Dental Science 1

Kasus 1: Tn. Reverping

TUTORIAL 14
ANGGOTA KELOMPOK:
1. Salsabila Yasmine (160110160014)
2. Kamilia Dhia Firdaus (160110160028)
3. Valensia Suwarland (160110160042)
4. Ruti Diahayu Suryandari (160110160056)
5. Sarah Shafira (160110160070)
6. Muhammad Istiqlal Gifari (160110160084)
7. Joanita (160110160100)
8. Amalina Candraditya Putri (160110160114)
9. Rizqi Maudhina Putri (160110160128)
10.Livia Angelina Anggara (160110160142)
11.Rizaldi Alfathan Hidayatullah (160110160156)
12.Hana Zahra Mujahidah (160110160170)
Dosen Pembimbing: drg. Merry Annisa Damayanti

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS PADJADJARAN
SUMEDANG
2018
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala berkah,

rahmat dan karunia yang diberikan-Nya, sehinga makalah yang berjudul “Kasus 1:

Tn. Reverping” ini dapat diselesaikan dengan baik

Tugas ini disusun untuk memenuhi salah satu penilaian yang terdapat di blok

Dental Science 1.

Karena banyaknya pihak yang memberikan bantuan secara langsung maupun

tidak langsung dalam makalah ini, kami ingin mengungkapkan rasa terima kasih

yang sebesar-besarnya kepada:

1. Yth. drg. Merry Annisa Damayanti selaku dosen pembimbing tutorial blok

Dental Science 1 kelompok tutorial 14.

2. Semua pihak yang telah memberikan bantuan baik secara langsung maupun

tidak langsung yang tidak disebutkan secara satu-persatu oleh kami.

Tugas ini telah kami kerjakan sebaik mungkin yang kami mampu. Kami

memohon maaf sebesar-besarnya jika ternyata masih ada terdapat kekurangan, dan

untuk perhatiannya kami ungkapkan terima kasih.

Sumedang, 14 Mei 2018

Penyusun

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................................. i

DAFTAR ISI ........................................................................................................... ii

DAFTAR GAMBAR ............................................................................................. vi

DAFTAR TABEL .................................................................................................. ix

BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................... 1

1.1 Identitas Pasien ......................................................................................... 2

1.2 Seven Jumps.............................................................................................. 2

1.2.1 Terminologi ..................................................................................... 2

1.2.2 Identifikasi masalah ......................................................................... 3

1.2.3 Hipotesis .......................................................................................... 3

1.2.4 Mekanisme ...................................................................................... 3

1.2.5 More info ......................................................................................... 4

1.2.6 I don’t know .................................................................................... 4

1.2.7 Learning issues ................................................................................ 4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA............................................................................. 6

2.1 Pulpa ......................................................................................................... 6

2.1.1 Anatomi Pulpa ................................................................................. 6

2.1.2 Histologi Pulpa ................................................................................ 7

2.1.3 Fisiologi Pulpa ............................................................................... 13

2.1.4 Mikrosirkulasi pulpa ...................................................................... 15

2.2 Teori Sensitivitas Dentin......................................................................... 16

ii
2.3 Mekanisme Terjadinya Karies ................................................................ 18

2.4 Pulpitis Reversible .................................................................................. 22

2.4.1 Gejala ............................................................................................. 22

2.4.2 Etiologi .......................................................................................... 22

2.5 Proses Perjalanan Pulpitis Reversible ..................................................... 25

2.6 Sakit ........................................................................................................ 27

2.6.1 Sakit Tidak Spontan ...................................................................... 27

2.6.2 Sakit Spontan ................................................................................. 28

2.6.3 Sakit berkelanjutan (continuous pain) .......................................... 28

2.7 Diagnosa Banding Pulpitis Reversible.................................................... 29

2.8 Klasifikasi Penyakit pada Pulpa.............................................................. 30

2.9 Klasifikasi Penyakit pada Periapikal. ..................................................... 31

2.10 Radiografi Intra Oral Bitewing ............................................................... 32

2.10.1 Film Holder dan Bite-Wing Tab.................................................... 33

2.10.2 Ukuran Film Untuk Bitewing ........................................................ 34

2.10.3 Aturan pada Teknik Bite-Wing ..................................................... 35

2.10.4 Prinsip Teknik Bitewing ................................................................ 35

2.10.5 Penempatan Film untuk Teknik Bitewing ..................................... 36

2.10.6 Sudut PID (Position-Indiating Device) ......................................... 36

2.10.7 Prosedur Eksposur Film ................................................................ 37

2.10.8 Teknik Bitewing ............................................................................ 38

2.10.9 Keuntungan menggunakan Teknik Bitewing ................................ 39

2.10.10 Kerugian menggunakan Teknik Bitewing ..................................... 40

iii
 2.10.11 Proyeksi Bitewing Premolar .......................................................... 40

2.10.12 Proyeksi Bitewing Molar ............................................................... 43

2.11 Teknik Interpretasi Radiologi ................................................................. 45

2.11.1 Deteksi Lesi Karies Proksimal ...................................................... 47

2.11.2 Kriteria Evaluasi Kualitas Bitewing .............................................. 49

2.12 Informed Consent.................................................................................... 53

2.13 Antiseptik dan Disinfektan? .................................................................... 54

2.13.1 Golongan Antiseptik ...................................................................... 54

2.14 Chlorhexidine (CHX).............................................................................. 59

2.14.1 Mekanisme kerja ........................................................................... 59

2.14.2 Indikasi .......................................................................................... 61

2.14.3 KontraIndikasi ............................................................................... 62

2.14.4 Efek samping ................................................................................. 62

2.14.5 Interaksi obat ................................................................................. 62

2.14.6 Dosis .............................................................................................. 62

2.15 Komposit Resin....................................................................................... 64

2.15.1 Klasifikasi Komposit ..................................................................... 67

2.15.2 Sifat Fisis Komposit ...................................................................... 71

2.15.3 Sifat Fisis dan Mekanis ................................................................. 73

2.15.4 Sifat Klinis ..................................................................................... 74

2.15.5 Reaksi Polimerisasi Komposit ....................................................... 78

2.15.6 Bonding Agent Komposit .............................................................. 81

2.16 Preparasi Komposit Kelas Ii ................................................................... 87

iv
 2.17 Pulp Capping........................................................................................... 92

2.17.1 Tujuan Pulp Capping ..................................................................... 92

2.17.2 Bahan Pulp Capping ...................................................................... 92

2.17.3 Tatalaksana Pulp Capping ............................................................. 94

2.17.4 Tahapan Perawatan Pulp Capping ................................................. 98

2.17.5 Prosedur Perawatan Pulp Capping ................................................ 98

2.18 Teknik Restorasi Komposit Kelas II ..................................................... 100

2.18.1 Melakukan etching ...................................................................... 100

2.18.2 Aplikasi Bonding Agent .............................................................. 102

2.18.3 Menempatkan Matrix .................................................................. 104

2.18.4 Insersi dan Light Activation dari Komposit ............................... 105

2.18.5 Contouring and Polishing ............................................................ 107

BAB III PEMBAHASAN ................................................................................... 109

3.1 Mengapa Makanan Manis dan Minum Dingin Menyebabkan Ngilu ... 109

3.2 Mengapa Makanan Sering Tersangkut di Antara 2 Gigi? .................... 110

3.3 Interpretasi Kasus.................................................................................. 110

BAB IV PENUTUP ............................................................................................ 112

4.1 Kesimpulan ........................................................................................... 112

DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................... 113

v
 DAFTAR GAMBAR

Gambar II.1 Anatomi Gigi .............................................................................. 6

Gambar II.2 Kamar pulpa................................................................................ 7

Gambar II.3 Histologi Pulpa ........................................................................... 9

Gambar II.4 Diagram of the organization of the peripheral pulp. ................. 12

Gambar II.5 Skema teori-teori sensitivitas dentin ......................................... 16

Gambar II.6 Arah aliran cairan dalam tubulus dentin berdasarkan rangsangan

sesuai dengan Teori hidrodinamik. ........................................... 17

Gambar II.7 Faktor-faktor terjadinya karies. ................................................ 18

Gambar II.8 Mekanisme terjadinya karies. ................................................... 21

Gambar II.9 Film holder bitewing................................................................. 33

Gambar II.10 Pemakaian film holder bitewing ............................................... 33

Gambar II.11 Bitewing tab/Bitewing Loop..................................................... 34

Gambar II.12 Pemakaian Bitewing tab/Bitewing loop ................................... 34

Gambar II.13 Vertikal Bitewing...................................................................... 38

Gambar II.14 Hasil foto bitewing tanpa menggunakan cotton roll (bite-wing tab

jatuh ke area tanpa gigi menyebabkan foto menjadi tidak sesuai).

.................................................................................................. 39

Gambar II.15 Hasil foto bitewing menggunakan cotton roll. ......................... 39

Gambar II.16 Lapang Pandang Bitewing Premolar ........................................ 40

Gambar II.17 Penempatan Film Bitewing Premolar ....................................... 41

Gambar II.18 Proyeksi Pusat Sinar Bitewing Premolar .................................. 41

vi
Gambar II.19 Titik Penetrasi Bitewing Premolar............................................ 41

Gambar II.20 Lapang pandang bitewing premolar. ........................................ 42

Gambar II.21 Lapang pandang proyeksi bitewing molar. ............................... 43

Gambar II.22 Penempatan film. ...................................................................... 43

Gambar II.23 Pusat proyeksi sinar. ................................................................. 44

Gambar II.24 Posisi tube terhadap pasien. ...................................................... 44

Gambar II.25 Karies proksimal pada gigi P2 berupa gambaran radiolusen

berbentuk segitiga di permukaan distal gigi. ............................ 48

Gambar II.26 A Perluasan Lesi sampai ke pulpa. B. Tanduk pulpa berkurang

karena iritasi dentin................................................................... 48

Gambar II.27 Karies proksimal biasanya terletak pada titik kontak gigi ........ 49

Gambar II.28 Cervical Burn Out yang mengenai semua gigi dan terletak pada

bagian leher gigi ....................................................................... 49

Gambar II.29 Kiri: bagian distal caninus hanya terfoto sebgian. Kanan: bagian

distal caninus terfoto seluruhnya. ............................................. 50

Gambar II.30 Kiri: puncak tulang alveolar terlihat. Kanan: puncak tulang

alveolar tidak terlihat karena terjadi penumpukkan mahkota gigi.

.................................................................................................. 50

Gambar II.31 Kiri: overlap mahkota gigi M1 dan M2 RA lebih dari 1/2 enamel.

