ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN AFEKTIF

Oleh:

Fayilin Fatonah 0117011

Ramdhi Umaha 0117025

Rifayati Khasanah 0117027

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU

KESEHATAN DIAN HUSADA MOJOKERTO

2020
 Pernyataan

Dengan ini kami menyatakan bahwa:

Kami mempunyai copy dari makalah ini yang bisa kami reproduksi jika makalah

yang dikumpulkan hilang atau rusak

Makalah ini adalah hasil karya kami sendiri dan bukan merupakan karya orang lain

kecuali yang telah ditulis kan dalam referensi, serta tidak ada seorangpun yang

membuatkan makalah ini untuk kami.

Jika dikemudian hari terbukti adanya ketidakjujuran akademik, kami bersedia

mendapatkan sangsi sesuai peraturan yang berlaku.

....,...,....

Nama Nim Tanda Tangan Mahasiswa

Failyn Fatonah 0117011

Ramdhi Umanahu 0117025

Rifayati Khasanah 0117027

 KATA PENGANTAR

Puji syukur, penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, karena berkat rahmat dan

hidayah-nya penulis dapat menyelesaikan makalah Ilmu Dasar Keperawatan yang

berjudul “dalam makalah ini, penyusun tidak lepas dari bantuan berbagai pihak,

untuk itu penulis mengucapkan terima kasih kepada:

1. Hartin suidah ,S.Kep., Ns, M.Kes., selaku dosen pembimbing yang telah sabar

dan telaten membimbing kami

2. Orang tua yang selalu mendukung dan memotivasi kami dalam belajar

3. Teman-teman yang selalu memberikan kritik dan sarannya

Penyusun menyadari, makalah ini masih jauh dari sempurna. Untuk itu, penyusun

mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari berbagai pihak demi

sempurnanya makalah. Semoga makalah ini dapat bermanfaat baik bagi penyusun

maupun bagi pembaca.

Mojokerto, 26 oktober 2020

Penyusun
 DAFTAR ISI

Lembar Pernyataan.....................................................................................................

Format Penilaian........................................................................................................

Kata Pengantar...........................................................................................................

Daftar Isi.....................................................................................................................

BAB I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang...............................................................................................

B. Rumusan Masalah..........................................................................................

C. Tujuan............................................................................................................

BAB II. LANDASAN TEORI

A. Konsep Medis depresi.................................................................................

B. Teor askep gangguan afektif ………………………………………………

C. Askep kasus gangguan alam perasaan (depresi) pada lansia dengan gangguan

afektif………................................................................................................

BAB III. PENUTUP

A. Simpulan........................................................................................................

B. Saran...............................................................................................................

Daftar Pustaka............................................................................................................
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Depresi merupakan suatu gangguan mood.Moodadalah suasana perasaan yang 

meresap dan menetapyang dialami secara internal dan yang mempengaruhiperilaku se

seorag dan persepsinya terhadap dunia(Sadock & Sadock, 2007). Depresi adalah

gangguan alam perasaan (mood) yang ditandai dengan kemurungan dan kesedihan

yang mendalam dan berkelanjutan sehingga hilangnya kegairahan hidup, tidak

mengalami gangguan dalam menilai realitas (Reality Testing Ability, masih baik),

kepribadian tetap utuh atau tidak mengalami keretakan kepribadian (Splitting of

personality), prilaku  dapat terganggu tetapi dalam batas-batas normal (Hawari

Dadang, 2001).

B. Masalah
 1. Bagaimana Asuhan Keperawatan dengan gangguan Afektif.

C. Tujuan

2. Untuk Mengetahui Asuhan Keperawatan dengan gangguan Afektif.

 BAB II

PEMBAHASAN

A. Konsep Medis

1. Definisi Medis

Depresi adalah suatu jenis keadaan perasaan atau emosi dengan komponen

psikologis seperti rasa sedih, susah, merasa tidak berguna, gagal, putus asa dan

penyesalan atau berbentuk penarikan diri, kegelisahan atau agitasi (Wahyulingsih

dan Sukamto, 2004).

Depresi adalah suatu bentuk gangguan suasana hati yang mempengaruhi

kepribadian seseorang. Depresi juga merupakan perasaan sinonim dengan

perasaan sedih, murung, kesal, tidak bahagia dan menderita. Individu umumnya

menggunakan istilah depresi untuk merujuk pada keadaan atau suasana yang

melibatkan kesedihan, rasa kesal, tidak mempunyai harga diri, dan tidak

bertenaga. (Suryantha Chandra, 2002:8).

2. Etiologi

Etiologi diajukan para ahli mengenai depresi pada usia lanjut (Damping, 2003)

adalah:

a) Polifarmasi

Terdapat beberapa golongan obat yang dapat menimbulka depresi, antara lain :

analgetika, obatanti inflamasi nonsteroid, antihipertensi, antipsikotik,

antikanker, ansiolitika, dan lain-lain.

b) Kondisi medis umum
 Beberapa kondisi medis umum yang berhubungan dengan depresi adalah

gangguan endokrin, neoplasma gangguan neurologis, dan lain- lain.

c) Teori neurobiology

Para ahli sepakat bahwa faktor genetic berperan pada depresi lansia.Pada

beberapa penelitian juga ditemukan adanya perubahan neurotransmitter pada

depresi lansia, seperti menurunnya konsentrasi serotonin, norepinefrin,

dopamin, asetilkolin, serta meningkatnya konsentrasi monoamine oksidase

otak akibat proses penuaan. Atrofi otak juga

diperkirakan berperan pada depresi lansia.

d) Teori psikodinamik

Elaborasi Freud pada teori Karl Abraham tentang proses berkabung

menghasilkan pendapat bahwa hilangnya objek cinta diintrojeksikan ke dalam

individu tersebut sehingga menyatu atau merupakan bagian dari individu itu.

Kemarahan terhadap objek yang hilang tersebut ditujukan kepada diri sendiri.

Akibatnya terjadi perasaan bersalah atau menyalahkan dir sendiri, merasa diri

tidak berguna, dan sebagainya.

e) Teori kognitif dan perilaku

Konsep Seligman tentang learned helplessnessmenyatakan bahwa terdapat hub

ungan antarakehilangan yang tidak dapat dihindari akibat prosespenuaan sepert

i keadaan tubuh, fungsi seksual, dansebagainya dengan sensasi passive helples

sness  padapasien usia lanjut. Salah satu teori psikologis tentang terjadinya

gangguan depresif adalah terjadinya distorsi kognitif. Dalam hal ini berkaitan
 dengan bagaimana interpretasi seseorang terhadap peristiwa-peristiwa

kehidupan yang dialaminya.

f) Teori psikoedukatif

Hal-hal yang dipelajari atau diamati individu pada orang tua usia lanjut

misalnya ketidakberdayaan mereka, pengisolasian oleh keluarga, tiadanya

sanak saudara ataupun perubahan-perubahan fisik yang diakibatkan oleh

proses penuaan dapat memicu terjadinya depresi pada usia lanjut.

g) Dukungan sosial 

Dukungan sosial yang buruk dan kegiatan religious yang kurang dihubungkan

dengan terjadinya depresi pada lansia. Suatu penelitian komunitas di

Hongkong menunjukkan hubungan antara dukungan sosial yang buruk dengan

depresi.

Kegiatan religious dihubungkan dengan depresi yang lebih rendah pada lansia di

Eropa. “Religiouscoping” berhubungan dengan kesehatan emosional dan fisik

yang lebih baik. “Religious coping” berhubungan dengan berkurangnya gejala-

gejala depresif  tertentu, yaitu kehilangan ketertarikan, perasaan tidak berguna,

penarikan diri dari interaksi sosial, kehilangan harapan, dan gejala- gejala kognitif

lain pada depresi (Blazer, 2003).

