PREVENTIF DENTISTRY

TOPIKAL FLUORIDE

Pembimbing:

Dr. drg. Meirina Gartika, Sp. KGA (K)

disusun oleh:

Wafa Sahilah 160112170019

Khodijah Syukriyah 160112170064
Dhani Aristyawan 160112170081
Yosia Christi Vesara 160112170091
Kania Wulandari 160112170040
Atina Ghina Imaniyyah 160112170092
Wiana Ariztriani 160112170097
Zahra Rania 160112170022

UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
BANDUNG
2020
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI..........................................................................................................................ii

DAFTAR GAMBAR.............................................................................................................iv

DAFTAR TABEL..................................................................................................................1

BAB I TINJAUAN PUSTAKA.............................................................................................1

1.1 Definisi Topikal Fluoride..........................................................................................1

1.2 Klasifikasi Topikal Fluoride.....................................................................................1
1.2.1 Self-applied/Home-applied...............................................................................1
1.2.2 Professionally-applied......................................................................................1
1.3 Dentifrices.................................................................................................................2
1.3.1 Fungsi...............................................................................................................3
1.3.2 Komposisi........................................................................................................3
1.3.3 Dosis dan Konsentrasi......................................................................................5
1.3.4 Faktor yang Mempengaruhi Efektifitas............................................................6
1.3.5 Rekomendasi Penggunaan................................................................................7
1.3.6 Efek Samping.................................................................................................11
1.4 Mouth Rinse............................................................................................................12
1.4.1 Jenis................................................................................................................12
1.4.2 Komposisi......................................................................................................13
1.4.3 Kelebihan dan Kekurangan.............................................................................13
1.4.4 Indikasi...........................................................................................................13
1.4.5 Kontraindikasi................................................................................................14
1.4.6 Aplikasi..........................................................................................................14
1.5 Tooth Mousse..........................................................................................................15
1.5.1 Indikasi...........................................................................................................15
1.5.2 Kontraindikasi................................................................................................16
1.5.3 Mekanisme.....................................................................................................16
1.5.4 Aplikasi..........................................................................................................18
1.6 Fluoride Gel (Home Applied).................................................................................19
1.6.1 Rekomendasi Penggunaan..............................................................................20
1.6.2 Konsentrasi SnF2...........................................................................................21
 1.6.3 Mekanisme Aksi.............................................................................................22
1.6.4 Metode Preparasi............................................................................................22
1.6.5 Metode Aplikasi.............................................................................................22
1.6.6 Kekurangan....................................................................................................23
1.7 Fluoride Varnish.....................................................................................................23
1.7.1 Aplikasi Flouride Varnish..............................................................................24
1.7.2 Kuntungan dan kerugian.................................................................................25
1.8 Fluoride Foam........................................................................................................25
1.9 Fluoride Gel (Professionally Applied)....................................................................27
1.9.1 Acidulated Phosphate fluoride........................................................................27
1.9.2 Stannous Fluoride..........................................................................................33
1.9.3 Sodium Fluoride.............................................................................................37
1.10 Silver Diamine Fluoride..........................................................................................40
1.10.1 Mekanisme aksi..............................................................................................43
1.10.2 Biokompatibilitas dan efek samping...............................................................44
1.10.3 Keamanan SDF...............................................................................................44
1.10.4 Faktor yang Mempengaruhi Keberhasilan......................................................45
1.10.5 Panduan Klinis Penggunaan SDF dalam Perawatan Penghentian Karies
(Persiapan praktisi gigi dan pasien)................................................................47
1.10.6 Indikasi...........................................................................................................48
1.10.7 Kontraindikasi................................................................................................49
1.10.8 Prosedur Klinis...............................................................................................50
1.10.9 Follow-Up......................................................................................................52
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................................54
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. 1 Komposisi dentifrices..................................................................................5

Gambar 1. 2 Sikat gigi berwarna merah muda diberi pasta gigi sebesar sebutir beras
(rice grain sized) dan sikat gigi berwarna biru diberi pasta gigi sebesar
kacang polong (pea sized) (Dhama, et al, 2017)..........................................6
Gambar 1. 3 Perbedaan peran menyikat gigi terhadap daya larut enamel pada saat
sebelum makan dan sesaat setelah makan (Marwah, 2014).........................9
Gambar 1. 4 Stephan Curve (Yang, et al, 2015)............................................................10
Gambar 1. 5 Bagan mekanisme aksi dari Stannous Fluoride.........................................22
Gambar 1. 6 Contoh fluor topical dan tray....................................................................27
Gambar 1. 7 Tray yang diisi dengan foam.....................................................................30
Gambar 1. 8 Aplikasi dengan tray pada pasien. Saliva ejector dipasang untuk
membuang kelebihan saliva......................................................................31
Gambar 1. 9 Arrested caries dengan permukaan keras, halus dan berwarna hitam setelah
perawatan SDF pada permukaan labial gigi sulung incisor sentral kanan
atas (Leal and Takeshita, 2019).................................................................41
Gambar 1. 10 (a) Kulit pada jari ternodai SDF. (b) Noda hilang setelah 1 minggu tanpa
perawatan..................................................................................................48
Gambar 1. 11 Prosedur klinis aplikasi SDF solution A. Lesi karies aktif pada permukaan
labial gigi insisif sulung, B. SDF diaplikasian dengan micro-applicator
pada lesi karies, C. Setelah 30 menit, warna lesi akan menjadi lebih gelap
(Leal and Takeshita, 2019)........................................................................52
 DAFTAR TABEL

Tabel 1. 1 Prosedur aplikasi APF sediaan larutan dan gel................................................29

Tabel 1. 2 Prosedur aplikasi APF sediaan varnish dan foam............................................30
Tabel 1. 3 Perbandingan agen topikal fluoride.................................................................37
Tabel 1. 4 Produk-produk SDF yang tersedia di pasaran..................................................42
 BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

I.1 Definisi Topikal Fluoride

Topikal fluoride merupakan fluoride yang diaplikasiakan secara langsung ke

permukaan gigi (Miller, 2003).

I.2 Klasifikasi Topikal Fluoride

Topikal fluoride secara umum dikelompokkan menjadi 2 kategori

berdasarkan sistem pemberiannya, yaitu:

I.2.1 Self-applied/Home-applied

Topikal fluoride yang dapat digunakan sendiri di rumah oleh pasien. Topikal

fluoride ini memiliki konsenstrasi yang lebih rendah dibandingkan yang

diaplikasikan oleh tenaga profesional, sehingga memerlukan frekuensi yang lebih

tinggi dalam penggunaannya untuk mendapatkan manfaatnya. Ada beberapa

bentuk topikal fluoride self-applied (Dhama, et al, 2017), seperti:

1. Fluoride Dentifrices

2. Fluoride Mouthrinse

3. Tooth Mousse

4. Fluoride Gel

I.2.2 Professionally-applied

Topikal fluoride ini diaplikasikan oleh tenaga medis profesional pada interval

waktu yang reguler secara intermiten, berdasarkan usia, resiko dan aktivitas karies
dari pasien. Topikal fluoride ini memiliki konsentrasi fluorine yang lebih tinggi

dalam formulasinya (Dhama, et al, 2017). Beberapa bentuk sediaan topikal

fluoride yang diaplikasikan oleh profesional, yaitu:

1. Fluoride Varnish

2. Fluoride Foam

3. Fluoride Gel

4. Silver Diamine Fluoride

I.3 Dentifrices

Dentifrices berasal dari kata dense, yang berarti gigi dan fricore, yang berarti

untuk menggosok, sehingga dentifrices diartikan sebagai alat bantu untuk

membersihkan dan memoles permukaan gigi. American Dental Association

Council of Dental Therapeutics mendefinisikan dentrifices sebagai setiap

substansi yang digunakan bersama sikat gigi dengan tujuan membersihkan

permukaan gigi (Srivastava, 2011). Definisi lain meneybutkan bahwa dentifrices

merupakan substansi yang digunakan bersama sikat gigi untuk menghilangkan

bakteri plak, material alba, dan debris dari gingiva dan gigi untuk tujuan preventif,

sanitari dan kosmetik (Marwah, 2014).

Dentifrices terdiri dari beberapa sediaan, seperti pasta dan bubuk. Pasta gigi

merupakan bentuk sediaan penggunaan fluoride yang paling sering digunakan saat

ini di seluruh dunia. Karies gigi merupakan penyakit yang bergantung pada

keberadaan biofilm, menyikat gigi dengan pasta gigi berfluoride merupakan

metode terbaik dan termudah untuk pencegahan karies, karena mengkombinasikan

penghilangan biofilm secara mekanis melalui gerakan menyikat gigi dan efek

terapeutik yang terkandung di dalam pasta gigi (Leal and Takeshita, 2019).

I.3.1 Fungsi

Ada dua fungsi utama dari dentifrices, yaitu fungsi terapeutik dan fungsi

kosmetik. Fungsi terapeutik seperti untuk menghambat pembentukan karies, efek

antimikroba dan menghambat pembentukan kalkulus. Fungsi kosmetik dapat

berupa menghilangkan stain eksternal yang ringan pada permukaan gigi,

kemampuan membersihkan dan memutihkan, serta efek menghilangkan halitosis

(Leal and Takeshita, 2019).

I.3.2 Komposisi

Bahan-bahan yang paling sering ada pada pasta gigi adalah sebagai

berikut:

1. Polishing agent dan abrasive agent berfungsi memberikan kemampuan

abrasif yang ringan untuk menghilangkan debris makanan, plak dan stain

permukaan dari gigi serta meningkatkan putihnya enamel (Marinho, 2003;

Srivastava, 2011)

2. Humektan berfungsi untu mencegah kehilangan air (water loss) dan

mengurangi kecendurangan pasta gigi menjadi kering membentuk bubuk,

sehingga ia menjaga stabilitas dan konsistensi dar pasta gigi (Dhama, et al,

2017; Srivastava, 2011).

3. Deterjen dan surfaktan untuk membentuk foaming action yang dapat

membantu distribusi pasta gigi di dalam mulut (Dhama, et al, 2017).

4. Agen antibakteri seperti triklosan dan zink klorida berfungsi untuk mencegah

teerbentuknya pengerasan plak, membantu mengurangi bau mulut dan

inflamasi ringan gingiva (Dhama, et al, 2017; Srivastava, 2011).

5. Fluoride, beberapa agen fluoride yang sering digunakan dalam pasta gigi

adalah (Dhama, et al, 2017; Marwah, 2014):

1) Sodium fluoride (NaF), NaF merupakan senyawa fluoride pertama yang

ditambahkan sebagai bahan aktif, konsenstrasinya 0,188% hingga

0,254% setara dengan 650 ppm F dan 850 ppm F pada produk yang

mengandung bahan abrasif natrium bikarbonat.

2) Stannous fluoride (SnF2), beberapa penelitian menunjukkan SnF2 dapat

memberikan pewarnaan pada restorasi komposit, konsentrasinya berkisar

0,351% hingga 0,474% setara dengan 700 ppm F untuk produk yang

mengandung abrasif selain kalsium pirofosfat dan 290 ppm untuk produk

yang mengandung abrasif kalsium pirofosfat.

3) Sodium monofluorophosphate (MPF), konsasi entrasi yang digunakan

biasanya 0, 654% hingga 0,884% setara dengan 800 ppm F dan

konsentrasi 1,153% setara dengan 1.275 ppm F.

4) Amine fluoride menunjukkan efek antibakterial dan antikariogenik yang

lebih unggul dibandingkan fluoride inorganik. Selain itu, amine fluoride

memiliki afinitas yang baik pada permukaan email.

5) Kombinasi NaF dan MPF.

