LAPORAN PENDAHULUAN

PADA PASIEN DENGAN CA MAMAE DI

RUANG CANSER RSUD PROV. JAWA BARAT
AL-IHSAN

Disusun Oleh:
ERLINA ROSIDA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN BANDUNG

PROFESI NERS

2020/2021
A. PENGERTIAN
Kanker payudara merupakan penyakit keganasan yang paling banyak
menyerang wanita. Penyakit ini disebabkan karena terjadinya pembelahan
sel-sel tubuh secara tidak teratur sehingga pertumbuhan sel tidak dapat
dikendalikan dan akan tumbuh menjadi benjolan tumor (kanker) (Wijaya &
Putri, 2013).
Kanker payudara adalah suatu penyakit seluler yang dapat timbul dari
jaringan payudara dengan manifestasi yang mengakibatkan kegagalan untuk
mengontrol proliferasi dan maturasi sel (Brunner & Sudart, 2005).
Kanker payudara adalah suatu penyakit yang menggambarkan
gangguan pertumbuhan seluler dan merupakan kelompok penyakit, bukan
penyakit tunggal (Tucker dkk, 1998).

B. ETIOLOGI
Tidak ada satupun sebab spesifik, sebaliknya terdapat serangkaian
faktor genetik, hormonal dan kemudian kejadian lingkiungan dapat
menunjang terjadinya kanker payudara.
Wijaya & Putri, 2013 menjelaskan, penyebab dari kanker payudara
masih belum jelas, tetapi ada beberapa faktor yang berkaitan erat dengan
munculnya keganasan payudara yaitu: virus, faktor lingkungan, faktor
hormonal dan familial.
1. Wanita risiko tinggi daripada pria (99:1)
2. Usia: risiko tertinggi pada usia diatas 30 tahun
3. Riwayat keluarga: ada riwayat keluarga kanker payudara pada ibu/saudara
perempuan
4. Riwayat menstrual
- Early menarche (sebelum 12 tahun)
- Late menopause (setelah 50 tahun)
5. Riwayat kesehatan
6. Riwayat reproduksi: melahirkan anak pertama diatas 30 tahun,
menggunakan alat kontrasepsi oral yang lama, penggunaan terapi estrogen.
 7. Terapi radiasi: terpapar dari lingkungan yang terpapar karsinogen.
8. Life style: diet lemak tinggi, mengkonsumsi alcohol (minum 2x sehari),
obesitas, trauma payudara, status sosial ekonomi tinggi, merokok.

Faktor resiko
1. Riwayat pribadi Ca payudara
2. Menarche dini
3. Nullipara/ usia lanjut pada kelahiran anak pertama
4. menopause pada usia lanjut
5. Riwayat penyakit payudara jinak
6. Riwayat keluarga dengan ca mamae
7. Kontrasepsi oral
8. Terapai pergantian hormone
9. Pemajanan radiasi
10. Masukan alcohol
11. Umur > 40 tahun