3. Gambaran Klinik

Individu dengan depresi juga harus mengalami paling sedikit empat gejala

tambahan yang ditarik darisuatu daftar yang meliputi perubahan-perubahan dalam

nafsu makan atau berat badan, tidur, dan aktivitas psikomotorik energi yang

berkurang perasaan tidak berharga atau bersalah kesulitan dalam berpikir,

berkonsentrasi, atau membuat keputusan atau pemikiran-pemikiran berulang

tentang kematian atau pemikiran, rencana-rencana, atau usaha untuk bunuh diri

(American Psychiatric Association). Dalam Gallo&Gonzales(2001) disebutkan

gejala–gejala depresi lain pada lanjut usia:

a. Kecemasan dan kekhawatiran

b. Keputusasan dan keadaan tidak berdaya

c. Masalah-masalah somatik yang tidak dapatdijelaskan

d. Iritabilitas

e. Kepatuhan yang rendah terhadap terapi medis ataudiet

f. Psikosis

4. Manifestasi Klinis

Manifestasi depresi pada lansia berbeda dengan depresi pada pasien yang

lebih  muda. Gejala-gejala depresi sering berbaur dengan keluhan somatik.

Keluhan somatic cenderung lebih dominan dibandingkan dengan mood depresi.

Gejala fisik yang dapat menyertai depresi dapat bermacam-macam seperti sakit

kepala, berdebar-debar, sakit pinggang,

gangguan gastrointestinal dan sebagainya. Sedangkan menurut Greg Wilkinson,

tanda dan gejala depresi terbagi atas:

a) Suasana Hati

● Sedih

● Kecewa
 ● Murung

● Putus Asa

● Rasa cemas dan tegang

● Menangis

● Perubahan suasana hati

● Mudah tersinggung

b) Fisik

● Merasa kondisi menurun, lelah

● Pegal-pegal

● Sakit

● Kehilangan nafsu makan

● Kehilangan berat badan

● Gangguan tidu

● Tidak bisa bersantai

● Berdebar-debar dan berkeringat

● Agitasi

● Konstipasi.

● Tingkatan Depresi pada Lansia

5. Klasifikasi Depresi

Menurut Depkes RI tahun 2001 tingkatan depresi yaitu:

a. Depresi ringan

Suasana perasaan yang depresif, Kehilangan minat, kesenangan dan mudah

lelah, konsentrasi dan perhatian kurang, harga diri dan kepercayaan diri
 kurang, perasaan salah dan tidak berguna, pandangan masa depan yang suram,

gagasan dan perbuatan yang membahayakan diri, tidak terganggu dan nafsu

makan kurang.

b. Depresi Sedang

Kesulitan nyata mengikuti kegiatan sosial, pekerjaan dan urusan rumah

tangga.

c. Depresi berat tanpa gejala manic

Biasanya Gelisah, kehilangan harga diri dan perasaan tidak berguna,

keinginan bunuh diri.

Gangguan depresi dibedakan dalam depresi ringan, sedang dan berat sesuai

dengan banyak dan beratnya gejala serta dampaknya terhadap fungsi kehidupan

seseorang. Menurut ICD 10, pada gangguan depresi ada 3 gejala utama yaitu:

a. Mood terdepresi (suasana perasaan hati murung/sedih)

b. Hilang minat atau gairah,

c. Hilang tenaga dan mudah lelah, yang disertai dengan gejala lain seperti:

d. Konsentrasi menurun,

e. Harga diri menurun,

f. Perasaan bersalah,

g. Pesimis memandang masa depan,

h. Ide bunuh diri atau menyakiti diri sendiri,

i. Pola tidur berubah,

 Tabel 2.1 Pedoman Berat Ringannya Depresi

Depresi Gejala Gejala lain Fungsi Keterangan

Utama
Ringan 2 2 Baik Distress +
Sedang 2 3 atau 4 Terganggu Berlangsung

minimal 2

minggu
Berat 3 4 Terganggu Intensitas gejala

berat sangat berat

Sumber: Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 2000

a) Dampak Depresi Pada Lansia

Pada usia lanjut depresi yang berdiri sendiri maupun yang bersamaan dengan

penyakit lain hendaknya ditangani dengan sungguh-sungguh karena bila tidak

diobati dapat memperburuk perjalanan penyakit dan memperburuk prognosis.

Pada depresi dapat dijumpai hal-hal seperti dibawah ini (Mudjaddid, 2003):

● Depresi  dapat  meningkatkan  angka  kematian pada  pasien  dengan

penyakit kardiovaskuler.

● Pada depresi timbul ketidakseimbangan hormonal yang dapat

memperburuk penyakit kardiovaskular (Misal: peningkatan hormone

adrenokortikotropin akan meningkatkan kadarkortisol).

● Metabolisme serotonin yang terganggu pada depresi akan menimbulkan

efek trombogenesis.
 ● Perubahan suasana hati (mood) berhubungan dengan gangguan respons

imunitas termasuk perubahan fungsi limfosit dan penurunan jumlah

limfosit.

● Pada depresi berat terdapat penurunan aktivitas selnatural killer.

● Pasien depresi menunjukkan kepatuhan yang buruk pada program

pengobatan maupun rehabilitasi.

Depresi pada lansia yang tidak ditangani dapat berlangsung bertahun-tahun

dan dihubungkan dengan kualitas hidup yang jelek, kesulitan dalam fungsi

sosial dan fisik, kepatuhan yang jelek terhadap terapi, dan

meningkatnya morbiditas dan mortalitas akibat bunuh diri dan penyebab

lainnya (Unützer, 2007). Beberapa penelitian menunjukkan bahwa depresi pada

lansia menyebabkan peningkatan penggunaan

rumah sakitdan outpatient medical services (Blazer, 2003).

1. Skala Pengukuran Depresi Pada Lanjut Usia

Depresi dapat mempengaruhi perilaku dan aktivitas seseorang terhadap

lingkungannya. Gejala depresi pada lansia diukur menurut tingkatan

sesuai dengan gejala yang termanifestasi. Jika dicurigai terjadi depresi,

harus dilakukan pengkajian dengan alat pengkajian yang terstandarisasi

dan dapat dipercayai serta valid dan memang dirancang untuk diujikan

kepada lansia. Salah satu yang paling mudah digunakan untuk

diinterprestasikan diberbagai tempat, baik oleh peneliti maupun praktisi

klinis adalah Geriatric Depression Scale (GDS). Alat ini diperkenalkan

oleh Yesavagepada tahun 1983 dengan indikasi utama pada lanjut usia,

 dan memiliki keunggulan mudah digunakan dan tidak memerlukan

keterampilan khusus dari pengguna. Instrument GDS ini memiliki

sensitivitas 84 % danspecificity 95 %. Tes reliabilitas alat ini correlates

significantly of 0,85 (Burns, 1999). Alat ini terdiri dari 30 poin pertanyaan

dibuat sebagai alat penapisan depresi pada lansia. GDS menggunakan

format laporan sederhana yang diisi sendiri dengan menjawab “ya” atau

“tidak” setiap pertanyaan, yang memrlukan waktu sekitar 5-10 menit

untuk menyelesaikannya. GDS merupakan alat psikomotorik dan tidak

mencakup hal-hal somatik yang tidak berhubungan dengan pengukuran

mood lainnya. Skor 0-10 menunjukkan tidak ada depresi, nilai 11-20

menunjukkan depresi ringan dan skor 21-30 termasuk depresi sedang/berat

yang membutuhkan rujukan guna mendapatkan evaluasi psikiatrik

terhadap depresi secara lebih rinci, karena GDS hanya merupakan alat

penapisan.

