19-05-2021 

Perawat - Eva febriyanawati

SUBJECTIVE

tidak terkaji

OBJECTIVE

bayi dalam inkubator keadaan umum perhatian, gerak lemah, bayi tampak pucat, terdapat retraksi
dada dan pernafasan cuping hidung, terpasang O2 Bcpap 50% peep 7 flow 8 lpm SpO2 95-98%,
terpasang ogt ms : slym susu 2cc , bayi belum bab hanya bak, terpasang infus cabang dobutamin di
kaki kiri menetes lancar. Minum asi + hmf 10cc per sonde, tidak kembung dan tidak muntah, obat
po sudah diberikan, merawat lebam di leher depan dengan salep gentamycin, menyeka bayi,
menimbang bayi bb: 930 gram, thermoregulasi Nadi : 144. Suhu : 36.8. SpO2 : 95. Porsi Makan :
8x10. RR : 42.

ASSESSMENT

POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF

PLAN

monitor vital sign, monitor suara nafas dan juga pola nafas, monitor tanda distress nafas,
pertahankan kepatenan jalan nafas, terapi pemberian oksigen sesuai dengan kebutuhan

KETERANGAN

21.00 timbang terima dengan dinas siang, bayi dalam inkubator keadaan umum perhatian,
terpasang O2 bcpap fiO2 50% peep 7 flow 8lpm, terpasang ogt ms: slym susu 2cc, bayi sudah bab
dan bak, obat po lanjut
21.30 mengobservasi vital sign S: 36,8 HR: 140 RR: 42 SpO2: 95%
22.00 memberikan minum asi + hmf 10cc per sonde, tidak muntah dan tidak kembung
23.00 mengobservasi eliminasi, bayi tidak bab hanya bak
24.00 memberikan obat po urdafalk dan fluimucyl
01.00 menjaga thermoregulasi
04.00 mengobservasi vital sign S: 36,8 HR: 144 RR: 42 SpO2: 95%
04.30 menyeka bayi
04.45 menimbang bayi bb: 930 gram
05.00 mengobservasi eliminasi bayi hanya bak, belum bab
05.30 memberikan minum asi + hmf 10cc per sonde, tidak muntah dan tidak kembung
06.00 menjaga thermoregulasi
07.00 timbang terima dengan dinas pagi
19-05-2021 Perawat - Made Yuni Lantini Utami Putra,A.Md.Kep
SUBJECTIVE

tidak terkaji

OBJECTIVE

keadaan umum bayi perhatian dalam incubator, pucat, icterus, abdomen distended tapi sopel,
oedem pada labia mayora, terdapat retraksi dada dan pernafasan cuping hidung, terpasang 02
bcpap fio2 50% peep 7 flow 8 lpm SpO2 90-95%, terpasang ogt ms : kosong, terpasang infus di
kaki kiri program melanjutkan cabang dobu program baru lancar, injeksi iv meronem 18,5 mg dan
aminophilin 0,9 mg sudah diberikan tidak ada reaksi, bayi bab + dengan microlax 1/2 sup bak +,
p.o spirunolactone, urdafalk, fulmucyl, dan sangobion drop sudah diberikan tidak ada reaksi,
minum 8x12,5 cc + hmf/sonde tidak ada muntah, menjaga thermoregulasi, terpasang fototerapi
jam 09.00, bolus NS 9cc sudah diberikan, pro tranfusi PRC 2x13cc pre lasix 0,5 mg post calglu 0,7cc
darah belum datang

ASSESSMENT

POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF teratasi sebagian

PLAN

monitor vital sign, monitor suara nafas dan juga pola nafas, monitor tanda distress nafas,
pertahankan kepatenan jalan nafas, terapi pemberian oksigen sesuai dengan kebutuhan

KETERANGAN

jam 07.30 timbang terima dengan dinas malam.

jam 08.00 mengobservasi eliminasi bayi bab - bak +
jam 08.30 mendampingi dr. Retno Sp.A visite a/p bolus ns 9 cc, fototerapi klinis, pro tranfusi prc,
minum naik 8x12,5cc
jam 08.45 memberikan bolus ns 9 cc
jam 09.00 memberikan minum asi + hmf/spin 12,5cc tidak ada muntah dan kembung
jam 09.15 memasang fototerapi
jam 09.30 memasang dobu program baru 5mcg/kgBB
jam 10.00 memberikan p.o urdafalk, fulmucyl, dan sangobion drop
jam 11.00 menjaga thermoregulasi
jam 12.00 memberikan minum asi + hmf/spin 12,5cc tidak ada muntah dan kembung
jam 12.30 abdomen distended -> memberikan microlax 1/2 sup
jam 13.00 mengobservasi eliminasi bayi bab + bak +
jam 13.30 timbang terima dengan dinas siang
 19-05-2021 Perawat - ZUROIDA SYAFRINA AMd.Keb
SUBJECTIVE