C. PATHOFISIOLOGI
Tumor/neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri-ciri:
proliferasi sel yang berlebihan dan tidak berguna yang tidak mengikuti
pengaruh struktur jaringan sekitarnya.
Neoplasma yang maligna terdiri dari sel-sel kanker yang menunjukkan
proliferasi yang tidak terkendali yang mengganggu fungsi jaringan normal
dengan menginfiltrasi dan memasukinya dengan cara menyebarkan anak
sebar ke organ-organ yang jauh. Di dalam sel tersebut terjadi perubahan
secara biokimia terutama dalam intinya. Hampir semua tumor ganas tumbuh
dari suatu sel di mana telah terjadi transformasi maligna dan berubah menjadi
sekelompok sel-sel ganas di antar sel-sel normal.
Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase:
1. Fase induksi: 15-30 tahun
 Sampai saat ini belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi faktor
lingkungan mungkin memegang peranan besar dalam terjadinya kanker
pada manusia. Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-
tahun samapi bisa merubah jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal ini
tergantung dari sifat, jumlah, dan konsentrasi zat karsinogen tersebut,
tempat yang dikenai karsinogen, lamanya terkena, adanya zat-zat
karsinogen atau ko-karsinogen lain, kerentanan jaringan dan individu.
2. Fase in situ: 1-5 tahun
Pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-cancerous
yang bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran
cerna, kandung kemih, kulit dan akhirnya ditemukan di payudara.
3. Fase invasi
Sel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi meleui
membrane sel ke jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe.
Waktu antara fase ke 3 dan ke 4 berlangsung antara beberpa minggu
sampai beberapa tahun.
4. Fase diseminasi: 1-5 tahun
Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke tempat-
tempat lain bertambah.
 D. PATHWAY
Penigkatan kadar progesterone genetik usia virus alcohol radiasi defisiensi imun
(usia, menarche dini, menopause,
Diet tinggi lemak, rendah serat,
Oeferektomi, hamil sesudah 30 tahun,  “Linkage genetic” Limfosit
Kontrasepsi oral autosomal dominant T
Mutasi Pe Mutasi
untuk Ca gen, gen,
radikal Interferon
 Deteksi kromosom ekspresi bebas ekspresi
Perubahan keseimbangan steroid
17 c-onk onkogen
Endogen (esstadiol&progesdiol)
 Mutasi gen BRCA 2 sel, pe
 Mutasi gen supresor Jejas imunitas Kemampuan
Mempengaruhi faktor pertumbuhan tumor p 53 jaringan untuk
sel

Gangguan proliferasi Gangguan proliferasi menghancurkan

dengan derajat otonom jar. Epitel sistem dan
tertentu duktal menghambat
proliferasi sel
MK: Kurang pengetahuan Hyperplasia sel dg
perkembangan atipikal
Melepaskan
Carsinoma in situ diri dari sel
Ca.primer

Masuk ke
Benjolan (+) Distorsi lig Mempengaruhi jar. non Invasi pembuluh sirkulasi
Invasi stoma
pd mammae cooper neoplastik utk meningkatkan limfe menyekat hematoggen
RX radang (pd suplai makanan drainase limfatik
Ca inflamasi) Lekukan pada O2&merangsang proliferasi di
Mengejar jar. yg peka Benjolan pecah Metastasis
kulit (dimpling) sekitar sel Ca Kulit
sensasi nyeri, spt
perioteum/pleksu syaraf Histamin, bercawak
ulserasi Hipermetabolisme Pleura Liver
bradikinin

Nyeri Deposit utk lemak

Stress: ansietas menurun Efusi pleura Obstruksi duktus
Panas, edema, hepatikus
kemerahan MK: MK: Kebutuhan Sesak nafas
MK: Nyeri akut Ansietas(cemas) nutrisi < keb.tubuh
MK: Gangguan pola nafas
E. TANDA DAN GEJALA
Penemuan tanda-tanda dan gejala sebagai indikasi kanker payudara masih sulit
ditemukan secara dini. Kebanyakan dari kanker ditemukan jika dudah teraba, biasanya oleh
wanita itu sendiri.
1. Terdapat massa utuh (kenyal)
Biasanya pada kuadran atas dan bagian dalam, di bawah lengan, bentuknya tidak
beraturan dan terfiksasi (tidak dapat digerakkan)
2. Nyeri pada daerah massa
3. Adanya lekukan ke dalam/dimping, tarikan dan retraksi pada area mammae.
Dimpling terjadi karena fiksasi tumor pada kulit atau akibat distorsi ligamentum cooper.
Cara pemeriksaan: kulit area mammae dipegang antara ibu jari dan jari telunjuk tangan
pemeriksa l;alu didekatkan untuk menimbulkan dimpling.
4. Edema dengan Peaut d’oramge skin (kulit di atas tumor berkeriput seperti kulit jeruk)
5. Pengelupasan papilla mammae
6. Adanya kerusakan dan retraksi pada area putting susu serta keluarnya cairan secara
spontan kadang disertai darah.
7. Ditemukan lesi atau massa pada pemeriksaan mamografi.