Kanan: overlap mahkota gigi M1 dan M2 RA kurang dari 1/2

enamel. ...................................................................................... 51

Gambar II.32 Dataran oklusal miring dan menurun kearah mesial ................ 51

Gambar II.33 Mahkota gigi berada di pertengahan film ................................. 52

vii
Gambar II.34 Polimer Bis-GMA yang mengandung monomer metakrilat ..... 65

Gambar II.35 Bis-GMA dicampur dengan TEGDMA untuk mendapatkan

konsistensi pasta ....................................................................... 65

Gambar II.36 Ukuran partikel filler. Kiri ke kanan; macrofine, microfine,

microhybrid............................................................................... 66

Gambar II.37 Proses pengikatan coupling agent dengan matriks dan filler .... 66

Gambar II.38 Bur. ........................................................................................... 87

Gambar II.39 Preparasi pada central groove. .................................................. 87

Gambar II.40 Proses penghilangan defek. ...................................................... 88

Gambar II.41 Batas marginal rigde dengan dinding preparasi. ....................... 88

Gambar II.42 Perluasan fasial. ........................................................................ 89

Gambar II.43 Tahapan preparasi kelas II komposit. ....................................... 90

Gambar II.44 Tahapan preparasi kelas II komposit ........................................ 91

Gambar II.45 Proses Etching dan Aplikasi Bonding Agent .......................... 104

Gambar II.46 Aplikasi Matriks ..................................................................... 105

Gambar II.47 Teknik untuk insersi class II posterior komposit. ................... 105

Gambar II.48 Teknik pengisian kavitas dengan komposit. ........................... 107

Gambar II.49 Proses Contouring dan Polishing ............................................ 108

Gambar III.1 Radiograf kasus. ..................................................................... 110

viii
 DAFTAR TABEL

Tabel II.1 Klasifikasi penyakit pada pulpa. (Hargreaves & Berman, 2016)

.................................................................................................. 30

Tabel II.2 Klasifikasi penyakit pada periapikal. (Hargreaves & Berman,

2016) ......................................................................................... 31

ix
 BAB I

PENDAHULUAN

Seorang laki-laki bernama Tn. Reverping berusia 30 tahun datang ke RSGM

dengan keluhan makanan sering tersangkut di antara gigi belakang bawah kanan

dan terasa ngilu ketika minum dingin dan makan makanan manis di daerah tersebut

sejak beberapa bulan yang lalu

Dokter gigi yang bertugas melakukan pemeriksaan fisik memastikan kelainan

gigi yang dikeluhkan pasien. Tidak terdapat riwayat sakit spontan. Hasil

pemeriksaan menunjukkan :

Kondisi umum : baik

Hasil pemeriksaan ekstraoral : tidak ada kelainan

Hasil pemeriksaan intra oral : karies pada permukaan mesial gigi 46 dengan tes

dingin (+) dan tes perkusi (-). Permukaan oklusal

tidak ada kelainan.

Pemeriksaan radiografis : gambaran radiolusen pada bagian mesial hampir

mencapai pulpa.

1
 2

Pasien didiagnosa pulpitis reversible gigi 46 dan direncanakan akan

dilakukan perawatan pulp capping dan penambalan kelas 2 komposit dan

sebelumnya dilakukan sterilisasi kavitas dengan menggunakan klorheksidin.

Sebeum dilakukan perawatan dokter gigi memberikan informasi yang lengkap

mengenai tahapan perawatan yang akan dilakukan. Berdasarkan informasi yang

diberikan, Tn. Reverping menyetujui untuk dilakukan tindakan tersebut.

1.1 Identitas Pasien

Nama : Tn. Reverping

Usia : 30 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

1.2 Seven Jumps

1.2.1 Terminologi

Terminologi yang kami dapatkan pada kasus ini adalah sebagai berikut.

1. Ngilu. 5. Pulp capping

2. Sakit spontan. 6. Clorhexidine

3. Tes perkusi. 7. Komposit

4. Tes dingin. 8. Sterilisasi Kavitas

 3

1.2.2 Identifikasi masalah

Masalah yang terdapat pada kasus ini adalah sebagai berikut.

1. Makanan sering tersangkut di gigi belakang bawah kanan

2. Terasa ngilu jika minum dingin dan makan makanan manis

3. Tidak terdapat riwayat sakit spontan.

1.2.3 Hipotesis

Hipotesis yang kami tawarkan untuk kasus ini adalah sebagai berikut.

1. Karies di permukaan proksimal gigi.

2. Pulpitis reversible gigi 46.

3. Karies hampir mencapai pulpa.

1.2.4 Mekanisme

Makanan sering tersangkut di gigi belakang bawah kanan

Terasa ngilu jika minum dingin dan makan makanan manis

Karies di permukaan proksimal gigi (mesial gigi 46)

Tidak ada riwayat Pem. IO
sakit spontan Pem. Radiografi
Pulpitis reversible gigi 46
Informed consent
Pulp Capping

Restorasi komposit kelas 2

 4

1.2.5 More info

Informasi penunjang pada kasus ini adalah pemeriksaan intra oral dan

pemeriksaan radiografi.

1.2.6 I don’t know

Poin I don’t know yang kami temukan pada kasus ini adalah sebagai berikut.

1. Karies proksimal gigi anterior dan posterior site 2 size 2

2. Rencana perawatan

3. Klasifikasi penyakit pulpa dan periapikal menurut AAE

1.2.7 Learning issues

1. Mengapa makanan sering tersangkut di gigi>

2. Mengapa gigi terasa ngilu bila minum dingin dan makan makanan manis?

3. Bagaimana mekanisme terjadinya karies?

4. Bagaimanan teori hipersensifitas dentin?

5. Bagaimana histologi jaringan pulpa?

6. Apa yang dimaksud dengan pulpitis reversible?

7. Pemeriksaan radiografi apa yang tepat untuk kasus?

8. Bagaimana interpretasi hasil radiografi?

9. Apa diagnosa banding dari pulpitis?

10. Mengapa tidak ada riwayat sakit spontan?

11. Kapan sakit spontan terjadi?

 5

12. Mengapa terdapat karies pada permukaan antara dua gigi?

13. Bagaimana perjalanan karies hingga pulpitis reversible?

14. Apa itu antiseptik dan desinfektan?

15. Apakah ada golongan antiseptik yang lain?

16. Bagaimana Farmakokinetik, farmakodinamik, indikasi, kontraindikasi,

efeksamping dari Clorheksidine?

17. Apa itu informed consent?

18. Informasi apa saja yang diberikan untuk mendapatkan informed consent?

19. Bagaimana cara menyampaikan informasi untuk meraih informed

consent?

20. Apa yang dimaksud dengan pulp capiing?

21. Bagaimana cara melakukan pulp capping

22. Bahan apa yang digunakan untuk pulp capping

23. Apa itu komposit?

24. Apa jenis dan klasifikasi dari komposit?

25. Bagaimana komposisi, sifat mekanis, sifat biologis, sifat fisis, dan reaksi

polimerisasi komposit?

26. Bagaimana cara preparaisi kelas 2 komposit?

27. Apa alat dan bahan restorasi kelas 2 komposit?

28. Bagaimana cara restorasi kelas 2 komposit?

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pulpa

2.1.1 Anatomi Pulpa

Gigi memiliki dua bagian anatomik utama yakni mahkota dan akar, yang

bertemu di daerah serviks. Demikian juga dengan jaringan pulpa, ada pulpa

mahkota dan pulpa akar. Mahkota pulpa terdapat di dalam mahkota gigi.

Perpanjangan yang lebih kecil dari mahkota pulpa ke dalam cusp dari gigi-gigi

disebut tanduk pulpa. Tanduk pulpa pada gigi permanen khususnya menonjol di

bawah buccal cusp pada premolar dan mesiobuccal cusp pada molar.

Gambar II.1 Anatomi Gigi

6
 7

Akar pulpa adalah bagian dari pulpa yang terdapat di daerah akar gigi. Akar

pulpa disebur juga radicular pup, root canal atau pulp canal. Akar pulpa memanjang

dari bagian cervix gigi sampai ke apex gigi. Pada bagian apex terdapat lubang yang

disebut dengan foramen apikal. Lubang ini dikelilingi oleh cementum dan

memungkinkan arteri, vena, limfatik, dan nervus untuk masuk dan keluar dari pulpa

dari ligament periodontal. Foramen apikal adalah bagian terakhir dari gigi yang

terbentuk setelah mahkota gigi erupsi ke dalam rongga mulut. Pada perkembangan

gigi, ukuran foramen besar dan terletak di tengah. Seiring dengan gigi yang semakin

dewasa, foramen menjadi lebih kecil diameternya. Foramen biasanya terdapat pada

apex akar. Jika ada lebih dari satu foramen yang terlihat pada akar, yang terbesar

adalah foramen apical dan sisanya dianggap sebagai foramen aksesoris.

Gambar II.2 Kamar pulpa

2.1.2 Histologi Pulpa

Pulpa adalah suatu rongga di bawah lapisan dentin. Pulpa gigi banyak

memiliki kemiripan dengan jaringan ikat lain pada tubuh manusia, namun ia

memiliki karakteristik yang unik. Di dalam pulpa terdapat berbagai elemen jaringan
 8

seperti pembuluh darah, persyarafan, serabut jaringan ikat, cairan interstitial, dan

sel-sel seperti fibroblast, odontoblast dan sel imun.

Pulpa adalah sistem mikrosirkuler, di mana komponen vaskular terbesarnya

adalah arteriol dan venula, yang memasuki pulpa melalui lubang di ujung saluran

akar gigi (foramen apikal). Karena dibatasi oleh dinding denting yang kaku,

perubahan volume di dalam rongga pulpa menjadi sangat terbatas

2.1.2.1 Zona Pada Pulpa

1. Odontoblast Layer

Terletak di bawah predentin. Didalamnya terdapat badan sel odontoblas,

kapiler, serabut saraf, sel dendritik. Bentuk selnya bermacam macam, di pulpa

coronal berbentuk tall columnar , di mid root region berbentuk kuboid dan di apikal

berbentuk lapisan squamosa dengan sel yang flattened

2. Cell-Free Zone

Terletak di bawah lapisan odontoblas. Memiliki lebar 40 µm dan relatif

“bebas dari sel”. Cell-free zone sering juga di sebut cell-free of weil. Cell-free zone

biasanya tidak terlihat pada pulpa muda saat bentuk dentin berubah-ubah secara

cepat dan pulpa tua saat pembentukan dentin reparatif. Zona ini juga dilintasi oleh:

- Kapiler darah

- Unmyelinated nerve fibres

- Proses sitoplasmik oleh fibroblas

 9

3. Cell-Rich Zone

Terletak di dalam lapisan subodontoblastic dan didalamnya terdapat fibroblas,

makrofag, sel dendritik dan sel mesenkim yang tidak berkembang. Pada zona ini

pulpa cornal lebih menonjol dibandingkan pulpa radicular.

4. Pulp Proper

Merupakan massa sentral dari pulpa dan berisi jaringan ikat bebas dan

pembulu saraf & pembuluh darah yang lebar. Sel yang paling menonjol di sini

adalah fibroblas.

Gambar II.3 Histologi Pulpa

2.1.2.2 Sel pada Pulpa

1. Odontoblas

Odontoblas adalah sel pulpa yang paling khas. Sel ini membentuk lapisan

tunggal di perifernya dan mensintesis matriks yang kemudian termineralisasi dan

menjadi dentin. Di bagian mahkota ruang pulpa terdapat banyak odontoblas dan

bentuknya seperti kubus relatif besar. Jumlah odontoblas di daerah itu sekitar

45.000 dan 65.000/mm2. Di daerah serviks dan tengah-tengah akar jumlahnya lebih

sedikit dan tampilannya lebih gepeng (skuamosa). Morfologi sel umumnya

 10

mencerminkan aktivitas fungsionalnya secara signifikan, dan sel yang lebih besar

memiliki kapasitas mensintesis lebih banyak matriks. Odontoblas adalah sel akhir

yakni tidak lagi mengalami pembelahan sel. Selama siklus hidupnya, odontoblas

mengalami masa fungsional, transisi, transisional, dan fase istirahat, yang berbeda-

beda dalam ukuran dan ekspresi organelnya.