2. Penatalaksanaan Depresi Pada usia Lanjut

● Terapi fisik

● Obat

Secara umum, semua obat antidepresan sama efektivitasnya.

Pemilihan jenis antidepresan ditentukan oleh pengalaman klinikus dan

pengenalan terhadap berbagai jenis antidepresan. Biasanya

pengobatan dimulai dengan dosis separuh dosis dewasa, lalu

dinaikkan perlahan-lahan sampai ada perbaikan gejala.

● Terapi Elektrokonvulsif (ECT)

 Untuk pasien depresi yang tidak bisa makan dan minum, berniat

bunuh diri atau retardasi hebat maka ECT merupakan pilihan terapi

yang efektif dan aman. ECT diberikan 1- 2 kali seminggu pada pasien

rawat nginap, unilateral untuk mengurangi confusion/memory

problem. Terapi ECT diberikan sampai ada perbaikan mood (sekitar 5

- 10 kali), dilanjutkan dengan anti depresan untuk mencegah

kekambuhan.

● Terapi Psikologik

1. Psikoterapi

Psikoterapi individual maupun kelompok paling efektif jika dilakukan

bersama-sama dengan pemberian antidepresan. Baik pendekatan

psikodinamik maupun kognitif behavior sama keberhasilannya. Meskipun

mekanisme psikoterapi tidak sepenuhnya dimengerti, namun kecocokan

antara pasien dan terapis dalam proses terapeutik akan meredakan gejala

dan membuat pasien lebih nyaman, lebih mampu mengatasi persoalannya

serta lebih percaya diri.

2. Terapi kognitif

Terapi kognitif - perilaku bertujuan mengubah pola pikir pasien yang

selalu negatif (persepsi diri, masa depan, dunia, diri tak berguna, tak

mampu dan sebagainya) ke arah pola pikir yang netral atau positif.

Ternyata pasien usia lanjut dengan depresi dapat menerima metode ini

meskipun penjelasan harus diberikan secara singkat dan terfokus. Melalui

 latihan-latihan, tugas-tugas dan aktivitas tertentu terapi kognitif bertujuan

merubah perilaku dan pola pikir.

3. Terapi keluarga

Problem keluarga dapat berperan dalam perkembangan penyakit depresi,

sehingga dukungan terhadap keluarga pasien sangat penting. Proses

penuaan mengubah dinamika keluarga, ada perubahan posisi dari

dominan menjadi dependen pada orang usia lanjut. Tujuan terapi terhadap

keluarga pasien yang depresi adalah untuk meredakan perasaan frustasi

dan putus asa, mengubah dan memperbaiki sikap/struktur dalam keluarga

yang menghambat proses penyembuhan pasien.

4. Penanganan Ansietas (Relaksasi)

Teknik yang umum dipergunakan adalah program relaksasi progresif baik

secara langsung dengan instruktur (psikolog atau terapis okupasional) atau

melalui tape recorder. Teknik ini dapat dilakukan dalam praktek umum

sehari-hari. Untuk menguasai teknik ini diperlukan kursus singkat terapi

relaksasi. Penanganan depresi dapat dilakukan pada lansia itu sendiri,

keluarga lansia dan masyarakat, yaitu:

a. Diri Sendiri (Lansia)

- Berfikir positif

- Terbuka bila ada masalah

- Menerima kondiri apa adanya

- Ikut Kegiatan pengajian

- Tidur yang cukup

 - Olahraga teratur

- Optimis

- Rajin beribadah

- Latihan relaksasi

- Ikut beraktivitas dan bekerja sesuai kemampuan

b. Keluarga

- Dukung lansia tetap berkomunikasi

- Ajak lansia berdiskuasi setiap minggu sekali

- Mendengarkan keluahan lansia

- Berikan bantuan ekonomi

- Dukung kegiatan lansia

- Ikut serta anak dan cucu merawat lansia

- Memberikan kesempatan lansia beraktivitas sesuai dengan

kemampuan

c. Masyarakat

- Sediakan sarana posbindu untuk pelayanan kesehatan lansia

- Siapkan tempat dan waktu latihan aktivitas lansia

- Support group

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN AFEKTIF

1. Pengkajian

a. Identitas diri klien

b. Struktur keluarga : Genoogram

c. Riwayat Keluarga

Tidak ada riwayat keluarga.

d. Riwayat Penyakit Klien

Kaji ulang riwayat klien dan pemeriksaan fisik untuk adanya tanda dan gejala

karakteristik yang berkaitan dengan gangguan tertentu yang didiagnosis.

- Kaji adanya depresi.

- Singkirkan kemungkinan adanya depresi dengan scrining yang tepat,

seperti geriatric depresion scale.

- Ajukan pertanyaan-pertanyaan pengkajian keperawatan

- Wawancarai klien, pemberi asuhan atau keluarga.

- Lakukan observasi langsung terhadap:

a. Perilaku.

1. Bagaimana kemampuan klien mengurus diri sendiri dan melakukan

aktivitas hidup sehari-hari?

2. Apakah klien menunjukkan perilaku yang tidak dapat di-terima secara

sosial?

3. Apakah klien sering mengluyur danmondar-mandir?

4. Apakah ia menunjukkan sundown sindrom atau perseveration

phenomena?
b. Afek

1. Apakah kilen menunjukkan ansietas?

2. Labilitas emosi?

3. Depresi atauapatis?

4. lritabilitas?

5. Curiga?

6. Tidak berdaya?

7. Frustasi?

8. Respon kognitif

9. Bagaimana tingakat orientasi klien?

10. Apakah klien mengalamikehilangan ingatan tentang hal-hal yang baru

saja atau yang sudah lama terjadi?

11. Sulit mengatasi masalah, mengorganisasikan atau meng-abstrakan?

12. Kurang mampu membuat penilaian?\

13. Terbukti mengalami afasia, agnosia atau apraksia?

14. Luangkan waktu bersama pemberi asuhan atau keluarga

15. Identifikasi pemberian asuhan primer dan tentukan berapa lama ia

sudah menjadi pemberi asuhan dikeluarga tersebut.

16. Identifikasi sistem pendukung yang ada bagi pemberi asuhan dan

anggota keluarga yang lain.

17. Identifikasi pengetahuan dasar tentang perawatan klien dan sumber

daya komunitas (catat hal-hal yang perlu diajarkan).

18. Identifikasi sistem pendukung spiritual bagi keluarga.

 19. Identilikasi kekhawatiran tertentu tentang klien dan kekhawatiran

pemberiasuhan tentang dirinya sendiri.

2. Mengkaji Klien Lansia Dengan Depresi

a. Membina hubungan saling percaya dengan klien lansia

Untuk melakukan pengkajian pada lansiadengan depresi, pertama-tama

saudara harus membina hubungan saling percaya dengan pasien lansia. Untuk

dapat membina hubngan saling percaya, dapat dilakukan hal-hal sebagai

berikut:

1. Selalu mengucapkan salam kepada pasien seperti: selamat

pagi/siang/sore/malam atau sesuai dengan konteks agama pasien.

2. Perkenalkan nama saudara (nama panggilan) saudara, termasuk

menyampaikan bahwa saudara adalah perawat yang akan merawat

pasien.

3. Tanyakan pula nama pasien dan nama panggilan kesukaannya.

4. Jelaskan tujuan saudara merawat pasien dan aktivitas yang akan

dilakukan.

5. Jelaskan pula kapan aktivitas akan dilaksanakan dan berapa lama

aktivitas tersebut.

