Skenario 3

Ada apa dengan Anakku

An. Andrew, 12 tahun, diantar ke IGD RS UIN dengan keluhan nyeri pada buah zakarnya
kanan. Nyeri dirasakan mendadak setelah bangun tidur. Nyeri dirasakan menjalar kebagian
perut disertai mual dan mulas. Riwayat BAB normal, riwayat BAK tidak ada keluhan.
Riwayat demam tidak ada.
Riwayat kelahiran : lahir kurang bulan (8 bulan 2 minggu), berat badan lahir sesuai
masa kehamilan. Lain-lain dalam batas normal
Pemeriksaan fisik didapatkan :
keadaan umum tampak sakit sedang, VAS 5
GCS 456, TD 105/70 Nadi 88x/m RR 16x/m.
Kepala Leher : an-/- ict -/- pembesaran KGB -
Thorax : Rh -/- Wh -/- suara vasicular
Abdomen : Round, soefl, defans muscular -, McBurney Point Pain –
Genitalia : scrotum kiri tampak lebih besar dibanding scrotum kanan, warna scrotum
kanan dan kiri sama. Scrotum kanan terlihat lebih tinggi dan dengan posisi sumbu panjang
testis kanan lebih horizontal. Scrotum kanan terasa nyeri saat disentuh dan nyeri menetap
saat scrotum diangkat/digerakkan ke proksimal (Phren test). Pemeriksaan refleks kremaster
-/+. Transiluminasi -
Extremitas : no edema

1
Dokter merencanakan tindakan operasi (eksplorasi testis dextra kp orchidopexy destra kp
orchidectomy D), dijelaskan kepada pasien bahwa kejadian tersebut dapat menyebabkan
kemandulan apabila tidak dioperasi.

2
Langkah 1 (Kata Sulit)
1. Buah zakar : suatu organ berbentuk oval yg ada di dalam kantung disebelah kanan
bagian belakang penis
2. Phren test : bernilai positif bila diangkat keatas
Tindakan untuk menilai adanya nyeri atau tidak
3. VAS 5 : visual analog scale  suatu instrument intuk menilai intensitas nyeri
4. Skrotum : salah satu bagian dr organ reproduksi pria spt kantong kulit berada pada
bagian bawah penis dan berperan sebaga pembungkus testis
5. Transiluminasi : suatu cara skrotum disinari oleh pen light
6. Refleks kremaster : menggoreskan paha pada bagian bawah
7. Orchidopexy : fiksasi testis pada tunika dartos
Menggunakan benang untuk mencagah agar testis tidak terplintir
kembali
8. Orchidectomy : istilah medis prosedur pembedahan tesis dengan melakukan insisi
pada bagian testis

3
Langkah 2 (Rumusan Masalah)

1. Mengapa pasien mengeluh nyeri pada buah zakar kanan ?

2. Mengapa nyeri dirasakan mendadak setelah bangun tidur ?
3. Bagaimana nyeri bisa menjalar pada bagian perut yang disertai dengan mual dan
mulas ?
4. Apa hubungan pasien lahir kurang bulan (8 bulan 2 minggu) dengan keluhan ?
5. Apa hubungan BAB BAK normal dan tidak ada demam dengan keluhan ?
6. Apa interpretasi dari pemeriksan fisik ?
7. Apa interpretasi pemeriksaan laboratorium ?
8. Apa hubungan usia dengan keluhan pasien ?
9. Mengapa dokter merencanakan tindakan operasi ?
10. Bagaimana keadaan tersebut dapat menimbulkan kemandulan bila tidak segera
diatasi ?
11. Apa kemungkinan diagnosis dan diagnosis banding ?

