaraan Pribadi (mobil, beroda
dua dll) Kendaraan Umum Mobil ambulance Lain-lain_____
6. Jika ada kriteria masuk dalam pemulangan kondisi khusus dilanjutkan
assesment pemulangan kondisi khusus
Perawat / bidan yang yang melakukan Verifikasi DPJP
pengkajian
Tanggal : 26-04-2021,Pukul 10.15 selesai Tanggal verifikasi: 26/4/2021, Pukul 10.15

Sr.P dr. SpA

Tanda tangan dan Nama Jelas Tanda tangan dan Nama Jelas

7. Pemeriksaan penunjang
Tanggal : 26/04/2021
Pemeriksaan Hasil laboratorium Nilai normal
Billirubin Total 14,6 <12.000 mg/dl
Bilirubin direk 2,1 <0,25 mg/dl
Bilirubin indirek 12,5 <0,75
Advice dokter
a. Double BL 2 x 24 jam
b. Minum Asi + Pasi secara adlib
c. Cek ulang bil tot 48 jam ( 2 hari setelah pemberian terapi sinar)
Tanggal 28-04-21
Pemeriksaan Hasil laboratorium Nilai normal
Billirubin Total 7,3 <12.000 mg/dl
Bilirubin direk 0.03 <0,25 mg/dl
Bilirubin indirek 0,07 <0,75

G. Analisa Data
No Data Etiologi Problem
1 Data Subject : - Indikasi fototerapi Risiko hipovolemia

30
 Data Objectif :
Bayi dilakukan fototerapi
Double BL 2x24 jam,
mukosa bibir tampak
kering, Turgor kulit pada
By. N tampak tidak elastis,
minum : 100 cc/hari
BAK: 40
2 Data Subject :
Ibu By.N mengatakan bayi
terlihat kuning sejak
kemarin
Data Objectif :
Bayi tampak kuning pada
wajah, skelera, leher
sampai dada.
Terdapat hasil laboratorium ke jaringan perifer
pada tanggal 26/04/2021
Bill tot : 14,6
(<12000mg/dl)
3 Data Subject : -
Pemaparan panas
intensitas tinggi
secara kontinyu
Asupan cairan
tidak adekuat
( pengeluaran IWL:
keringat, Bak, BAB
muntah)
Ketidakseimbangan
antara asupan dan
haluaran cairan
Risiko hipovolemia
Gangguan sistem Ikterus neonates
Defisiensi protein
“Y”
Bilirubin indirek
terus bersirkulasi
Ikterus neonatus
Indikasi fototerapi Risiko kerusakan
31
 Data objectif :
Kulit By. N tampak
terkelupas pada bagian
dada dan turgor kulit tidak
elastis, kulit tampak kering
integritas kulit
Pemaparan panas
intensitas tinggi
secara kontinu

Asupan cairan
tidak adekuat
(pengeluaran IWL
ex: keringat,
BAK,BAB
muntah)

Ketidakseimbangan
antara asupan dan
haluaran cairan

Kekurangan
volume cairan
4 Data Subject : Hiperbilirubin Defisit pengetahuan
Ibu By. N mengatakan
belum mempunyai Kurangnya
pengalaman dalam terpapar Informasi
mengurus bayi dan belum
tau mengenali tanda-tanda Defisit
bayi kuning pengetahuan
Data objectif :

32
 Ibu By. N tampak antusias
untuk bertanya kondisi
anaknya

H. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko Hipovolemia
2. Ikterus neonatus
3. Risiko kerusakan integritas kulit
4. Defisit pengetahuan
I. Rencana Keperawatan
N Diagnosa SIKI
o Keperawatan
1 Risiko Setelah dilakukan tindakan Manajemen Cairan
Hipovolemia keperawatan selama 3x24 1. Observasi TTV
jam diharapkan risiko 2. kaji tanda-tanda dehidrasi
hipovolemia tidak terjadi (kelembaban mukosa, turgor
dengan hasil kriteria : kulit)
Keseimbangan cairan 3. Monitor intake dan output.
1. Intake dan output 4. Berikan asupan cairan oral secara
seimbang dalam 24 jam adekuat
2. Turgor kulit membaik 5. Hitung kebutuhan cairan
3. Membrane mukosa 6. Informasikan prosedure terapi
normal (lembab) yang akan dilakukan
7. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian cairan intravena jika
dibutuhkan