6. Bersikap empati dengan cara:

7. Duduk bersama klien, melakukan kontak mata, beri sentuhan dan

menunjukkan perhatian

8. Bicara lambat, sederhana dan beri waktu klien untuk berpikir dan

menjawab
 9. Perawat mempunyai harapan bahwa klien akan lebih baik

10. Bersikap hangat, sederhana akan mengekspresikan pengharapan pada

klien.

11. Mengkaji pasien lansia dengan depresi Untuk mengkaji pasien lansia

dengan depresi, saudara dapat menggunakan tehnik mengobservasi

prilaku pasien dan wawancara langsung kepada pasien dan keluarganya.

Observasi yang saudara lakukan terutama untuk mengkaji data objektif

depresi. Ketika mengobservasi prilaku pasien untuk tanda-tanda seperti:

● Penampilan tidak rapi, kusut dan dandanan tidak rapi, kulit kotor

(kebersihan diri kurang)

● Interaksi selama wawancara: kontak mata kurang, tampak sedih,

murung, lesu, lemah, komunikasi lambat/tidak mau berkomunikasi.

Berikut ini adalah aspek psikososial yang perlu dikaji oleh perawat yaitu

apakah lansia mengalami kebingungan, kecemasan, menunjukkan afek yang

labil, datar atau tidak sesuai, apakah lansia mempunyai ide untuk bunuh diri. Bila

data tersebut saudara peroleh, data subjektif didapatkan melalui wawancara

dengan menggunakan skala depresi pada lansia (Depresion Geriatric Scale).

3. Klasifikasi Data

a. Data Subjektif

1. Lansia Tidak mampu mengutarakan pendapat dan malas berbicara.

2. Sering mengemukakan keluhan somatik seperti: nyeri abdomen dan dada,

anoreksia, sakit punggung, pusing.

3. Merasa dirinya sudah tidak berguna lagi, tidak berarti, tidak ada tujuan hidup,

merasa putus asa dan cenderung bunuh diri.

4. Pasien mudah tersinggung dan ketidakmampuan untuk konsentrasi.

b. Data Objektif

1. Gerakan tubuh yang terhambat, tubuh yang melengkung dan bila duduk

dengan sikap yang merosot.

2. Ekspresi wajah murung, gaya jalan yang lambat dengan langkah yang

diseret.

3. Kadang-kadang dapat terjadi stupor.

4. Pasien tampak malas, lelah, tidak ada nafsu makan, sukar tidur dan sering

menangis.

5. Proses berpikir terlambat, seolah-olah pikirannya kosong, konsentrasi

terganggu, tidak mempunyai minat, tidak dapat berpikir, tidak mempunyai

daya khayal. Pada pasien psikosa depresif terdapat perasaan bersalah yang

mendalam, tidak masuk akal (irasional), waham dosa, depersonalisasi dan

halusinasi. Kadang-kadang pasien suka menunjukkan sikap bermusuhan

(hostility), mudah tersinggung (irritable) dan tidak suka diganggu. Pada

pasien depresi juga mengalami kebersihan diri kurang dan

keterbelakangan psikomotor.

4. Diagnosa Keperawatan

a. Gangguan alam perasaan: depresi Ketidakberdayaan

b. Risiko bunuh diri

5. Rencana Tindakan Keperawatan

a. Gangguan alam perasaan: depresi

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam lansia

merasa tidak stres dan depresi.

Kriteria Hasil:

1. Klien dapat meningkatkan harga diri

2. Klien dapat menggunakan dukungan social

3. Klien dapat menggunakan obat dengan benar dan tepat

No Intervensi Rasional
1 Bantu untuk memahami bahwa klien dapat Membangun motivasi

mengatasi keputusasaannya. pada lansia

2 Kaji dan kerahkan sumber-sumber internal Individu lebih percaya

individu diri
3 Bantu mengidentifikasi sumber-sumber Menumbuhkan

harapan (misal: hubungan antar sesama, semangat hidup lansia

keyakinan, hal-hal untuk diselesaikan). Klien dapat

menggunakan

dukungan sosial
4 Kaji dan manfaatkan sumber-sumber Lansia tidak merasa

ekstemal individu (orang-orang terdekat, tim sendiri

pelayanan kesehatan, kelompok pendukung,

agama yang dianut).

5 Kaji sistem pendukung keyakinan (nilai, Meningkatkan nilai

pengalaman masa lalu, aktivitas keagamaan, spiritual lansia

 kepercayaan agama).
6 Lakukan rujukan sesuai indikasi (misal: Untuk menangani

konseling pemuka agama). klien secara cepat dan

tepat
7 Diskusikan tentang obat (nama, dosis, Klien dapat

frekuensi, efek dan efek samping minum menggunakan obat

obat). dengan benar dan tepat

Untuk memberi

pemahaman kepada

lansia tentang obat

8 Bantu menggunakan obat dengan prinsip 5 Prinsip 5 benar dapat

benar (benar pasien, obat, dosis, cara, waktu). memaksimalkan fungsi

obat secara efektif

9 Anjurkan membicarakan efek dan efek Menambah

samping yang dirasakan. pengetahuan lansia

tentang efek-efek

samping obat.
10 Beri reinforcement positif bila menggunakan Lansia merasa dirinya

obat dengan benar. lebih berharga

b. Resiko Bunuh Diri berhubungan dengan depresi

Tujuan:

1. Klien tidak membahayakan dirinya sendiri

2. Pasien mempunyai alternatif penyelesaian masalah yang konstruktif.

Kriteria hasil:

1. Mampu mengungkapkan ide bunuh diri

2. Mengenali cara-cara untuk mencegah bunuh diri.

3. Mendemonstrasikan cara menyelesaikan masalah yang konstruktif.

No Intervensi Rasional
1.        Diskusikan dengan pasien tentang Menggali ide dalam pikiran klien tentang

         ide-ide bunuh diri bunuh diri

2 Buat kontrak dengan pasien untuk Meminimalkan resiko pasien bunuh diri

tidak melakukan bunuh diri

3 Bantu pasien mengenali perasaan Menggali perasaan pasien tentang

yang menjadi penyebab timbulnya penyebab bunuh diri

ide bunuh diri

4 Ajarkan beberapa alternatif cara Membantu pasien  dalam membentuk

penyelesaian masalah yang koping adaptif

konstruktif
5 Bantu pasien untuk memilih cara Meringankan masalah pasien

yang paling tepat untuk

menyelesaikan masalah secara

konstruktif.
6 Beri pujian terhadap pilihan yang Pujian dapat menyenangkan perasaan

telah dibuat pasien dengan tepat. pasien

C. ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. M DENGAN KASUS

GANGGUAN AFEKTIF

Tanggal pengkajian : 06 Oktober 2020

A. DATA BIOGRAFI

Nama : Ny.M

Jenis Kelamin : Perempuan

 Umur : 65 tahun

Agama : Islam

Status Perkawinan : Kawin (janda)

Pendidikan Terakhir : SD

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat rumah : Batu sangkar

B. RIWAYAT KELUARGA

Genogram :

Keterangan : tinggal di panti jompo

C.