 Gambar 1. 1 Komposisi dentifrices

I.3.3 Dosis dan Konsentrasi

Secara umum, konsentrasi pasta gigi yang beredar di pasaran berkisar dari

1000-1500 ppm. Setiap 1 inch (1 gram) pasta gigi dikalkulasikan mengandung 1-

1,5 mg F. Idealnya, penggunaan pasta gigi berfluoride harus dimulai bersamaan

dengan erupsi gigi pertamanya, yaitu sekitar usia 6 bulan. Anak-anak di bawah 6

tahun beresiko tertelan pasta gigi saat penggunaannya karena belum bisa

mengontrol otot-otot pengunyahannya. Jumlah F yang tertelan secara berlebih

dapat meningkatkan resiko terjadinya fluorosis. Hal tersebut dapat diminimalisir

dengan membatasi jumlah pasta gigi yang digunakan. Ketika pasta gigi

berfluoride digunakan pada anak kurang dari 3 tahun, penggunaannya sebesar

ukuran sebutir beras (rice grain sized). Ketika anak sudah berusia 3 tahun, jumlah

pasta gigi yang digunakan dapat sebesar kacang polong (pea-sized). Ketika anak-

anak sudah menginjak lebih dari 6 tahun, jumlah pasta gigi dapat sebesar 1-2 cm

(Dhama, et al, 2017). Pada anak-anak di bawah 3 tahun dengan resiko karies
rendah, terlebih bila terpapar sumber fluoride lain dari lingkungannya, seperti air

atau susu berfluoridasi, dapat menggunakan pasta gigi dengan konsentrasi 500-

550 ppm F. Pada situasi lain, pasta gigi dengan 1000-1100 ppm F harus

digunakan (Leal and Takeshita, 2019).

Jumlah pasta gigu sebesar pea-sized kurang lebih satu perempat inchi,

sehingga pada pasta gigi 1000-1500 ppm F mengandung kurang lebih 0,25-0,38

mg F. Nilai ini diestimasi jauh di bawah probably toxic dose (PTD) untuk

fluoride, yaitu 5mg/kg BB (Dhama, et al, 2017).

Gambar 1. 2 Sikat gigi berwarna merah muda diberi pasta gigi sebesar
sebutir beras (rice grain sized) dan sikat gigi berwarna
biru diberi pasta gigi sebesar kacang polong (pea sized)
(Dhama, et al, 2017).

I.3.4 Faktor yang Mempengaruhi Efektifitas

Selain konsenstrasi fluoride dan jumlah pasta gigi yang diaplikasin di sikat

gigi, ada beberapa variabel lain yang mempengaruhi efektifitas pasta gigi secara

klinis. Faktor-faktor ini berperan terhadap fase aplikasi, yaitu fase saat fluoride

berinteraksi dengan permukaan gigi dan plak, dan fase retensi, yaitu fluoride yang
tertinggal di saliva, permukaan gigi, plak dan reservoir jaringan lunak oral liannya

(Dhama, et al, 2017; Leal and Takeshita, 2019). Faktor-faktor tersebut yaitu

sebagai berikut:

1. Faktor biologis (fisiologis)

Faktor biologis berupa laju alir saliva selama dan setelah aplikasi fluoride

2. Faktor Perilaku (behavioral)

Faktor perilaku terdiri dari:

1) Rinsing behavior

2) Frequency of brushing/when to brush

3) Durasi menyikat gigi

I.3.5 Rekomendasi Penggunaan

Berikut rekomendasi yang diberikan untuk penggunaan pasta gigi berfluoride,

yaitu:

1. Usia memulai menyikat gigi dengan pasta gigi berfluoride terdapat perbedaan

rekomendasi dari berbagai organisasi. The Centre for Disease Control and

Prevention (CDC) merekomendasikan saat usia anak tidak kurang dari 2

tahun, dan Australian Research Centre for Population Oral Health

(ARCPOH) menyarankan untuk menyikatkan gigi anak dengan pasta gigi

berfluoride saat usia anak mulai mencapai 18 bulan. Sementara itu, European

Association of Pediatric Dentistry (EAPD), American Dental Association

(ADA), dan American Academic of Pediatric Dentistry (AAPD)

merekomendasikan penggunaan pasta gigi berfluoride mulai dilakukan saat

erupsi gigi pertama, dengan memperhatikan beberapa rekomendasi lainnya

 seperti jumlah pasta gigigi yang digunakan dan rinsing behavior serta harus

dilakukan super serta harus dilakukan supervisi (AAPD, 2009; Manikandan,

et al, 2011). Di Indonesia, sebagian besar merekomendasikan anak mulai

dapat dilakukan kegiatan penyikatan dengan pasta gigi saat anak sudah dapat

meludah, sehingga tidak ada usia yg pasti bergantung pada kemampuan

motorik setiap anak.

2. Durasi menyikat gigi harus lebih dari dari satu menit, dengan rata-rata 2-3

menit (Dhama, et al, 2017; Ganss, et al, 2009).

3. Kegiatan berkumur sebaiknya tidak dengan air karena anak-anak cenderung

memiliki naluri untuk menelannya, sehingga sebaiknya hanya diludahkan

saja. Selain itu, berkumur tanpa dibilas dengan air juga akan meningkatkan

jumlah fluoride yang tertinggal di saliva dan nantinya akan terserap oleh plak

(Dhama, et al, 2017; Leal and Takeshita, 2019).

4. American Dental Association merekomendasikan frekuensi menyikat gigi

yang direkomendasikan yaitu dua kali per hari. Penelitian menunjukkan

terdapat peningkatan yang signifikan mengenai efek preventif antara

menyikat gigi dua kali per hari dengan satu kali per hari, dan tidak perbedaan

yang signifikan saat frekuensinya ditingkatkan lebih dari dua kali per hari.

5. Waktu menyikat gigi dilakukan pada pagi hari, yaitu sebelum sarapan dan

setelahnya berkumur atau 30 menit setelah sarapan, serta pada malam hari,

yaitu sesaat sebelum tidur (Dhama, et al, 2017; Ganss, et al, 2009; Leal and

Takeshita, 2019). Hal ini sesuai dengan konsep kurva Stephan yang

dikemukakan oleh Robert Stephan pada 1943.

 Gambar 1. 3 Perbedaan peran menyikat
gigi terhadap daya larut
enamel pada saat sebelum
makan dan sesaat setelah
makan (Marwah, 2014)

Rekomendasi menyikat gigi 30 menit setelah makan sesuai dengan

konsep yang dikemukan oleh Robert Stephan pada tahun 1943 tentang pH

kritis. Stephan mengatakan permukaan gigi memiliki pH kritis tertentu yang

berkaitan dengan proses demineralisasi gigi, pH kritis email sebesar 5,5 serta

pH kritis dentin dan sementum nilainya lebih tinggi dari email karena

memiliki kandungan mineral yang lebih sedikit. Penurunan pH terjadi ketika

adanya makanan dalam rongga mulut atau disebut dengan’meal time’.

Makanan yang dikonsumsi akan dimetabolisme oleh beberapa spesies

organisme di rongga mulut dan menghasilkan produk akhir berupa asam,

yang didominasi oleh lactic acid dan acetic acid. Produk asam yang

dihasilkan ini yang menyebabkan penurunan pH rongga mulut hingga

 mencapai pH kritis atau lebih kecil dari pH kritis. Semakin lama durasi meal

time maka akan semakin lama terjadinya kondisi asam di rongga mulut,

sehingga resiko terjadinya demineralisasi permukaan gigi pun meningkat.

Akan tetapi, proses demineralisasi tiap individu akan berbeda dikarenakan

adanya perbedaan kadar kalsium, fosfor dan fluoride serta kualitas saliva dari

setiap orang. Dalam kondisi normal hanya dengan bantuan buffering capacity

dari saliva, pH rongga mulut akan kembali netral sekitar 30 menit setelah

tidak adanya lagi makanan di rongga mulut. Namun, netralisasi pH ini dapat

dipercepat dengan kegiatan berkumur, mengunyah permen bebas gula

(xylitol) untuk merangsang produksi saliva dan penggunaan mouthrinse.

Waktu yang dibutuhkan untuk mencapai kondisi netral pun dapat menjadi

lebih lama dengan adanya kavitas karies di rongga mulut (Bowen and

William, 2013; Yang, et al, 2015).

Gambar 1. 4 Stephan Curve (Yang, et al, 2015)

6. Supervisi harus dilakukan oleh orang dewasa minimal sampai usia anak

menginjak 8 tahun. Orang tua atau pengasuh harus menyikatkan gigi anak
 hingga dia dapat melakukaannya sendiri, saat anak sudah dapat

melakukkannya sendiri, orang tua atau pengasuh tetap harus meletakkan pasta

gigi ke permukaan sikat gigi anaknya dan kegiatan menyikat gigi anak tetap

diawasi (Dhama, et al, 2017).

7. Pasta gigi disimpan pada tempat yang tidak dapat diakses oleh anak tanpa

bantuan orang tua ataupun orang dewasa lainnya (Dhama, et al, 2017).

I.3.6 Efek Samping

Jumlah berlebih dari fluoride dapat menyebabkan fluorosis. Pasta gigi

berfluoride yang tertelan secara sistemik dapat meningkatkan resiko terjadinya

dental fluorosis. Tertelannya pasta gigi oleh anak dipengaruhi oleh beberapa hal,

seperti usia anak dan rasa dari pasta gigi. Semakin muda usia anak akan memiliki

resiko kejadian tertelannya pasta gigi, khususnya pada anak-anak di bawah 6

tahun, karena anak-anak usia tersebut belum memiliki kontrol refleks penelanan

secara sempurna. Rasa dari pasta gigi juga mempengaruhi angka kejadian

tertelannya pasta gigi, pasta gigi yang berasa menunjukkan nilai yang lebih

signifikan terhadap kasus tertelannya pasta gigi dibandingkan penggunaan pasta

gigi biasa. Selanjutnya, angka kejadian dan keparahan fluorosis akibat dari pasta

gigi yang tertelan dipengaruhi oleh 2 hal, yaitu jumlah fluoride yang tertelan dan

usia. Usia kurang dari 6 tahun merupakan periode kritis perkembangan gigi

permanan, dan usia 20-36 bulan merupakan periode kritis terjadinya

perkembangan gigi permanen anterior. Jumlah fluoride yang lebih banyak, dalam

hal ini adalah jumlah pasta gigi yang tertelan akan meningkatkan resiko terjainya

dental fluorosis. Penggunaan pasta gigi sebanyak 0,5 gram pada anak mampu
memberikan efek fluorosis bagi gigi permanennya. Batas maksimal penggunaan

pasta gigi yang aman bagi anak adalah 0,25 – 0,3 gram, sehingga muncul

rekomendasi penggunaan pasta gigi sebesar rice grain sized (0,125 gram) pada

anak usia kurang dari 3 tahun dan sebesar pea sized (0,25 gram) pada anak usia 3

hingga 6 tahun (Brownie, et al, 2005; Oliveira, et al, 2007).

I.4 Mouth Rinse

Obat kumur telah digunakan bersamaan dengan pasta gigi pada pasien yang

rentan karies sejak tahun 60-an satu abad yang lalu. Komposisi aktif dari obat

kumur adalah fluoride yang secara umum tersedia berupa 0,05% NaF (setara

dengan 220 ppm F) (Dhama, et al., 2017).

