M

Laporan Koreksi Fis

Untuk Periode yang B

Nama Akun Komersial

Penjualan Bruto 5,250,000,000
Retur Penjualan 75,000,000
Potongan Penjualan 50,000,000
Pembelian 4,130,000,000
Persediaan Awal Tahun 160,000,000
Persediaan Akhir Tahun 140,000,000

Laba Usaha Bruto 975,000,000

Biaya Umum Perusahaan dan Pengeluaran Lainnya:

Gaji dan Tunjangan Karyawan 280,000,000

Premi Asuransi 30,500,000

Biaya Listrik & Telepon 54,500,000

Biaya Perjalanan 83,000,000

Biaya Iklan & Promosi 20,000,000

Biaya Bunga 41,500,000
Biaya Sewa 18,000,000
Biaya Perawatan 30,500,000
Penyusutan Bangunan 40,000,000
Penyusutan Komputer 20,000,000
Penyusutan Kendaraan 60,000,000

Pajak & Retribusi Daerah 20,000,000

Pengeluaran Lain 30,000,000

Total Biaya Umum dan Pengeluaran Lainnya 728,000,000

Laba Bersih Sebelum Pajak 247,000,000

# Penghasilan Ni Luh Tina Riana
Keterangan Bruto
Gaji PT Bumi Dewata 60,000,000
Gaji Universitas Yuuk Belajar 41,339,125

# Penghasilan di Luar Usaha

1) Raka Sedana
Keterangan Bruto
Bunga Pinjaman PT Van Sinar 15,000,000
Jasa Giro Bank BNI 10,000,000
Deviden PT Texindo Perkasa 20,000,000
Bagian laba dari Fa. Wan-Wan 25,000,000
2) Ni Luh Tina Riana
Keterangan Bruto
Bunga Tabanas dari Bank BNI 5,000,000
Terima Hadiah Undian Mobil 150,000,000

# Perhitungan Angsuran PPh

Penghasilan Usaha / Pekerjaan Bebas

Penghasilan Sehubungan dengan Pekerjaan
Penghasilan Dalam Negeri Lainnya
Penghasilan Luar Negeri
Jumlah Penghasilan

PTKP K/I/1

PKP
PPh Terutang

Kredit Pajak / Pembayaran

PPh Pasal 21
PPh Pasal 21
PPh Pasal 22
PPh Pasal 23
PPh Pasal 25
Jumlah Kredit Pajak Pembayaran
PPh Pasal 29 / Lebih Bayar PPh Pasal 28
PPh Pasal 25
 Milenia
Laporan Koreksi Fiskal dan L/R Fiskal Milenia
Untuk Periode yang Berakhir 31 Desember 2019

Koreksi
Fiskal Ket.
Positif Negatif
13,636,364 5,263,636,364
75,000,000
50,000,000
4,130,000,000
160,000,000
140,000,000

961,363,636

Kecuali Makan Siang yang

15,000,000 265,000,000 lain merupakan Natura (Ps.9
(1) hrf e)

Asuransi Keluarga Pemilik

2,500,000 28,000,000
Tidak Boleh Dibiayakan
10,500,000 44,000,000 9 hrf i
Kecuali Makan Siang yang
33,000,000 50,000,000 lain merupakan Natura (Ps.9
(1) hrf e)
Biaya yang tidak ada daftar
5,000,000 15,000,000
Nominatif
1,500,000 40,000,000
2,000,000 20,000,000
5,000,000 25,500,000
40,000,000 s.d Fiskal
20,000,000 s.d Fiskal
60,000,000 s.d Fiskal
PPN Masukan Sewa
Apartemen, SKPKB, dan
20,000,000
sanksi tidak boleh
dibiayakan

Sumbangan Cadangan
14,000,000 16,000,000 Kerugian Piutang Tidak
Boleh Dibiayakan
643,500,000

317,863,636
 Netto PPh Ket
55,200,000 1,200,000 Non Final 1-1-12-19-0000005
39,272,169 748,608 Non Final 1-1-12-19-0000010