Pekerjaan saat ini : Tidak Bekerja

Alamat pekerjaan :-

Berapa jarak dari rumah :-

Alat transportasi :-

Pekerjaan sebelumnya :-

Berapa jarak dari rumah :-

Alat transportasi :-

Sumber-sumber pendapatan & kecukupan terhadap kebutuhan : Berasal dari

Panti

D. LINGKUNGAN HIDUP

Tipe tempat tinggal : Di Panti

Jumlah kamar :-

Kondisi tempat tinggal : Baik

 Jumlah orang yang tinggal di rumah : -

Derajat privasi :- Tetangga dekat : -

Alamat/ telepon : Panti Sosial Tresna Werdha Kasih Sayang Ibu

REKREASI

Hobi / minat :-

Keanggotaan organisasi :-

Liburan / perjalanan :-

E. SISTEM PENDUKUNG

Perawat / bidan / dokter / fisioterapi : Perawat

Jarak dari rumah :-

Rumah sakit : Panti Sosial Tresna Werdha Kasih

Sayang Ibu

Klinik : - Jaraknya : -

Pelayanan kesehatan di rumah :-

Makanan yang dihantarkan :-

Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga : -

Lain-lain :-

F. DIKRIPSI KEKHUSUSAN

Kebiasaan ritual :-

Yang lainnya :-

G. STATUS KESEHATAN

1. Status kesehatan umum selama setahun yang lalu : -

 2. Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu : tidak ada penyakit

keturunan

3. Keluhan utama :

Klien mengatakan putus asa dan tidak berdaya, tidak berharga, tidak ada

harapan setelah ditinggal suami dan anak satu-satunya.

Pemahaman & penatalaksanaan masalah kesehatan : tidak mengetahui tentang

diit : -

Obat-obatan :-

Status imunisasi : (catat tanggal terbaru)

Tetanus, difteri :-

Influenza :-

Pneumotoracks :-

Alergi : (catatan agen dan reaksi spesifik)

Obat-obatan :-

Makanan :-

Faktor lingkungan :-

Penyakit yang diderita :

Hipertensi Rheumatod Asthma Dimensia

Lain-lain sebutkan :

H. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI

Indeks Katz :A

A. Biologis

- Pola Makan
 Klien makan 3 x sehari, porsi hanya habis separuh, menu seimbang,

diet buah 2 x seminggu. Klien kurang suka makan sayuran.

- Pola Minum

Klien minum hanya 1 mug (kira-kira 500 ml) sehari dan kadang-kadang

tidak habis. Selain itu klien juga rutin minum segelas air teh setiap

pagi.Minum susu 1 x seminggu

- Pola Tidur

Klien tidur kira-kira 5 jam sehari yaitu dari jam 20.00- 01.00. Ny. M

mengatakan susah tidur pada malam hari. Tidurnya tidak pulas dan

sering terbangun pada malam hari sekitar pukul 01.00. Saat terbangun,

Ny. M biasanya langsung teringat pada peristiwa kematian cucunya

sehingga Ny. M tidak dapat tidur kembali sampai pagi dan Ny. M juga

menyatakan tidak pernah dan sulit untuk tidur siang. Saat pengkajian,

pengkaji melihat ada lingkaran hitam di bawah mata Ny. M, wajah

tampak lesu dan kelelahan. Saat menjawab pertanyaan pengkaji, Ny. M

tampak tidak konsentrasi dan sering tidak ada kontak mata dengan

pengkaji. Klien mengatakan bahwa ia sering merasa malas karena

kurang tidur.

- Pola Eliminasi ( B.A.B/B.A.K)

✔ BAB : Frekuensi BAB 1x seminggu, konsistensi keras, warna

coklat tua.
 Ny. M menyatakan ia belum BAB sejak hari Kamis dan

perubahan pola BAB ini terjadi lebih kurang satu tahun

belakangan. Dan pada saat BAB Ny. M selalu mengejan.

✔ BAK : Frekuensi BAK 3-4 x sehari, jumlah sedikit, warna kuning

jernih

- Aktifitas sehari-hari

Waktu subuh klien shalat subuh berjamah di mesjid, kemudian mandi.

Setelah itu klien biasanya menyapu rumah sesuai jadwal piket. Kira-

kira jam 08.00 klien makan. Setelah makan klien bercengkrama dengan

teman-temannya.Selain itu kadangkala klien juga menonton TV

dikamar perawat pengawas. mengaji dikamarnya. Ketika bangun itu,

klien sering termenung kemudian menagis sendirian. Pada siang hari,

kalau klien sendirian di kamar

- Rekreasi

Klien rekreasi ke luar panti seperti ke Malibo Anai dan tempat lain 1 x

2 bulan. Kadang-kadang anak klien datang ke panti untuk mengajak

jalan-jalan.

B. PSIKOLOGIS

B.1 Keadaan Emosi

Ny. M selalu mengingat kejadian yang menyebabkan cucunya

meninggal, sehingga Ny. M sering melamun dan menangis hampir tiap

malam.Ny. M mengatakan kejadian kematian cucunya tersebut masih segar

 dalam ingatannya dan hal tersebutlah membuat klien menjadi sering

melamun dan menangis pada malam hari.

Pada saaat pengkajian Ny. M mengatakan sangat bersalah atas

kejadian yang menimpa cucunya karena lambat menyelamatkan cucunya

walaupun orang tua si anak dan keluarga lainnya tidak pernah menyalahkan

beliau. Ny. M bercerita kenapa beliau tidak dapat mencegah kejadian

tersebut dan berusaha mencari cucunya tersebut ke kolam yang ada di

belakang rumahnya sendiri malahan beliau mencari ke rumah orang lain.

C. SOSIAL

- Dukungan Keluarga

Keluarga sering mengunjungi Ny. M kepanti , cucunya sering

menelpon untuk menanyakan keadaan Ny. M

- Hubungan Antar Keluarga

Masih terjalin hubungan komunikasi dengan keluarga lain

- Hubungan Dengan Orang Lain

Pasien mampu untuk menjalin hubungan dan berinteraksi dengan orang

lain

D. SPIRITUAL/KULTURAL

- Pelaksanaan Ibadah

Klien adalah seorang muslim yang taat melakukan ibadah dengan cara

berjamaah di mushalla dalam lingkungan panti, kadang-kadang klien

sering juga shalat berjamaah di masjid luar panti.

 - Keyakinan tentang kesehatan

Menurut klien sehat adalah mampu melaksanakan kegiatan sehari-hari.

Sakit adalah tidak mampu melaksanakan kegiatan sehari-hari.

I. TINJAUAN SISTEM/PEMERIKSAAN FISIK

Tanda Vital

● Keadaan umum : lemah, kurang bersemangat

● Kesadaran : compos mentis

● Suhu : 37,1 0 C

● Nadi : 72 x / menit

● Tekanan Darah : 110/80 mmHg

● Pernapasan : 18 x /menit

● Tinggi Badan : 145 cm

● Berat Badan : 40 cm

Pemeriksaan fisik head to toe

Kebersihan perorangan

1. Kepala

- I : simetris

- P : tampak bersih

Rambut

- I : rambut sudah banyak uban

- P : tidak ada benjolan

Mata

- I : simetris

o ketajaman penglihatan : kurang baik sehingga menggunakan

alat bantu penglihatan

o konjungtiva : tidak anemis

o sclera : tidak ikterus

o pupil : isokor (kanan dan kiri)

o pemakaian alat bantu : memakai kaca mata baik membaca

ataupun tidak membaca.

- P : Tidak ada nyeri tekan pada bola mata.

Hidung

- I : - bentuk : simetris

o fungsi penciuman : baik,dapat membedakan bau

o pendarahan : tidak mengalami perdarahan

- P : tidak ada bengkak dan nyeri tekan

Mulut

- I : - keadaan bibir : bibir klien kering

o keadaan gusi dan gigi : tidak ada perdarahan gusi dan gigi, gigi

terlihat bersih dan tidak lengkap.

o keadaan lidah : tidak ada tanda perdarahan.