Plak, debris dan sisa makanan pada permukaan gigi hanya bisa dihilangkan

menggunakan gerakan mekanis yaitu dengan sikat gigi. Penggunaan pasta gigi

memang menambah kemampuan gigi untuk remineralisasi karena fluoride yang

terkandung di dalamnya, namun tidak dapat meningkatkan efektivitas

penghilangan plak secara mekanis (Sluijs, et al., 2018). Obat kumur mungkin

dapat membantu menghilangkan plak namun tidak bisa digunakan secara mandiri

melainkan sebagai tambahan untuk membantu efektivitas dari sikat gigi (ADA,

2019; Boyle et al., 2014).

I.4.1 Jenis

Terdapat dua jenis obat kumur yang umum digunakan.

1. Penggunaan harian

1) 0,05% NaF netral (220 ppm F)

 2) Larutan sodium fluoride, phosphoric acid dan sodium monobasic (200

ppm F)

2. Penggunaan mingguan

1) 0,2% NaF netral (900 ppm)

I.4.2 Komposisi

Komposisi obat kumur secara umum adalah air, alkohol, agen pembersih,

agen perasa, agen pewarna, fluoride yang berfungsi untuk mengurangi lesi karies

kecil dan membantu gigi bertahan terhadap kariesa, astringent bertindak sebagai

deodorant mengurangi bau nafasa, agen atimikroba yang berfungsi untuk

mengurangi plak dan gingivitis, mengontrol bau mulut, terakhir adalah penetral

bau yang mencegah bau mulut dengan cara menginaktivasi penyebab bau

(Dhama, et al., 2017).

I.4.3 Kelebihan dan Kekurangan

Obat kumur memiliki kekentalan yang rendah jika dibandingkan dengan

pasta gigi sehingga dapat mencapai area-area yang sulit diakses seperti regio

interproksimal, pit dan fissure (Dhama, et al., 2017). Kekurangan dari obat kumur

adalah kefektivitasan tidak dapat menggantikan pemakaian dentifrices, sehingga

pasien tetap harus menyikat giginya dua kali sehari.

I.4.4 Indikasi

Obat kumur dapat direkomendasikan untuk anak berusia 6 tahun ke atas

dengan karies aktif; pasien ortodontik, obat kumur dapat mencapai ke sela-sela

kawat dan bracket gigi sehingga dapat mengurangi demineralisasi; pasien

hiposalivasi baik akibat medikasi maupun tidak adanya kelenjar saliva mayor

secara kongenital; pasien yang kesulitan menyikat gigi terutama pada pasien

dengan keterbatasan dimana kemampuan motorik pasien kurang baik; terakhir

pada anak yang memiliki masalah medis sehingga karies merupakan masalah

serius, seperti pada pasien jantung dan perdarahan (Cameron and Widmer, 2013;

Dhama, et al., 2017).

I.4.5 Kontraindikasi

Obat kumur tidak boleh digunakan oleh anak berusia kurang dari 6 tahun

karena belum sempurnanya fungsi penelanan sehingga khawatir tertelan, pasien

dengan keterbelakangan mental juga disarankan untuk tidak menggunakan obat

kumur karena khawatir tertelan. Obat kumur tidak boleh diberikan pada anak yang

sudah terpapar fluoride seperti anak yang tinggal di daerah berfluoridasi atau anak

yang mengkonsumsi suplemen fluoride (Cameron and Widmer, 2013; Dhama, et

al., 2017).

I.4.6 Aplikasi

Berkumur disarankan diluar waktu sikat gigi untuk meningkatkan paparan

fluoride. Waktu terbaik untuk berkumur adalah ketika anak pulang sekolah

(Wellbury, 2005; Cameron and Widmer, 2013).

Cara berkumur sesuai dengan instruksi dari pabrik. Tuangkan 10 ml atau 2

sendok the obar kumur ke tutup botol kemudian dimasukkan ke dalam mulut.

Anak diminta untuk berkumur selama 60 detik setelah itu dibilas dengan air

bersih. Disarankan untuk tidak makan dan minum selama 30 menit ke depan.
I.5 Tooth Mousse

CPP-ACP telah digunakan dalam berbagai variasi produk, termasuk permen

karet bebas gula, mints, sikat gigi, obat kumur, varnish, dan gel topikal. CPP-ACP

dan CPP-ACPF tersedia dalam bentuk krim untuk aplikasi topikal di rumah

(Tooth mousse; tooth mousse plus, GC Corp, Japan) untuk diaplikasikan di

permukaan terutama pada permukaan yang beresiko karies, erosi, atau lesi white

spot. Tooth mousse plus mengandung fluoride 900 ppm (Cameron and Widmer,

2013). Casein phosphopeptide amorphous calcium phosphate (CPP-ACP) adalah

kompleks nano yang terdiri dari protein susu (casein phosphopeptide) dan

amorphous calcium phosphate. Tooth mousse plus adalah produk komersial yang

mengandung casein phosphopeptide amorphous calcium phosphate fluoride

(CPP-ACPF) yang diasumsikan memberikan efek terapetik yang lebih besar

dibanding CPP-ACP. CPP-ACP dapat mencegah demineralisasi, membantu

remineralisasi atau keduanya. Sebagai tambahan, ion fluoride dipercaya efektif

untuk mencegah karies dental dengan beberapa mekanisme (Imani, et al., 2019).

Produk ini mungkin memiliki keuntungan preventif dengan penggunaan

berkelanjutan dalam mengontrol lesi demineralisasi seperti pada aplikasi ortodonti

(Cameron and Widmer, 2013).

I.5.1 Indikasi

Tooth mousse digunakan pada gigi sulung dan permanen segala usia, tooth

mousse tanpa fluoride aman untuk anak berusia 2 tahun ke bawah karena aman

untuk ditelan. Tooth mousse digunakan pada anak berkebutuhan khusus, pasien

yang beresiko tinggi karies, pasien yang dalam perawatan bleaching, gigi molar
insisivus yang mengalami hipomineralisasi, gigi yang erosi, dan juga pasien yang

menggunakan alat ortodontik (Al-Batayneh, 2009).

I.5.2 Kontraindikasi

Tooth mousse mengandung protein susu sehingga tidak boleh digunakan pada

pasien yang memiliki alergi susu. Tooth mousse plus tidak boleh digunakan pada

anak berusia 6 tahun ke bawah karena belum sempurnanya reflek menelan

sehingga khawatir menelan fluoride.

I.5.3 Mekanisme

CPP adalah phosphorylated peptides turunan casein yang memiliki

kemampuan untuk meningkatkan solubilitas mineral bivalent. CPP berikatan

dengan metal bivalent (Ca2+, Zn2+, Fe2+, Se2+) pada pH netral, membentuk

kompleks soluble. Disisi lain, ACP adalah pelopor dari hydroxyapatite, yang

dapat berubah menjadi hydroxyapatite ketika dalam larutan. Hubungan antara

CPP dan ACP (CPP-ACP) membantu remineralisasi, CPP mengikat ACP dalam

bentuk larutan metastable, mencegah pertumbuhan mereka menjadi ukuran kritis

untuk nukleasi dan pengendapan. CPP-ACP dapat dikombinasikan dengan

fluoride sebagai larutan CPP-ACFP (Leal and Takeshita, 2019).

Peran CPP-ACP dalam kavitas oral adalah sebagai berikut:

1. Enamel dan dentin: ACP (berikatan dengan CPP) berfungsi sebagai nukleasi

kalsium fosfat pada hidroksiapatit

2. Biofilm dental: CPP-ACP dapat berbaur dengan biofilm, menunjukkan

kapasitas buffer yang melawan turunnya pH akibat bakteri asidogenik; CPP-

ACP juga meningkatkan konsentrasi kalsium dalam biofilm, sehingga dapat

 meningkatkan remineralisasi; CPP juga dilaporkan melokalisir ACP dalam

plak dental dan mencegah enamel dari demineralisasi.

CPP-ACP dapat menjaga ion kalsium dan fosfat berkonsentrasi tinggi pada

lesi permukaan. Peningkatan konsentrasi ion pada cairan lesi menghasilkan

formasi hidoksiapatit atau fluorapatite dalam pertumbuhan kristal, sehingga dapat

menurunkan demineralisasi dan mendorong remineralisasi (Thierens, et al., 2019).

Penggunaan CPP-ACP dengan pasta gigi berfluoride tidak lebih efektif dibanding

penggunaan pasta gigi berfuloride 1450 ppm dua kali sehari. CPP-ACP dan

fluoride dapat membuat efek sinergis pada remineralisasi enamel (Imani, et al.,

2019).

Sebagai tambahan, berhubungan dengan fluoride (CPP-ACFP) menunjukkan

peningkatan dalam inkorporasi fluoride ke biofilm dan membantu remineralisasi

yang lebih superior dibandingkan dengan CPP-ACP (Leal and Takeshita, 2019).

Fluoride membutuhkan sumber kalsium dan fosfat yang baik untuk remineralisasi

enamel dengan fluorapatite yang lebih tahan asam (Al-Batayneh, 2009). CPP-

ACPF melepaskan ion fluoride, kalsium dan fosfat untuk remineralisasi enamel

lokal (Cameron and Widmer, 2013). CPP-ACP yang dikombinasikan dengan

fluoride bersamaan masuk ke dalam lesi white spot. Difusi ion fluoride Bersama

dengan kalsium dan fosfat jauh ke dalam lesi membuat pertumbuhan besar

remineralisasi seluruh lesi. Aplikasi CPP-ACPF jangka panjang membutuhkan

waktu yang lama untuk memberi efek yaitu sekitar 12 minggu. Tidak terdapat

perbedaan signifikan antara CPP-ACP dan CPP-ACPF. Akan tetapi, ketika pH

turun sekitar 5,5.,5,0., dan 4,5., CPP-ACPF lebih memberi efek (Thierens, et al.,

2019).

I.5.4 Aplikasi

1. Aplikasi di rumah

Aplikasi setelah sikat gigi, biasanya pagi dan malam. Krem diaplikasikan

pada gigi setelah menyikat gigi dengan mengoleskan permukaan gigi dengan

jari yang bersih atau dengan aplikator berujung kapas.

1) Keluarkan GC Tooth Mousse sebesar kacang polong pada jari yang bersih

2) Aplikasikan pada seluruh gigi dengan menggunakan jari yang bersih dan

gunakan lidah untuk menyebarkan dengan rata. Untuk area yang sulit

gunakan sikat interproksimal atau dental floss yang diselubungi oleh GC

Tooth Mousse

3) Biarkan Tooth Mousse pada gigi minimal selama 3 menit dan hindari

meludah atau menelan. Saliva akan membantu keefektivitasan Tooth

Mousse dan rasa akan membantu menstimulasi aliran saliva, semakin lama

tooth mousse dan saliva bertahan dalam mulut, hasil akan semakin efektif.

4) Buang kelebihan. Tooth mousse yang tertinggal pada permukaan dapat

dibiarkan dan akan menghilang secara bertahap. Hindari berkumur, makan

dan minum dalam 30 menit setelah aplikasi

2. Aplikasi di dokter gigi

1) Cuci custom tray dengan bersih

2) Aplikasikan selapis tooth mousse pada tray dan aplikasikan pada gigi atas

atau bawah
 3) Tinggalkan tray selama 3 menit

4) Ambil tray

5) Instruksikan pasien untuk menyebarkan sisa tooth mousse dengan lidah.

Instruksikan pasien untuk bertahan selama mungkin (1-2 menit)

6) Minta pasien untuk meludah dan hindari berkumur sebisa mungkin.

Hindari makan dan minum selama 30 menit.

7) Sisa tooth mousse pada tray dibilas segera setelah aplikasi

CPP-ACP dilaporkan tidak toksik sehingga dapat ditelan maupun diludahkan,

dapat juga digunakan semalaman terutama pada pasien setelah bleaching (Leal

and Takeshita, 2019).