Odontoblas terdiri atas dua komponen structural dan fungsional utama yakni

badan sel dan prosesus sel. Badan sel terletak di sebelah matriks dentin tak

termineralisasi (predentin). Prosesus sel memanjang ke luar ke arah tubulus di

dentin dan predentin. Badan sel adalah bagian dari sel yang berfungsi mensintesis

dan mengandung nucleus yang terletak di basal serta struktur organel didalam

sitoplasma yang merupakan khas dari suatu sel pensekresi. Selama dentinogenesis

aktif, reticulum endoplasma dan apparatus golgi tampak menonjol disertai banyak

mitokondria dan vesikel. Badan sel dilengkapi dengan berbagai junction yang

kompleks yang mengandung gap junction, tight junction, dan desmosom yang

lokasinya bervariasi dan ditentukan oleh fungsinya. Junction mengisolasi lokasi

tempat terbentuknya dentin dan mengatur aliran zat ke dalam dan keluar area.

Produk ekskresi dari odontoblas ke dalam membrane sel di ujung perifer badan sel

dan ujung basal dari prosesus sel. Pada mulanya produk ini mencakup komponen

matriks yang di sekresi ke luar. Odontoblas bekerja paling aktif selama

dentinogenesis primer dan selama pembentukan dentin reparatif. Aktivitasnya

banyak berkurang selama dentinogenesis sekunder sedang berjalan.

 11

Odontoblas baru dapat tumbuh setelah odontoblas yang lama hilang akibat

cedera. Namun tumbuhnya odontoblas baru hanya baru terjadi jika pada zona kaya

akan sel telah ada preodontoblas. Preodontoblas adalah sel yang telah

terdiferensiasi sebagian sepanjang garis odontoblas. Preodontoblas ini akan

bermigrasi ke tempat terjadinya cedera dan melanjutkan differensiasinya pada

tempat tersebut.

2. Preodontoblas (Stem Cell)

Odontoblas baru dapat tumbuh setelah odontoblas yang lama hilang akibat

ceder. Namun tumbuhnya odontoblas baru hanya bisa terjadi pada zona kaya akan

sel uang telah ada preodontoblas. Preodontoblas adalah sel yang terdiferensiasi

sebagian sepanjang garis odontoblas. Preodontoblas ini akan bermigrasi ke tempat

terjadinya cedera dan melanjutkan diferensiasinya di tempat tersebut.

3. Fibroblas

Fibroblas adalah tipe sel yang paling umum terlihat dalam jumlah paling

besar di pulpa mahkota. Sel ini menghasilkan dan mempertahankan kolagen serta

zat dasar pulpa dan mengubah struktur pulpa jika ada penyakit. Seperti odontoblas,

penonjolan organel sitoplasmanya berubah-ubah sesuai dengan aktivitasnya. Makin

aktif selnya, makin menonjol orfanel dan komponen lainnya yang diperlukan untuk

sintesis dan sekresi. Akan tetapi, tidak seperti odontoblas, sel-sel ini mengalami

kematian apoptosis dan diganti jika perlu oleh maturasi dari sel-sel yang kurang

terdiferensiasi.

4. Sel Cadangan (Sel Tak Terdiferensiasi)

 12

Sel ini merupakan sumber bagi sel jaringan ikat pulpa. Sel prekursor ini

ditemukan di zona kaya akan sel dan inti pulpa serta dekat dengan pembuluh darah.

Tampakmnya, sel-sel ini merupakan sel yang pertama kali membelah ketika terjadi

cedera. Sel ini akan berkurang jumlahnya sejalan dnegan meningkatnya kalsifikasi

pulpa dan berkurangnya aliran darah akan menurunkan kemampuan regeneratifnya.

5. Sel-Sel Sistem Imun

Makrofag, limfosit T, dan sel dendritik merupakanpenghuni seluler yang

normal dari pulpa. Sel dendritik dan prosesusnya ditemukan di seluruh lapisan

odontoblas dan memiliki hubungan yang dekat dengan elemen vaskuler dan saraf.

Sel-sel ini merupakan bagian dari sistem respon awal dan surveillance dari pulpa.

Sel ini akan menangkap dan memaparkan antigen terhadap sel T residen dan

makrofag. Secara kolektif, kelompok sel ini merupakan sekitar 8% populasi sel

dalam pulpa.

Gambar II.4 Diagram of the organization of the peripheral pulp.

 13

2.1.3 Fisiologi Pulpa

Pulpa gigi memiliki fungsi yang sangat penting yaitu menjaga vitalitas gigi.

Beberapa fungsi pulpa dalam menjaga vitalitas gigi adalah sebagai berikut:

1. Fungsi induktif

Jaringan pulpa berpartisipasi dalam memulai dan perkembangan dentin, yang

bila terbentuk, akan mengarah pada pembentukan email. Kejadian-kejadian ini

merupakan kejadian yang saling bergantung dalam arti bahwa epitel email akan

menginduksi diferensiasi odontoblas, dan odontoblas serta dentin menginduksi

pembentukan email. Interkasi epitel-mesenkim seperti itu adalah esensi dari

pembentukan gigi.

2. Fungsi formatif

Odontoblas membentuk dentin. Sel yang sangat spesial ini berpartisipasi

dalam pembentukan dentin dalam tiga cara: 1) melalui sintesis dan sekresi matriks

anorganik; 2) melalui pengangkutan komponen anorganik ke matriks yang baru

terbentuk, di saat-saat awalnya; dan 3) melalui penciptaan lingkungan yang

memungkinkan mineralisasi matriks. Selama perkembangan gigi di saat awal,

dentinogenesis primer umumnya merupakan proses yang cepat. Setelah gigi matang,

pembentukan dentin terus berlanjut namun pada kecepatan yang lebih rendah dan

dalam pola yang tidak begitu simetris (dentinogenesis sekunder). Odontoblas dapat

pula membentuk dentin sebagai respon atau cedera, yaitu jika ada karies, trauma,

atau prosedur restorasi. Pada umumnya, dentin yang terbentukakibat keadaan ini

tidak begitu teratur dibandingkan dentin primer dan sekunder dan sebagian besar
 14

terlihat di lokasi tempat cedera. Dentin ini disebut dentin tersier. Secara morfologis,

dentin ini juga disebut dentin reaktif, reparatif, iritatif, atau dentin ireguler.

3. Fungsi defensif

Dentin sebagai respon terhadap cedera, terutama jika ketebalan dentin yang

asli telah berkurang akibat karies, atrisi, trauma, atau prosedur restoratif. Dentin

dapat juga terbentuk pada lokasi yang kontinuitasnya terputus, seperti pada tempat

terbukanya pulpa. Hal ini terjadi melalui induksi, diferensiasi, dan migrasi

odontoblas baru atau sel-sel mirip odontoblas pada lokasi terbuka tersebut. Tetapi,

struktur dentin yang dihasilkan sebagai respon atas cedera seperti ini mungkin tidak

sama dengan dentin yang dihasilkan melalui proses fisiologis dan dengan demikian

tidak akan bisa memenuhi derajat proteksi yang sama terhadap jaringan pulpa yang

terletak di bawahnya.

Jaringan pulpa juga memiliki kemampuan memproses dan mengidentifikasi

zat asing serta menimbulkan respon imun terhadap keberadaan zat asing itu. Hal ini

adalah ciri khas respon pulpa terhadap karies dentin.

4. Fungsi nutritif,

Jaringan pulpa memasok nutrien yang sangat penting bagi pembentukan

dentin (misalnya dentin peritubuler) dan hidrasi melalui tubulus dentin.

5. Fungsi sensatif

jaringan pulpa mentranmisikan sensasi saraf yang berjalan melalui

email/dentin ke pusat saraf yang lebih tinggi. Stimulus ini biasanya diekspresikan

secara klinis melalui nyeri, walaupun penelitian psikologis maupun fisiologis

mengindikasikan bahwa jaringan pulpa dapat mentransmisikan sensasi suhu dan

 15

perabaan. Jaringan pulpa juga mentransmisikan sensasi dari nyeri dalam, yang

timbul karena adanya penyakit, terutama penyakit inflamasi. Sensasi pulpa yang

berjalan melalui dentin dan email biasanya cepat, tajam, dan parah dan

ditransmisikan oleh serabut C yang lebih kecil biasanya lambat, lebih tumpul, dan

lebih menyebar (difus).

2.1.4 Mikrosirkulasi pulpa

Komponen mikrosirkulasi pembuluh darah terdiri dari arteri, arteriole, kapiler,

venule, vena. Sirkulasi terjadi pada pulpa karena dentin, enamel, dan sementum

tidak mempunyai pembuluh darah. Total flow rate/gram tissue pada pulpa lebih

tinggi daripada jaringan lainnya, tetapi total flow keseluruhan lebih kecil karena

pulpa lebih kecil. Mikrosirkulasi pulpa disulplai melalui arteri maksilari yang

merupakan cabang arteri carotid eksternal. Pembuluh darah dan saraf masuk ke

pulpa melalui foramen apikal. Di kamar pulpa arteriol bercabangkan ke arah perifer

membentuk anyaman kapiler (capilary network) pada subodontoblastic layer dan

kadang kadang meluas sampai ke daerah odontoblastic layer. Arterioles munuju ke

atas secara terpusat dan bercabang-cabang untuk membentuk jaringan kapiler pada

perifer pulpa dan darah tertarik ke venules di pusat pulpa. Jaringan kapiler

memberikan sumber yang kaya nutrisi kepada odontoblas. Pembuluh limfatik

dalam pulpa ukurannya lebih besar dari kapiler, akan meresorbsi cairan jaringan

dan molekul besar dalam matriks pulpa.

 16

2.2 Teori Sensitivitas Dentin

Gambar II.5 Skema teori-teori sensitivitas dentin

1. Direct Neural Stimulation Theory / Direct innervation

Teori ini menyatakan bahwa terdapat saraf pada predentin. Stimulus

mencapai ujung akhir saraf pada predentin atau innerdentin. Namun, bagaimana

penghantaran saraf selanjutnya hingga menimbulkan rasa nyeri, tidak dibahas lebih

jauh. Teori ini tidak berkembang lagi, tidak ada ilmuan yang mendukung teori ini

sehingga hingga kini, teori ini sudah hampir tidak terdengar lagi.

2. Transduction Theory / Odontoblast as Receptors

Sesuai dengan teori ini, prosesus odontoblas yang berperan sebagai

penghantar saraf menuju ujung saraf dentin. Tapi teori ini juga tidak mengalami

perkembangan karena dalam odontoblas dentin tidak ada neurotransmitter.

3. Hydrodinamic Theory

Teori hidrodinamika adalah teori yang paling berkembang dan paling

didukung oleh banyak ilmuan. Teori ini dikemukakan pertama kali oleh Brannstrom

dan Astrom. Teori ini berlaku untuk segala macam rangsangan seperti panas, dingin,
 17

tekanan udara, ataupun tekanan mekanis. Berdasarkan teori hidrodinamik tersebut,

rasa nyeri terjadi akibat pergerakan cairan di dalam tubulus dentin. Didalam tubulus

dentin dan pulpa terdapat cairan interestinal. Pada pulpa yang sehat tekanan normal

dari cairan tersebut adalah berkisar antara 5-10 mmHg.