Netto PPh Ket

15,000,000 2,250,000 Non Final 03/23/VII/14
10,000,000 2,000,000 Final
20,000,000 2,000,000 Final
25,000,000 Bukan Objek

Netto PPh Ket

5,000,000 1,000,000 Final
150,000,000 37,500,000 Final

Hitungan
Hitungan PPh KB
Angsuran 25
317,863,636 317,863,636
94,472,169 94,472,169
15,000,000 -
- -
427,335,805 412,335,805

117,000,000 117,000,000

310,335,000 295,335,000
47,583,750 43,833,750

1,200,000 1,200,000
748,608 748,608
2,045,455 2,045,455
2,250,000
60,000,000
66,244,063 3,994,063
(18,660,313) 39,839,687
3,319,974
DPP PPN TOTAL
136,363,636 13,636,364 150,000,000
2,045,455
4,800,000
2,066,956
 1770 2 0 1 9

FORMULIR
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

TAHUN PAJAK
BAGI WAJIB PAJAK YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN :
1 1 9 s.d 2 1 9
0 1
• DARI USAHA/PEKERJAAN BEBAS;
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA; BL TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL; DAN/ATAU X PEMBUKUAN PENCATATAN
• DALAM NEGERI LAINNYA/LUAR NEGERI.
SPT PEMBETULAN KE - …….

PERHATIAN
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 7 1 1 1 1 1 1 1 9 0 3 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : R A K A S E D A N A

JENIS USAHA/PEKERJAAN BEBAS : t E K S T I L KLU : 0 0 0 0 0 0
IDENTITAS

NO. TELEPON/FAKSIMILI : 0 3 6 1 - 6 4 9 7 7 4 / 0 3 6 1 - 6 4 9 7

STATUS KEWAJIBAN PERPAJAKAN : X KK HB PH MT

SUAMI-ISTERI
NPWP ISTERI/SUAMI : 0 2 2 5 8 5 6 8 7 9 0 6 0 0 0

Permohonan perubahan data disampaikan terpisah dari pelaporan SPT Tahunan PPh Orang Pribadi ini, dengan menggunakan Formulir
Perubahan Data Wajib Pajak dan dilengkapi dokumen yang disyaratkan.
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat petunjuk pengisian halaman 3) RUPIAH *)
1. PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS
[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 1 Jumlah Bagian A atau Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian 1 271,863,636
B Kolom 5]
2.
A. PENGHASILAN NETO

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN

[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian C Kolom 5]
2 94,472,169
3. PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA
[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian D Kolom 3]
3 15,000,000
4 4. PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI
[Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat 4 -
petunjuk pengisian]
5. JUMLAH PENGHASILAN NETO (1 + 2 + 3 + 4)
5 381,335,805
…………………………………………………………………………………………………………………………..
6. ZAKAT / SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG BERSIFAT WAJIB
6 -
7. JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG
SIFATNYA WAJIB ( 5- 6)
7 381,335,805

8. KOMPENSASI KERUGIAN
8 -
B. PENGHASILAN
KENA PAJAK

9. JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH KOMPENSASI KERUGIAN (7 - 8)

9 381,335,805
10. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK
TK / K/ K/I/ 1 10 117,000,000
11. PENGHASILAN KENA PAJAK (9 -10)
11 264,335,805

PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh X ANGKA 11)

12. 12 47,583,750
TERUTANG

[Bagi Wajib Pajak dengan status PH / MT diisi dari Lampiran Perhitungan PPh Terutang sebagaimana dimaksud dalam bagian G: Lampiran huruf i]
C. PPh

13. PENGEMBALIAN/PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN

13 -
14. JUMLAH PPh TERUTANG ( 12 + 13)
14 47,583,750

15. PPh YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI
DAN PPh DITANGGUNG PEMERINTAH [Diisi dari formulir 1770 -II Jumlah Bagian A Kolom 7] 15 6,244,063
D. KREDIT PAJAK