I.6 Fluoride Gel (Home Applied)

Self-applied fluoride gels pada awalnya dikembangkan untuk aplikasi khusus

menggunakan custom mouth trays. Fluoride gels yang dapat diaplikasikan sendiri

saat ini tersedia yaitu produk APF dan NaF yang mengandung 1,1% NaF (5000

ppm ion F). Beberapa pabrikan telah menformulasikan ulang gel NaF dengan

bahan abrasif untuk meningkatkan produk untuk aplikasi dengan cara menyikat.

Produk Glycerin-based SnF2 (bukan gel sepenuhnya) telah tersedia dengan

konsentrasi 1000 ppm F (Adair, 2006). Beberapa gel dan foam dapat diaplikasikan

sendiri oleh pasien di rumah dengan bantuan sikat gigi, tetapi konsentrasi fluorida

dalam produk ini jauh lebih rendah. Seorang dokter gigi juga dapat membuat

custom tray yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien yang bisa digunakan

untuk perawatan fluorida di rumah (Dhama, Patthi and Singla, 2017).

 Stannous fluoride pada awal 1950-an menempati peran sentral dalam kisah

kedokteran gigi preventif. Setelah penemuan NaF, berbagai macam senyawa

fluorida dicoba seperti kalium, timbal, silikon, timah dan zirkonium. Semua

menghasilkan beberapa manfaat cariostatik tetapi SnF2 ditemukan tiga kali lebih

efektif daripada NaF. Dudding dan Muhler pada tahun 1957 mencoba aplikasi

tahunan tunggal 8 persen SnF2 dan melaporkan pengurangan karies 32 persen

(Marwah and Prabha K, 2019).

Gel dan pasta fluorida sering direkomendasikan oleh praktisi untuk pasien

(Dhama, Patthi and Singla, 2017)

1. Dengan karies anak usia dini yang parah;

2. Dengan karies rampan pada gigi campuran dan permanen;

3. Dengan berkurangnya aliran saliva;

4. Memakai peralatan prostetik atau ortodontik; dan

5. Siapa yang berisiko tinggi mengalami karies gigi

I.6.1 Rekomendasi Penggunaan

Produk ini harus direkomendasikan untuk pasien di komunitas yang

kekurangan fluoride yang berisiko tinggi mengalami karies. Orang tua dari anak

harus mengawasi penempatan produk di baki khusus atau di sikat gigi. Dalam

teknik sikat gigi pada anak kecil, hanya sejumlah kecil yang harus digunakan.

Menyikat harus diawasi dan, sebaiknya dilakukan oleh orang dewasa. Dalam

aplikasi baki, hanya jumlah gel minimum yang diperlukan untuk menutupi gigi

yang harus digunakan. Aplikasi baki tidak boleh lebih dari 4 menit. Pasien harus

berhati-hati agar tidak menelan gel, dan harus dibiarkan meludah dengan bebas
setelah kedua jenis aplikasi. Membilas, makan, dan minum harus ditunda selama

30 menit. Idealnya, penggunaan gel harus dilakukan sebelum waktu tidur.

Perhatian disarankan terkait penggunaan gel dan pasta fluorida resep pada anak di

bawah 6 tahun. Regimen aplikasi harus dibatasi pada periode waktu minimum

yang dianggap perlu untuk mengendalikan karies gigi, dan pasien harus dievaluasi

secara berkala untuk menentukan kapan aplikasi sendiri dapat dihentikan (Dhama,

Patthi and Singla, 2017).

I.6.2 Konsentrasi SnF2

10% stannous fluoride digunakan untuk menargetkan permukaan lokal yang

'berisiko' pada gigi seperti celah dan lubang yang dalam. Penetrasi timah dan

fluorida yang cepat ke dalam enamel dan pembentukan lapisan kompleks timah-

fluorofosfat yang sangat tidak larut pada enamel adalah mekanisme utama

kerjanya. Namun, SnF2 sering menghasilkan perubahan warna pada gigi dan noda

pada tepi restorasi, terutama di area hipokalsifikasi. Gel 0,4% SnF2 dalam basis

metilselulosa dan gliserin terbukti efektif dalam menghentikan karies akar dan

telah dimasukkan ke dalam larutan saliva sintetis untuk mengurangi karies pada

pasien kanker pasca radiasi (Cameron and Widmer, 1997).

I.6.3 Mekanisme Aksi

Gambar 1. 5 Bagan mekanisme aksi dari Stannous Fluoride

I.6.4 Metode Preparasi

Larutan stannous fluoride harus disiapkan fresh sebelum digunakan setiap

kali (bentuk stannous dari Timah teroksidasi menjadi bentuk stannic, sehingga

SnF2 tidak aktif untuk tindakan antikaries), karena tidak memiliki umur simpan.

Untuk persiapan yang mudah, kapsul gelatin 'o' terlebih dahulu diisi dengan 0,8 g

bubuk SnF2 dan disimpan dalam wadah plastik kedap udara. Tepat sebelum

aplikasi isi satu kapsul dilarutkan dalam 10 mL air suling dalam wadah plastik

dan larutan yang telah disiapkan dikocok sebentar. Solusinya kemudian segera

diterapkan (Marwah and Prabha K, 2019).

I.6.5 Metode Aplikasi

Prosedur yang direkomendasikan untuk aplikasi SnF2 dimulai dengan

profilaksis menyeluruh diikuti dengan isolasi dengan gulungan kapas dan

pengeringan sebaiknya dengan udara terkompresi. Salah satu dari kuadran atau

setengah dari mulut dapat dirawat sekaligus. Larutan SnF 2 8 persen yang baru

disiapkan dioleskan terus menerus ke gigi dengan aplikator kapas dan

pengaplikasian ulang larutan ke gigi tertentu dilakukan setiap 15 sampai 30 detik

sehingga gigi tetap basah selama 4 menit. Frekuensi aplikasi yang disarankan

adalah setahun sekali (Marwah and Prabha K, 2019).

I.6.6 Kekurangan

Harus disiapkan dengan fresh; pH rendah; Rasa metalik; Menyebabkan iritasi

gingiva; Menghasilkan perubahan warna gigi; Menyebabkan noda pada tepi

restorasi merupakan kekurangan-kekurangan penggunan SnF2 (Marwah and

Prabha K, 2019).

I.7 Fluoride Varnish

Varnish yang berisi Flouride dikembangkan pada tahun 1960. Fluoride

Varnish secara luas telah banyak digunakan di negara Eropa, Kanada, Scandinivia

sejak tahun 1970 dalam hal mencegah karies. Di Denmark, lebih dari 90% dapat

mencegah terjadinya karies pada anak–anak sampai umur 18 tahun.

Fluoride Varnish berkembang di Amerika karena keefektifannya mencegah

karies. Resiko tinggi terjadi karies biasanya terdapat pada keluarga yang

berekonomi rendah dan merupakan kelompok yang kurang peduli dalam

mencegah karies. Fluoride Varnish telah mempunyai standar profesional di

Eropa. Alasan yang mendasar Fluoride Varnish digunakan karena prosedurnya

yang gampang, mudah dijangkau dan dapat diterima baik oleh pasien.

Flouride Varnish merupakan suatu bahan yang melekat ke permukaan gigi,

berwarna kuning, semi liquid, berisi flouride resin dan mengandung alkohol yang

dapat mempercepat proses pengeringan. Cara penggunaannya dioleskan ke

enamel yang bertujuan menjaga flouride supaya tetap kontak dengan gigi dalam

jangka waktu yang lama.

Flouride Varnish mengandung 5% sodium flouride atau 22.600 ppm.

Sodium flouride merupakan bahan yang mengandung ionic compound dengan

formula NaF (Sodium Flouride).

Flouride Varnish awalnya digunakan sebagai terapi untuk mencegah karies

gigi pada anak dan orang dewasa yang memiliki resiko karies gigi yang sangat

tinggi. Banyak orang yang menyadari manfaat dari Flouride Varnish bagi anak

terutama bagi mereka yang memiliki riwayat keluarga yang mengalami karies

gigi, akan tetapi bagi mereka yang rajin minum air yang mengandung flour dan

selalu melakukan perawatan gigi maka tingkat karies giginya rendah.

I.7.1 Aplikasi Flouride Varnish

Ada beberapa aplikasi penggunaan Flouride Varnish, diantaranya :

1. Sediakan bahan aplikasi untuk Flouride Varnish.

2. Bersihkan gigi. Gigi dapat dibersihkan dengan sikat gigi sebelum Flouride

Varnish diletakkan. Aplikasi dapat dilakukan setelah anak dapat menerima

tindakan perawatan, atau dengan kata lain buat anak merasa nyaman.

3. Gunakan kain kasa untuk membersihkan gigi

4. Gunakan sikat yang sekali pakai. Oleskan Varnish keseluruh bagian gigi.

5. Dokter memberikan instruksi setelah dilakukan perawatan, diantaranya

1) Jangan menghilangkan lapisan Flouride Varnish sampai keesokan

harinya.
 2) Untuk memperoleh hasil yang maksimum, kita dapat melakukan

perawatan Flouride Varnish secara berkala. Pemberian Flouride Varnish

dapat dilakukan 3-6 bulan sekali.

I.7.2 Kuntungan dan kerugian

Keuntungan penggunaan Flouride Varnish diantaranya:

1. Teknik aplikasi cepat dan mudah.

2. Dapat ditoleransi dengan baik oleh anak-anak

3. Memiliki efek terapeutik yang berkepanjangan

4. Cepat kering.

5. Tidak memerlukan waktu yang lama untuk menunggu makan dan minum

setelah aplikasi.

Kerugian penggunaan Flouride Varnish diantaranya:

1. Efek estetika yang buruk karena lapisan pernis kuning tertinggal pada gigi

selama beberapa jam setelah aplikasi.

2. Flouride Varnish mungkin berpengaruh pada stabilitas warna bahan restorasi.

3. Perubahan warna sementara pada gigi setelah aplikasi pernis

I.8 Fluoride Foam

Fluoride gels dan foams pada umumnya digunakan oleh dokter gigi untuk

pasien yang memiliki risiko tinggi karies. Pada individu dengan risiko moderate,

fluoride gels dan foams dianjurkan untuk dilakukan dalam enam bulan sekali.

Pada individu yang memiliki risiko tinggi karies dianjurkan untuk diaplikasikan
tiga bulan sekali. Keberhasilan fluorides foam dalam mencegah karies pada gigi

sulung adalah 41% dan pada gigi dewasa 25%.

Retensi fluoride dalam intraoral dipengaruhi oleh usia, salivary flow dan

kebersihan gigi, behavioral aspect seperti durasi dan frekuensi penyikatan gigi,

jumlah pasta gigi dan penggunaan produk fluoride lainnya. Penelitian

menunjukkan bahwa bentuk foam lebih mudah diaplikasikan dan membutuhkan

jumlah lebih sedikit dibandingkan dengan bentuk sediaan gel. Penelitian juga

menunjukkan bahwa bentuk foam dicerna lebih sedikit dibandingkan bentuk gel.

Beberapa jenis fluoride foams dapat dilakukan di rumah dengan bantuan sikat

gigi, namun konsentrasi pada pengaplikasian di rumah jauh lebih rendah

dibandingkan dengan fluoride foams yang diberikan oleh profesional.

Aplikasi di dokter gigi dilakukan dengan cara;

1. Meletakkan foam pada tray

2. Memasukkan fluoride foam langsung ke mulut pasien sejumlah 5ml

3. Foam didiamkan di dalam mulut pasien selama empat menit

4. Pasien disarankan untuk tidak berkumur, makan, atau minum minimal 30

menit untuk memperpanjang kontak antara fluoride dengan enamel gigi.