33
2 Ikterus Setelah dilakukan tindakan
neonatus keperawatan selama 3x24
jam masalah Ikterus
neonatus dapat teratasi
dibuktikan dengan hasil
kriteria :
Adaptasi bayi baru lahir
1. Warna kulit tidak
menyimpang dari
rentang normal
2. mata bersih tidak
menyimpang dari
rentang normal
3. kadar bilirubin tidak
menyimpang dari
rentang normal
4. tanda vital dalam batas
normal
3 Risiko Setelah dilakukan tindakan
kerusakan keperawatan selama 3x24
integritas kulit jam diharapkan risiko
kerusakan integritas kulit
tidak terjadi dibuktikan
dengan hasil kriteria :
Integritas jaringan kulit
dan membrane mukosa
1. Integritas kulit yang baik
dapat dipertahankan
34
Fototerapi-neonatus
1. Observasi klinis tiap 3-4 jam.
2. Berikan fototherapy sesuai
program
3. Kaji tingkat kesadaran pasien
4. Berikan intake oral secara
adekuat
5. Libatkan orang tua dalam
pemberian intake oral dan
memompa ASI
6. Kolaborasi pemeriksaan kadar
bilirubin ulang.
Manajemen cairan
1. Monitor turgor kulit bayi
2. Pertahankan intake dan output
yang akurat
3. Dorong masukan oral
Manajemen tekanan
1. Hindari kerutan pada tempat tidur
2. Jaga kebersihan kulit agar tetap
bersih dan kering
3. Ubah posisi bayi setiap dua jam
 (sensi,elastisitas,hidrasi), sekali

4 Defisit Setelah dilakukan tindakan 1. Sediakan materi dan media

Pengetahuan keperawatan selama 1x24 Pendidikan Kesehatan
jam masalah Defisit 2. Berikan kesempatan untuk
pengetahuan dapat teratasi bertanya

dibuktikan dengan hasil 3. Berikan gambaran tanda dan gejala

kriteria : yang dapat muncul dengan cara

1. Perilaku sesuai anjuran yang tepat

4. Jelaskan faktor resiko yang dapat
meningkat
mempengaruhi Kesehatan
2. Kemampuan
5. Jelaskan tentang rencana cara
menjelaskan
perawatan yang akan dilakukan
pengetahuan tentang
suatu topik meningkat
3. Pertanyaan tentang
masalah yang dihadapi
meningkat

J. Tindakan Dan Evaluasi keperawatan

TGL/ Jam Tindakan dan evaluasi Keperawatan TTD &

Nama
perawat
26/04/21 Menerima pasien baru dari Poli Anak Eksekutif
09.00 dan melakukan operan dengan Sr. R
By.N /5 hari /dr.D , Sp.A
Dx : Hiperbilirubin
Keluhan : Ps datang ke poli anak eksekutif jam
08.10 dengan keluhan Ps terlihat kuning sejak

35
 kemarin, cenderung tidur, males minum di
rumah, minum ASI ekslusif tiap 2 jam, Asi
pernah di pompa dpt 10-15 cc, bill pulang 8,5
Riwayat minum jamu-jamuan dan menggunakan
disangkal, gol. Darah ibu B +, By A +
Riwayat lahir Sc a/I letak lintang G1P0A0
Hamil 38-39 minggu, ketuban jernih, BBL 2912
gram.
Riwayat imunisasi Hep B, polio
Advice dr. della, SPA
 Double Bl 2x24 jam
 Minum Pasi + Asi Adlib
 Cek ulang bill tunggu 48 jam ( 2 hari setelah
pemberian fototerapi)
09.10 Mencuci tangan
09.15 Melakukan pemeriksaan fisik dan mengukur TTV
Keadaan umum baik, kesadaran cm, akral hangat,
sianosis tidak Suhu : 36,7 °C, nadi teraba kuat dan
teratur, kulit tampak kering ,turgor tidak elastis
abdomen supel klinis kuning.
10.20 Memberikan intake peroral secara adekuat
Respon : muntah tidak
11.00 Melibatkan OT dalam perawatan/ menjelaskan
tindakan yang dilakukan pada pasien hiperbilirubin
( pemberian fototerapi)
Respon : OT sudah mengerti
12.00 Kolaborasi tidak dilakukan, terapi sesuai
14.00 Evaluasi pagi :
S: OT sudah mengerti
O: Keadaan umum baik, kesadaran cm, akral hangat,

36
 sianosis tidak Suhu : 36,7 °C, nadi teraba kuat dan
teratur, kulit tampak kering ,turgor tidak elastis
abdomen supel klinis kuning. Minum :100 cc,
BAK : 40cc, BAB : 10 cc balance cairan + 25,5 ,
D : 0,2cc/kgbb/jam.
A:
- Dx 1 Risiko hipovolemia tidak terjadi
- Dx 2 Ikterus Neonatus belum teratasi
- Dx 3 Risiko kerusakan integritas kulit tidak
terjadi
- Dx 4 Defisit pengetahuan belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan

27/04/2021 Melakukan operan dengan Sr.W

07.00 Dx : hiperbilirubin
Rencana :
- Memberikan Asi+ pasi adlib
- Double Bl 2x 24 jam
- Cek ulang bil tot tanggal 28/04/21 jam 10.00
07.30 Mencuci tangan
08.00 Melakukan pemeriksaan fisik
Keadaan umum baik, kesadaran cm, akral hangat,
sianosis tidak Suhu : 36,6 °C, nadi teraba kuat dan
teratur, kulit tampak kering ,turgor tidak elastis, kulit
By. N tampak kelupas daerah dada, abdomen supel
klinis kuning.