Pergerakan cairan di dalam tubulus dentin disebabkan oleh adanya

rangsangan yang mengakibatkan perubahan tekanan di dalam dentin dan

mengaktifkan serabut syaraf tipe A yang ada disekeliling odontoblas atau syaraf di

dalam tubulus dentin, yang kemudian direspon sebagai rasa nyeri. Aliran

hidrodinamik ini akan meningkat bila ada pemicu seperti perubahan temperatur

(panas atau dingin), kelembaban, tekanan udara dan tekanan osmotik atau tekanan

yang terjadi di gigi.

Gambar II.6 Arah aliran cairan dalam tubulus dentin berdasarkan rangsangan
sesuai dengan Teori hidrodinamik.
 18

2.3 Mekanisme Terjadinya Karies

Karies merupakan multifactorial disease. Kita telah mengetahui etiologi dari

dental karies. Tidak ada teori yang dapat menentukan semua aspek yang ada pada

dental caries. Pada dasarnya, karies terjadi ketika terdapat interaksi dari 4 faktor,

yaitu host, microflora, substrat, dan waktu. Untuk karies dapat terjadi, ke empat

factor tersebut harus saling menguntungkan yang berarti karies membutuhkan host

yang rentan, oral flora yang bersifat kariogenik dan substrat yang sesuai untuk

waktu yang lama. Secara diagram, factor factor ini dapat diketahui dalam 4

lingkaran yang saling melengkapi satu sama lain. Karies berada id tengah ketika

semua faktor bertindak saling menguntungkan.

Gambar II.7 Faktor-faktor terjadinya karies.

 19

1. The host factor

A. Gigi

a. Morfologi

Morfologi gigi merupakan faktor penting dari terjadinya inisiasi caries. Pit

yang dalam dan fissure membuat rentan terhadap karies dikarenakan impaksi

dan bakteri yang stagnasi. Oleh sebab itu permukaan oklusal cenderung

terjadi karies. Yang paling rentan adalah molar pertama mandibula dan

maksila, lau molar kedua mandibula dan maksila dan seterusnya.

Ketidakteraturan di arkus seperti crowding juga menguntungkan bagi

terjadinya karies.

b. Chemical nature

Adanya komponen inorganic, seperti dikalsium fosfat dihidrat, dan

fluoroapatite menyebabkan enamel resisten. Telah dibuktikan secara kimia

bahwa permukaan enamel lebih resisten terhadap karies dibandingkan

dibawah permukaan enamel. Permukaan enamel memiliki lebih banyak

mineral, lebih banyak zat organik dan airnya relative sedikit. Elemen terentu

seperti fluoride, chloride, zinc, lebih banyak berada di permukaan enamel

daripada dibawah enamel. Dengan seiring berjalannya waktu, gigi menjadi

lebih resisten terhadap karies diakrenakan menurunnya permeabilitas dan

peningkatan nitrogen dan fluoride. Kenaikan konsentrasi fluoride pada bawah

permukaan dikarenakan ingesti fluoride seiring bertambahnya umur.

Semakin tinggi konsentrasi floride, semakin rendah prevalensi terjadinya

karies.
 20

2. Saliva

Saliva dihasilkan oleh kelenjar saliva mayor dan minor. Kadar saiva yang

dihasilkan tergantung pada umur, genetic, dan penyakit sistemik yang diderita.

Mechanical washing action dari saliva sanga efektif untuk menghilangkan

debris makanan dan oral microorganism yang berada di mulut. Saliva

memiliki kemampuan umtuk buffering yang cenderung menetralkan asam

yang diproduksi plaque bakteri pada permukaan gigi. Selai itu, saliva

mengandung calcium phosphate yang bersama fluoride akan membantu

remineralisasi gigi. Oleh karena itu, apabila kadar saliva berkurang akan

meningkatkan resiko terjadinya karies.

3. Diet

Terdapat hubungan antara karbohidrat dengan karies. Jenis karboidrat yang

paling kariogenik adalah sukrosa. Hal ini karena sukrosa sangat mudah larut

dan berdifusi dengan mudah ke dental plaque sehingga nantinya akan

membantu memperkuat penempelan abkteri yang memang sudah ada di

permukaan gigi dan membantu perkembangan plaque. Selain sukrosa,

glukosa dan fruktosa juga bersifat kariogenik namun dengan derajat yang

lebih rendah. Jika ph mulut terus menerus berada di bawah ph kritis (5,5)

akibat dari asam yang dihasilkan dari karbohidrat inilah yang akan

menyebabkan proses demineralisasi lebih besar dari remineralisasi sehingga

menyebabkan terjadinya karies

 21

4. Microorganisme

Bakteri yang berperan adalah S. mutans, Lactobacillys spp, dan actinomyces

spp. S. mutan merupakan bakteri yang paling berperan pada tahap awal

terjadinya karies karena bakteri ini lebih banyak memproduksi asam dari

bakteri yang lain. Hal ini akan menyebabkan pH kritis untuk meningkatkan

demineralisasi gigi.

Gambar II.8 Mekanisme terjadinya karies.

 22

2.4 Pulpitis Reversible

Pulpitis reversible adalah inflamasi pulpa yang ringan hingga moderat

disebabkan oleh adanya suatu stimulus, dimana inflamasi dapat hilang dengan

menghilangkan faktor iritan. Stimulus ringan seperti karies insipient, erosi servikal,

atau atrisi oklusal, sebagian besar prosedur operatif, kuratase periodontium yang

dalam, dan fraktur email yang menyebabkan tubulus dentin terbuka adalah faktor-

faktor yang dapat mengakibatkan pulpitis reversible.

2.4.1 Gejala

Aplikasi stimulus seperti makanan minuman yang manis, dingin, atau panas

menimbulkan rasa sakit yang tajam dan berlangsung sementara atau akan hilang

ketika stimulus dihilangkan. Rasa sakit ini tidak terjadi secara spontan. Pulpitis

Reversible dapat terjadi secara asimtomatik.

2.4.2 Etiologi

1. Bakteri

Penyebab paling umum injuri pulpa adalah invasi karies yang invasinya tidak

disebabkan oleh ivansi langsung bakteri tapi karena penetrasi dari produk-

produknya yang mungkin berpenetrasi ke dalam pulpa melalui tubulus dentin yang

terpapar karena karies, fraktur, dsb.

 23

2. Fisis

A. Mekanis

Injuri pulpa secara mekanis ini biasanya disebabkan oleh trauma atau

pemakaian patologik gigi. Injuri traumatic dapat disertai atau tidak disertai degan

fraktur mahkota atau akar. Injuri traumatic pulpa dapat disebabkan karena adanya

pukulan keras pada gigi, baik sewaktu olahraga, kecelakaan, atau ketika perkelahian.

Selain itu, injuri traumatic pulpa juga dapat disebabkan oleh prosedur kedokteran

gigi. Misalnya, terbukanya pulpasecara tidak sengaja ketika ekskavasi struktr gigi

yang terkena karies. Pulpa juga dapat terbuka ata hampir terbuka oleh pemakaian

patologik gigi, baik abrasi maupun atrisi bila dentin sekunder ridak cukup cepat

terbentuk.

B. Termal

Penyebab termal injuri pulpa adalah panas yang didapat karena preparasi

kavitas, dan konduksi panas dari tumpatan. Panas karena preparasi kavitas

merupakan panas yang ditimbulkan oleh bur ketika sedang mempreparasi kavitas.

Ketika menggunakan bur, sebaiknya gunakan pendingin agar injuri pulpa dapat

dihindari. Bukti menunjukkan bahwa kerusakan pulpa lebih cepat disembuhkan bila

preparasi kavitas dilakukan dibawah semprotan air. Konduksi panas dari tumpatan

dihasilkan dari tumpatan metalik. Tumpatan metalik yang dekat pada pulpa tanpa

suatu dasar semen perantara dapat menyalurkan secara cepat perubahan panas ke

pulpa dan mungkin dapat merusak pulpa tersebut.

 24

3. Kimiawi

Aplikasi suatu pembersih kavitas pada lapisan dentin yang tipis dapat

menyebabkan inflamasi pulpa. Pada suatu studi, pembersih kavitas seperti asam

sitrat menyebabkan respon radang yang sangat dalam yang secara berangsur-angsur

berkurang dalam kira-kira satu bulan. Erosi yang lambat dan progresif pada

permukaan labial atau fasial leher gigi akhirnya dapat mengiritasi pulpa dan dapat

menyebabkan kerusakan permanen.

 25

2.5 Proses Perjalanan Pulpitis Reversible

Awal manifestasi histologis dari reaksi inflamasi dalam pulpa terjadi selama

perkembangan karies dari enamel ke dentin. Proses odontoblastic berakhir pada

dentinoenamel junction pada lapisan dentin sekunder, dimana dentin pertibular

terbentuk, diikuti oleh proses mineralisasi dari odontoblastik. Di sisi ini, banyak

terdapat bakteri.

Area yang terdapat banyak bakteri, menyebabkan tubula dentin terbuka,

memudahkan bakteri untuk masuk ke pulpa melalui jalur tersebut. Setelah bakteri

masuk ke dalam pupla, maka tubuh akan bereaksi dengan cara, enzim lisosom

dilepaskan oleh netrofil granulosit yang rusak dan makrofag dibawa ke endotel sel

nekrosis, dan mengakibatkan meningkatnya permeabilitas vaskular dan edema.

Pada tahap proses karies ini, serabut saraf tampak hanya untuk meringankan

kerusakan.

Area inflamasi akan meluas, tetapi terlokalisasinya hanya fokus di dalam

tanduk pulpa. Mineralisasi patologis di sepanjang dinding kanal, serta di awal

formasi dentin, juga dapat terjadi.

Selama inflamasi, sel endotil di dalam pembuluh darah aktif untuk perlekatan

molekul, untuk mengangkat benda di sekitar leukosit. Hal ini dan aliran darah yang

lambat, mengizinkan netrofil granulosit untuk memberikan endotelium dan

elstravasate ke dalam jaringan pulpa. Pada permukaan reseptor dari makrofag,

bakteri lipopolisakarida (LPS) mengikat, yang dapat dilepaskan tubuli dentin

setelah kematian bakteri gram negatif. Aktivitas makrofag ini mensekresikan

cytokines dan chemokines yang dapat meningkatkan inflamasi.

 26

Setelah bakteri menyerbu ke dalan tubulus dentin, netrofil granulosit

berpindah ke arah pintu masuk tubulus dekat pulpa. Disana, granulosit mati dan

melepaskan enzim lisosom yang dapat merusak jaringan pulpa. selama fagositosis

berikutnya dari jaringan yang dihancurkan oleh mononuklear fagosit, penyerapan

debris seluler mengarah pada pelepasan enzim lisosom, dengan perusakan jaringan

dan chemotactic bagi sel inflamasi.

Serangan agen yang meningkatkan reaksi inflamasi adalah bakteri dan

metabolik dan keruskan produk, serta produk-produk penguraian dentin itu sendiri.

Hal ini lalu berlanjut ke pulpitis irreversibel.