PENENTUAN UKURAN TUMOR, PENYEBARAN KE KELENJAR LIMFE DAN

TEMPAT LAIN PADA CARCINOMA MAMMAE
TUMOR SIZE (T)
TX Tidak ada tumor
T0 Tidak dapat ditunjukkan adanya tumor primer
T1 Tumor dengan diameter 2 cm atau kurang
T1a diameter 0,5cm atau kurang, tanpa fiksasi terhadap fascia
dan/muskulus pectoralis
T1b >0,5 cm tapi kurang dari 1 cm, dengan fiksasi terhadap fascia
dan/muskulus pectoralis
T1c >1 cm tapi < 2 cm, dengan fiksasi terhadap fascia dan/muskulus
pectoralis
T2 Tumor dengan diameter antar 2-5cm
T2a tanpa fiksasi terhadap fascia dan/muskulus pectoralis
T2b dengan fiksasi
T3 Tumor dengan diameter >5 cm
T3a tan pa fiksasi, T3b dengan fiksasi
T4 Tumor tanpa memandang ukurannya telah menunjukkan perluasan secar
langsung ke dalam dinding thorak dan kulit
 REGIONAL LIMFE NODES (N)
NX Kelenjar ketiak tidak teraba
N0 Tidak ada metastase kelenjar ketiak homolateral
N1 Metastase ke kelenjar ketiak homolateral tapi masih bisa digerakkan
N2 Metastase ke kelenjar ketiak homolateral yang melekat terfiksasi satu sama
lain atau terhadap jaringan sekitarnya
N3 Metastase ke kelenjar homolateral supraklavikuler atau intraklavikuler
terhadap edema lengan
METASTASE JAUH (M)
M0 Tidak ada metastase jauh
M1 Metastase jauh termasuk perluasan ke dalam kulit di luar payudara

STADIUM KLINIS KANKER PAYUDARA

STADIUM T N M
0 T1s N0 M0
I T1 N0 M0
IIA T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
IIB T2 N1 M0
T3 N2 M0
IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1, N2 M0
IIIB T4 Semua N M0
Semua T N3 M0
IV Semua T Semua N M1

F. AKIBAT YANG DITIMBULKAN/KOMPLIKASI

Komplikasi utama dari cancer payudara adalah metastase jaringan sekitarnya dan
juga melalui saluran limfe dan pembuluh darah ke organ-organ lain. Tempat yang sering
untuk metastase jauh adalah paru-paru, pleura, tulang dan hati. Metastase ke tulang
kemungkinan mengakibatkan fraktur patologis, nyeri kronik dan hipercalsemia. Metastase
ke paru-paru akan mengalami gangguan ventilasi pada paru-paru dan metastase ke otak
mengalami gangguan persepsi sensori.
G. PENATALAKSANAAN MEDIS
Penanganan secara medis dari pasien dengan kanker mamae ada dua macam yaitu
kuratif (dengan pembedahan) dan paliatif (non pembedahan)
Tabel Penanganan Cancer Mammae
Penanganan Keterangan
Pembedahan (kuratif)
Mastektomi parsial (eksisi tumor local dan Mulai dari lumpektomi (pengangkatan
penyinaran) jaringan yang luas dengan kulit yang
terkena) sampai kuadranektomi
(pengangkatan seperempat payudara),
pengangkatan atau pengambilan contoh
jaringan dari kelenjar limfe aksila untuk
penentuan stadium; radiasi dosis tinggi
mutlak perlu (5000-6000 rad)
Seluruh payudara, semua kelenjar limfe
di lateral otot pektoralis minor
Mastektomi total dengan diseksi aksila Seluruh payudara, semua atau sebagian
rendah jaringan aksila
Mastektomi radikal yang dimodifikasi Seluruh payudara, otot pektoralis mayor
dan minor di bawahnya, seluruh isi
Mastektomi radikal aksila

Sama seperti masektomi radikal

Mastektomi radikal yang diperluas
Non Pembedahan (paliatif)
Penyinaran
ditambah kelenjar limfe mamaria interna
Pada payudara dan kelenjar limfe
regional yang tidak dapat direseksi pada
kanker lanjut, pada metastase tulang,
metastase kelenjar limfe, aksila,
kekambuhan tumor local atau regional
setelah mastektomi