tidak terkaji

OBJECTIVE

k/u perhatian bayi dlm inkubator trdpt pch,RD,oedem,pucat,ikterus,lebam pd leher dan kaki diberi
trombopop sudah trpsg 02 bcpap fio2 fio2 50% spo2 92%,trpsg foto terapi tdk lancar jam 19.30
bayi desturasi cyanosis spo2 85% gda stik 74mg/dl,fio2 dinaikkan 60% spo2 95% infus bengkak sdh
dibetulkan di tangan kanan,dobu program melanjutkan,infus program baru,minum asi
8x12,5cc+hmf 1/3 sachet/sonde tdk muntah tdk kembung,bayi bak/bab:+/+ inj meronem 18,5mg
syringe pump,inj amiophilin 0,9mg/iv,inj vit k ulangan 1mg/im po urdfalk,flumucyl masuk jam
17.30 transfusi prc 1 13cc pre lasix 0,5mg selesai jam 19.00 transfusi selesai post calglu 0,7cc aa tdk
ada reaksi Nadi : 150. Suhu : 36.9. SpO2 : 92. Porsi Makan : 8x12,5cc. RR : 46.

ASSESSMENT

POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF teratasi sebagaian

PLAN

monitor vital sign, monitor suara nafas dan juga pola nafas, monitor tanda distress nafas,
pertahankan kepatenan jalan nafas, terapi pemberian oksigen sesuai dengan kebutuhan

KETERANGAN
14.00 Timbang terima dengan dinas pagi , bayi dalam inkubator keadaan umum perhatian,
terpasang O2 bcpap fiO2 50%,trpsg foto terapi
14.30 Mengobservasi vital sign S: 36,5 Nadi : 140x/menit RR: 40x/menit SpO2: 97%
14.40 Memberikan minum ASI 12,5cc dan HMF 1/3 sachet/sonde tdk muntah tdk kembung
14.30 Memberikan salep gentamycin ke luka lebam bagian leher depan dan kaki
15.00 Mengobservasi eliminasi , bayi bab dan bak
15.20 Mengganti popok bayi
15.30 Melakukan vulva hygiene
15.50 Melakukan oral hygiene
16.00 Memberikan obat oral urdafalk 1cap ,fluimycil 1cap dan nistatin 1cap.memberikan inj vit k
ulangan 1mg/im
17.00 melakukan obs ttv
17.30 melakukan transfusi prc 1 13cc pre lasix 0,5mg masuk
19.00 Memberikan ASI 12,5cc dan HMF 1/3 sachet /sonde tdk muntah tdk kembung
19.00 melakukan spoel ns transfusi hbs post calglu 0,7cc aa
19.20 Mengobservasi vital sign S: 37 Nadi : 144 x/menit RR: 44x/menit
19.30 mengobservasi bayi desaturasi dan cyanosis spo2 85% fio2 naik 60% spo2 95%
20.00 Memberikan obat terapi meronem 18,5mg dan aminophilin 0,9 mg
20.10 Mengobservasi eliminasi , bayi bab dan bak
20.30 Timbang terima dengan dinas malam
20-05-2021 Perawat - kushariyati
SUBJECTIVE

tidak terkaji

OBJECTIVE

k/u perhatian bayi dlm inkubator trdpt pch,RD,oedem,pucat,ikterus,lebam pd leher dan kaki diberi
trombopop sudah trpsg 02 bcpap fio2 fio2 60% spo2 92%,trpsg foto terapi tdk lancar infus lancar
program meneruskan cabang dobu program melanjutkan,minum asi 8x10-12,5cc+hmf 1/3
sachet/sonde tdk muntah tdk kembung,bayi bak/bab:+/- po urdfalk,flumucyl masuk jam 04.30
transfusi prc 2 13cc pre lasix 0,5mg selesai jam 06.00 transfusi selesai post calglu 0,7cc aa tdk ada
reaksi menyeka bayi dan merawat talpus cdbb 950gram Nadi : 140. Suhu : 36.9. SpO2 : 92-95%.
Porsi Makan : Susu 8x10-12,5cc/sonde. RR : 46.