 27

2.6 Sakit

2.6.1 Sakit Tidak Spontan

Sakit hanya apabila terdapat stimulus terjadi pada karies reversible. Rigid

dentin berguna untuk mebatasi respon inflamasi ketika pulpa belum terekspose atau

membatasi pulpa dari iritant, sedangkan pulpa memiliki kemampuan untuk recover

saat terkena irritant. Dentin akan merespon nyeri saat terdapat stimuli. Pergerakan

n yang dari cairan pada tubuli dentin yang disebabkan adanya stimuli akan

menggerakan odontoblas dan afferent nerves dari pulpa yang akan menghasilkan

nyeri tajam, cepat dan reversible dental pain. Semakin dekat pulpa, tubuli dentin

akan semakin besar sehingga apabila kavitas semakin mendekati pulpa, rasa nyeri

semakin bertambah. Respon pulpa untuk iritasi adalah inflamasi, jaringan keras

akan membatasi irritant dari pulpa dan kemudian akan memberhentikan inflamasi

sehingga rasa sakit tidak terjadi terus menerus tanpa ada stimululi.

Ketika karies dental menyerang superficial dentin, pulpa normalnya proteksi

dengan adanya zona tubular sklerosis dan iritasi dentin. Tidak ada titik sel inflamasi

pada pulpa sampai karies berpenetrasi sejauh 0,5mm dari pulpa. Saat lesi karies

dentin berkembang, zona sclerotic dentin akan mengalami deminarilasi dan lesi

kemudian berkembang menjadi iritasi dentin. Ketika bateri meginvasi dentin,

perubahan pulpa parah seperti abses akan terjadi. Oleh karena itu, sampai karies

menjadi sangat dalam, pulpa biasanya mengalami reversible damage.

 28

2.6.2 Sakit Spontan

Sakit spontan adalah reaksi nyeri yang timbul tanpa adanya stimulus yang

dapat mengagetkan pasien tanpa diketahui sebabnya. Hal tersebut dapat

menunjukkan indikasi adanya pathosis parah dari jaringan pulpa. Stimulus seperti

dingin, panas, dan makanan manis dapat menimbulkan timbulnya sakit spontan.

Namun, apabila stimuli dihilangkan, rasa sakit seringkali muncul dan mengagetkan

pasien. Kondisi ini menunjukkan bahwa ujung saraf dalam lapisan odontoblastic

telah diransang oleh stimulus-stimulus tersebut.

Sakit spontan terjadi apabila terjadinya infeksi pada kamar saraf (pulpa) gigi,

terbukanya pulpa gigi yang terkontaminasi bakteri dapat disebabkan oleh karies

yang tidak ditambal, leakage pada restorasi, dan fraktur gigi. Terjadi pada diagnosa

pulpitis irreversible

2.6.3 Sakit berkelanjutan (continuous pain)

Sakit yang bersifat secara terus menerus dan dirangsang oleh stimulus,

bahkan intensitasnya semakin meningkat setelah stimulusnya hilang.

Contohnya pasien merasakan nyeri berkepanjangan setelah meminum

minuman yang dingin. Apabila nyeri disebabkan oleh rangsangan termal maka

nyeri tersebut dapat disebabkan ole pulpitis irreversible.

 29

2.7 Diagnosa Banding Pulpitis Reversible

Definisi diagnose banding ialah, Sejumlah diagnosis lebih dari satu yang di

tetapkan karena memiliki kesamaan gejala, sumber rasa sakit yang fungsinya untuk

pertimbangan medis untuk mendapatkan diagnosis lebih lanjut. Diagnosa banding

dari pulpitis reversible adalah pulpitis irreversible. Karena, kedua diagnose ini

peradangannya sudah sampai pulpa ntuk pulpitis irreversible bisa juga asimtomatik.

Tetapi untuk pulpitis irreversible kondisi pulpa tidak dapat kembali seperti normal
 30

2.8 Klasifikasi Penyakit pada Pulpa

Tabel II.1 Klasifikasi penyakit pada pulpa. (Hargreaves & Berman, 2016)
Klasifikasi penyakit pada pulpa
Pulpitis Reversible Kondisi inflamasi pulpa yang dapat kembali
normal ketika stimuli dihilangkan.
Irreversible Simptomatik Kondisi inflamasi pulpa yang
tidak dapat kembali normal
ketika stimuli dihilangkan.
Asimptomatik Dapat disertai gejala sakit
spontan dan sakit yang bertahan
lama.
Hiperplastik Kondisi inflamasi pulpa yang terjadi proliferasi
sel epitel yang hiperplastik, menutupi jaringan
pulpa yan g terinflamasi.
Nekrosis pulpa Kondisi dinama terjadi kematian pada pulpa baik
seluruh maupun sebagian.
 31

2.9 Klasifikasi Penyakit pada Periapikal.

Tabel II.2 Klasifikasi penyakit pada periapikal. (Hargreaves & Berman,

2016)
Klasifikasi penyakit pada periapikal.
Periodontitis Simptomatik Kondisi ini didefinisikan sebagai inflamasi
periodontium apikal dengan gejala klinis
termasuk respon sakit saat menggigit atau
perkusi atau palpasi. Dapat terkait dengan area
radiolusen yang apikal.
Asimptomatik Kondisi ini didefinisikan sebagai inflamasi dan
perusakan periodontium apikal yang berasal
dari pulpa, muncul sebagai daerah radiolusen
apikal, dan tidak menghasilkan gejala klinis.
Abses Akut Reaksi inflamasi terhadap infeksi dan nekrosis
periapikal pada pulpa dengan onset cepat, nyeri spontan,
sakit pada menggigit, pembentukan nanah, dan
pembengkakan jaringan terkait. Gigi dapat
disertai mobilitas.
Kronis Reaksi inflamasi terhadap infeksi dan nekrosis
pada pulpa dengan onset lambat, sedikit atau
tidak ada rasa tidak nyaman, dan keluarnya
nanah secara intermiten.
 32

2.10 Radiografi Intra Oral Bitewing

Teknik radiografi yang tepat untuk kasus ini adalah teknik radiografi intraoral

bitewing. Bitewing disebut juga interproksimal, merupakan teknik radiografi yang

dapat menghasilkan gambaran radiograf daerah mahkota dan puncak tulang

alveolar di daerah interdental region rahang atas dan rahang bawah pada satu lembar

film. Bitewing dapat mendeteksi karies interproksimal tahap awal sebelum

berkembang secara klinis.

Sumbu panjang film bitewing biasanya diorientasikan secara horizontal

namun juga dapat secara vertical.

Suatu film radiografik intraoral dengan tangkai di tengah tempat gigi-geligi

beroklusi untuk menahan film pada posisinya. Film digunakan untuk menghasilkan

gambar dari mahkota baik gigi geligi mandibula maupun maksila dengan tujuan

utama mendiagnosa karies interproksimal dan sekunder yang ada di balik restorasi

yang sudah ada. (Ireland, 2015)

Dosis efektif yang diterima saat melakukan radiografi teknik bitewing adalah

sebesar 1-8,3 μSv.

 33

2.10.1 Film Holder dan Bite-Wing Tab

Film Holder dan bitewing-tab keduanya digunakan untuk stabilitas film.

Gambar II.9 Film holder bitewing

Gambar II.10 Pemakaian film holder bitewing

Film holder adalah alat yang digunakan untuk memposisikan film intraoral di

dalam mulut dan menjaga posisi film selasa eksposure berlangsung. Contohnya

adalah Rinn XCP bitewing instrument. Alat ini reusable tetapi setiap kali

pemakaian harus disterilisasi terlebih dahulu. Penggunaan film holder dengan arah

sinar untuk memfasilitasi posisi dan kesejajaran tube x-ray.

 34

1. Bitewing-tab/Bitewing Loop

Gambar II.11 Bitewing tab/Bitewing Loop

Gambar II.12 Pemakaian Bitewing tab/Bitewing loop

Bitewing-tab adalah papan tab yang berat dan digunakan untu menstabilkan

film selama eksposure. Tab dilekatkan pada film dan tube x-ray diletakkan sejajar

mata.

2.10.2 Ukuran Film Untuk Bitewing

1. Size 0 film: digunakan untuk memeriksa gigi posterior anak-anak dan film

selalu diposisikan secara horizontal.

2. Size 1 film: digunakan untuk gigi posterior anak-anak dengan mixed dentition.

Jika pada gigi posterior anak-anak maka film diposisikan bentuk horizontal.

Size 1 juga dapat digunakan untuk gigi anterior dewasa dan diposisikan

secara vertical.
 35

3. Size 2 film: digunakan untuk gigi posterior dewasa dam film dapat

diposisikan secara horizontal dan vertical.

4. Size 3 film: size ini memiliki panjang dan lebar yang lebih daripada size 2.

Biasanya size 3 film hanya digunakan untuk bitewing eksposur dan film

diletakan secara horizontal.

Namun ukuran yang paling sering digunakan adalah 31 x 41 mm dan 22 x 35

mm.

2.10.3 Aturan pada Teknik Bite-Wing

1. Penempatan film

2. Posisi film

3. Vertical Angulation

4. Horizontal Angulation

5. Eksposur film

2.10.4 Prinsip Teknik Bitewing

1. Film diletakkan di dalam mulut parallel dengan mahkota rahang atas dan

rahang bawah

2. Film harus stabil ketika pasien menggigit bitewing

3. Pusat sinar X-Ray diarahkan +10⁰ sudut vertical

 36

2.10.5 Penempatan Film untuk Teknik Bitewing

1. Sisi film yang berwarna putih harus selalu menghadap gigi.

2. Jika posterior bite-wing maka film harus diletakan secara horizontal

3. Titik identifikasi pada film tidak berpengaruh pada bite-wing

4. Ketika memposisikan film, selalu meletakkan film di tengah-tengah area yang

mau diperiksa.

5. Ketika memposisikan film, minta pasien untuk menggigit perlahan di bite-

wing tabnya

2.10.6 Sudut PID (Position-Indiating Device)

Sudut PID didapatkan dengan menggerakkan PID ke arah horizontal atau

vertical. Sudut PID dapat digolongkan menjadi 2 sudut:

1. Horizontal Angulation

Horizontal angulation adalah memposisikan central ray secara horizontal.

Correct Horizontal Angulation: Horizontal angulation yang benar didaptkan

dengan mengarahkan central ray ke lengkung rahang dan daerah kontak gigi

sehingga kontak are gigi terlihat “terbuka”

Incorrect Horizontal Angulation: Jika mengarahkan central ray sehingga

daerah kontak gigi masih tertutup maka penempatan horizontal angulation masih

salah.

2. Vertical Angulation

Vertical Angulation adalah memposisikan central ray secara vertical.

 37

Jika, PID berada di atas oklusal plane dan central ray mengarah ke bawah

maka disebut juga positif (+), namun jika PID berada di bawah oklusal plane dan

central ray mengarahkan ke atas maka sudut PID verticalnya disebut juga negative

(-). Pada pengarahan sudut PID yang benar, biasanya diposisikan dengan Vertikal

angulation +10° untuk mengkompensasi sedikit kemiringan gigi rahang atas dan

sedikit belokan pada bagian atas film. Pengarah sudut PID dikatakan salah apabila

gambar yang didaptkan mengalami distorsi.

2.10.7 Prosedur Eksposur Film

1. Patient preparation

o Menjelaskan prosedur radiografi kepada pasien sebelum prosedur dimulai

o Posisi duduk pasien

o Sesuaikan sandaran kepala. Kepala pasien harus diposisikan sehingga

lengkung rahang atas pasien sejajar dengan lantai dan midsagittal plane tegak

lurus dengan lantai.

o Pasang lead apron dan thyroid collar pada pasien.

o Lepaskan semua obyek dari mulut yang dapat mengganggu film eksposur.