4
Langkah 3 (Jawaban Rumusan Masalah)
1. Mengapa pasien mengeluh nyeri pada buah zakar kanan?
- Nyeri inflamasi krn adanya infeksi dan memicu keluarnya sitokin shg memicu
respon inflamasi
- torsio yang ada peluntiran
- epididimistis radang
- orchidis
- bisa karena penyakkit hernia inguinal lateralis
- cedera  karena olahraga tersandung
- adanya penekan celana terlalu ketat
- hidrochele
- adanya neuplasma
- trauma  sesaat
- …  mrndadak hebat
- Infeksi 
- Inguinalis
- varicochele  nyeri tumpul pada sekitar testis
2. Mengapa nyeri dirasakan mendadak setelah bangun tidur?
- Kelainan anatomi bisa menyebabkan terpeluntirnya spermaticord
- Merupakan torsio testis  terpeluntir  iskemik  K+ keluar ke ekstrasel 
nyeri
- Kontraksi otot kremaster berputar searah jarum jam  iskemik
- Trauma(ketika tidur)  Spasme otot dr otot kremaster
3. Bagaimana nyeri bisa menjalar pada bagian perut yang disertai dengan mual
dan mulas?
 Testis dipersarafi oleh pleksus testicularis yang berasal dari nervus torakalis 10 dan
11. Jika saraf ini menghantarkan impuls nyeri ke otak, maka otak akan
menginterpretasikan juga ke daerah somatic superfisial yang sama dengan nervus
yang menghantarkan impuls. Hal ini dinamakan referred pain. Dermatome nervus
torakalis 10 dan 11 adalah bagian umbilicus dan bawah umbilicus sehingga pada
scenario pasien merasakan nyeri pada bagian perut bawah.
 Ujung-ujung saraf aferen otonom dirangsang oleh adanya peregangan atau
kekurangan oksigen. Ketika terjadi torsio testis, aliran darah terhenti lalu testis
mengalami hipoksia dimana hal ini akan merangsang nervus parasimpatis.
5
 Rangsangan ini berakibat pada beberapa organ, salah satu contohnya pada usus
yang menyebabkan meningkatnya kontraksi otot polos usus halus dan terbukanya
sfingter ani interna sedangkan sfingter ani eksternum nya masih tertutup karena
sfingter ani eksternum dipersarafi oleh saraf somatic sehingga menyebabkan rasa
mulas.
 Karena otot polos usus mengalami kontraksi  sinyal penghambatan pengosongan
isi lambung  lambung distensi  merangsang nervus vagus  diteruskan ke
CTZ  merangsang pusat mual dan muntah
4. Apa hubungan pasien lahir kurang bln dg keluhan?
- Riwayat premature  segi anatomi masih krg sempurna  krg perlengketan
pada area abdomen bisa adanya kelainan tunika vaginalis melingkupi seluruh
bagian testis
- Banyak jaringan penyanggah blom kuat mudah bergerak dpt menimbulkan torsi
- Struktur dr testis ada epididymis pd bagian anterior
- Tunika albuginea
- Tunika vaginalis : menutupi epididymis lapisan visceral dan parietal
- Intravaginal masuk ke dalam tunika vaginal
- Bayi biasanya kriptokidismus tetapi bisa turun dengan sendirinya (x)
5. Apa hubungan bab bak normal dan tidak ada demam dg keluhan?
- Tdk terdapat masalah pada GI
- Tdk ada masalah pada saluran kemih
- Kemungkinan kearah torsio
- Tidak ada demam kemungkinan tidak ada infeksi
6. Apa interpretasi dari pemeriksan fisik?
Hasil Pemeriksaan Fisik Interpretasi

Keadaan umum tampak sakit sedang, VAS Pasien tampak kesakitan, muka datar
5

GCS 456 TD 105/70 Nadi 88x/m RR GCS normal, TD menurun (normal 120/80),
16x/m. nadi normal (60-100x/m), RR normal (16-
20x/m)

Kepala Leher : an-/- ict -/- pembesaran Kepala leher, thorax, abdomen, dan
KGB - ekstremitas dbn (dalam batas normal)

6
Thorax : Rh -/- Wh -/- suara Diperiksa McBurney point pain untuk
vasicular mengetahui nyeri diakibatkan appendicitis
atau bukan
Abdomen : Round, soefl, defans
muscular -, McBurney Point Pain –