ASSESSMENT

POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF teratasis sebagaian

PLAN

monitor vital sign, monitor suara nafas dan juga pola nafas, monitor tanda distress nafas,
pertahankan kepatenan jalan nafas, terapi pemberian oksigen sesuai dengan kebutuhan monitor
vital sign, monitor suara nafas dan juga pola nafas, monitor tanda distress nafas, pertahankan
kepatenan jalan nafas, terapi pemberian oksigen sesuai dengan kebutuhan

KETERANGAN

21.00 timbang terima dengan dinas siang, bayi dalam inkubator keadaan umum perhatian,
terpasang O2 bcpap fiO2 60% peep 7 flow 8lpm,tdk terpasang foto terapi
21.30 mengobservasi vital sign S: 37,8 HR: 140 RR: 42 SpO2: 95%,menjaga thermoregulasi suhu
inkubator turun
22.00 memberikan minum asi + hmf 10-12,5cc per sonde, tidak muntah dan tidak kembung
23.00 mengobservasi eliminasi, bayi tidak bab hanya bak
23.30 melakukan obs ttv suhu stabil 37,4 pasang foto terapi lagi
24.00 memberikan obat po urdafalk dan fluimucyl
01.00 menjaga thermoregulasi
04.00 mengobservasi vital sign S: 36,8 HR: 144 RR: 42 SpO2: 95%
04.30 menyeka bayi dan menimbang bayi bb 950gram
04.45 melakukan trf prc kedua 13cc pre lasix 0,5mg masuk
05.00 mengobservasi eliminasi bayi hanya bak, belum bab
05.30 memberikan minum asi + hmf 10cc per sonde, tidak muntah dan tidak kembung
06.00 menjaga thermoregulasi,melakukan spoel ns transfusi hbs post calglu 0,7cc aa tdk ada reaksi
07.00 timbang terima dengan dinas pagi
gerak tangis lemah

OBJECTIVE

keadaan umum bayi perhatian dalam incubator, tidak ada tangis dan gerak tidak aktif, terdapat
retraksi dada dan pernafasan cuping hidung, ikterus, crt <2dtk,terpasang dobutamin 5mcg kec 1
tangan kanan observasi flebitis, cabang infus d10 0,18Ns line perifer baru tangan kiri
lancar,abdomen distended>> retensi slym susu kemeraha dan gas 10cc>> distended berkurang,
terpasang alat O2 bcpap fio2 60% peep 7 flow 8 lpm SpO2 95-98%, bayi bak cc, menjaga
thermoregulasi, puasa +bilas sucralfat, Merawat lebam di leher depan dengan oles thrombopop
dan gentamycin, dibetis kaki kanan terdapat abses masih keras>> kompres ns, konsul bedah sudah
belum visite, a/p dr.retno foto bof dan LLD telpon sudah petugas sudah datang,retensi lambung
bilas sucralfat, microlak 2x1/2 supp, konsul THT--> dr.shofi--> konfirmasi sudah sudah visite, dan
konsul mata--> dr.amir surya konfirmasi sudah--> visite sudah, konsul rehab medik konfirmasi
sudah (dr.eka) sudah visite, AB meronem amikin stop ganti metronidazole 2x7mg, vital sign: Nadi :
140. Suhu : 36.8. SpO2 : 95%. Porsi Makan : puasa. RR : 46.

ASSESSMENT

POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF RESIKO PERDARAHAN

PLAN

monitor vital sign, monitor suara nafas dan juga pola nafas, monitor tanda distress nafas,
pertahankan kepatenan jalan nafas, terapi pemberian oksigen sesuai dengan kebutuhan Monitor
ketat tanda-tanda perdarahan, Catat nilai Hb dan HT sebelum dan sesudah terjadìnya perdarahan,
Monitor nilai lab (koagulasi) yang meliputi PT, PTT, trombosit, Monitor TTV ortostatik,
Pertahankan bed rest selama perdarahan aktif, Hindari mengukur suhu lewat rectal, Identifikasi
penyebab perdarahan, Monitor status cairan yang meliputi intake dan output, Monitor complete
blood count dan leukosit, Lakukan pemasangan NGT/OGT untuk memonitor sekresi dan
perdarahan lambung, Pertahankan jalan nafas, Monitor status nutrisi pasien, Berikan cairan
Intravena