Dokter gigi juga dapat membuatkan tray khusus yang pas untuk gigi pasien

sehingga fluoride dapat dilakukan sehari di rumah. Konsentrasi fluoride foam

adalah 12300ppm dan memungkinkan untuk tertelan dan menyebabkan acute

toxicity apabila diaplikasikan berlebihan. Gejala acute toxicity yang mungkin

muncul diantaranya pusing, mual, sakit kepala, dan sakit perut.

I.9 Fluoride Gel (Professionally Applied)

I.9.1 Acidulated Phosphate fluoride

Acidulated phosphate fluoride (APF) merupakan salah satu fluoride topikal

yang paling popular. Tersedia dalam bentuk sediaan larutan, gel, varnish, dan

foam. Aplikasi biasanya dilakukan dengan tray polystyrene disposabel.

Acidulated phosphate fluoride (APF) gel, mengandung 12.300 ppm F−

(1.23% APF, 1.23% w/v F−) digunakan secara professional dan terdiri dari

campuran natrium fluoride, asam hidrofluoride, dan asam orthofosfor. Gel yang

mengandung 5000 ppm F− juga digunakan terbatas hanya untuk professional dan

mengandung natrium fluoride, asam hidrofluoride, dan sodium phosphate

monobasic.

Gambar 1. 6 Contoh fluor topical dan tray

Sediaan gel diindikasikan pada anak dengan karies aktif yang tinggi dan

anak dengan salivasi rendah. Varnish biasanya dapat bertahan pada permukaan

gigi selama beberapa hari, sehingga meningkatkan kandungan fluoride pada

permukaan dan sub permukaan email.

1. Gel dengan konsentrasi fluoride tinggi harus dibatasi penggunaannya yaitu

hanya boleh digunakan oleh professional dan tidak boleh digunakan di rumah

pada anak-anak.

2. Penambahan polimer yang larut dalam air seperti (natrium karboksimetil

selulosa/Na CMC) kedalam APF cair menghasilkan larutan kental yang

mempermudah aplikasi menggunakan sendok cetak pribadi.

3. Gel Thixotropic pada sendok cetak akan mengalir dibawah tekanan,

menyebabkan penetrasi gel diantara gigi.

4. Gel APF utamanya digunakan untuk pencegahan perkembangan karies

I.9.1.1 Persiapan dan Prosedur Aplikasi

Prosedur Aplikasi:

1. Posisikan pasien untuk duduk dengan tegak, dengan kepala sedikit

menunduk ke depan agar saliva berlebih atay fluoride berlebih mengalir ke

arah labial

2. Jika menggunakan tray, pastikan mengisi tray dengan sesuai (biasanya

tidak lebih dari 2.5 ml)

3. Gunakan suction selama dan setelah aplikasi

Tabel 1. 1 Prosedur aplikasi APF sediaan larutan dan gel

Sediaan Larutan Gel

Jumlah 1.23% APF
Kandungan
pH= 3 (12300 ppm)
Metode -Untuk membuat larutan APF,
Persiapan larutkan 20mg NaF dalam 1liter
asam fosfat (molaritas 0.1m)
-Tambahkan 50% asam
hidrofluoride untuk mencapai pH 3
dan konsentrasi F- 1.23%
Teknik Aplikasi Teknik Brudevold (1963)
-Lakukan profilaksis dan isolasi
kuadran dengan cotton roll
-Larutan/gel APF diaplikasikan
secara kontinyu dan berulang
dengan aplikator kapas
-Jaga gigi tetap moist selama 4
menit
-Lewatkan floss melalui tiap
embrasure interproksimal untuk
memastikan permukaan-permukaan
tersebut terbasahi.
-Ulangi prosedur di atas pada
kuadran lain
-Instruksikan pasien untuk tidak
makan, minum, atau berkumur
selama 30 menit
Jumlah aplikasi Semianual
23% APF
pH=4-5 (12300 ppm)
-Untuk membuat gel, tambahkan
gelling agent metil selulosa atau
hidroksi etil selulosa pada larutan
APF, kemudian pH disesuaikan
hingga mencapai 4-5
-Lakukan profilaksis dan keringkan
gigi
-Isi tray U/L dengan gel APF sampai
1/3-1/2 tray
-Masukan tray U/L ke dalam mulut
dan minta pasien untuk menggigit
dengan kuat selama 4 menit
-Gel thixotropic memiliki viskositas
tinggi pada shear rendah dan
viskositas rendah pada shear tinggi.
Hal ini menunjukkan bahwa gel akan
menipis dibawah gaya gigit dan lebih
mudah terpenetrasi ke sela gigi.
Sebaliknya, jika tidak ada tekanan,
gel akan tetap di dalam tray dan tidak
mengalir ke tenggorokan.
-Instruksikan pasien untuk tidak
makan, minum, atau berkumur
selama 30 menit
Semianual
Tabel 1. 2 Prosedur aplikasi APF sediaan varnish dan foam

Sediaan Varnish Foam

Kandungan 1.23% APF 23% APF

pH= 3 (12300 ppm) pH=4-5 (12300 ppm)

Metode Tersedia buatan pabrik Tersedia buatan pabrik

Persiapan

Teknik Aplikasi -Lakukan profilaksis menyeluruh -Lakukan profilaksis

dan keringkan gigi (jangan gunakan
kapas untuk isolasi karena varnish -Isi tray dengan foam sampai ½
lengket dan mudah menempel pada penuh atau penuh
kapas) -Biasanya tray RA-RB dimasukkan
-Tempatkan varnis pada brush atau bersamaan dan dilakukan selama 4
pellet foam menit
-Oleskan varnish tipis-tipis pada
RB lebih dulu (saliva lebih mudah
terkumpul pada RB) kemudian
dilanjutkan pada RA dimulai dari
permukaan proksimal.
-Instruksikan pasien untuk tidak
berkumur seharian, tidak makan
padat seharian (diet cair dan
semipadat sampai keesokan pagi),
tidak sikat gigi pada hari itu.
Jumlah Aplikasi Semianual

Gambar 1. 7 Tray yang diisi dengan foam

 Gambar 1. 8 Aplikasi dengan tray pada
pasien. Saliva ejector dipasang
untuk membuang kelebihan
saliva

I.9.1.2 Kelebihan dan Kekurangan

1. Sediaan Larutan

1) Kelebihan:

a. Penyerapan fluoride setelah aplikasi larutan APF meningkat

b. Murah dan mudah dibuat

c. Stabil dengan waktu simpan panjang jika disimpan dalam botol

plastik opak

2) Kekurangan:

a. Gigi harus dijaga agar tetap basah dengan larutan selama 4 menit
 b. Larutan APF bersifat asam dan rasanya pahit dan asam

2. Sediaan Gel

1) Kelebihan:

a. Mudah diterima oleh anak kecil karena rasanya enak

b. Mudah diaplikasikan dan dapat kontak secara konstan dengan gigi

sehingga tidak butuh reaplikasi

c. Sifat thixotropic

d. Penurunan karies lebih tinggi dibanding dengan penggunaan

larutan

2) Kekurangan:

a. Dapat mengiritasi gingiva yang inflamasi dan karies terbuka,

sehingga hanya bisa digunakan setelah seluru gigi karies

direstorasi.

3. Varnish

1) Kelebihan:

a. Membentuk film protektif yang melindungi gigi dari pengaruh

suhu dan bahan kimia

b. Jika diaplikasikan dengan benar dan kebersihan mulut baik,

varnish dapat bertahan di permukaan gigi selama beberapa hari

2) Kekurangan:

a. Dibutuhkan kooperasi tinggi dari pasien

 4. Foam

1) Kelebihan:

a. Lebih tidak pekat dibanding gel dan memiliki flow lebih baik,

sehingga ion F- dapat bergerak lebih bebas pada permukaan gigi

dan daerah interproksimal

b. Densitas total lebih rendah disbanding gel, sehingga menurunkan

resiko tertelan dan resiko toksisitas sistemik

2) Kekurangan:

a. Retensi pada permukaan gigi lebih rendah

I.9.2 Stannous Fluoride

Setelah ditemukannya NaF, berbagai senyawa fluoride lainnya telah

dipercobakan, seperti kalium, timbal, silikon, timah (Sn), dan zirconium. Akan

tetapi, SnF2 merupakan yang paling efektif. Muller dkk. Pada tahun 1947

menemukan bahwa bubuk enamel yang diberi larutan stannous fluoride memiliki

tingkat dissolusi asam yang jauh lebih rendah, serta pada penelitian lainnya

menemukan bahwa SnF2 tiga kali lebih efektif dibandingkan NaF.

Stannous fluoride solusi dan gel mengandung 8% atau 10% fluoride, dan

amine fluoride solusi dan gel mengandung 1,0-1,25% fluoride. Bentuk-bentuk ini

tersedia bagi professional untuk aplikasi topikal. Stannous fluoride memiliki efek

penghambat terhadap asidogenisitas dan pembentukan plak yang signifikan. Efek-

efek ini disebabkan oleh ion stannous, melainkan ion fluoride. Selain itu, amine

fluoride juga telah dilaporkan memiliki efek antibakteri yang lebih kuat

dibandingkan kebanyakan senyawa fluoride lainnya. Akan tetapi, pewarnaan

ringan pada gigi dan rasanya yang tidak enak telah membatasi penggunaan

stannous fluoride.

I.9.2.1 Keuntungan

Frekuensi prosedur sesuai dengan jadwal recall satu tahun sekali.

I.9.2.2 Kerugian

1. Dalam bentuk larutan cair, bahan tidak stabil dan mengalami hidrolisis

yang dan oksidasi yang cepat dan membentuk Sn(OH) 2 dan ion Sn.

Reaksi ini mengurangi efektivitas agen. Sehingga, setiap perawatan harus

membuat larutan baru.

2. Larutan 8% memiliki rasa yang tidak enak, akan tetapi penambahan agen

perasa untuk menutupi rasa yang tidak enak merupakan kontraindikasi.

3. Larutan ini biasanya menyebabkan iritasi jaringan yang reversible,

ditandai dengan blanching pada gingiva. Reaksi ini biasanya terjadi pada

individu dengan kesehatan gingiva yang buruk.

4. Pigmentasi pada gigi setelah aplikasi dapat terjadi. Pigmentasi memiliki

warna coklat terang, biasanya muncul berkaitan dengan lesi karies dan

daerah hipokalsifikasi dan di sekitar margin restorasi.

I.9.2.3 Metode Persiapan Stannous Fluoride

Solusi stannous fluoride harus dipersiapkan tepat sebelum penggunaan,

karena bahan ini tidak memiliki waktu simpan (shelf life). Untuk mempercepat

persiapan, kapsul gelatin sebelumnya dapat diisi dengan 0,8gram bubuk SnF 2 dan

disimpan di dalam kontainer plastik yang kedap udara. Tepat sebelum aplikasi, isi
satu kapsul dilarutkan dalam 10ml air destilasi di dalam wadah plastik, lalu solusi

dikocok dengan singkat.

I.9.2.4 Metode Aplikasi Stannous Fluoride

Prosedur aplikasi topikal SnF2 yang direkomendasikan didahului dengan

profilaksis. Seluruh gigi harus dibersihkan dan dipoles dengan pumis, termasuk

bagian proksimal. Gigi kemudian diisolasi dengan cotton roll dan dikeringkan

dengan air spray. Aplikasi dilakukan berdasarkan kuadran secara satu persatu.

Kuadran yang diaplikasikan hars bebas dari saliva, dan bila perlu digunakan

saliva ejector. Solusi SnF2 8% yang baru disiapkan kemudian diaplikasikan secara

terus menerus pada gigi dengan aplikator cotton agar gigi tetap lembab dengan

solusi selama empat menit. Aplikasi ulang pada gigi tertentu dilakukan setiap 15-

30 detik. Frekuensi aplikasi SnF2 yang direkomendasikan adalah satu kali setahun.