2. Equipment preparation

o Set factor eksposur x-ray sesuai rekomendasi pabrik film.

o Jika menggunakan film holder maka dibuka terlebih dahulu bungkus film

holdernya.
 38

2.10.8 Teknik Bitewing

2.10.8.1 Vertical Bitewing

Vertical bite-wing bisa digunakan untuk memeriksa panjang tulang alveolar

dalam mulut. Bite-wing biasa digunakan untuk penyakit periodontal yang parah

seperti bone loss. Total ada 7 film (tiga anterior dan 4 posterior) yang termasuk

midline atau insisif, kaninus, premolar, dan molar.

Gambar II.13 Vertikal Bitewing

2.10.8.2 Modifikasi Teknik Bitewing

Modifikasi bite-wing digunakan untuk menyesuaikan berbagai macam

kondisi anatomis seperti:

1. Edentulous space atau area gigi hilang

Hal ini dapat menyebabkan masalah pada penempatan film. Untuk mencegah

terjadinya kesalahan foto maka digunakan cotton roll pada area gigi hilang agar

dapat menstabilkan bite-wing tab.

 39

Gambar II.14 Hasil foto bitewing tanpa menggunakan cotton roll (bite-wing tab
jatuh ke area tanpa gigi menyebabkan foto menjadi tidak sesuai).

Gambar II.15 Hasil foto bitewing menggunakan cotton roll.

2. Bony Growth

Terdapat mandibular torus sehingga menyebabkan masalah pada penempatan

film. Maka film ditempatkan diantara torus dan lidah, bukan diatas torus itu sendiri.

2.10.9 Keuntungan menggunakan Teknik Bitewing

1. Karies dini lebih cepat terdeteksi,

2. Puncak tulang alveolar mudah terlihat, dan

3. Lebih meringankan pasien dengan reflek muntah yang tinggi.

 40

2.10.10 Kerugian menggunakan Teknik Bitewing

• Tidak terlihat regio periapikal dan ujung akar, dan

• Pasien sulit mengoklusikan kedua rahang (mulut terlalu terbuka) sehingga

puncak tulang alveolar tidak terlihat

2.10.11 Proyeksi Bitewing Premolar

Proyeksi ini sebaiknya menutupi bagian distal gigi kaninus rahang bawah

secara anterior dan memperlihatkan mahkota gigi premolar rahang atas dan rahang

bawah dengan jarak sama besar.

Gambar II.16 Lapang Pandang Bitewing Premolar

Film ditempatkan di antara lidah dan gigi, cukup jauh dari permukaan lingual

(untuk menghindari gangguan dari palatal saat menutup) dan sejajar dengan sumbu

panjang gigi. Batas anterior film sebaiknya memanjang ke atas area kontak antara

gigi kaninus rahang atas dan gigi premolar pertama. Film dipegang sampai mulut

pasien tertutup sempurna unuk menghindari film berpindah ke distal.

 41

Gambar II.17 Penempatan Film Bitewing Premolar

Horizontal angulation dari tabung diatur agar pusat sinar diproyeksikan pada

pusat film melalui area kontak premolar. Untuk mengkompensansikan inklinasi

ringan antara film dan mukosa palatum, sudut vertikal sebaiknya sebesar +5˚.

Gambar II.18 Proyeksi Pusat Sinar Bitewing Premolar

Menentukan titik penetrasi sehingga pusat sinar akan memasuki garis oklusi

pada titik kontak antara gigi premolar kedua dan gigi molar pertama

Gambar II.19 Titik Penetrasi Bitewing Premolar

 42

Premolar bitewing exposure:

1. Menentukan sudut vertikal menjadi +5o

2. Menentukan sudut horizontal, berdiri di depan pasien. Periksa lengkung

rahang dengan cara tempatkan jari telunjuk disepanjang area premolar.

3. Pastikan jarak PID cukup sehingga mencakup kaninus maxilla dan mandibula

dan lengkung rahangnya untuk menghindari terjadinya cone cut.

4. Lipat bite-wing tab dan tempatkan pada mulut pasien. Tempatkan permukaan

yang akan digigit di permukaan oklusal gigi pasien. Tempatkan film di tengah

premolar kedua dan ujung film sejajar dengan garis tengah kaninus mandibula.

5. Periksa penempatan tube untuk menghindari terjadinya cone cut.

6. Lakukan penyinaran

Gambar II.20 Lapang pandang bitewing premolar.

 43

2.10.12 Proyeksi Bitewing Molar

Proyeksi ini memperlihatkan permukaan dital gigi molar paling posterior

yang sudah erupsi dan mahkota gigi RA dan RB.

Gambar II.21 Lapang pandang proyeksi bitewing molar.

Film ditempatkan antara lidah dan gigi sejauh mungkin untuk menghindari

kontak dengan gusi cekat yang sensitive. Tepi distal film hendaknya 1-2mm di atas

gigi molar paling posterior yang sudah erupsi. Sudut horizontal diatur dengan

menempatkan tabung sejajar dengan arah pusat sinar untuk membuka area kontak

antara gigi molar pertama dan kedua.

Gambar II.22 Penempatan film.

 44

Pusat sinar diproyeksikan pada pusat film melalui kontak gigi molar pertama

dan kedua. Pusat sinar ditempatkan sedikit lebih ke anterior karena kontak gigi

molar biasanya tidak berorientasi pada sudut kanan ke permukaan bukal. Sudut

vertical yang digunakan adalah 10°.

Gambar II.23 Pusat proyeksi sinar.

Pusat sinar hendaknya memasuki pipi anatara canthus lateral dan daerah
oklusal.

Gambar II.24 Posisi tube terhadap pasien.

 45

2.11 Teknik Interpretasi Radiologi

Dalam menginterpretasi suatu gambaran periapikal ada beberapa bagian yang

harus diperhatikan, yaitu: mahkota, akar, membran periodontal, laminadura, furkasi,

puncak tulang alveolar dan periapikal.

Setelah gambaran diisi dengan keterangan yang benar maka wajib dilakukan

penyimpulan kesan dan suspek/diagnosa radiografi.

1) Mahkota, merupakan bagian anatomi gigi yang terlihat secara klinis dari

insisal/oklusal sampai servikal.

2) Dalam lembar interpretasi ditulis :

 Kondisi mahkota/ keadaan kelainan pada mahkota berupa radiolusen dan

radiopak.

 Arah perjalanan/ kedalaman kelainan seperti dari oklusal sampai dentin.

3) Akar, adalah gambaran klinis dari akar gigi yang terlihat secara radiografi

dari servikal hingga apeks. Dalam lembar interpretasi diisi dengan :

 Jumlah akar, seperti dua buah atau tiga buah.

 Bentuk akar, seperti bengkok ke arah distal, mesial, konvergen atau divergen.

 Kondisi patologis, seperti adanya fraktur, resorbsi interna atau eksterna.

4) Membran periodontal. Jaringan ikat yang melekatkan gigi pada tulang

alveolar. Dalam lebar interpretasi diisi dengan :

 Dalam batas normal, tidak ada gambaran radiolusen disekeliling akar.

 Melebar, mengalami peradangan sehingga terlihat gambaran radiolusen

sebagian atau keseluruhan disekeliling akar.

 46

 Menghilang, ditunjukkan dengan tidak adanya membran digantikan oleh lesi

yang jauh lebih besar.

5) Lamina dura. Lapisan terluar pada tulang alveolar. Dalam lembar interpretasi

diisi dengan:

 Dalam batas normal, tidak tampak garis radiolusen sepanjang tulang alveolar

yang mengelilingi gigi.

 Terputus-putus, banyangan radioopak disepanjang tulang baik keseluruhan

ataupun sebagian.

 Menebal, banyangan radiopak terlihat jelas disepanjang tulang alveolar.

 Menghilang, tertutup oleh lesi ataupun lainnya yang berukuran lebih besar.

6) Furkasi. Percabangan akar. Dalam lembar interpretasi diisi dengan :

 Dalam batas normal: bila tidak ada kelainan.

 Bayangan radiolusen jika terdapat lesi ataupun furkasi yang terbuka.

 Radiopak jika ada lesi radiopak.

7) Puncak tulang alveolar. Tulang yang mengelilingi gigi mulai dari CEJ sampai

foramen. Untuk mengetahui bagaimana resorpsi puncak tulang adalah dengan

menarik garis khayal antara dua CEJ dari dua gigi yang berdekatan. Dalam

lembar interpretasi diisi dengan :

 Normal, ketinggian tidak lebih dari 1,5 mm

 Resorbsi, mengalami penurunan secara horizontal dan vertikal

8) Periapikal. Daerah dibawah foramen apikal gigi. Dalam lembar interpretasi

diisi dengan:

 Dalam batas normal: apabila tidak tampak adanya lesi ataupun kelainan.
 47

 Lesi radiolusen periapikal:

a. abses :radiolusen difus dengan batas tidak jelas dan tidak tegas.

b. Granuloma: radiolusen dengan batas jelas tetapi tidak tegas.

c. Kista : radiolusen dengan batas jelas dan tegas.

 Lesi radiopak periapikal : seperti hipercementosis, condensing osteosis dll

9) Kesan radiografi. Kesimpulan dari semua point yang ada kelainannya. Diisi

dengan keterangan point yang bermasalah mulai dari mahkota hingga

periapikal. Contohnya sebagai berikut:

Kesan: terdapat kelainan pada mahkota, akar, membran periodontal dan

laminadura.

10) Suspect Radiografi/ Dugaan Diagnosa secara radiografi. Berisi mengenai

kemungkinan diagnosa yang dapat ditentukan berdasarkan keterangan yang

dijelaskan. Contohnya sebagai berikut : periodontitis apikal ec nekrose pulpa,

periodontitis marginalis dll

2.11.1 Deteksi Lesi Karies Proksimal

Karies proksimal pada gambaran radiologi ditandai dengan radiolusensi pada

bagian permukaan proksimal gigi. Biasanya berbentuk titik, notch, band atau pita,

maupun garis.
 48

Gambar II.25 Karies proksimal pada gigi P2 berupa gambaran radiolusen

berbentuk segitiga di permukaan distal gigi.

Ketika karies meluas setelah DEJ, biasanya akan membentuk alas segitiga

yang lebih besar lagi pada permukaan DEJ, kemudian meluas dengan apeks menuju

kamar pulpa searah dengan tubulus dentin.

Gambar II.26 A Perluasan Lesi sampai ke pulpa. B. Tanduk pulpa berkurang

karena iritasi dentin.

Lesi pada permukaan proksimal biasanya ditemukan pada titik kontak dan

margin free gingiva. Sehingga, karies proksimal dapat dibedakan dengan Cervical

Burn Out. Cervical Burn Out adalah gambaran radiolusen pada gambaran radiologi

akibat over-exposed sinar x. Umumnya, Cervical Burn Out mengenai hampir

seluruh gigi, terletak di bagian leher gigi, dan pada gambar margin gingiva terlihat

turun.
 49

Gambar II.27 Karies proksimal biasanya terletak pada titik kontak gigi

Gambar II.28 Cervical Burn Out yang mengenai semua gigi dan terletak pada
bagian leher gigi

2.11.2 Kriteria Evaluasi Kualitas Bitewing

Suatu foto dapat menunjukkan diagnosa yang tepat apabila dapat

diinterpretasi dengan baik. Foto yang dapat diinterpretasi dengan baik harus

memiliki kualitas yang baik pula. Berikut kualitas foto yang baik secara umum.