KETERANGAN

jam 07.30 melaksanakan timbang terima dengan dinas malam, k/u pasien berat badan 950gr, nafas
spontan ada dengan o2bcpap fio2 60% peep7 flow 8lpm, spo2 stabil,minum 10cc ASI setiap 3 jam,
dobutamin melanjutkan, infus terpasang di tangan kanan observasi flebitis, post tranfusi prc ke-2
sudah selesai jam 06.00, tidak ada reaksi.
Jam 07.45 mengikuti visite dr.retno a/p observasi tanda NEC
jam 08.00 mengobs. vital sign Nadi= 142x/mnt, T= 37, RR= 48x/mnt SPO2 90%, menangis dan
gerak lemah, terlihat pucat dan ikterus,mengganti popok pasien bab kuning pucat dan bak 20cc,
retensi 8cc slym susu dan gas 10cc dan terlihat cairan kemerahan disekang ngt, laporan dr.retno
a/p foto bof lld, puasa, bilas sucralfat, microlak 2x 1/2 supp (pagi dan sore)
Jam 09.00 memberikan microlax 1/2 supp dan kompres abses di betis kaki kanan.
Jam 10.00 ortu bayi datang dan kie secara umum dengan perawat
jam 10.10 telpon rehab medik (dr.eka yang akan visite) visite belum.menghubungi counter THT-->
dr.shofi--> konfirmasi sudah, menunggu visite, dan konsul mata--> dr.amir surya konfirmasi
sudah--> visite belum
jam 10.30 membesukkan pasien ke keluarga
Jam 11.00 konfirmasi radiologi foto bof lld
jam 12.00 mengobs. vital sign Nadi= 138x/mnt, T= 37, RR= 42x/mnt SPO2 90%, retensi tidak ada,
mengganti popok pasien bak 30cc
Jam 13.00 memberikan posisi nyaman
Jam 14.00 melaksanakan serah terima dengan dinas sore.
CPPT 95 20-05-2021 Perawat - Made Yuni Lantini Utami Putra,A.Md.Kep 
SUBJECTIVE

tidak terkaji

OBJECTIVE

bayi dalam incubator gerak tidak adekuat, by apnea, bleeding via mulut, terpasang ogt ms darah
segar, oral hygiene dengan asi sudah dikerjakan. by sklerem, vtp dengan ambubag+ pj sudah
dikerjakan. inj sudah dikerjakan, infus+ dobutamin+ adrenalin lancar. bayi dinyatakan meninggal
jam 17.10 oleh dr esthy Sp.A didepan ayah bayi, keluarga menerima

ASSESSMENT

POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF belum teratasi RESIKO PERDARAHAN belum teratsi

PLAN

dihentikan bayi meninggal jam 17.10

KETERANGAN
jam 14.00 timbang terima dengan dinas pagi. Bayi dalam inkubator keadaan umum perhatian,
terpasang O2 bcpap fio2 60% peep 7 flow 8 Spo2 94%, ms hematin .by sementara puasa
jam 14.30 mengobservasi eliminasi bayi. bayi tidakbab. bayi bak 33cc. mengobservasi vs s 36.9 rr
40X/menit hr 140X/menit.
jam 15.00 melakukan oral hygiene dengan asi. memberi microlax sup+
jam 15.30 memberi vit k 1 mg/im
jam 16.00 mengobservasi vs s 36.8 rr 30X/menit lemah, hr 120X/menit.spo2 75% fio2 coba
dinaikan 70% spo2 90%
jam 16.15 bayi muntah darah, spo2 turun 50%,bayi dilakukan suction slym kemerahan, lapor dr esti
Sp.A ,inj vit k extra.
jam 16.30 melakukan vtp dan pj, inj adrenalin 1 0,1mg.dr esthy visite a/p inj tramsamin 9mg/iv.
mengobservasi vs s 36,8 rr 20X/menit lemah hr 90X/menit vtp dan pj terus dilaksanakan,
16.45 bayi kondisi desaturasi, nafas inadekuat, perdarahan dari mulut dan hdung, darah segar bayi
tidak bisa dilakukan intubasi oleh dr esthy Sp.A daerah mulut kaku dan perdarahan profus dari
mulut dan hidung -- suction darah segar -- RJP, inj vit K ,inj transamin 10 mg, dobu max, pasang
adrenalin pump,kie via telp ortu oleh dr esty Sp.A kondisi menurun
17.00 HR < 60 RR ~ bagging RJP.melakukan inj adrenalin2 o,1 mg
17.10 HR 0 RR 0 monitor flat pupil mid max SpO2 tidak terukur.bayi dinyatakan meninggal dunia
oleh dr esthy Sp.A keluaraga 9ayah bayi) mengetahui dan menerima