I.9.2.5 Mekanisme Aksi SnF2

Ketika SnF2 bereaksi dengan hidroksiapatit, selain ion F, Sn juga

berikatan dengan enamel dan membentuk produk kristal baru. Kristal ini berbeda

dengan fluorapatite dan lebih resisten terhadap karies dibandingkan enamel.

Solusi SnF2 harus disimpan di dalam kapsul dan wadah kedap udara dan baru

dipersiapkan apabila akan digunakan karena stannous dapat teroksidasi dan

membuat SnF2 menjadi inaktif dan tidak antikaries.

Analisis absorpsi infrared dan difraksi X-Ray dari reaksi SnF 2 dengan

HA menunjukan bahwa terdapat empat produk yang terbentuk. Sn2(OH)(PO)4

(tin-hidroksifosfat) terbentuk ketika SnF2 diaplikasikan dalam konsentrasi rendah.

Produk selanjutnya yang terbentuk adalah Sn2F3PO4 (tin-tri-fluorofosfat) ketika

SnF2 diaplikasikan dalam konsentrasi tinggi. Kemudian CaF2 (kalsium fluoride)

terbentuk pada kedua konsentrasi. CaF2 bereaksi dengan HA dan membentuk

fluor hidroksiapatit.

Tin-hidroksifosfat terlarut dalam cairan oral dan memberikan rasa

metalik setelah aplikasi SnF2. Produk utama, yaitu tin-tri-fluorofosfat bertanggung

jawab dalam membuat struktur gigi lebih stabil dan kurang rentan terhadap karies.

Larutan SnF2 yang bersifat asam memiliki potensi perlindungan yang

berbeda terhadap erosi pada enamel. Larutan fluoride dalam pH asam secara

umum lebih efektif dibandingkan larutan netral, karena pembentukan lapisan

CaF2 meningkat dalam kondisi asam. Efikasi dari larutan ini tidak hanya

dikarenakan pembentukan lapisan CaF2, tetapi juga karena reaksi ion Sn+ dengan

hydroxyapatite. Pada beberapa penelitian telah ditunjukan bahwa produk-produk

yang dihasilkan oleh SnF2 dan hydroxyapatite adalah Sn2OHPO4, Sn3F3PO4,

Ca(SnF3)2, dan CaF2. Melalui analisis SEM dapat terlihat bahwa perawatan

dengan SnF2 dan SnCl2 menyebabkan pembentukan lapisan (coating) yang kaya

akan timah (Sn). Coating ini tetap terlihat setelah pemaparan enamel terhadap

asam sitrat (pH 2,3) selama 2 menit. Oleh karena itu, dapat diperkirakan bahwa

produk reaksi yang mengandung ion Sn memiliki peran penting dalam efek

penghambatan erosi dari larutan SnF2. Telah diketahui juga bahwa SnF2

menghambat erosi enamel seluruhnya ketika larutan diaplikasikan segera setelah

serangan erosif (Wiegand et al., 2009).

Tabel 1. 3 Perbandingan agen topikal fluoride

Karakteristik NaF SnF2 APF

Persentase 2% 8% 1,23%
Ppm fluoride 9.200 19.500 12.300
Frekuensi aplikasi 4 kali dengan interval 1 atau 2 kali per 1 atau 2 kali per
mingguan pada usia 3, tahun tahun
7, 11, dan 13
Rasa Tawar Tidak dapat diterima Asam
Stabilitas Stabil Tidak stabil Stabil dalam wadah
plastik
Pigmentasi gigi Tidak Ya Tidak
Iritasi gingiva Tidak Terkadang dan Tidak
sementara

I.9.3 Sodium Fluoride

Neutral Sodium Fluoride adalah agen aplikasi topikal pertama yang dipelajari

secara independen oleh Knutson dan Armstrong (1943) dan Bibby (1944).

Larutan NaF 2% dioleskan secara topikal dalam rangkaian empat perawatan

dengan interval sekitar satu minggu pada usia 3, 7, 10, dan 13, pada saat berbagai

kelompok gigi sulung dan permanen biasanya tumbuh. Prosedur ini memakan

waktu dan tidak bersamaan dengan pemeriksaan gigi biasa. Oleh karena itu, di

Skandinavia, larutan natrium fluorida biasanya diterapkan satu hingga empat kali

per tahun.

I.9.3.1 Metode persiapan

Larutan Naf 2% dapat dibuat dengan melarutkan 20 gram bubuk Naf

dalam 1 liter air suling dalam botol plastik. Sangat penting untuk menyimpan F

(Fluoride) dalam botol plastik karena jika disimpan dalam wadah kaca, ion
fluorida dapat bereaksi dengan silika kaca membentuk SiF2, sehingga mengurangi

ketersediaan F aktif bebas sebagai antikaries.

I.9.3.2 Metode aplikasi NaF menurut teknik Knuston

Awalnya pembersihan dan pemolesan gigi dilakukan hanya dalam empat

aplikasi, kuadran atas dan kuadran bawah berlawanan yang berlawanan dengan

kuadran bawah diisolasi dengan gulungan kapas dan gigi dikeringkan secara

menyeluruh.

NaF 2% kemudian diaplikasikan dengan aplikator kapas dan dibiarkan

mengering pada gigi selama kurang lebih 4 menit. Prosedur ini diulangi untuk

kuadran yang tersisa. Setelah pengobatan selesai pasien diinstruksikan untuk

menghindari makan, minum atau berkumur selama 30 menit untuk

memperpanjang ketersediaan ion fluorida untuk bereaksi dengan permukaan gigi.

Aplikasi ke-2, ke-3, ke-4 diberikan dengan interval mingguan. Rangkaian lengkap

empat perawatan direkomendasikan untuk usia 3,7,11 dan 13 tahun.

I.9.3.3 Mekanisme kerja NaF

Email pada gigi terdiri dari senyawa hidroksi apatit /Ca5(PO4)3OH, senyawa

ini merupakan senyawa yang dapat sedikit larut dalam suasana asam, dan suasana

asam ini sangat mungkin terjadi dalam rongga mulut kita karena pengaruh bakteri

yg ada yg menguraikan sisa-sisa makanan di gigi, kondisi ini menyebabkan

demineralisasi email dan kerusakan atau karies pada gigi.

 Dampak dari kerusakan tersebut dapat ditanggulangi dengan aplikasi fluoride.

Salah satu sumber fluoride yg bisa digunakan adalah sodium fluoride/NaF,

dimana reaksi ionisasi sodium fluoride tampak pada reaksi berikut dengan NaF

memiliki reaksi kesetimbangan berikut

NaF ⇌ Na+ + F-

Na dapat membantu untuk menurunkan jumlah pertumbuhan bakteri pada

mulut, telah diketahui bahwa Na dapat berikatan dengan OH dan meningkatkan

PH pada rongga mulut dan membuat bakteri sulit untuk berkembang

Penggunaan NaF harus dieprhatikan karena NaF bersifat toksis bila dosis

yang diberikan terlalu berlebihan. Maka NaF digunakan dlm konsentrasi lebih

rendah dari pada apical fluoride yang lain, fluor konsentrasi rendah dapat bekerja

secara maksimal jika dilakukan dan konstan/terus menerus dipertahankan, maka

dilakukan dalam interval satu minggu sebanyak 4 kali.

Ion Fluoride dari sodium fluoride bereaksi dengan kristal hidroksiapetit untuk

membentuk CaF2 yang merupakan produk reaksi dominan.

Ca (PO4) 6 (OH)2 + 2OF ⇌ 10CaF2 + 6HPO4 3- + 2 (OH)-

Hal ini disebabkan konsentrasi F dalam 2% NaF yang menyebabkan produk

kelarutan CaF2 terlampaui dengan cepat dan reaksi cepat awal ini diikuti dengan

penurunan laju yang drastis dan fenomena ini disebut choking off.

Hal ini terjadi karena begitu lapisan tebal CaF 2 terbentuk, ia akan

mengganggu difusi F lebih lanjut dari larutan F topikal untuk bereaksi dengan

hidroksiapetit untuk membentuk hidroksiapetit berfluoride.

CaF2 + 2Ca5 (PO4) 3 OH ⇌ 2Ca5 (PO4) 3 F + Ca (OH)2

 Hidroksiapetit berfluoride atau hidroksi fluorapetit ini membantu email gigi

menjadi lebih kuat dan tahan pada suasana asam yang timbul di rongga mulut

dibandingkan dengan hidroksi apatit/email tanpa fluor, dan konsentrasi fluoride

meningkat membantu dalam remineralisasi area dekalsifikasi awal sehingga

menunjukkan efek antikaries.

I.9.3.4 Keuntungan

1. Relatif stabil bila disimpan dalam wadah plastik dan tidak perlu

menyiapkan solusi segar untuk setiap pasien.

2. Rasa bisa diterima dengan baik oleh pasien. Larutan ini tidak

menyebabkan iritasi pada gingiva dan tidak menyebabkan perubahan

warna pada struktur gigi.

3. Setelah dioleskan ke gigi, larutan dibiarkan mengering selama 3 menit,

sehingga dokter dalam program kesehatan masyarakat dapat melakukan

prosedur ada banyak pasien sekaligus.

4. Rangkaian perawatan harus diulang hanya 4 kali dalam rentang usia

umum 3-17 tahun, bukan dalam interval tahunan atau setengah tahunan

I.9.3.5 Kerugian

Kerugian utama dari penggunaan natrium fluorida adalah pasien harus

melakukan 4 kali kunjungan ke dokter gigi dalam waktu yang relatif singkat.

I.10 Silver Diamine Fluoride

Bentuk silver fluoride yang paling sering digunakan dalam kedokteran gigi

adalah SDF. SDF sering disebut dengan istilah ‘ammoniated silver fluoride’,
‘diamine silver fluoride’, dan ‘silver diamine fluoride’. Silver diamine fluoride

merupakan istilah yang paling umum digunakan (Leal and Takeshita, 2019).

Penggunaan silver dalam kedokteran gigi dapat dilihat dari lebih dari

setengah abad lalu untuk berbagai tujuan, seperti sterilisasi kavitas, pencegahan

karies, dan desensitasi dentin. Penggunaan silver fluoride (AgF) diikuti dengan

stannous fluoride (SnF2) diketahui efektif dalam memperlambat progres karies.

Silver diamine fluoride (SDF atau Ag (NH3)2F) telah diterima sebagai agen

terapetik di Jepang selama lebih dari 40 tahun. Apabila berhasil, lesi karies dentin

yang lunak, kuning dan aktif akan berubah menjadi keras, halus, dan berwarna

hitam setelah aplikasi SDF (Leal and Takeshita, 2019).

Gambar 1. 9 Arrested caries dengan permukaan keras, halus

dan berwarna hitam setelah perawatan SDF
pada permukaan labial gigi sulung incisor
sentral kanan atas (Leal and Takeshita, 2019)

Penelitian di Amerika Serikat pada 32 anak berusia 2-5 tahun menunjukkan

bahwa perawatan SDF diterima dengan baik oleh orang tua anak yang jika tidak

diberi SDF akan menerima perawatan dental restoratif di bawah anestesi umum.
Lesi karies dentin yang aktif pada gigi sulung dapat menjadi arrested setelah

aplikasi berkala SDF, dan karies arrested biasanya gelap, memiliki permukaan

mengkilap dan halus. Keuntungan dari menyediakan perawatan SDF adalah pada

target populasi, lebih penting dari efek yang tidak diinginkan ketika menimbang

biaya yang rendah pada karies anak. Produk-produk berisikan konsentrasi yang

berbeda (12^%, 30%, dan 38%) larutan SDF tersedia di pasaran (Leal and

Takeshita, 2019).