Kemoterapi Adjuvan sistemik setelah mastektomi;

paliatif pada penyakit yang lanjut

Kanker yang telah menyebar, memakai

Terapi hormaon dan endokrin estrogen, androgen, progesterone, anti
estrogen, ooforektomi, adrenalektomi,
hipofisektomi
Pengobatan paliatf kanker payudara tidak dapat dijalankan menurut suatu skema yang kaku,
selalu dipertimabngkan kasus demi kasus. Terapi kemoterap[I diberikan bila ada metastasis
visceral terutama ke otak dan limphangitik dan jika terpai hormonal tidak dapat mengatasi atau
penyakit tersebut telah berkembang sebelumnya, dan jika tumor tersebut ER negatif.
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium meliputi:
a. Morfologi sel darah
b. Laju endap darah
c. Tes faal hati
d. Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum atau plasma
e. Pemeriksaan sitologik
Pemeriksaan ini memegang peranan penting pada penilaian cairan yang keluar
sponyan dari putting payudar, cairan kista atau cairan yang keluar dari ekskoriasi
2. Tes diagnosis lain
a. Non invasif
1) Mamografi
Yaitu radiogram jaringan lunak sebagai pemeriksaan tambahan yang
penting. Mamografi dapat mendeteksi massa yang terlalu kecil untuk dapat
diraba. Dalam beberapa keadaan dapat memberikan dugaan ada tidaknya sifat
keganasan dari massa yang teraba. Mamografi dapat digunakan sebagai
pemeriksaan penyaring pada wanita-wanita yang asimptomatis dan memberikan
keterangan untuk menuntun diagnosis suatu kelainan.
2) Radiologi (foto roentgen thorak)
3) USG
Teknik pemeriksaan ini banyak digunakan untuk membedakan antara massa
yang solit dengan massa yang kistik. Disamping itu dapat menginterpretasikan
hasil mammografi terhadap lokasi massa pada jaringan patudar yang tebal/padat.
4) Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Pemeriksaan ini menggunakan bahan kontras/radiopaque melaui intra vena,
bahan ini akan diabsorbsi oleh massa kanker dari massa tumor. Kerugian
pemeriksaan ini biayanya sangat mahal.
5) Positive Emission Tomografi (PET)
Pemeriksaan ini untuk mendeteksi ca mamae terutama untuk mengetahui
metastase ke sisi lain. Menggunakan bahan radioaktif mengandung molekul
glukosa, pemeriksaan ini mahal dan jarang digunakan.
 b. Invasif
1) Biopsi
Pemeriksaan ini dengan mengangkat jaringan dari massa payudara untuk
pemeriksaan histology untuk memastikan keganasannya. Ada 4 tipe biopsy, 2
tindakan menggunakan jarum dan 2 tindakan menggunakan insisi
pemmbedahan.
2) Aspirasi biopsy
Dengan aspirasi jarum halus sifat massa dapat dibedakan antara kistik atau
padat, kista akan mengempis jika semua cairan dibuang. Jika hasil mammogram
normal dan tidak terjadi kekambuhan pembentukan massa srlama 2-3 minggu,
maka tidak diperlukan tindakan lebih lanjut. Jika massa menetap/terbentuk
kembali atau jika cairan spinal mengandung darah,maka ini merupakan indikasi
untuk dilakukan biopsy pembedahan.
3) Tru-Cut atau Core biopsy
Biopsi dilakukan dengan menggunakan perlengkapan stereotactic biopsy
mammografi dan computer untuk memndu jarum pada massa/lesi tersebut.
Pemeriksaan ini lebih baik oleh ahli bedah ataupun pasien karena lebih cepat,
tidak menimbulkan nyeri yang berlebihan dan biaya tidak mahal.
4) Insisi biopsy
Sebagian massa dibuang
5) Eksisi biopsy
Seluruh massa diangkat
Hasil biopsy dapat digunakan selama 36 jam untuk dilakukan pemeriksaan
histologik secara frozen section.