09.00 Memberikan intake peroral secara adekuat

Respon muntah tidak
11.00 Melibatkan OT tidak dilakukan

37
 Respon OT tidak Berkunjung
12.00 Kolaborasi tidak dilakukan terapi sesuai
14.00 Evaluasi pagi :
S:
O: Keadaan umum baik, kesadaran cm, akral hangat,
sianosis tidak Suhu : 36,6 °C, nadi teraba kuat dan
teratur, kulit tampak kering ,turgor tidak elastis, kulit
By. N tampak kelupas di daerah dada dan perut
abdomen supel klinis kuning. Minum :120 cc,
BAK : 50 cc, BAB : 10 cc balance cairan + 35,5 ,
D : 2,5cc/kgbb/jam.
A:
- Dx 1 Risiko hipovolemia tidak terjadi
- Dx 2 Ikterus Neonatus belum teratasi
- Dx 3 Risiko kerusakan integritas kulit tidak
terjadi
- Dx 4 Defisit pengetahuan belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
28/04/21 Melakukan operan dengan Sr. D
07.00 Dx: Hiperbilirubin
Rencana :
- Minum Asi+ Pasi Adlib
- Bl 2x24 jam
- Cek ulang bill tot 28/04/21 jam 10.00 ( form
positif).
07.30 Mencuci tangan
08.00 Melakukan pemeriksaan fisik
Keadaan umum baik, kesadaran cm, akral hangat,
sianosis tidak Suhu : 36,8°C, nadi teraba kuat dan

38
 teratur, kulit tampak tidak kering ,turgor kulit elastis,
kulit By. N tampak kelupas di daerah dada
abdomen supel klinis merah.

09.00 Memberikan intake per oral secara adekuat

Respon : Muntah Tidak
10.00 Melibatkan OT dilakukan
Respon: OT menanyakan kondisi By.N
12.00 Kolaborasi tidak dilakukan
14.00 Evaluasi pagi :
S : OT menanyakan kondisi By.N
O: Keadaan umum baik, kesadaran cm, akral hangat,
sianosis tidak Suhu : 36,8°C, nadi teraba kuat dan
teratur, kulit tampak tidak kering ,turgor kulit
elastis, kulit By. N tampak kelupas di daerah dada,
abdomen supel klinis merah .
Minum :160 cc, BAK : 60 cc, BAB : 10 cc balance
cairan + 65 D : 2,9cc/kgbb/jam.
A:
- Dx 1 Risiko hipovolemia tidak terjadi
- Dx 2 Ikterus Neonatus belum teratasi
- Dx 3 Risiko kerusakan integritas kulit tidak
terjadi
- Dx 4 Defisit pengetahuan belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

29/04/21 Melakukan operan dengan Sr. J

07.00 Dx: Hiperbilirubin
Rencana:

39
 - Minum Asi+ Pasi adlib
- Hasil cek Bill tot (7,3mg/dl) pasien boleh
pulang
07.30 Mencuci tangan
08.00 Melakukan pemeriksaan fisik
Keadaan umum baik, kesadaran cm, akral hangat,
sianosis tidak Suhu : 36,5°C, nadi teraba kuat dan
teratur, kulit tampak tidak kering ,turgor elastis, kulit
By. N tampak kelupas daerah dada, abdomen supel
klinis merah. Minum :160 cc,
09.00 Memberikan intake peroral secara adekuat
Respon muntah tidak
11.00 Melibatkan OT dalam perawatan bayi dirumah, dan
menjelaskan tanda-tanda bayi kuning
Respon OT sudah mengerti tanda-tanda bayi kuning
11.30 Kolaborasi tidak dilakukan terapi sesuai
12.30 Evaluasi pagi :
S: OT sudah mengerti tanda-tanda bayi kuning
O: Keadaan umum baik, kesadaran cm, akral hangat,
sianosis tidak Suhu : 36,5 °C, nadi teraba kuat dan
teratur, kulit tampak tidak kering ,turgor elastis, kulit
By. N tampak kelupas di daerah dada, abdomen supel
klinis merah, BB : 2880gr . Minum :160 cc,
BAK : 40 cc, BAB : 20 cc balance cairan + 75 ,
D : 2,9cc/kgbb/jam.
A:
- Dx 1 Risiko hipovolemia tidak terjadi
- Dx 2 Ikterus Neonatus teratasi
- Dx 3 Risiko kerusakan integritas kulit tidak
terjadi