Tabel 1. 4 Produk-produk SDF yang tersedia di pasaran

Nama
%SDF Produsen Negara Bahan Utama Sediaan
produk
Advantage 38% Elevate oral care USA Silver diamine 8-ml
arrest fluoride dropper
bottle
Bioride 38% Dentsply Industrial Brazil Silver diamine 5-ml
e Comercio Ltda fluoride dropper
bottle
Cariostatic 10% Inodon Laboratorio Brazil Silver diamine 5-ml
fluoride dropper
bottle
Cariestop 12%, Biodinamica Brazil Fluoridic acidm 5-ml/10-ml
38% Quimica e silver nitrate, dropper
Farmaceutica Ltdda ammonia bottle
Fagamin 38% Tadequim SRL Argentina Silver diamine 5-ml
fluoride dropper
bottle
Fluoroplat 38% NAF Laboratorios Argentina Silver diamine 5-ml
fluoride dropper
bottle
Saforide 38% Toyo Seiyaku Kasei Jepang Silver diamine 5-ml
Co. Ltd. fluoride dropper
bottle
Riva Star 30- SDI Dental Limited Australia Unit 1: Silver Unit 1:
35% fluoride, ammonia 0,05 ml
Unit 2: Potassium Unit 2:
iodine, 0,10 ml
methacrylates
I.10.1Mekanisme aksi

Meskipun mekanisme belum diketahui secara jelas, beberapa penelitian

mengajukan kemungkinan mekanisme termasuk ke dalamnya penurunan

demineralisasi dan menjaga kolagen dental dari degradasi, efek antimikroba pada

plak dan biofilm, meningkatkan kekerasan mikro (microhardness) pada lesi

karies. SDF dapat berinteraksi dengan ion kalsium dan fosfat untuk membentuk

fluorohydroxyapatite yang memiliki solubilitas lebih rendah dibanding

hydroxyapatite. Pengendapan fluorohydroxyapatite mungkin salah satu

mekanisme utama lesi karies arrested ketika dirawat dengan SDF (Leal and

Takeshita, 2019). SDF yang memasuki struktur gigi akan berinteraksi dengan

hidroksiapatit, menghasilkan kaslium fluoride dan silver fosfat. Selanjutnya ion

fluoride akan terlepas dari kalsium dan fluoride akan berikatan dengan apatit

membentuk fluorapatit (Nonong, 2011).

Ca10(PO4)6(OH)2 + Ag (NH3)2F → CaF2 + Ag3PO4 + NH4OH

CaF2 → Ca2+ + 2F-
Ca10(PO4)6(OH)2 + 2F- → Ca10(PO4)6F2 + 2OH-

SDF adalah agen bakterisidal dan dapat menghalangi pertumbuhan bakteri

kariogenik. Dapat memperlambat demineralisasi dan membantu remineralisasi

pada enamel dan dentin dan dapat mengurangi degradasi kolagen (Leal and

Takeshita, 2019). Silver fosfat akan berinteraksi dengan asam amino dan asam

nukleat pada bakteri sehingga akan menghambar metabolism serta reproduksi dari

bakteri, bakteri akan mati sehingga karies terhenti. Silver yang berikatan dengan
asam amino dan asam nukleat bakteri akan memberi pewarnaan pada lesi karies

(Nonong, 2011).

I.10.2Biokompatibilitas dan efek samping

Tidak ditemukan efek samping mayor dari aplikasi SDF topikal kecuali

pewarnaan gelap pada lesi yang dirawat SDF. SDF hanya memberi stain pada

dentin yang berkaries, bukan pada enamel dan dentin yang sehat. Karena efek

samping yang tidak estetik ini, penting untuk menginformasikan dan berdiskusi

dengan pasien dan orang tua sebelum aplikasi SDF. Informasi dari keuntungan

dan efek samping harus diberikan, dan consent harus didapatkan. Aplikasi KI

bersamaan dengan aplikasi SDF dipercaya dapat mengurangi staining. Akan

tetapi, penelitian terbaru melaporkan tidak ada perbedaan signifikan pada

pewarnaan lesi karies pada aplikasi SDF saja dengan aplikasi SDF Bersama KI

(Leal and Takeshita, 2019).

SDF diketahui biokompatibel dengan pulpa. Tidak terlihat inflamasi setelah

penggunaan SDF sebagai perawatan pulpa indirect. Tidak ada kerusakan pulpa

pada aplikasi SDF pada lesi karies dalam pada anak pra sekolah. Penelitian

terhadap 1000 anak, hanya beberapa anak yang dilaporkan memiliki lesi putih

ringan pada mukosa mereka dan menghilang dalam waktu dua hari tanpa

diberikan perawatan. Untuk menghindari iritasi jaringan, aplikasi vaseline pada

gingiva sekitar disarankan (Leal and Takeshita, 2019).

I.10.3Keamanan SDF

Konsentrasi ion fluoride dan sliver dari 38% larutan SDF adalah 44800 ppm

dan 255000 ppm. Meskipun konsentrasi fluoride dan silver yang sangat tinggi,
tidak ada efek samping mayor yang pernah dilaporkan. Untuk alasan keamanan

dari paparan silver, rata-rata dosis letal (LD50) pada tikus sekitar 520mg/kg oleh

administrasi oral dan 380 mg/kg dari administrasi subkutan. Jumlah rata-rata SDF

yang diaplikasikan pada tiga gigi orang dewasa adalah 7,6 mg, jumlah silver yang

terkandung sekitar 1,5 mg. dengan kata lain jumlah silver pada satu gigi adalah

0,5 mg. berdasarkan penemuan tersebut, jumlah maksimal silver yang

diaplikasikan pada 20 gigi sulung adalah <10 mg (dengan 0,5 mg Ag x 20 gigi).

Jika berat badan anak tersebut adalah 10kg, maka dosis tertinggi silver tidak lebih

besar dari 10 mg/10kg atau 1mg/kg. menggunakan acuan subkutan (380mg/kg),

dosis letal tersebut adalah 380 kali lipat dosis maksimal pemberian silver pada 20

gigi sulung anak dengan berat badan 10 kg. dengan periode aplikasi (satu atau dua

kali per tahun), resiko kumulatif paparan silver adalah minimal (Leal and

Takeshita, 2019).

Rata-rata fluoride dari aplikasi 38% SDF pada tiga gigi orang dewasa adalah

0,33 mg sehingga satu gigi kira-kira 0,11 mg. “probably toxic dose” (PTD) dari

fluoride adalah 5 mg fluoride per kg berat badan. Jika anak dengan berat badan 10

kg diberi aplikasi topikal 38% SDF pada 20 gigi, anak akan mendapat dosis

maksimal 2,2 mg fluoride (0,11 mg F x 20 gigi) atau 0,22 mg/kg. berdasarkan

skenario tersebut, batas aman fluoride setidaknya 23 kali dari dosis maksimal

yang diberikan (Leal and Takeshita, 2019).

I.10.4Faktor yang Mempengaruhi Keberhasilan

Terdapat sejumlah faktor yang mempengaruhi keberhasilan SDF dalam

menghentikan karies aktif pada dentin, antara lain:

1. Konsentrasi

Hasil penelitian menunjukan bahwa lesi yang diberikan SDF 38% menjadi

arrested dalam waktu 30 bulan dibandingkan dengan SDF 12%.

2. Frekuensi aplikasi

Berbagai protokol mengenai frekuensi aplikasi SDF telah dipercobakan

dalam percobaan klinis. Protokol yang paling sering diadopsi adalah

reaplikasi setiap 12 bulan (aplikasi tahunan) dan reaplikasi setelah 6 bulan

(aplikasi semi tahunan). Pada sebuah penelitian, ditemukan bahwa efektivitas

penghentian karies pada aplikasi semi tahunan lebih tinggi dibandingkan

aplikasi tahunan.

3. Kebersihan mulut

Mempertahankan kebersihan mulut dan menjaga agar lesi karies bebas dari

plak penting untuk kesuksesan perawatan penghentian karies. Penelitian

mengatakan bahwa lesi karies aktif dentin yang tidak memiliki plak di

permukaannya memiliki kemungkinan untuk terhenti, terlepas dari protokol

SDF.

4. Tipe gigi dan tipe permukaan gigi

Penelitian klinis menemukan bahwa lesi kavitas karies pada gigi anterior

lebih cenderung akan terhenti setelah aplikasi SDF dibandingkan gigi posterior.

Selain itu, lesi kareis aktif pada permukaan bukal dan lingual gigi sulung

memiiliki kemungkinan terhenti lebih tinggi setelah perawatan SDF

 dibandingkan permukaan oklusal dan proksimal. Hal ini mungkin dikarenakan

permukaan bukal dan lingual gigi yang halus lebih mudah untuk dibersihkan.

5. Latar belakang anak

Berbagai faktor latar belakang dan sosioekonomi anak ditemukan

berkaitan dengan ECC. Namun, beberapa penelitian menemukan bahwa latar

belakang tersebut tidak memiliki efek signifikan terhadap hasil perawatan SDF.

Oleh karena itu, dapat diharapkan bagi populasi dengan latar belakang di mana

biasanya terdapat tingkat ECC yang tinggi, perawatan SDF dapat efektif dalam

menghentikan karies aktif dentin pada gigi sulung.

I.10.5Panduan Klinis Penggunaan SDF dalam Perawatan Penghentian

Karies (Persiapan praktisi gigi dan pasien)

Walaupun SDF tidak beracun dan tidak mengiritasi, namun praktisi

kesehatan yang menggunakan SDF harus hati-hati akan terjadinya kontak tidak

sengaja dengan SDF pada kulit. Apabila tidak dihilangkan dengan segera, SDF

dapat menyebabkan pewarnaan coklat dan sulit untuk dihilangkan (Gambar 1.10).

Pewarnaan ini akan hilang dalam seminggu karena eksfoliasi alami dari jaringan

kulit mati. Oleh karena itu, praktisi dianjurkan untuk menggunakan sarung tangan

saat menangani larutan SDF dan berhati-hati agar dapat menghindari kontak

larutan SDF dengan kulit praktisi atau pasien. Selain itu SDF juga dapat menodai

pakaian dan sangat sulit untuk dihilangkan. Permukaan area kerja harus dilapisi

lapisan anti air, dan paper towel atau kasa digunakan untuk membersihkan SDF

yang tumpah.
 Gambar 1. 10 (a) Kulit pada jari ternodai SDF. (b) Noda
hilang setelah 1 minggu tanpa perawatan

Karena pewarnaan gelap pada permukaan karies yang terhenti akan

terjadi setelah aplikasi SDF, maka penting untuk mendapatkan informed consent

dari orang tua/wali pasien anak. Informasi mengenai pewarnaan dan kemungkinan

dibutuhkannya reaplikasi harus diberikan kepada orang tua. Pewarnaan gelap pada

gigi tidak dapat hilang seiring berjalannya waktu, tetapi dapat dihilangkan dengan

bur atau instrumen gigi. Selain itu dapat pula ditutupi dengan bahan restorasi yang

opak.