1. Bentuk dan ukuran foto mendekati keadaan sebenarnya. Dalam hal ini, pada

foto tidak boleh terjadi distorsi atau perubahan, maupun elongasi atau

pemanjangan gambar.

2. Kontras. Kontras adalah perbedaan densitas (derajat kehitaman) antara 2 area.

 50

3. Detail. Detail gambar ini dapat dipengaruhi oleh posisi pesawat sinar X, objek,

dan lain lain.

Pada bitewing, baik proyeksi molar maupun premolar, terdapat juga kriteria

untuk mengevaluasi kualtas suatu gambar. Hal tersebut sebagai berikut.

1. Mahkota gigi terfoto seluruhnya sesuai dengan lapang pandang proyeksi

masing-masing. Misal, pada proyeksi premolar, bagian distal caninus hingga

bagian mesial M3 harus terfoto.

Gambar II.29 Kiri: bagian distal caninus hanya terfoto sebgian. Kanan: bagian
distal caninus terfoto seluruhnya.

2. Puncak tulang alveolar dapat terlihat sehingga tidak terjadi gambar

penumpukan (overlap) mahkota yang berdekatan.

Gambar II.30 Kiri: puncak tulang alveolar terlihat. Kanan: puncak tulang
alveolar tidak terlihat karena terjadi penumpukkan mahkota gigi.
 51

3. Kontak interproximal tidak overlap. Ketebalan mahkota yang overlap hany

kurang dari ½ enamel.

Gambar II.31 Kiri: overlap mahkota gigi M1 dan M2 RA lebih dari 1/2 enamel.
Kanan: overlap mahkota gigi M1 dan M2 RA kurang dari 1/2
enamel.

4. Dataran oklusal harus se-horizontal mungkin.

Gambar II.32 Dataran oklusal miring dan menurun kearah mesial

 52

5. Mahkota gigi rahang atas dan rahang bawah berada pada tengah film.

Gambar II.33 Mahkota gigi berada di pertengahan film

6. Jarak puncak cusp bukal-lingual tidak terlalu jauh. Jarak yang sedikit

diperbolehkan. Biasanya cusp yang overlap terjadi pada gigi yang malposisi.

Jarak puncak cusp bukal dan lingual pada gigi M2 RB tidak terlalu jauh
 53

2.12 Informed Consent.

Menurut Permenkes No. 209 Tahun 2008, Informed consent adalah

Persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat

setelah mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran atau

kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien.

Hal-hal yang perlu disampaikan kepada pasien untuk mendapatkan informed

consent adalah sebagai berikut.

1. Diagnosis 7. Efek samping tindakan

2. Pilihan untuk pengobatan 8. Alternatif tindakan lainnya

3. Tujuan dari tindakan 9. Risiko dan komplikasi

4. Rincian prosedur tindakan 10. Prognosis

5. Apa yang perlu disiapkan pasien 11. Pembiayaan

6. Apa yang akan dirasakan pasien

Cara menyampaikan hal-hal tersebut kepada pasien berprinsip pada

komunikasi efektif yang terdiri dari keterbukaan, empati, active listening, dan focus

on feeling. Hal-hal tersebut disampaikan dengan sebagai berikut.

1. Sesuai latar belakang pasien dalam konteks nilai dan budaya pasien.

2. Menggunakan alat bantu/peraga terutama pada penjelasan prosedur tindakan.

3. Disampaikan dengan penuh empati pada pasien

4. Menghadirkan pihak ketiga yang dapat membantu menjelaskan.

5. Menyampaikan dengan jujur dan jelas.

6. Memberi waktu kepada pasien untuk memahami dan mengambil keputusan.

7. Mengingatkan pasien bahwa keputusannya adalah tanggung jawab pasien

 54

2.13 Antiseptik dan Disinfektan?

Antiseptik adalah zat yang digunakan untuk membunuh mikroorganisme

pada jaringan hidup.

Disinfektan adalah zat yang digunakan untuk membunuh mikroorganisme

pada benda mati.

2.13.1 Golongan Antiseptik

2.13.1.1 Halogen

a. Klorofor dan idofor

Klorofor dan idofor merupakan bahan yang melepaskan halogen, dimana

kedua bahan ini banyak digunakan sebagai bahan aktif pada obat kumur antiseptik

yang dapat mengontrol pembentukan plak dan sebagai terapi gingivitis.

Oksiklorosen merupakan derivate asam hipoklorus dan klorin dioksid digunakan

sebagai obat kumur, sedangkan kloramin T 1% digunakan untuk irigasi subgingival.

b. Povidon iodin

Povidon iodin adalah iodin polivinilpirolidon kompleks menunjukkan

aktivitas antibakteri dengan oksidasi dari amino, thiol, dan hidroksi fenol dalam

asam amino dan nukleotid, serta berinteraksi dengan asam lemak tak jenuh pada

dinding sel dan membrane organel.

Povidon iodin bersifat mikrobiosidal, karena berefek pada bakteri gram

positif dan gram negative, jamur, mikobakteria, virus, dan protozoa. Banyak

digunakan sebagai obat kumur yang dapat mengobati gingivitis. Bersifat relative
 55

tidak toksik dan tidak korosif. Kerugian iodin adalah menimbulkan pewarnaan kulit

dan material serta menimbulkan nyeri pada luka terbuka.

2.13.1.2 Aldehid

a. Glutaraldehid

Glutaraldehid dalam dunia kedokteran gigi digunakan sebagai desinfektan

alat-alat kedokteran gigi. Aktivitas antimikroba menunjukkan adanya hubungan

silang antara protein pada dinding sel mikroorganisme dengan intraseluler. Tidak

mempengaruhi material organik dan pada umumnya tidak mengiritasi serta bersifat

non alergi. Namun, apabila mengenai kulit dan jaringan mukosa secara terus

menerus akan menimbulkan terjadinya sensitisasi dan iritasi.

b. Formaldehid

Formaldehid dalam dunia kedokteran gigi mulai jarang digunakan karena

memiliki toksisitas yang tinggi an dapat menimbulkan sensitisasi bila berkontak

secara berulang-ulang. Formaldehid dapat mendenaturasi protein dan meracuni

protoplasma. Formaldehid merupakan germisida yang berspektrum luas.

Penggunaan 4% cairan formaldehid dapat digunakan untuk mengawetkan dan

mengeraskan jaringan yang mati.

c. Paraformaldehid

Paraformaldehid merupakan produk yang digunakan sebagai kombinasi dari

zinc oxide atau zinc sulfat. Bahan ini memiliki kekurangan karena dapat

berpenetrasi ke dalam pulpa dan menimbulkan terjadinya inflamasi.

 56

2.13.1.3 Fenol

Fenol terdiri dari beberapa golongan, yaitu formokresol, Paraklorofenol,

eugenol, triklosan, dan timol

1) Formokresol
Merupakan gabungan dari 3 isomer dari metilfenol. Bersifat toksik pada

manusia. Jika ditambah dengan detergen yang dibentuk dari saponifikasi beberapa

minyak sayur akan berfungsi sebagai desinfektan permukaan

2) Parafenol
Parafenol yang utama digunakan adalah heksaklorofen. Bahan ini memiliki

aktivitas antimikroba yang baik jika digunakan bersamaan dengan detergen. Fenol

ini paling efektif terhadap bakteri gram positif.

3) Eugenol
Eugenol merupakan antimikroba yang kurang baik, namun memiliki

kemampuan analgesik yang cepat. Kontak yang berkelanjutan dengan jaringan

dapatnya menyebabkan terjadinya kerusakan jaringan tanpa ditandai dengan

adanya rasa sakit hal ini terjadi karena sifatnya sebagai analgesik yang kuat.

4) Triklosan
Triklosan digunakan sebagaik sabun antiseptic (sebagai larutan 0,3%), obat

kumur, dan bahan antiplak. Triklosan bersifat bakteriostatik dan fungistatik. Selain

itu juga bersifat antiinflamasi. Dalam bidang kedokteran gigi, triklosan digabung

dengan bahan retentif.

 57

5) Paraklorometaksilenol
Sebenarnya parakloromtaksilenol merupakan halogen yang bersubstitusi

menjadi fenol. PCMX ini bersifat antimikroba, terutama pada bakteri dimana dapat

bekerja dengan mengubah ikatan dinding bakteri menjadi inaktivasi enzim. Bahan

ini efektif untuk bakteri gram positif & beberapa fungi.

2.13.1.4 Alkohol

Alkohol, terutama etanol dan isopropanol, digunakan sebagai antimikroba

dan perantara untuk antimikroba yang tidak larut dalam air seperti iodine dan fenol.

Alkohol sering digunakan sebagai disinfektan karena :

 Harga yang murah

 Cepat menguap

 Sedikit meninggalkan residu

2.13.1.5 Zat Aktif Permukaan

Zat aktif permukaan adalah ikatan yang menghasilkan efek deterjen karena

kemampuannya interaksi nonkovalen dengan protein membrane dan lipid.

2.13.1.6 Oxidizing Compounds

Hydrogen peroksida sering digunakan sebagai antiseptic di bidang

kedokteran gigi dengan konsentrasi 3% melawan bakteri vegetative, konsentrasi

 58

10-30% sebagai sporisidal. Kombinasi dengan sodium bikarbonat digunakan

terhadap bakteri anaerob penyakit periodontal.

Kelompok ini merupakan bahan yang dapat melepaskan molekul oksigen.

Bakteria pathogen dalam jaringan periodontal dapat dibunuh dengan menggunakan

peroksida. Hydrogen peroksida banyak digunakan dalam bentuk infusan (cairan),

gel, dalam pasta gigi dan pasta sodium bikarbonat untuk terapi penyakit periodontal.

Obat kumur yang mengandung hydrogen peroksida dapat menurunkan plak

dan gingivitis, serta mencegah terjadinya ulseratif gingivitis. Penggunaan obat

kumur yang mengandung 1,5% hydrogen peroksida dan 0,05% sodium fluoride

jangka panjang (18 bulan), diberikan sekali dalam sehari pada pasien dengan

menggunakan alat ortodontik cekat dapat mencegah terjadinya peningkatan indeks

gingiva. Penggunaan 1,5% hydrogen peroksida dalam bentuk obat kumur atau

sebagai bahan irigasi dengan jangka pendek (7 hari) tanpa disertai dengan

menggosok gigi tidak menunjukkan adanya efek antiplak antigingivitis.

 59

2.14 Chlorhexidine (CHX)

Chlorhexidin (CHX) adalah suatu antiseptic yang termasuk golongan

bisbiguanide. umumnya digunakan dalam bentuk glukonat (lebih mudah larut)

untuk mengontrol plak dan gingivitis. Chlorhexidine digunakan secara luas dalam

bentuk obat kumur, gel, dan dentrifrice. Chlorhexidine menyerang bakteri gram

positif, negatif, dan jamur. Chlorhexidin sangat efektif terhadap bakteri gram positif

dibandingkan dengan bakteri gram negatif.