16. a. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI

(14-15) 16 41,339,687
b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT

17. PPh YANG DIBAYAR SENDIRI a. PPh PASAL 25 BULANAN

17a 60,000,000
b. STP PPh PASAL 25 (HANYA POKOK PAJAK)
17b -
18. JUMLAH KREDIT PAJAK (17a+17b)
18 60,000,000
E. PPh KURANG/ LEBIH

19. a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29) TGL

(16-18) LUNAS 19 (18,660,313)
b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A) tgl bln thn
BAYAR

20. PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 19.b mohon DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17C (WP
a. DIRESTITUSIKAN c. dengan Kriteria Tertentu)
DIPERHITUNGKAN DENGAN DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17D (WP yang
b. UTANG PAJAK
d. Memenuhi Persyaratan Tertentu)
PAJAK BERIKUTNYA

21. ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA DIHITUNG SEBESAR

3,319,974
F. ANGSURAN PPh

21
PASAL 25 TAHUN

DIHITUNG BERDASARKAN :

a. 1/12 X JUMLAH PADA ANGKA 16 c. X PERHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI

b. PERHITUNGAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI PENGUSAHA TERTENTU

SELAIN FORMULIR 1770 - I SAMPAI DENGAN 1770 - IV (BAIK YANG DIISI MAUPUN YANG TIDAK DIISI) HARUS DILAMPIRKAN PULA :

a. SURAT KUASA KHUSUS (BILA DIKUASAKAN) g. PERHITUNGAN ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA
G. LAMPIRAN

b. SSP LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29 h. ............................................................................................................................

NERACA DAN LAP. LABA RUGI / REKAPITULASI BULANAN PEREDARAN BRUTO DAN/ATAU PENGHASILAN PERHITUNGAN PPh TERUTANG BAGI WAJIB PAJAK DENGAN STATUS PERPAJAKAN
c. X LAIN DAN BIAYA i. PH ATAU MT

DAFTAR JUMLAH PENGHASILAN DAN PEMBAYARAN PPh PASAL 25 (KHUSUS UNTUK

d. PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL j. ORANG PRIBADI PENGUSAHA TERTENTU)
BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN OLEH PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN YANG DAFTAR JUMLAH PENGHASILAN BRUTO DAN PEMBAYARAN PPh FINAL
e. X DIBAYAR/DIPOTONG DI LUAR NEGERI k. BERDASARKAN PP 46 TAHUN 2013 PER MASA PAJAK DAN PER TEMPAT USAHA

f. X FOTOKOPI FORMULIR 1721-A1 DAN/ATAU 1721-A2 ( 2 LEMBAR) l. ............................................................................................................................

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa TANDA TANGAN
apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

X WAJIB PAJAK KUASA TANGGAL: 3 1 0 3 2 0 2 0

NAMA LENGKAP : R A K A S E D A N A

NPWP : 0 7 1 1 1 1 1 1 1 9 0 3 0 0 0

F.1.1.32.16
 LAMPIRAN - I
FORMULIR HALAMAN 1
2 0 1 9

TAHUN PAJAK
1770 - I SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
s.d
0 1 1 9 1 2 1 9
PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS BAGI WAJIB PAJAK YANG BL TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN X PEMBUKUAN PENCATATAN

PERHATIAN:
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 7 1 1 1 1 1 1 1 9 0 3 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : R A K A S E D A N A

BAGIAN A: PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS
(BAGI WAJIB PAJAK YANG MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN)

PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN : X DIAUDIT OPINI AKUNTAN : TIDAK DIAUDIT

NAMA AKUNTAN PUBLIK :

:
NPWP AKUNTAN PUBLIK

NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK :

:
NPWP KANTOR AKUNTAN PUBLIK
:
NAMA KONSULTAN PAJAK
:
NPWP KONSULTAN PAJAK

:
NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK

:
NPWP KANTOR KONSULTAN PAJAK

RUPIAH
1. PENGHASILAN DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS BERDASARKAN
LAPORAN KEUANGAN KOMERSIAL :
a. PEREDARAN USAHA 1a 5,250,000,000

b. HARGA POKOK PENJUALAN 1b 4,275,000,000

c. LABA/RUGI BRUTO USAHA (1a - 1b) 1c 975,000,000

d. BIAYA USAHA 1d 728,000,000

e. PENGHASILAN NETO (1c - 1d) 1e 247,000,000

2. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF

a. BIAYA YANG DIBEBANKAN/DIKELUARKAN UNTUK KEPENTINGAN PRIBADI WAJIB PAJAK ATAU
ORANG YANG MENJADI TANGGUNGANNYA 2a 5,000,000
b. PREMI ASURANSI KESEHATAN, ASURANSI KECELAKAAN, ASURANSI JIWA, ASURANSI DWIGUNA,
DAN ASURANSI BEASISWA YANG DIBAYAR OLEH WAJIB PAJAK 2b

c. PENGGANTIAN ATAU IMBALAN SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN ATAU JASA YANG

DIBERIKAN DALAM BENTUK NATURA ATAU KENIKMATAN 2c 20,000,000
d. JUMLAH YANG MELEBIHI KEWAJARAN YANG DIBAYARKAN KEPADA PIHAK YANG MEMPUNYAI
HUBUNGAN ISTIMEWA SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN YANG DILAKUKAN 2d

e. HARTA YANG DIHIBAHKAN, BANTUAN ATAU SUMBANGAN 2e

f. PAJAK PENGHASILAN 2f

g. GAJI YANG DIBAYARKAN KEPADA PEMILIK / ORANG YANG MENJADI TANGGUNGANNYA 2g

h. SANKSI ADMINISTRASI 2h 1,500,000

i. SELISIH PENYUSUTAN/AMORTISASI KOMERSIAL DIATAS PENYUSUTAN/ AMORTISASI
FISKAL 2i

j. BIAYA UNTUK MENDAPATKAN, MENAGIH DAN MEMELIHARA PENGHASILAN YANG DIKENAKAN

2j
PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

k. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF LAINNYA 2k 14,000,000

l. JUMLAH (2a s.d. 2k) 2l 40,500,000

3. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF:

 a. PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK
PAJAK TETAPI TERMASUK DALAM PEREDARAN USAHA 3a

b. SELISIH PENYUSUTAN / AMORTISASI KOMERSIAL DI BAWAH PENYUSUTAN AMORTISASI FISKAL

3b

c. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF LAINNYA 3c 15,636,364

d. JUMLAH (3a s.d. 3c) 3d 15,636,364

4 JUMLAH BAGIAN A (1e + 2l - 3d) 4 271,863,636

Pindahkan Jumlah Bagian A (angka 4) ke Formulir 1770 Angka 1
FORMULIR
HALAMAN 2 LAMPIRAN - I
2 0 1 9
1770 - I

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
• PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN
BEBAS BAGI WAJIB PAJAK YANG MENYELENGGARAKAN PENCATATAN 0 1 1 9
s.d
1 2 1 9

KEMENTERIAN KEUANGAN RI • PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN BL
TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • PENGHITUNGAN PENGHASILAN DALAM NEGERI LAINNYA X PEMBUKUAN PENCATATAN

PERHATIAN :
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• •
ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 7 1 1 1 1 1 1 1 9 0 3 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : R A K A S E D A N A

BAGIAN B: PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS
(BAGI WAJIB PAJAK YANG MENYELENGGARAKAN PENCATATAN)

PEREDARAN USAHA NORMA

PENGHASILAN NETO
NO. JENIS USAHA
(Rupiah)
(Rupiah) (%)
(1) (2) (3) (4) (5)