Telinga
 - I : - bentuk telinga : simetris

o lubang telinga : terdapat serumen tapi masih dalam

batas normal

o ketajaman pendengaran : kurang mendengar karena sudah tua

- P : tidak ada nyeri tekan

2. Leher

- I : warna kulit sama dengan lain integritas kulit

baik

bentuk simetris

- P :- tyroid : tidak terdapat

Pembesaran KGB

- denyut nadi karotis : teraba

- vena jugularis : teraba

3. Dada / thorax

Dada

- I bentuk thorax : simetris (kiri dan kanan)

o Pernafasan : frequensi 24 kali/mnt

Irama teratur dan tidak ada suara

tambahan, Tidak ada tanda kesulitan

bernafas.
 Paru – paru

- I bentuk thorax : simetris kiri dan kanan

Tidak menggunakan otot bantu pernafasan

- P : terdengar dan teratur

- P : bunyi normal : sonor

- A : suara nafas teratur

Abdomen

- I bentuk abdomen : simetris kiri dan kanan

tidak ada benjola

- P : tanda nyeri tekan : tidak ada

o Hepar : tidak ada pembengkakan

o Benjolan : tidak ada

- P asites : tidak ada

- A bising usus : 13/16 menit

Musculoskeletal

- I kesimetrisan otot : simetris kiri dan kanan

o edema : tidak ada edema

o Kekuatan otot : kekuatan otot telah berkurang

 J. STATUS KOGNITIF/AFEKTIF/SOSIAL

1. Short Porteble Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

2. Mini-Mental State Exam (MMSE)

3. Inventaris Depresi Beck

4. APGAR keluarga

K. DATA PENUNJANG

Diagnosa Medis

Laboratorium

Terapi Medis

INDEKS KATZ

(Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-Hari)

Nama Klien : Ny. M Tanggal : 6 Oktober 2020

Jenis Kelamin :P Umur : 65 tahun

Agama : Islam Gol darah :-

Tahun pendidikan : SD

Alamat : batu sangkar

Skore Kriteria
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar
A
kecil, berpakaian dan mandi
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
B
satu dari fungsi tersebut
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
C
mandi dan satu fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
D
mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
D
mandi, berpakaian, kekamar kecil dan satu fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua aktivitas hisup sehari-hari, kecuali

E mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi

tambahan
F Ketergantungan pada enam fungsi tersebut
Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak
Lain-lain
diklasifikasikan sebagai sebagai C, D, E, A atau F

Kategori : A
 SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE

(SPMSQ)

(Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual lansia)

Nama Klien : Ny. M Tanggal : 6 Oktober 2020

Jenis Kelamin :P Umur : 65 tahun

Agama : Islam Gol darah :-

Tahun pendidikan : SD

Alamat : batu sangkar

Skore No. Pertanyaan Jawaban

+ _
1. Tanggal berapa hari ini Hari Tgl

2. Hari apa sekarang? ✔

3. Apa nama tempat ini? ✔
4. Berapa nomor telepon anda? ✔

a. Dimana alamat anda

(tanyakan bila tidak memiliki telepon)

5. Berapa umur anda? x
6. Kapan anda lahir? x
7. Siapa presiden Indonesia sekarang? ✔
8. Siapa presiden sebelumnya? ✔
9. Siapa nama kecil ibu anda? x
 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari x

setiap angka baru, semua secara menurun

Jumlah kesalahan total 4
Keterangan

1. Kesalahan 0 – 2 = Fungsi intelektual utuh

2. Kesalahan 3 – 4 = Kerusakan intelektual ringan

3. Kesalahan 5 – 7 = Kerusakan intelektual sedang

4. Kesalahan 8 – 10 = Kerusakan intelektual berat

MINI – MENTAL STATE EXAM (MMSE)

(Menguji Aspek – aspek Kognitif dari Fungsi Mental)

Nilai Skor
Maksimu
Pasie Pertanyaan
m
n
Orientasi
5 4 (tahun) (musim) (tanggal) (hari) (bulan) apa sekarang)?
5 4 Sekarang dimana kita : (negara) (propinsi) (kota/kabupaten)

(rumah sakit/no rumah) (jalan)?

Registrasi
3 3 Perawat menyebutkan nama 3 Objek (bola, kursi, sepatu) : 1

detik untuk mengatakan tiap benda masing-masing.

Minta klien mengulang ketiga objek tsb setelah anda telah

mengatakannya.

Beri 1 poin untuk setiap jawaban yang benar.

 Bila masih salah, ulangi penyebutan obyek tsb sampai kx dapat

mengulang dengan benar.

Sebutkan jumlah Percobaan berapa kali : ………………

Perhatikan dan Kalkulasi
5 2 Hitunglah berturut-turut selang 7 mulai 100 ke bawah

Beri 1 angka untuk tiap jawaban yang benar

Berhentilah setelah 5x hitungan (93-8679-65)

Kemungkinan lain : Eja kata DUNIA dari belakang ke depan

Mengingat
3 3 Minta untuk mengulang ketiga objek diatas. Berikan 1 poin

untuk setiap kebenaran.

Bahasa
9 4 Apakah nama benda-benda ini? Tunjukkan pencil & arloji (2

poin )

Ulangi kata-kata ini JIKA TIDAK DAN ATAU TETAPI (1

poin)

Laksanakan ketiga perintah ini : AMBIL KERTAS DENGAN

TANGAN KANANMU, LIPAT PADA BAGIAN TENGAH,

LETAKKAN DI LANTAI (POIN 3)

Baca dan laksanakan kalimat ini (poin 1)

PEJAMKAN MATA ANDA

Tuliskan sebuah kalimat (1 poin)

Tirukan gambar ini gambar polygon ( 1 poin)

Nilai total 20
Kaji tingkat kesadaran sepanjang kontinum :

Composmenti Apatis Sumnolen Suporus Coma

Keterangan :

Nilai maksimal 27-30 : normal

Nilai 22 – 26 : ciriga gg fungsi kognitif

≤ 23 : gangguan fungsi kognitif +

Nilai < 21 : indikasi adanya kerusakan kognitif yang memerlukan

penyelidikan lanjut.

INVENTARIS DEPRESI BECK

Untuk mengetahui tingkat depresi lansia dari beck dan Deck (1972)

Nama Klien : Ny. M Tanggal : 6 Oktober 2020

Jenis Kelamin :P Umur : 65 tahun

Agama : Islam Gol darah :-

Tahun pendidikan : SD

Alamat : batu sangkar

Skor Uraian

e
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih / tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya
2 Saya galau / sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
 0 Saya tidak merasa sedih
B. Psimisme
3 Saya merasa bahwa msa depan adalah sis-sia dan sesuatu tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai pa-apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa tidak berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa kegagalan
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami / istri)
2 Bila melihat kehidupan ke belakang, semua yang dapat saya lihat hanya

kegagalan
1 Saya merasa gagal melebihi orang pada umumnya.
0 Saya merasa tidak gagal
D. Ketidak puasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa bersalah
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa mburuk / ktak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak menyukai diri sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri saya sendiri
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
H. Menarik Diri dari Sosial
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli pada

mereka semuanya.
2 Saya telah kehilangan semua minta saya pada orang lain danmempunyai sedikit

perasaan pada mereka.