Extremitas : no edema

Genitalia : scrotum kiri tampak - Scrotum kiri tampak lebih besar, karena
lebih besar dibanding scrotum kanan, terjadi penyumbatan pada aliran darah di
warna scrotum kanan dan kiri sama. scrotum kanan, sehingga tekanan aliran
Scrotum kanan terlihat lebih tinggi dan darah lebih tinggi ke scrotum kiri dan
dengan posisi sumbu panjang testis kanan membuatnya tampak membesar
lebih horizontal. Scrotum kanan terasa - Warna scrotum sama menandakan
nyeri saat disentuh dan nyeri menetap saat gangguan vaskularisasi yang terjadi
scrotum diangkat/digerakkan ke proksimal belum menunjukkan tanda bahaya
(Phren test). Pemeriksaan refleks kremaster (necrosis -> menghitam)
-/+. Transiluminasi - - Scrotum kanan lebih tinggi karena
kegagalan fiksasi oleh tunika vaginalis
sehingga terjadi lilitian dari funiculus
sperma yang menyebabkan testis
terangkat dan mengalami rotasi dengan
posisi lebih horizontal
- Phren test bernilai (-) karena pasien
merasa nyeri yang menetap saat
dilakukan elevasi testis
- Reflex kremaster (-) pada skrotum kanan
menandakan testis tidak dapat terangkat
> 0,5 cm saat pemberian rangsangan
gores pada bagian medial paha (otot
kremaster tidak dapat berkontraksi),
sedangkan (+) skrotum kiri berarti
normal
- Transluminasi (-) menandakan tidak
adanya penumpukan cairan pada

7
 skrotum, berarti bukan hidrokel

7. Apa interpretasi pem lab?

- Darah lengkap : normal  untuk menegakkan diagnosis
- MCH & MCHC menurun
8. Apa hubungan usia dengan keluhan?
- Adanya kelainanpada sistem penyanggah testis
- Adanya kelainan pada tunika sehingga menutupi semua  insersi  mudah
bergerak
- Usia ideal banyak gerak  mudah terpelintir
9. Mengapa dokter merencanakan tindakan operasi ?
- Tindakan operasi ini dimaksudkan untuk mengembalikan mengembalikan
posisi testis pada arah yang benar (reposisi) dan setelah itu dilakukan penilaian
viabilitas testis yang mengalami torsio, mungkin masih viable (hidup) atau
sudah nekrosis. Jika testis masih hidup, dilakukan orkidopeksi (fiksasi testis)
pada tunika dartos kemudian disusul orkidopeksi pada testis kontralateral .
- Orkidopeksi dilakukan dengan menggunakan benang yang tidak diserap pada 3
tempat untuk mencegah agar testis tidak terpeluntir kembali, sedangkan pada
testis yang sudah nekrosis dilakuan pengangkatan testis (orkidektomi) dan
kemudian disusul orkidopeksi pada testis kontralateral. Testis yang telah
mengalami nekrosis jika tetap dibiarkan berada di dalam skrotum akan
merangsang terbentuknya antibodi antisperma sehingga mengurangi
kemampuan fertilitas dikemudian hari.
10. Bagaimana keadaan tersebut dpt menimbulkan kemandulan bila tidak segera
diatasi?
- Terjdi obstruksi pada aliran  iskemik  kerusakan dan kematian sel  ROS
 kerusakan jaringan  merusak DNA sperma
- Sel sertol , sel Leydig terpengaruhi  infertile
11. Apa kemungkinan diagnosis dan diagnosis banding?
- Torsio testis
- Dd: hernia scrotalis incerserata
Hidrochele

8
 Tumor testis
Epididymitis  terjadi karena infeksi
Edema scrotum
Orchitis
Orchidoepididimitis

9
 Andrew
Langkah 4 (Problem Tree) 12 tahun epidemiologi

Anatomi dan Nyeri buah

Histologi Patofisiologi Manifestasi
zakar
kanan klinis

Anamnesis Pemeriksaan fisik

Nyeri mendadak setelah bangun tidur keadaan umum tampak sakit sedang, VAS 5

Nyeri menjalar ke perut disertai mual dan muntah Genitalia : scrotum kiri tampak lebih besar dibanding
scrotum kanan, warna scrotum kanan dan kiri sama. Scrotum
RPD:
kanan terlihat lebih tinggi dan dengan posisi sumbu panjang
- BAB BAK (-)
testis kanan lebih horizontal. Scrotum kanan terasa nyeri saat
- Tidak ada demam
disentuh dan nyeri menetap saat scrotum diangkat/digerakkan
Riwayat kelahiran premature (8 bulan 2 minggu)
ke proksimal (Phren test).
Pemeriksaan refleks kremaster -/+.
Etiologi Factor resiko
Transiluminasi -