1 DAGANG

2 INDUSTRI

3 JASA

4 PEKERJAAN BEBAS

5 USAHA LAINNYA

JUMLAH BAGIAN B JBB

Pindahkan Jumlah Bagian B Kolom (5) ke Formulir 1770 Angka 1

BAGIAN C : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh BERSIFAT FINAL)

PENGURANGAN PENGHASILAN
NAMA DAN NPWP PENGHASILAN BRUTO PENGHASILAN NETO
NO. BRUTO/BIAYA
PEMBERI KERJA
(Rupiah) (Rupiah) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5)

PT Bumi Dewata
1 60,000,000 4,800,000 55,200,000
02.258.568.7-906.000
Universitas Yuuk Belajar
2 41,339,125 2,066,956 39,272,169
01.056.872.3-901.000
3

JUMLAH BAGIAN C JBC 94,472,169

Pindahkan Jumlah Bagian C Kolom (5) ke Formulir 1770 Angka 2

BAGIAN D : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh BERSIFAT FINAL)

JUMLAH PENGHASILAN NETO

NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1 BUNGA 15,000,000

2 ROYALTI

3 SEWA

4 PENGHARGAAN DAN HADIAH

5 KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA

6 PENGHASILAN LAINNYA

JUMLAH BAGIAN D JBD 15,000,000

Pindahkan Jumlah Bagian D ke Formulir 1770 Angka 3

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke - 1 dari 1 halaman Lampiran -II
 1770 - II LAMPIRAN - II
2 0 1 9
FORMULIR

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
s.d
0 1 1 9 1 2 1 9
DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN,
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
PPh YANG DIBAYAR/DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN BL TH BL TH
PPh DITANGGUNG PEMERINTAH
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK X PEMBUKUAN PENCATATAN

PERHATIAN
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X "
DALAM
(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 7 1 1 1 1 1 1 1 9 0 3 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : R A K A S E D A N A

BAGIAN A :DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN PPh DITANGGUNG
PEMERINTAH

NPWP BUKTI JENIS PAJAK : PPh JUMLAH PPh YANG DIPOTONG /

NAMA PEMOTONG/PEMUNGUT PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN
NO PEMOTONG/PEMUNGUT PASAL 21/ DIPUNGUT
PAJAK
PAJAK 22/23/24/26/DTP *) (Rupiah)
NOMOR TANGGAL
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 PT Bumi Dewata 02.258.568.7-906.000 1-1-12-19-0000005 12/31/2019 PPh Pasal 21 1,200,000

Universitas Yuuk Belajar 01.056.872.3-901.000 1-1-12-19-0000010 12/31/2019 PPh Pasal 22 748,608

2 PT Van Sinar 01.654.887.9-905.000 03/23/VII/14 7/9/2019 PPh Pasal 23 2,250,000

3 Kementerian Dalam Negeri 00.540.854.9.907.000 09/22/X/19 10/5/2019 PPh Pasal 22 2,045,455

10

11

12

13

14

15
dst
 JUMLAH BAGIAN A JBA 6,244,063

Pindahkan Jumlah Bagian A Kolom 7 ke Formulir 1770 Angka 15

*) - DTP = PPh Ditanggung Pemerintah

- Kolom (6) diisi dengan pilihan sebagai berikut : 21 / 22 / 23 / 24 /26/ DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)
- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri
(lihat petunjuk pengisian tentang Lampiran II Bagian A dan Induk SPT angka 4)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke - 1 dari 1 halaman Lampiran-II
 1770 - III 2 0 1 9
LAMPIRAN - III
FORMULIR

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

• PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU s.d

BERSIFAT FINAL
0 1 1 9 1 2 1 9

KEMENTERIAN KEUANGAN RI • PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK BL

TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK PENGHASILAN ISTERI/SUAMI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA

• TERPISAH
X PEMBUKUAN PENCATATAN

PERHATIAN :
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 7 1 1 1 1 1 1 1 9 0 3 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : R A K A S E D A N A

BAGIAN A : PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

DASAR PENGENAAN PPh TERUTANG

NO JENIS PENGHASILAN
PAJAK/PENGHASILAN BRUTO (Rupiah)
(1) (2) (3) (4)

BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT BERHARGA

1.
NEGARA 15,000,000 3,000,000

2. BUNGA/DISKONTO OBLIGASI

3. PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK

4. HADIAH UNDIAN 150,000,000 37,500,000

PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN

5.
PENSIUN YANG DIBAYAR SEKALIGUS

6. HONORARIUM ATAS BEBAN APBN / APBD

7. PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUNAN GUNA

8.
SERAH

9. SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

10. USAHA JASA KONSTRUKSI

11. PENYALUR/DEALER/AGEN PRODUK BBM

BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI KEPADA

12.
ANGGOTA KOPERASI

13. PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF

14. DIVIDEN 20,000,000 2,000,000

15. PENGHASILAN ISTERI DARI SATU PEMBERI KERJA

PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL

16.
DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

17. JUMLAH (1 s.d. 16) 42,500,000

BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

PENGHASILAN BRUTO
NO SUMBER/JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1. BANTUAN / SUMBANGAN / HIBAH

2. WARISAN

BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM, PERSEKUTUAN,

3.
PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI 25,000,000

4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA

5. BEASISWA
 6. PENGHASILAN LAIN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH BAGIAN B JBB 25,000,000

BAGIAN C : PENGHASILAN ISTERI/SUAMI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH

(Rupiah)
PENGHASILAN NETO ISTERI/SUAMI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH
 FORMULIR

1770 - IV LAMPIRAN - IV
2 0 1 9

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

• HARTA PADA AKHIR TAHUN 0 1 1 9 s.d

1 2 1 9
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN BL TH BL TH

• DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA X PEMBUKUAN PENCATATAN

PERHATIAN
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 7 1 1 1 1 1 1 1 9 0 3 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : R A K A S E D A N A

BAGIAN A : HARTA PADA AKHIR TAHUN

HARGA PEROLEHAN
KODE
NO. NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN KETERANGAN
HARTA
(Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 061 Rumah Tinggal 1980 20,000,000

2 061 Tanah 2002 150,000,000
3 032 Saham PT Japindo 1999 1,000,000,000
4 061 Rumah di Tangerang 1990 30,000,000
5 032 Saham Nissin Ltd, Taiwan 1995 1,000,000,000
6 043 Mobil Box 2011 125,000,000
7 056 Perabotan Rumah Tangga 2007 30,000,000
8 014 Deposito BCA 2011 100,000,000
9 042 Sepeda Motor 2013 12,000,000
10 038 Modal Usaha 2006 500,000,000
11 dst 036 Moda pada Fa Bagaskoro 2009 200,000,000
JUMLAH BAGIAN A JBA 3,167,000,000

BAGIAN B : KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

JUMLAH
KODE
NO. NAMA PEMBERI PINJAMAN ALAMAT PEMBERI PINJAMAN TAHUN PEMINJAMAN
UTANG
(Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 101 Bank Mandiri Denpasar 2011 150,000,000

2 101 Dedy Setiady Denpasar 2012 10,000,000
3 101 Bank Kesawan Denpasar 2013 100,000,000
4

10 dst

JUMLAH BAGIAN B JBB 260,000,000

BAGIAN C : DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NO. NAMA ANGGOTA KELUARGA NIK HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN

(1) (2) (3) (4) (5)

1 Ni Luh Tina Riana 0000000000000000 Istri Karyawati

2 Ni Made Sari 0000000000000000 Anak Pelajar
3
4

6
7
dst

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- 1 dari 1 halaman Lampiran-IV
 LEMBAR PENGHITUNGAN PAJAK PENGHASILAN TERUTANG
BAGI WAJIB PAJAK YANG KAWIN DENGAN STATUS PERPAJAKAN SUAMI-ISTERI PISAH HARTA DAN PENGHASILAN (PH) ATAU
ISTERI YANG MENGHENDAKI UNTUK MENJALANKAN HAK DAN KEWAJIBAN PERPAJAKANNYA SENDIRI (MT)