40
 - Dx 4 Defisit pengetahuan teratasi
P : intervensi dihentikan (Ps pulang)

K. Lembar pengawasan cairan

Nama : By. N
No Rm : K.xx xx xx
Tanggal : 26/04/21
BB : 2858 gram

Jam Kesadaran TD Nadi Pernafa Suhu Intake Output Balance

san cairan
09.00 Cm
10.00 Cm
11.00 Cm Minum
: 100 cc
12.00 Cm 145x/ 46x/mnt 36,8 Bak: 40 cc
mnt Bab : 10
cc
IWL: 24,5
cc
13.00 Cm
14.00 Cm Bc: +25,5
D: 0,2
cc/kgbb/jam

Nama : By. N
No Rm : K.xx xx xx
Tanggal : 27/04/21
BB :2858 gram

Jam Kesadaran TD Nadi Pernafa Suhu Intake Output Balance

41
 san cairan
07.00 Cm

08.00 Cm 146x/ 46x/mnt 36.6

mnt
09.00 Cm Minum
: 60cc
10.00 Cm
11.00 Cm
12.00 Cm Minum Bak: 50 cc
60cc Bab : 10
cc
IWL: 24,5
cc
13.00 Cm
14.00 Cm Bc: +35,5
D: 2,5
cc/kgbb/jam

Nama : By. N
No Rm : K.xx xx xx
Tanggal : 28/04/21
BB :2860 gram

Jam Kesadaran TD Nadi Pernafa Suhu Intake Output Balance

san cairan
07.00 Cm

08.00 Cm 146x/ 46x/mnt 36.6

mnt
09.00 Cm Minum
: 60cc
10.00 Cm

42
11.00 Cm Bak: 60 cc
Bab : 10
cc
IWL:25.0
cc
12.00 Cm 60cc
13.00 Cm
14.00 Cm 40cc Bc: +65
D: 2,9
cc/kgbb/jam

Nama : By. N
No Rm : K.xx xx xx
Tanggal : 29/04/21
BB :2880 gram

Jam Kesadaran TD Nadi Pernafa Suhu Intake Output Balance

san cairan
07.00 Cm
08.00 Cm 146x/ 46x/mnt 36.6
mnt
09.00 Cm 60cc
10.00 Cm
11.00 Cm
12.00 Cm 60cc Bak: 50 cc
Bab : 20
cc
IWL:25.0
cc
13.00 Cm
14.00 Cm 40cc Bc: +75
D: 2,9
cc/kgbb/jam

43
 L. Catatan Pemberian Edukasi
Nama : By. N
No Rm : K.xx xx xx

Tgl/jam Status Bagian Informasi/ Metod Tanggapa nama & Penerima

/durasi rawat profesi edukasi yang e n/keluarga tanda informasi
&lokasi diberikan pasien tangan
perawat
29/04/2 6) Menjelaskan ke
1 p. perina Perawat OT tentang cara Lisan Mengerti Sr. p Ny. Ibu
11.30 menyusui yang T
5mnit baik
29/04/2 p. perina Perawat Menjelaskan ke
1 OT tentang Lisan Mengerti Sr. p Ny. Ibu
11.35 manfaat ASI T
5mnit
29/04/2 p. perina Perawat Menjelaskan ke
1 OT cara Lisan Mengerti Sr. p Ny. Ibu
11.40 pumping yng T
5mnit benar
29/04/2 p. perina Perawat Menjelaskan ke
1 OT cara Lisan Mengerti Sr. p Ny. Ibu
11.45 mengenali bayi T
5mnit kuning
29/04/2 p. perina Perawat Menjelaskan ke
1 OT cara Lisan Mengerti Sr. p Ny. Ibu
11.50 mengetahui T
5mnit tanda-tanda bayi
kuning
29/04/2 p. perina Perawat Menjelaskan ke

44
1 OT untuk Lisan Mengerti Sr. p Ny. Ibu
11.55 mencuci tangan T
5mnit sebelum dan
sesudah
tindakan
29/04/2 p. perina Perawat Menjelaskan Ke
1 Ot cara Lisan Mengerti Sr. p Ny. Ibu
12.00 mesterilkan T
5mnit botol susu
29/04/2 p. perina Perawat Menjelaskan
1 perawatan bayi Lisan Mengerti Sr. p Ny. Ibu
12.05 dirumah T
5mnit

45