Pemeriksaan Lab:
pemeriksaan
Dbn kecuali MCH & MCHC sedikit menurun penunjang

Dx : Torsio testis Definisi dan

Dd: hernia scrotalis incerserata klasifikasi
Hidrochele
Diagnosis
Tumor testis
banding
Epididymitis
Edema scrotum
Orchitis
Orchidoepididimitis

Dr. merencanakan tindakan

operasi (eksplorasi testis Tatalaksana dan
dextra kp orchidopexy destra pencegahan
kp orchidectomy D)

Komplikasi dan
Kemandula
prognosis
n

10
Langkah 5 (LO)
1. Anatomi dan Histologi Torsio Testis
2. Definisi dan klasifikasi Torsio Testis
3. Epidemiologi Torsio Testis
4. Etiologi Torsio Testis
5. Faktor resiko Torsio Testis
6. Patofisiologi Torsio Testis
7. Maniestasi Klinis Torsio Testis
8. Diagnosis Banding Torsio Testis
9. Pemeriksaan penunjang Torsio Testis
10. Tatalaksana dan pencegahan Torsio Testis
11. Komplikasi dan prognosis Torsio Testis

11
LANGKAH 7 “Pembahasan Learning Outcome”
1. Anatomi dan Histologi Torsio Testis
- Ramus perinealis
- Pembuluh limfe untuk menyalurkan limfe
- dikelilingi oleh tunika albuginea, 250 kompartemmen pyramid, sel Leydig yg
mensekresi testosterone
- Berkembang secara retriperitoneal
- Dikelilingi oleh tunika vaginalis yg terdiri dr 2 lapisan
2. Definisi dan klasifikasi Torsio Testis
- Terpeluntirnya funiculus spermaticus
- Ekstravagina tjd pada neonates  blom banyak jaringan penyanggahnya
- Intravagina tjd pd remaja  mengelilngi seluruh permukaan testis
3. Epidemiologi Torsio Testis
- Banyak tjd pd pria
- Masa pubertas 12 -25 thn
- Pd byi baru lahir
4. Etiologi Torsio Testis
- Tjd apabila testis bergerak dg bebas  epididymis terletak pada salah satu
testis
- Pergerakan berlebihan  perubahan suhu yg mendadak
- Tanpa adanya kejadian pemicu  4 -8 % krn trauma
- Pubertas  volume testis
- Tumor
5. Faktor resiko Torsio Testis
- Pergerakan berleihan pd are skrotum
- Krn spasme otot kremaster
- Kelainan anatomis
- Testis yg blom menempati skrotum
- Tjd pd neonates
- Krn peingkatan volume testis  pubertas
- Trauma
- Factor keturunan dan hormonal  atrofi testis
6. Patofisiologi Torsio Testis

12
 - Torsio  terpeluntirnya spermatic cord  pembuluh darah krg lancer 
kongesti vena  edema
-  arteri  iskemik  kalium intrasel keluar dan H+  akumulasi 
nosiseptor visceral dipersyarafi plesksus testicularis rangsangan nyeri 
diinterpretasikan n. 10 11  menjalar ke inguinal
-  kalsium intrasel  hiperpolarisasi  pembentukan ROS  stress oksidatif
 merusak lipid membrane sel  fungsi selular hilang
-  menyerang basa purin dan pirimidin
-  iskemia testis  saraf otonom  dirangsang peregangan / iskemik 
mengatifkan saraf parasimpatik  meningkatkan peristalik usus halus 
sfingter ani tdk terbuka  mulas
7. Maniestasi Klinis Torsio Testis
Anamnesis
- Nyeri hebat mendadak pd salah satu testis, dengan atau tanpa factor predisposisi
- Skrotum membengkak
- Mual dan muntah
- Sakit kepala ringan
- Pada bayi gejala tidak khas
- Gelisah, rewel,nangis
- Biasannya tipe ekstravagina
Pemfis:
- Dpt diraba pada lilitan tidak disertai dengan demam
- Pembesaran asimetris
- Ditangani 4-6 jam setelah keluhan
- Pada pemfis refleks kremaster dg sensitifitas 100 % dan 66% spesifik
- Harus segera ditangani
- Gold standard : USG doppler
- Refleks kremaster  eksplorasi
8. Diagnosis Banding Torsio Testis
- Epididymitis akut  phren + , biasanya berumur lebih dr 20 thn
- Hernia scrotalis incarserata  nyeri iritable
- Hidrochele  transiluminasi +
- Tumor testis  tdk nyeri , massa keras dan tdk halus, lab : tumor marker
meningkat