I.10.6Indikasi

Indikasi pasien yang diberikan perawatan SDF adalah sebagai berikut

(American Academy of Pediatric Dentistry, 2017; Leal and Takeshita, 2019):

1. Anak-anak dengan ECC yang parah atau anak-anak dengan resiko karies

tinggi
2. Anak-anak yang tidak dapat kooperasi selama perwatan restorasi karena

masalah medis maupun perilaku,

3. Anak-anak yang memiliki multipel karies dan membutuhkan lebih dari satu

kali kunjungan perawatan, sepertikaries aktif dentin perlu ditangani dan tetap

asimtomatik selama menunggu waktu untuk menyelesaikan perawatannya

4. Anak-anak yang memiliki akses terbatas terhadap layanan restorasi

konvensional

5. Anak-anak yang memiliki lesi karies yang sulit untuk ditangani seperti pada

gigi yang erupsi sebagian sehingga sulit untuk akses dan isolasi serta

kemampuan pasien untuk membersihkannya setelah perawatan restoratifnya

selesai.

Kriteria untuk gigi yang dapat diterapi SDF adalah sebagai berikut (American

Academy of Pediatric Dentistry, 2017):

1. Tidak ada tanda klinis nyeri spontan.

2. Lesi karies tidak mencapai pulpa,

3. Lesi karies pada permukaan apapun selama dapat diakses untuk aplikasi SDF

solution. Untuk mendapatkan akses padalesi di area proksimal dapat dibantu

dengan menggunakan orthodontic separator.

I.10.7Kontraindikasi

Ada beberapa kontraindikasi utama (American Academy of Pediatric

Dentistry, 2017; Leal and Takeshita, 2019), yaitu:

1. Anak-anak yang orang tuanya sangat memperhatikan estetika

2. Anak-anak yang memiliki alergi terhadap fluoride atau silver.

3. Karies telah mencapai pulpa

I.10.8Prosedur Klinis

Prosedur klinis berikut direkomendasikan untuk meningkatkan keamanan,

efisiensi dan kefektifitasan penggunaan SDF untuk menghentikan karies aktif

dentin pada gigi sulung (American Academy of Pediatric Dentistry, 2017; Leal

and Takeshita, 2019), yaitu:

1. Pasien dan operator harus memakai kaca mata proteksi. Pasien dapat

dipakaikan protective coating pada bibir dan kulit,

2. Hilangkan debris makanan dan plak dari kavitas karies untuk memberikan

kontak yang baik antara SDF solution dan jaringan karies dentin, atau dapat

dengan meminta pasien untuk menyikat giginya tanpa menggunakan pasta

gigi, lalu keringkan kavitas karies,

3. Cek bahwa lesi karies tidak meluas ke pulpa dan gigi masih vital,

4. Intervensi operatif seperti penghilangan jaringan karies tidak diperlukan, tapi

menghilangkan karies dentin yang lunak dapat mempercepat waktu agar

karies segera arrested, dan mengurangi kehitaman dari karies yg arrested,

5. Isolasi gigi yang berlubang dengan cotton roll atau kassa, serta saliva ejector.

Dapat mengaplikasikan cocoabutter atau produk lainnya untuk melindungi

gingiva dan pastikan untuk tidak mengenai lesi karies,

6. Gunakan cawan petri plastik sekali pakai untuk menyimpan sejumlah kecil

SDF solution, tuangkan SDF solution sebanyak 1 tetes,

7. Sedikit bengkokan micro-applicator, masukkan ke dalam SDF solution,

benang atau tusuk gigi dapat membantu untuk mengaplikasikan SDF solution

pada kaaries proksimal,

8. Buang kelebihan SDF solution setelah mengambil micro-applicator keluar

dari SDF solution pada sisi lain cawan petri,

9. Aplikasikan SDF solution degan micro-applicator secara langsung hanya

pada permukaan gigi yang ada karies,

10. Secara ringan usap atau oles permukaan lesi karies dengan micro-applicator

selama minimal 1 menit bila memungkinkan, dan pastikan seluruh lesi karies

terbasahi dengan SDF solution. Aplikasi dapat lebih singkat pada pasien yang

sangat muda dan sulit kooperatif, bila menggunakan periode aplikasi yang

lebih singkat, evaluasi post-treatment dan recall untuk ealuasi arrest serta

pertimbangan untuk reaplikasi,

11. Jika perlu, buang kelebihan SDF solution dengan kassa atau cotton roll,

12. Tetap isolasi hingga kurang lebih 3 menit sampai SDF kering, dapat dibantu

dengan mengalirkan udara secara ringan pada lesi karies yang telah diaplikasi

SDF solution,

13. Minimalisir kontak SDF solution dengan gingiva atau mukosa di dekatnya

terhadap lesi karies untuk mencegah potensi iritasi jaringan lunak,

14. Bila lesi karies banyak, lebih baik lakukan pada satu kuadran per sekali

kunjungan. Aplikasikan tidak lebih dari 2 tetes SDF pada satu kali kunjungan,

karena dengan 2 tetes tersebut dapat digunakan untuk aplikasi ke 10-12 lesi

karies,
15. Secara hati-hati buang handscoon yang digunakan, micro-applicator dan

bahan-bahan lain yang terkontaminasi oleh SDF ke dalam kantung plastik

sampah,

16. Informasikan orang tua atau pengasuh pasien bahwa pasien harus menunda

makan, minum dan berkumur selama 30 menit setelah perawatan sehingga

tidak menghilangkan SDF solution pada lesi karies,

17. Pasien diminta datang sebanyak 3 kali kunjungan dalam selang waktu 3 hari.

Evaluasi setelah 6 bulan

Gambar 1. 11 Prosedur klinis aplikasi SDF solution A. Lesi

karies aktif pada permukaan labial gigi insisif
sulung, B. SDF diaplikasian dengan micro-
applicator pada lesi karies, C. Setelah 30
menit, warna lesi akan menjadi lebih gelap
(Leal and Takeshita, 2019).

I.10.9Follow-Up

Estimasi efektifitas SDF berkisar 47-90% dengan satu kali aplikasi

bergantung pada ukuran kavitas dan lokasi gigi. Gigi anterior memiliki derajat
karies mencapai arrest yang lebih tinggi dibandingkan gigi posterior. Follow-up

dilakukan sebagai berikut (American Academy of Pediatric Dentistry, 2017):

1. Follow-up pada 2-4 minggu setelah perawatan awal, untuk mengevaluasi

apakah karies telah arrest.

2. Reaplikasi SDF dapat diindikasikanjika lesi yang dirawat tidak menunjukkan

tanda-tanda arrested (gelap dan keras). Tambahan SDF dapat diaplikasikan

pada kunjungan recall, berdasarkan warna dan kekerasan lesi atau ada

tidaknya progresi lesi.

3. Lesi karies dapat direstorasi setelah perawatan.

4. Bila lesi tidak direstorasi setelah terapi SDF, reaplikasi biannual

menunjukkan peningkatan derajat caries arrest dibandingkan satu kali

aplikasi.
 DAFTAR PUSTAKA

AAPD Clinical Practice Guideline. Use of silver diamine fluoride for dental caries
management in children and adolescents, including those with special health
care needs. Pediatr Dent 2017;39 (5): E135-E145. (Available at:
http://www.aapd.org/policies/)
AAPD Healthy Smiles Guidebook. Available at:
https://www.aapd.org/assets/1/7/HealthySmilesGuidebook.pdf
ADA. 2019. Oral health Topics: Mouthwash (Mouthrinse). Available at:
Mouthwash (Mouthrinse) (ada.org)
Adair, S. M. 2006. Evidence based use of fluoride in contemporary pediatric
dental practice. Pediatric Dentistry. Vol 28(2): 133-142.
Akhavan, S., Saayahpour, S., Momeni, H., & Kharazifard, M. 2017. Effect of
fluoride gel and foam on salivary fluoride concentration. Journal of
Research in Dental and Maxillofacial Science, 16-22.
Batayneh, O. B. 2009. The clinical applications of tooth mousse and other CPP-
ACP products in caries prevention: Evidence-based recommendation.
Smile Dental Journal. Vol 4 (1): 8-12.
Browne D, Whelton H, O’Mullane D: Fluoride metabolism and fluorosis. J Dent
2005; 33: 177–186
Bowen, William. 2013. The Stephan Curve revisited. Odontology: 101:2–8.
Boyle, P., Koechlin, A., Autier, P. 2014. Mouthwash use and the prevention of
plaque, gingivitis and caries. Oral Head and Neck Disease. Vol 20 (1).
Cameron, A., Widmer, R. 2013. Handbook of Pediatric Dentistry 4th Edition.
Edinburgh: Mosby ELSEVIER.
Dhama, K., Patthi, B., Singla, A. 2017. Topical Fluorides: A Literature Review.
Hamburg: Anchor Academic Publishing.
Ganss. C, Schlueter. N, Preiss.S, Klimek.J. 2009. Tooth brushing habits in
uninstructed adults -frequency technique, duration and force. Clin Oral
Investig. 13:203-8
GC Tooth Mousse Plus. Instruction for Use. GC America Inc.
Imani, M., Safaei, M., Afnaniesfandabad, A., Moradpoor, H., Sadeghi, M.,
Golshah A., Sharifi, R., Mozaffari, H. 2019. Efficacy of CPP-ACP and
CPP-ACPF for prevention and reminieralization of white spot lesions in
orthodontic patients: A systematic review of randomized controlled
clinical trials. Acta Inform Med. Vol 27 (3): 193-198.
Leal. S., Takeshita. E. 2019. Pediatric Restorative Dentistry. Brazil: Springer.
Manikandan, et al. 2011. Ingestion of Fluoride from Dentifrices by Young
Children and Fluorosis of the Teeth – A Literature Review. J Clin Pediatr Dent
36(2): 111–122
Marinho VC, Higgins JP, Sheiham A, Logan S. Fluoride toothpastes for
preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst
Rev. 2003. 1:25-32.
Marwah, Nikhil. 2014. Textbook of Pediatric Dentistry, 3rd edition. India: Jaypee
Brothers.
Miller, Keane. 2003. Encyclopedia and Dictionary of Medicine, Nursing, and
Allied Health, Seventh Edition. Saunders, an imprint of Elsevier, Inc.
Nonong, Y. H. 2011. Penggunaan silver diamine fluoride sebagai bahan
antikaries. Prosiding Temu Ilmiah Bandung Dentistry. Vol 8 (6): 39-46.
Oliveira, etal. 2007. Fluoride Intake by Children at Risk for the Development of
Dental Fluorosis: Comparison of Regular Dentifrices and Flavoured
Dentifrices for Children. Caries Res;41:460–466
Sluijs, E., Slot D. E., Hoenderdos, N. L., Weijden, G. A. 2018. Dry brushing:
Does it improve plaque removal? A secondary analysis. Int J Dent
Hygiene: 1-8.
Song, W., Toda, S., Komiyama, E., Komiyama, K., Arakawa, Y., He, D., &
Arakawa, H. 2011. Fluoride retention following the professional topical
application of 2% neutral sodium fluoride foam. International Journal of
Dentistry, 1-6.
Srivastava, Vinay. 2011. Modern Pediatric Dentistry. India: Jaypee Brothers.
Thierens, L., Moerman, S., Van Elst, C., Vercruysse, C., Maes, P., Temmerman,
L., De Roo, N., Verbeeck, R., De auw, G. 2019. The in vitro
remineralizing effect of CPP-ACP and CPP-ACPF after 6 and 12 weeks
on initial caries lesion. Journal of Applied Oral Science. Vol 27. 1-9.
Welbury, R. R., Duggal, M. S., Hosey, M. T. 2005. Paediatric Dentistry Third
Edition. Oxford University Press.
Wiegand A, et al. 2009. Effect of sodium, amine and stannous fluoride at the same
concentration and different pH on in vitro erosion. Zurich Open
Repository and Archive; 37(8): 591-595.
Yang, et al. 2015. New Tooth Brushing Campaign about 1-2-3. Int J Clin Prev
Dent;11(1):45-50