No. Uraian Penghasilan Neto Suami Penghasilan Neto Isteri

(1) (2) (3) (4)

A PENGHASILAN NETO

1 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS

[Diisi dari Formulir 1770 Bagian A angka 1]
2 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN
[Diisi dari Formulir 1770 Bagian A angka 2 atau Formulir 1770 S Bagian A angka 1]
3 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA
[Diisi dari Formulir 1770 Bagian A angka 3 atau Formulir 1770 S Bagian A angka 2]

4 PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI

[Diisi dari Formulir 1770 Bagian A angka 4 atau Formulir 1770 S Bagian A angka 3]
5 ZAKAT / SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG BERSIFAT WAJIB
[Diisi dari Formulir 1770 Bagian A angka 6 atau Formulir 1770 S Bagian A angka 5]
6 JUMLAH ( 1 + 2 + 3 + 4 - 5 )

7 KOMPENSASI KERUGIAN
[Khusus Bagi WP OP yang menyelenggarakan pembukuan. Diisi dari Formulir 1770 Bagian A angka 8]

8 JUMLAH PENGHASILAN NETO ( 6 - 7 )

No Uraian Nilai
(1) (2) (3)

B JUMLAH PENGHASILAN NETO SUAMI DAN ISTERI [ A.8.(3) + A.8.(4) ]

C PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK [ K / I / ………. ]

D PENGHASILAN KENA PAJAK [ B - C ]

E PAJAK PENGHASILAN TERUTANG (GABUNGAN)

1 5% x ………………………………

2 15% x …………………………….

3 25% x …………………………….

4 30% x …………………………….

JUMLAH PAJAK PENGHASILAN TERUTANG (GABUNGAN)

F PPh TERUTANG YANG DITANGGUNG SUAMI [ (A.8.(3) / B) x E ]

[Pindahkan nilai pada bagian ini ke SPT Suami bagian C angka 12 Formulir 1770 atau ke bagian C angka 9 Formulir 1770 S]

G PPh TERUTANG YANG DITANGGUNG ISTERI [ (A.8.(4) / B) x E ]

[Pindahkan nilai pada bagian ini ke SPT Isteri bagian C angka 12 Formulir 1770 atau ke bagian C angka 9 Formulir 1770 S]

……………………., ………………………….. 20….

SUAMI

Nama : ………………………………………………………………………………………………

NPWP : ………………………………………………………………………………………………

Tanda Tangan

ISTERI

Nama : ………………………………………………………………………………………………

NPWP : ………………………………………………………………………………………………
Tanda Tangan
 Daftar Jumlah Penghasilan dan Pembayaran PPh Pasal 25
Wajib Pajak Orang Pribadi Pengusaha Tertentu

Nama : Raka Sedana

NPWP : 07.111.111.1-903.000
Alamat

NPWP Tempat Usaha Peredaran Bruto Pedagang

No. Alamat PPh Pasal 25 Dibayar
KPP Lokasi Pengecer

Jumlah

Tanda Tangan, Nama dan Cap

 ………………………………………………….

Jika formulir ini tidak mencukupi, dapat dibuat sendiri sesuai dengan bentuk ini

Halaman ke- ……. dari ……. halaman

 Daftar Jumlah Penghasilan Bruto dan Pembayaran PPh Final berdasarkan PP 46 Tahun 2013
Per Masa Pajak Serta Dari Masing-Masing Tempat Usaha

Nama : Raka Sedana

NPWP : 07.111.111.1-903.000
Alamat

No. NPWP Tempat Usaha Alamat Peredaran Bruto PPh Final 1% Dibayar
KPP Lokasi

Jumlah

Tanda Tangan, Nama dan Cap

 ………………………………………………….

Jika formulir ini tidak mencukupi, dapat dibuat sendiri sesuai dengan bentuk ini

Halaman ke- ……. dari ……. halaman