1 Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumhya
0 Saya tidak kehilangan minat kepada orang lain.
I. Keragu-raguan
 3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya tidak emmpunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. perubahan gambaran diri
3 Saya merasa saya jelek atau tampak menjijikan
2 Saya merasa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam penampilan saya

ini dan membuat saya tak menarik

1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya
K. Kesulitan kerja
3 Saya tidak emlakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Saya memerlukan tambahan untuk mulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya.
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah lebih dari biasanya
0 Saya tidak merasa lelah lebih dari biasanya
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sekali
2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya

0-4 Depresi tidak ada atau minimal

5-7 Depresi ringan
8-15 Depresi sedang
16+ Depresi berat
Dari beck AT, Beck RW : Screening depresed patient in family practice (1972)

Singkat Yang Dapat Digunakan Untuk Mengkaji Fungsi Sosial Lansia

Nama Klien : Ny. M Tanggal : 6 Oktober 2020

Jenis Kelamin :P Umur : 65 tahun

Agama : Islam Gol darah :-

Tahun pendidikan : SD

Alamat : batu sangkar

No Uraian Fungsi Skore

1. Saya puas saya dapat kembali pada keluarga (teman- 2

teman) saya utnuk membantu pada waktu sasuatu Adaption

menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya 1
Partnershi
membicarakan sesuatu dengan saya dan
p
mengungkapkan masalah dengan saya
3. Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya 2

menerima dan mendukung keinginan saya untuk Growth

melakukan aktiviatas atau arah baru

4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya 1

mengekspresikan efek atau berespons terhadap

Affection
emosi-emosi saya, seperti marah, sedih atau

mencintai
5. Saya puas dengan teman-teman saya dan saya 2
Resolve
menyediakan waktu bersama-sama

Penilaian : 8

Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab :

- Selalau : skore 2 Total

- Kadang-kadang : skore 1

- Hampir tidak pernah : skore 0

 Dari : smilksteion G : 1982

Disfungsional/fungsional keluarga jika skor total < 3

Skala nyeri obyektif

(diadopsi dari PAINAD – Pain Assesment in Advanced Demenstia – Scala

ITEM 0 1 2 SKO

R
Bernafas Normal Kadang sulit Nafas sulit & 0

bernafas berbunyi/

Periode Periode

hiperventilasi singkat hiperventilasi

panjang/

Pernafasan Cheyne

– Stokes
Vokalisasi Tidak ada Kadang mengerang / Kesulitan 0

negatif pembicaraan terbatas memanggil /

pada ketidaksetujuan meraung keras/

menangis
Ekspresi Senyum/ Sedih / takut / Grimas / meringis 0

fasial tiada mengernyit

ekspresi
Bahasa Rileks Tegang / distressed Badan kaku/ tangan 0

tubuh pacing / fidgeting mengepal / lutut

 ditarik /

menendang2
Consolabilit Tidak Bisa ditenangkan Tidak bisa 0

y perlu dengan suara atau ditenangkan

ditenangka sentuhan

n
Skor Total 0
Kategori nyeri :-

PENGKAJIAN RESIKO JATUH

(MORSE FALL SCALE)

VARIABEL SKO SKOR

R KX
Riwayat jatuh Tidak ada 0
Ada 25
Diagnosis Tidak ada 0

sekunder
Ada 15
Alat bantu Tidak ada / tirah baring / berdiri dengan 0 0

gerak bantuan total

Kruk / tongkat / walker 15
Furniture 30
infus Tidak ada 0 0
Ada 20
Gait / langkah Normal / tirah baring / kursi roda 0
Lemah 10
Terganggu / tidak mampu 20
Status mental Tahu keterbatasan diri 0 0
Tidak Tahu keterbatasan diri 15
Skor Total
Kriteria skor total ≥ 50 : resiko jatuh +

SKRINING STATUS NUTRISI

DIADOPSI DARI MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT – NESTLE

NUTRITION INSTITUTE

BB :

TB :

BMI :

VARIABEL SKO SKOR

R KX
Apakah asupan makanan Sanagt berkurang 0
Agak berkurang 1
dalam 3 bulan terakhir ini Tidak berkurang 2 2

berkurang karena

kehilangan nafsu makan

atau masalah dalam

mengunyah, menelan atau

mencerna makanan?
Adakah penurunan BB 3 >3 kg 0
Tidak tahu 1
bulan terakhir? 1-3 kg 2
Tidak ada 3 3
Mobilitas Hanya di tempat tidur/kursi 0
Bisa bangkit dari tempat 1
 tidur/kursi tapi tidak keluar

rumah
Bisa keluar rumah 2 2
Mengalami stress Ya 0 0
Tidak 2
psikologis atau penyakit

akut dalam 3 bulan terakhir

Body massa indeks < 19 0
19 - < 21 1
21 - < 23 2
≥ 23 3 3
Skor total 12
Kriteria : skor 12 – 14 : Status nutrisi normal

: skor 8 – 11 : Resiko malnutrisi

:≤7 : Malnutrisi

: ≤ 11 : Rujuk ke ahli gizi untuk pemeriksaan lanjut

 ANALISA DATA

Data Masalah
No
(Sign / Symptom) (Problem)
1 2 4
1. DS : Keputusasaan

● Klien mengatakan putus asa dan

tidak berdaya, tidak berharga, tidak

ada harapan setelah ditinggal suami

dan anak satu-satunya.

DO :

● Klien tampak sedih

● Klien tampak menangis

● Klien sering melamun

● Klien sering menyendiri

● kontak mata dengan pengkaji

kurang

sering mengungkapkan kata yang

menyalahkan diri sendiri.

2. DS : Berduka

Klien mengatakan :

● Selalu mengingat kejadian yang

membuat cucunya meninggal

● Kejadian kematian cucunya

tersebut masih segar dalam

ingatannya

● Sering melamun dan menangis

pada malam hari mengingat

kematian cucunya 10 tahun

yang lalu

● Sangat bersalah atas kejadian

yang menimpa cucunya karena

lambat menyelamatkan cucunya

walaupun orang tua si anak dan

keluarga lainnya tidak pernah

menyalahkan beliau

● Susah tidur di malam hari

● Tidurnya tidak pulas dan sering

terbangun pada malam hari

sekitar pukul 01.00

● Saat terbangun, Ny. M biasanya

 langsung teringat pada peristiwa

kematian cucunya sehingga Ny.

M tidak dapat tidur kembali

sampai pagi

DO : • Klien terlihat lesu

Klien sering menyalahkan dirinya

sendiri pada saat menceritakan kejadian

kematian cucunya

3. DS : Gangguan pola tidur

Klien mengatakan :

● Tidur kira-kira 5 jam sehari yaitu

dari jam 20.00- 01.00

● Susah tidur pada malam hari

● Tidurnya tidak pulas dan sering

terbangun pada malam hari sekitar

pukul 01.00

● Saat terbangun, Ny. M biasanya

langsung teringat pada peristiwa

kematian cucunya sehingga Ny. M

tidak dapat tidur kembali sampai

 pagi

● Tidak pernah dan sulit untuk tidur

siang

● Sering merasa malas karena kurang

tidur

DO :

● Terdapat lingkaran hitam di bawah

mata Ny. M

● Wajah tampak lesu dan kelelahan.

● Saat menjawab pertanyaan

pengkaji, Ny. M tampak tidak

konsentrasi

Sering tidak ada kontak mata dengan

pengkaji

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Keputusasaan

2. Berduka

3. Gangguan pola tidur

 INTERVENSI

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL

1. Keputusasaan Tujuan : Setelah Dukungan Emosional 1. keputusasaan yang

dilakukan tindakan (1.09256) dirasakan klien

keperawatan selama berkurang.

● Observasi
2 x 24 jam
2. marah, frustasi, dan
- Identifikasi
diharapkan rasa
amuk bagi pasien
fungsi marah,
keputusasaan yang
berkurang.
frustasi, dan
dirasakan klien
amuk bagi 3. Cemas yang d alami
berkurang.
pasien px berkurang.
Kriteria hasil :
● Terapeutik
Verbalisasi
- Fasilitasi
keputusasan, pola
mengungkapka
tidur :
n perasaan

cemas, marah,

atau sedih.