I. PENGKAJIAN FOKUS KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Identitas
b. Keluhan utama ada benjolan pada payudara dan lain-lain keluhan serta sejak kapan
riwayat penyakit (perjalanan penyakit, pengobatan yang telah diberikan) faktor
etiologi/risiko.
c. Konsep diri mengalami perubahan pada sebagian besar klien dengan kanker
mammae.
d. Pemeriksaan klinis
Mencari benjolan karena organ payudara dipengaruhi oleh faktor hormone antara
lain esterogen dan progesterone, maka sebaiknya pemerikasaan ini dilakukan saat
pengaruh hormonal ini seminimal mungkin/setelah menstruasi ± 1 minggu dari
akhir menstruasi.
e. Inspeksi
- Simetri mammae kanan-kiri
- Kelainan papilla. Letak dan bentuk, adakah putting susu, kelainan kulit, tanda
radang, peaue d’orange, dimpling, ulserasi, dan lain-lain. Inspeksi ini juga
dilakukan dalam keadaan kedua lengan diangkat keatas untuk melihat apakah
ada bayangan tumor di bawah kulit yang ikut bergerak atau adakah bagian yang
tertinggal, dimpling dan lain-lain.
f. Palpasi
1) Klien berbaring dan diusahakan agar payudara tersebar rata atas lapangan dada,
jika perlu punggung diganjal bantal kecil.
2) Konsistensi, banyak, lokasi, infiltrasi, besar, batas, dan operabilitas.
3) Pembesaran kelenjar getah bening (kelenjar aksila)
4) Adakah metastase nudus (regional) atau organ jauh
5) Stadium kanker (sistem TNM UIIC, 1987)
g. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang klinis
1) Pemeriksaan radiologis
a) Mammografi/USG mammae
b) X-foto thorax
c) Kalau perlu
(1) Galktografi
(2) Tulang-tulang
(3) USG abdomen
(4) Bone scan
 (5) CT scan
2) Pemeriksaan laboratorium
a) Rutin, darah lengkap, urine
b) Gula darah puasa dan 2 jam pp
c) Enzyme alkali sposphate, LDH
d) CEA, MCA, AFP
e) Hormon reseptor ER, PR
f) Aktivitas estrogen/vaginal smear
3) Pemeriksaan sitologis
a) FNA dari tumor
b) Cairan kista dan pleura effusion
c) Secret putting susu
4) Pemeriksaan sitologis/patologis
a) Durante oprasi vries coupe
b) Pasca operasi dari specimen operasi