13
 - Idiopatic scrotal syndrome
- Epididimiorchitis  terdapat demam
- Edema scrotum
9. Pemeriksaan penunjang Torsio Testis
- Pemeriksaan urin
Pemeriksaan radiologi :
- Nuclear sintigrafi  memiliki sensitivitas dan spesifitas .. %, lama dan jarang
dipake
- Doppler  dapat membedakan penyebab inflamasi dan …
- Pemeriksaan darah  tidak menunjukkan adanya inflamasi
- MRI  cord dr testis terpeluntir bisa dilihat , (mahal)
10. Tatalaksana dan pencegahan Torsio Testis
- Jika lbih dr 6 jam terjadi
- Nursugical  detorsi manual  mengembalikan posisi tesis dengan manual ,
bisa dilakukan pemberian analgetic intravena, biasanya dilakukan tanpa
anestesi untuk menilai keberhasilan detorsi manual berhasil
- surgical  orkidopeksi dan orkidectomy
- untuk penialaian viabilitas testis
- indikasi :
- pada masa neonatal : banyak kontroversi
- tunika vaginalis dibuka
- orkidopeksi : fiksasi testis dengan benang  pada testis yang masih viable
- orkidectomy : untuk testis yg sudah mengalami necrosis
- analgetic
- antiemetic
- antianciety
- pemberian layanan psikologi
11. Komplikasi dan prognosis Torsio Testis
- Infark gonad
- Atrofi testis
- Hilangnya testis , infeksi , infertilitas sekunder, deformitas kosmetik

14
PETA KONSEP

15
SOAP
S Identitas pasien: An. Andrew laki-laki 12 tahun
Anamnesis:
Keluhan utama : Nyeri buah zakar kanan
RPS :
Nyeri dirasakan mendadak setelah bangun tidur.

Nyeri dirasakan menjalar kebagian perut disertai mual dan mulas

Riwayat BAB normal, riwayat BAK tidak ada keluhan.

Riwayat demam tidak ada.

Riwayat kelahiran : lahir kurang bulan (8 bulan 2 minggu), berat badan lahir
sesuai masa kehamilan.
O Pemeriksaan fisik Pemeriksaan Fisik:
keadaan umum : tampak sakit sedang, VAS 5
Genitalia :
- scrotum kiri tampak lebih besar dibanding scrotum kanan
- warna scrotum kanan dan kiri sama. Scrotum kanan terlihat lebih tinggi
dan dengan posisi sumbu panjang testis kanan lebih horizontal.
- Scrotum kanan terasa nyeri saat disentuh dan nyeri menetap saat scrotum
diangkat/digerakkan ke proksimal (Phren test).
- Pemeriksaan refleks kremaster -/+.
- Transiluminasi -
A1 Torsio testis
Epididymitis akut
Hernia scrotalis incarserata
Hidrochele
Tumor testis
Edema scrotum
P1 Pemeriksaan USG doppler
Pemeriksaan lab : sedimen urin, darah lengkap
A2 Torsio testis (3B)
P2 Non Opertif : Detorsi manual

16
Operatif : 1. Eksplorasi testis dextra
2. orchidopexy dextra dan sinistra (kontralateral)
3. orchidectomy (KP)

17
DAFTAR PUSTAKA

18