- Buat
 pernyataan

suportif atau

empati selama

fase berduka

- Lakukan

sentuhan untuk

memberikan

dukungan (mis.

merangkul,

menepuk-

nepuk)

- Tetap bersama

pasien dan

pastikan

keamanan

selama ansietas,

jika perlu

- Kurangi

tuntutan

berfikir saat
 sakit atau lelah

● Edukasi

- Jelaskan

konsekuensi

tidak

menghadapi

rasa bersalah

atau malu

- Anjurkan

mengungkapka

n perasaan yang

dialami (mis.

ansietas, marah,

sedih)

- Anjurkan

mengungkapka

n pengalaman

emosional

sebelumnya dan

pola respon
 yang biasa

digunakan

- Ajarkan

penggunaan

mekanisme

pertahanan

yang tepat

● Kolaborasi

Rujuk untuk

konseling, jika

perlu

2. Berduka Tujuan : Setelah di Dukungan proses 1. px tidak merasa

lakukan tindakan berduka berduka.

keperawatan selama
● Observasi 2. Px dapat menerima
2 x 24
keadaa ndan
- indentifikasi
jam, diharapkan rasa menjalankan
kehilangan
berduka teratasi. aktivitas seperti
yang di hadapi
biasa.
Kriteria hasil :
- indentifikasi

Verbalisasi proses berduka

menerima yang di alami

kehilangan,
- indentifikasi
verbalisasi harapan,
sifat
verbalisasi perasaan
keteritakan
bersedih, menangis
pada benda

yang hilang

atau orang

yang meningal

- indentifikasi

reaksi awal

terhadap

kehilangan

● Tereupatik

- tunjukan sikap

menerima dan

empati

- motivasi agar

mau

mengungkap
 kan perasaan

kehilangan

- motivasi untuk

menguatkan

dukungan

keluarga atau

orang terdekat

- fasilitasi

melakukan

kebiasaan

sesuai dengan

budaya, agama

dan norma

sosial

- fasilitasi

mengekpresikn

perasaan

dengan cara

yang nyaman

(misal
 membaca buku,

menulis,

menggambar

atau bermain)

- diskusikan

strategi koping

yang dapat di

gunakan

● Edukasi

- jelaskan

kepada pasien

dan keluarga

bahwa sikap

menggingkari,

marah, Tawar

menawar,

depresi dan

menerima

adalah wajar

dalam
 menghadapi

kehilangan

- anjurkan

mengidentifikai

ketakutan

terbesar pada

kehilangan

- anjurkan

mengekpresika

n perasaan

tentang

kehilangan

- ajarkan

melewati

proses berduka

secara

bertahap

3. Gangguan pola tidur Tujuan : Setelah di ● Terapeutik 1. gangguan pola tidur

lakukan tindakan dapat teratasi.

- Modifikasi
keperawatan selama
lingkungan mis. 2. Jadwal tidur teratasi
2 x 24 Pencahayaan,suhu 3. Mengetahui

dan tempat tidur. penyebab gangguan

jam, diharapkan
tidur.
gangguan pola tidur - Batasi waktu tidur

dapat teratasi. siang.

Kriteria hasil : - Tetapkan jadwal

tidur.
Keluhan sering

terjaga, keluhan ● Observasi

tidak puas tidur,

- Identifikasi pola
keluhan pola tidur
aktivitas tidur.
berubah, keluhan
- Identifikasi
istirahat tidak cukup.
faktor

penganggu tidur.

- Identifikasi obat

tidur yang

dikomsumsi.

● Edukasi

- Jelaskan

pentingnya
 tidur cukup

selama tidur.

- Menepati

kebiasaan

tidur.

- Relaksasi otot

autogenetik

atau cara

nonfarnalogi.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari & Diagnose

No Implementasi keperawatan Ttd
tanggal Pukul Keperawatan
1 2 3 4 5

1. mengidentifikasi fungsi marah, frustasi,

dan amuk bagi pasien

1. Keputusasaan
2. Memfasilitasi mengungkapkan

perasaan cemas, marah, atau sedih.

 3. Membuat pernyataan suportif atau

empati selama fase berduka

4. Melakukan sentuhan untuk memberikan

dukungan (mis. merangkul, menepuk-

nepuk)

5. mengurangi tuntutan berfikir saat sakit

atau lelah

6. Menganjurkan mengungkapkan

perasaan yang dialami (mis. ansietas,

marah, sedih)
2. Berduka 1. Mengindentifikasi kehilangan yang di

hadapi

2. mengindentifikasi proses berduka yang

di alami

3. Mengindentifikasi sifat keteritakan pada

benda yang hilang atau orang yang

meningeal

4. Mengindentifikasi reaksi awal terhadap

kehilangan

5. Menunjukan sikap menerima dan

empati

6. Memotivasi agar mau mengungkap kan

perasaan kehilangan
 7. Memotivasi untuk menguatkan

dukungan keluarga atau orang terdekat

8. Memfasilitasi melakukan kebiasaan

sesuai dengan budaya, agama dan

norma sosial

1. Modifikasi lingkungan mis.

Pencahayaan,suhu dan tempat tidur.

3 Gangguan pola tidur
2. Batasi waktu tidur siang.

3. Tetapkan jadwal tidur

 EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari & Diagnose

No Evaluasi keperawatan Ttd
tanggal Pukul Keperawatan
2 3 4 5
● S= Ny M sudah dapat menerima

kenyataan dan dapat mengontrol

emosinya.

● O= Ny M dapat mengungkapkan perasaan

cemas, marah, atau sedih. Dan dapat

1. Keputusasaan
mengungkapkan pengalaman emosional

● A= keputusasaan teratasi sebagaian.

● P= interversi di lanjutkan dengan

konseling,

2. Berduka ● S= Ny M sudah dapat menerima proses

berduka yang di alami

● O= Ny M dapat melakukan kebiasaan

sesuai dengan budaya, agama dan norma

social, dapat mengekpresikan perasaan

tentang kehilangan, dan dapat melewati

proses berduka secara bertahap

● A=Brduka teratasi
 ● P= Intervensi di hentikan.

● S= Ny M terlihat relax

● O= Ny. M tampak konsentrasi saat

berkomunikasi, Ny M mengetahui faktor

penganggu tidur, Ny M sudah menetapkan

3 Gangguan pola tidur
jadwal tidur

● A= Gangguan pola tidur teratasi

● P= Intervensi di hentikan.
 BAB III

PENUTUP

A. SIMPULAN

Depresi adalah gangguan alam perasaan (mood) yang ditandai dengan

kemurungan dan kesedihan yang mendalam dan berkelanjutan sehingga

hilangnya kegairahan hidup, tidak mengalami gangguan dalam menilai

realitas (Reality Testing Ability, masih baik), kepribadian tetap utuh atau tidak

mengalami keretakan kepribadian (Splitting of personality), prilaku  dapat

terganggu tetapi dalam batas-batas normal (Hawari Dadang, 2001).

B. SARAN

Dari makalah yang telah kami buat, diharapkan semua mahasiswa mampu

menyerap informasi dan isi makalah ini. Baik itu sebagai refrensi maupun

sebagai bahan acuan untuk mengerjakan tugas selanjutnya.

 DAFTAR PUSTAKA

Keliat B.A. (1999). “Kumpulan Proses Keperawatan Masalah Keperawatan Jiwa”.

Jakarta

FIK-UI. Keliat, B.A. (2005). “Proses Keperawatan Jiwa”. Jakarta : EGC.

Marilynn E. Doenges. (2006). “Rencana Asuhan Keperawatan Psikiatri”. Jakarta :

Penerbit Buku Kedokteran : EGC.

Anonim. 2001. Depresi. www.e-psikologi.com.

Anonim. Depresi. www.wikipedia.com.

Anonim. 2006. Hari Ini Senam Aerobic Se-Sumatra Dibuka. www.riauinfo.com.

Anonim. Pelaksanaan Senam Lansia. www.kesrepo.com.