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Cemas berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan kesehatan, status sosio
ekonomi, peran dan fungsi, bentuk interaksi, persiapan kematian, pemisahan dengan
keluarga ditandai dengan peningkatan tegangan, kelelahan.
b. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit (penekanan/kerusakan jaringan syaraf,
infiltrasi sistem syaraf, obstruksi jalur syaraf, inflamasi), efek samping terapi kanker.
c. Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan berhubungan dengan
kurangnya informasi, misinterpretasi, keterbatasan kognitif.
d. Gangguan nutrisi kurang dari keb.tubuh berhubungan dengan hipermetabolik (iritasi
lambung, anoreksia)
e. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan energi/kelelahan
K. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Cemas berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan kesehatan, status sosio ekonomi, peran dan fungsi, bentuk
interaksi, persiapan kematian, pemisahan dengan keluarga ditandai dengan peningkatan tegangan, kelelahan.
NOC
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 4x24 jam diharapkan cemas
berkurang.
NOC :
 Anxiety control
 Coping
Kriteria Hasil :
 Klien mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas
 Mengidentifikasi, mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik untuk mengontol
cemas
 Vital sign dalam batas normal
 Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan
berkurangnya kecemasan
NIC
a. Tentukan pengalaman klien sebelumnya terhadap
penyakit yang dideritanya.
b. Berikan informasi tentang prognosis secara
akurat.
c. Beri kesempatan klien untuk mengeksplorasi
perasaannya. Beri informasi dengan emosi wajar
dan ekspresi yang sesuai.
d. Jelaskan pengobatan, tujuan dan efek samping.
Bantu klien mempersiapkan diri dalam
pengobatan.
e. Catat koping yang tidak efektif, seperti kurang
interaksi sosial, ketidakberdayaan, dll.
f. Anjurkan untuk mengembankan interaksi dan
support system.
g. Berikan lingkungan yang aman dan nyaman.
h. Pertahankan kontak klien, bicara dan sentuhan
yang wajar.
Rasional
a. Data-data mengenal mengenai pengalaman
klien sebelumnya akan memberikan dasar
untuk penyuluhan dan menghindari adanya
duplikasi.
b. Pemberian informasi dapat membantu klien
dalam memahami proses penyakitnya.
c. Dapat menurunkan kecemasan klien.
d. Membantu klien dalam memmahami
kebutuhan untuk pengobatan dan efek
sampingnya.
e. Mengetahui dan menggali pola kopinh klien.
f. Agar klien memperoleh dukungan dari orang
terdekat/keluarga.
g. Memberikan kesempatan pada klien untuk
berfikir/merenung/istirahat.
h. KLien mendapatkan kepercayaan diri dan
keyakinan bahwa dia benar-benar ditolong.
2. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit (penekanan/kerusakan jaringan syaraf, infiltrasi sistem syaraf, obstruksi jalur
syaraf, inflamasi), efek samping terapi kanker.
NOC NIC Rasional
Setelah dilakukan asuhan keperawatan a. Tentukan riwayat nyeri, lokasi, durasi, dan a. Memberikan informasi yang diperlukan untuk
diharapkan nyeri berkurang intensitas merencakan asuhan
NOC : b. Evaluasi terapi: pembedahan, radiasi, kemoterapi, b. Untuk mengetahui terapi yan dilakukan sesuai
 Pain Level, bioterapi, ajarkan klien dan keluarga tentang cara atau tidak, atau malah menyebabkan
 Pain control, menghadapinya. komplikasi
 Comfort level c. Berikan pengalihan seperti reposisi, aktivitas c. Untuk meningkatkan kenyamanan dengan
Kriteria Hasil : menyenangkan seperti mendengarkan music atau mengalihkan perhatian klien dari rasa nyeri
 Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab menonton TV d. Meningkatkan kontrol diri atas efek samping
nyeri, mampu menggunakan tehnik d. Menganjurkan teknik penanganan stress (teknik dengan menurunkan stress dan ansietas
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, relaksasi, visualisasi, bimbingan), berikan e. Untuk mengetahui efektifitas penanganan
mencari bantuan) sentuhan terapeutik. nyeri
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang e. Evaluasi nyeri, berikan pengobatan bila perlu. f. Agar terapi yang diberika tepat sasaran
dengan menggunakan manajemen nyeri f. Diskusikan penanganan nyeri dengan dokter dan g. Untuk mengatasi nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala, klien.
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) g. Berikan analgetik sesuai dengan indikasi seperti
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri morfin, methadone, narkotik, dll
berkurang
 Tanda vital dalam rentang normal
3. Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi, misinterpretasi,
keterbatasan kognitif.
NOC
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
diharapkan klien mengetahui penyakitnya.
NOC :
 Kowlwdge : disease process
 Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
 Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan
 Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang dijelaskan
secara benar
 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya.
4. Gangguan nutrisi kurang dari keb.tubuh berhubungan dengan hipermetabolik (iritasi lambung, anoreksia)
NOC
NOC :
 Nutritional Status : food and Fluid
Intake
Kriteria Hasil :
NIC Rasional
a. Review pengertian klien dan keluarga tentang a. Menghindari adanya duplikasi dan
diagnose, pengobatan dan akibatnya. pengulangan terhadap pengerahuan klien
b. Tentukan persepsi klien tentang kanker dan b. Memungkinkan dilakukan pembenaran
pengobatannya, ceritakan pada klien tentang terhadap kesalahan persepsi dan kesalahan
pengalaman klien lain yang menderita kanker. pengertian
c. Beri informasi yang akurat dan factual c. Membantu klien dalam memahami proses
d. Baerikan bimbingan kepada klien dan keluarga penyakit
sebelum mengikuti prosedur pengobatan, terapi d. Membantu klien dan keluarga dalam membuat
yang lama, dan komplikasi keputusan pengobatan
e. Anjurkan pada klien untuk memberikan umpan e. Mengetahui sampai sejauh mana pemahaman
balik. klien dan keluarga menganal penyakit klien
f. Review klien/keluarga tentang status nutrisi yang f. Meningkatkan pengetahuan klien dan keluarga
optimal mengenai nutrisi yang adekuat
g. Anjurkan klien untuk mengkaji membrane g. Mengkaji perkembangan proses-proses
mukosa mulutnya secara rutin, perhatikan adanya penyembuhan dan tanda-tanda infeksi serta
eritema, ulcerasi. masalah dengan kesehatan mulut yang dapat
h. Anjurkan klien memelihara kebersihan kulit dan mempengaruhi intake makanan dan minuman.
rambut. h. Meningkatkan integritas kulit.
NIC Rasional
a. Minitor intake makanan setiap hari, apakah klien a. Memberikan informasi tentang status gizi
makan sesuai dengan kebutuhannya. klien.
b. Timbang ukur berat badan. b. Memberikan informasi tentang penambahan
c. Kaji pucat, penyembuhan luka yang lambat dan dan penurunan berat badan
  Adanya peningkatan berat badan sesuai
dengan tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan
tinggi badan
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang
berarti
pembesaran kelenjar parotis
d. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan
tinggi kalori dengan intake cairan yang adekuat
e. Kontrol faktor lingkungan seperti bau busuk atau
bising. Hindarkan makanan yang terlalu pedas,
manis, dan asin.
f. Ciptakan suasana makan yang menyenangkan
misalnya makan dengan keluarga.
g. Anjurkan teknik relaksasi, visualisasi, latihan
moderate sebelum makan.
h. Anjurkan komunikasi terbuka tentang problem
anoreksia yang dialami klien
c. Menunjukkan keadaaan gizi klien sangat
buruk
d. Kalori merupakan sumber energy
e. Mencegah mual muntah, distensi berlebihan,
dyspepsia yang menyebabkan penurunan nafsu
makan serta mengurangi stimulus berbahaya
yang dapat meningkatkan ansietas.
f. Agar klien merasa seperti berada di rumah
g. Untuk menimbulkan perasaan ingin
makan/membangkitkan selera makan
h. Agar dapat diatasi secara bersama-sama
dengan ahli gizi.

5. Risiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek kemoterapi, deficit imunologik, penurunan intake nutrisi
dan anemia.
NOC NIC Rasional
Setelah dilakukan asuhan keperawatan Airway Management a. Membuka jalan nafas
diharapkan tidak terjadi kerusakan integritas  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau b. Memperlancar jalan nafas
NOC : jaw thrust bila perlu c. Memberikan oksigen untuk otak yang adekuat
- Respiratory status : Ventilation  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi d. Mengetahui adanya kelainan bunyi nafas
- Respiratory status : Airway patency  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat e. Mempertahankan jalan nafas yang adekuat
- Vital sign Status jalan nafas buatan f. Memperlebar jalan nafas
Kriteria Hasil :  Pasang mayo bila perlu
- Mendemonstrasikan batuk efektif dan  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
suara nafas yang bersih, tidak ada  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
sianosis dan dyspneu (mampu
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
mengeluarkan sputum, mampu bernafas
tambahan
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
- Menunjukkan jalan nafas yang paten  Lakukan suction pada mayo
 (klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
- Tanda Tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, pernafasan)
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
Terapi Oksigen
 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Pertahankan jalan nafas yang paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
 DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth. 2005. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner
&Suddarth Volume 3. Jakarta: EGC.
NANDA. 2009. Nursing Diagnosis : Definition and Classification. Philadelphia.
Wijaya, A.S & Putri, Y.M,. 2013. Keperawatan Medikal Bedah (Keperawatan
Dewasa) 2. Yogyakarta: Nuha Medika.
Tucker, S.M,. 1998. Standar Perawatan Pasien Volume I. Jakarta: EGC