SURAT KETERANGAN

KESEDIAAN KARANTINA RUMAH (ISOLASI MANDIRI)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ASLAN WILLYAM BANJE H.

Umur : 29 TAHUN
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Nomor Hp : 082380908881
Alamat : PERM, VILLA KENALI PERMAI BLOK H-13 NO-9

Menyatakan bersedia untuk dilakukan tindakan karantina rumah/ isolasi diri dan
akan mematuhi segala aturan yang ditetapkan oleh pemerintah sampai tindakan
ini dinyatakan berakhir

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

JAMBI, 2 FEBRUARI 2020.

Petugas Karantina Yang membuat pernyataan,

( ) ( ASLAN WILLYAM BANJE H. )

Mengetahui
Koordinator Lapangan

Raden Supriadi,SST
NIP.197603171998031003
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG SUNGAI DUREN
Jalan Jambi – Ma.Bulian Km 17 Simpang Sungai Duren Jambi Luar Kota
Email : pkm.seiduren@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SIMPANG SUNGAI DUREN

NOMOR : / /PKM-SSD/2018

TENTANG
MEDIA KOMUNIKASI YANG DIGUNAKAN UNTUK UMPAN BALIK
TERHADAP KELUHAN MASYARAKAT ATAU SASARAN KEGIATAN
USAHA KESEHATAN MASYARAKAT DI PUSKESMAS
SIMPANG SUNGAI DUREN

KEPALA PUSKESMAS SIMPANG SUNGAI DUREN,

Menimbang : a. bahwa umpan balik yang berupa kepuasan dan

ketidakpuasan sasaran yang berupa keluhan diperlukan
untuk perbaikan dalam pengelolaan maupun pelaksanaan
program agar sesuai dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran program;
b. bahwa keluhan masyarakat atau sasaran program dapat
diperoleh secara pasif, yaitu masyarakat atau sasaran
program menyampaikan langsung dengan kehendak sendiri
kepada Kepala Puskesmas, penanggung jawab program,
atau pelaksana program, ataupun secara aktif dilakukan
oleh Puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b maka
 perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas
Simpang Sungai Duren tentang Media Komunikasi yang
digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat
atau sasaran kegiatan UKM di Puskesmas Simpang Sungai
Duren;
Mengingat : 1. Undang- Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang
pelayanan publik;
2. Undang- Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 46 tahun 2014 tentang
Sistem Informasi Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
75 Tahun 2014 tentang Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
46
tahun 2015, tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Dokter
Gigi;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016
tentang
Manajemen Puskesmas;

MEMUTUSKAN

Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SIMPANG SUNGAI

n
DUREN TENTANG MEDIA KOMUNIKASI YANG DIGUNAKAN
UNTUK UMPAN BALIK TERHADAP KELUHAN MASYARAKAT
ATAU SASARAN KEGIATAN UKM DI PUSKESMAS
SIMPANG SUNGAI DUREN.
KESATU : Menyangkut hal tersebut di atas maka media tersebut terlampir
dalam Lampiran Surat Keputusan, wajib digunakan oleh setiap
pemegang program untuk memberikan umpan balik terhadap
keluhan masyarakat.
KEDUA : Masing- masing pemegang program wajib mengidentifikasi,
menganalisis dan membuat rencana tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik.
KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
 Ditetapkan di Simpang Sungai Duren
Pada tanggal 31 Januari 2018
KEPALA PUSKESMAS
SIMPANG SUNGAI DUREN

dr. EVA ELVITA SYOFYAN

Pembina, IV/A
NIP. 197109192001122002

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

SIMPANG SUNGAI DUREN

NOMOR : 800/ /PKM-SSD/2018

TANGGAL : 31 Januari 2019

TENTANG : MEDIA KOMUNIKASI

YANG DIGUNAKAN UNTUK
UMPAN BALIK TERHADAP
KELUHAN MASYARAKAT
ATAU SASARAN UKM

MEDIA KOMUNIKASI YANG DIGUNAKAN UNTUK UMPAB BALIK

TERHADAP KELUHAN MASYARAKAT ATAU SASARAN KEGIATAN UKM
DI PUSKESMAS SIMPANG SUNGAI DUREN

N Nama Alamat Penanggu

o Media ng jawab

1 SMS/ 08536846 PJ
Telepon 4616 Administra
si
Manajeme
n
2 Media WA 08536846 PJ
4616 Administra
si
Manajeme
n
3 Facebook Puskesma PJ
 s Simpang Administra
Sungai si
Duren Manajeme
n
4 Tatap PJ UKM
muka dan
secara Koordinato
langsung r program

KEPALA PUSKESMAS
SIMPANG SUNGAI DUREN

dr. EVA ELVITA SYOFYAN

Pembina , IV / A
NIP. 197109192001122002