2.14.1 Mekanisme kerja

2.14.1.1 Farmakokinetik

Chlorhexidine sangat sedikit diserap oleh saluran gastrointestinal, sehingga

chlorhexidine memiliki toksisitas yang rendah, selain itu chlorhexidine juga

diabsorbsi ke permukaan gigi atau mukosa oral, kemudian dilepas ke level

terapeutik sehingga lebih efektif dalam mengontrol pertumbuhan bakteri. Pada

absorpsi oral ditemukan 15% chlorhexidine.

2.14.1.2 Farmakodinamik

Chlorhexidine akan diserap dengan sangat cepat oleh bakteri dan penyerapan

ini tergantung pada konsentrasi chlorhexidine dan pH. Chlorhexidine menyebabkan

kerusakan pada lapisan luar sel bakteri, namun kerusakan ini tidak cukup untuk

menyebabkan kematian sel. Adanya sifat kation dari bisbiquanide menimbulkan

 60

bahan ini dapat berikatan secara elektrostatik dengan hidroksiapatit pada gigi,

terhadap aquired pellicle, plak dan mukosa pipi. Kemudian chlorhexidine akan

melintasi membrane luar melalui proses difusi pasif dan menyerang membrane

dalam sel bakteri.

Ada 2 fase bifasik chlorhexidine pada permeabilitas sel bakteri, dimana

peningkatan kebocoran kandungan intraselular akan bertambah seiring dengan

bertambahnya konsentrasi chlorhexidine, namun kebocoran ini akan menurun pada

chlorhexidine konsentrasi tinggi karena adanya koagulasi dari sitosol sel bakteri.

Chlorhexidine konsentrasi tinggi akan menyebabkan koagulasi

(penggumpalan) kandungan intraselular sel bakteri sehingga sitoplasma sel menjadi

beku, dan mengakibatkan penurunan kebocoran kandungan intraselular.

Chlorhexidine dapat menyebabkan kematian sel bakteri saat bisbiguanide berikatan

dengan organisme, membran sel menjadi permeabel sehingga menimbulkan

kebocoran pada sitoplasmik (pada pemaparan chlorhexidine konsentrasi rendah).

Chlorhexidine sangat baik dalam mencegah terbentuknya plak pada gigi.

Dasar yang kuat untuk mencegah terbentuknya plak adalah terjadiya ikatan antara

CHX dengan molekul-molekul permukaan gigi. Hal ini juga dipengaruhi oleh

konsentrasi dari medikasi, pH, temperatur dan lamanya waktu kontak larutan

dengan struktur rongga mulut.

 61

2.14.2 Indikasi

a. Jangka pendek

- Fase penyembuhan pada pembedahan periodontal

- Fase penyembuhan pada oral surgery

- Fraktur mandibula, ekstraksi M3 dan imediet dentur

- Prepembedahan untuk menurunkan kadar bakteri

- Terapi ulserasi aptosa

- Terapi dentur stomatitis

- Terapi ANUG

b. Intermiten short term

- Stomatitis dentur yang berulang

- OHI

- Aktivitas karies yang tinggi

- Implan

c. Jangka panjang

- Pasien dengan kompromis medis

- Agranulositosis, leukemia, hemofilia, trombositopenia, kelainan ginjal, alergi,

transplantasi sumsum tulang, AIDS

- Obat sitotoksis, immunosupresan, terapi radiasi

- Pasien cacat

- Artritis, kelainan fungsi otot

- Pasien cacat mental

 62

2.14.3 KontraIndikasi

Pasien yang memiliki hipersensitivitas terhadap chlorhexidine

2.14.4 Efek samping

Efek samping yang dapat ditimbulkan diantaranya:

 Taste alteration  Photosensitivity

 Staining  Muntah

 Iritasi mukosa  Alergi

 Deskuamasi mukosa  Iritasi kulit

 Contact dermatitis  Swelling of face

2.14.5 Interaksi obat

Jika chlorhexidine bereaksi dengan alcohol/disfulfiram/metronidazole maka

akan menimbulkan efek seperti mual, muntah, pusing, muka merah, napas pendek,

sakit kepala hebat.

2.14.6 Dosis

Penggunaan obat kumur untuk antiplak dan antigingivitis adalah 0,03-0,2%.

Volume dan frekuensi pemberian tergantung konsentrasi chlorhexidine.

Chlorhexidine dengan konsentrasi 0,12 dan 0,2 % dalam obat kumur yang diberikan

sebanyak 15 ml dua kali sehari selama 30 detik. Penggunaan obat kumur dalam

jangka panjang (>6 bulan) dapat menurunkan plak dan mencegah terjadinya
 63

gingivitis pada anak-anak maupun dewasa, sedangkan penggunaan jangka pendek

(21 hari) dapat menurunkan plak sebesar 62-99%. Pada denture stomatitis, gigi

tiruan direndam 2-3 menit.

 64

2.15 Komposit Resin

Secara umum, komposit merupakan gabungan dua atau lebih material yang

memiliki sifat fisik dan kimia berbeda. Sedangkan, komposit resin atau komposit

dental adalah gabungan antara matriks (polymer resin) dengan filler. Matriks

komposit bersifat organik, sedangkan filler bersifat anorganik. Matriks dan filler

dapat berikatan dengan bantuan coupling agent. Untuk memulai proses polimerisasi

dibutuhkan inisiator, dan untuk mempercepat proses polimerisasi dibutuhkan

akselerator.

Matriks bertujuan untuk membentuk massa solid yang akan berpolimerisasi

dan mengikat struktur gigi. Matriks biasanya berisi ikatan C reaktif dan monomer

metakrilat. Polimer yang digunakan pada komposit resin biasanya Bis-GMA

(Bisphenol-A Glyceril Methacrylate) yang merupakan cairan dengan viskositas

tinggi karena mempunyai cincin aromatic dan gugus –OH. UDMA (Urethane

Dimethacrylate) merupakan cairan dengan viskositas lebih rendah dari Bis-GMA,

dan TEGDMA (Triethylene Glycol Dimethacrylate) merupakan cairan dengan

viskositas rendah. Karena monomer diatas memiliki viskositas tinggi, maka harus

ditambahkan dengan monomer dengan viskositas yang lebih rendah (diluent

monomer) agar memudahkan proses manipulasi. Contohnya untuk mendapatkan

konsistensi pasta, biasanya polimer Bis-GMA dicampur dengan TEGDMA.

 65

Gambar II.34 Polimer Bis-GMA yang mengandung monomer metakrilat

Gambar II.35 Bis-GMA dicampur dengan TEGDMA untuk mendapatkan

konsistensi pasta

Filler berfungsi untuk membantu pengklasifikasian komposit dental,

berdasarkan bentuk dan ukuran partikel. Semakin kecil permukaan partikel filler,

maka semakin halus pula permukaan restorasi komposit. Ukuran partikel filler

antara lain; microfine dengan ukuran 0,04-0,2 µm, macrofine dengan ukuran 20-30

µm, microhybrid (gabungan dari ukuran partikel yang besar dan kecil).

Penambahan filler juga berfungsi untuk menurunan koefisen ekspansi thermal,

penyerapan air, shrinkage (penyusutan), meningkatkan modulus elastisitas,

radioopak (estetik), dan memiliki tensile strength (kekuatan tarik) yang tinggi

sehingga lebih tahan terhadap fraktur. Filler yang biasa digunakan adalah silika

koloidal, inertz, barium silikat, dan quartz.

 66

Gambar II.36 Ukuran partikel filler. Kiri ke kanan; macrofine, microfine,

microhybrid

Coupling agent adalah chemical bond atau bahan pengikat antara matriks

organik dengan filler inorganic. Coupling agent berfungsi membungkus permukaan

partikel filler agar distribusi gaya merata sehingga kekuatannya lebih tinggi.

Coupling agent yang biasa digunakan adalah silane. Pada ujung metakrilat akan

mengikat resin melalui proses polimerasi adisi. Sedangkan, ujung grup silane gugus

–OH mengikat partikel filler menjadi ikatan siloksan melalui proses kondensasi.

Gambar II.37 Proses pengikatan coupling agent dengan matriks dan filler

Inisiator berfungsi untuk memulai proses polimerisasi. Sedangkan,

akselerator berguna untuk mempercepat proses polimerisasi. Inisiator dan

akselerator pada komposit resin dibedakan atas kelas pada bahan restorasi itu

sendiri. Klasifikasi bahan restorasi dan luting berbasis polimer menurut

ANSVADA no. 27 adalah sebagai berikut.

 67

A. Berdasarkan jenis:

 Jenis 1: berbasis polimer untuk restorasi permukaan oklusal

 Jenis 2: berbasis polimer lain

B. Berdasarkan kelas;

 Kelas 1: self-cured

 Kelas 2: light cured, dibagi lagi menjadi aplikasi pada intraoral (IO) dan

ekstraoral (EO).

 Kelas 3: dual-cured (gabungan antara self-cured dan light-cured)

Pada restorasi komposit yang diaktivasi oleh light-cured, panjang gelombang

cahaya yang digunakan sebesar 470 nm. Inisiator yang digunakan pada light-cured

adalah comphorquinone 1-2% dan akselerator atau katalis yang digunakan adalah

organic amine (contoh: dimethyl-amino-ethyl-metachrylate)

Pada self-cured, inisiator yang digunakan adalah anorganic peroxide (contoh:

benzoyl peroxide) dan akselerator yang digunakan adalah organic amine (contoh:

tertiary amine dengan rumus N,N-dimethyl-p-toluidine).

2.15.1 Klasifikasi Komposit

Klasifikasi komposit yang sering digunakan adalah berdasarkan partikel filler

nya. Salah satu yang sering digunakan adalah klasifikasi komposit menurut Lutz &

Phillips:
 68

1. Komposit Makrofiller (0,1 µm – 100 µm)

Sifat Mekanis komposit makrofiller adalah: kekuatan tekan 300%-500%

lebih besar dibanding unfilled resin, dengan Modulus Elsastisitas 4-6 kali lebih

besar dari unfilled resin. Sedangkan kekuatan tarik dan kekerasannya 2 kali lebih

besar dari unfilled resin.

Sifat fisis komposit makrofiller adalah: penyerapan air, pengerutan

polimerisasi, dan thermal ekspansinya lebih kecil unfilled resin. Kelemahan

komposit mikrofiller adalah permukaan restorasinya kasar, mudah terjadi

diskolorasi, dan resistensi pemakaian oklusal yang rendah.

2. Komposit Mikrofiller (00,4 µm – 0,06 µm)

Komposit mikrofiller mengandung 34-50% berat filler. Dengan kemampuan

pemolesan yang tinggi, tetapi partikel filler silika pada komposit mikrofiller mudah

terlepas pada saat pemolesan, sehingga partikel filler silika terlepas dari permukaan

restorasi komposit akan meninggalkan permukaan yang kasar. Permukaan restorasi

yang kasar akan mempengaruhi pantulan sinar sampai ke mata. Selain itu, komposit

mikrofiller mempunyai kekurangan resisitensi terhadap fraktur yang rendah.

3. Komposit Hibrida (1,15 µm – 0,04 µm)

Komposit hibrida mengandung partikel filler 76-80% berat. Sifat-sifat yang

dihasilkan merupakan perpaduan antara komposit makrofiller dan komposit

mikrofiller. Kelemahan dari komposit hibrida adalah hilangnya kilap/gloss pada

permukaan restorasi komposit hibrida.

 69

4. Nano Komposit

Saat ini telah berkembang komposit dengan ukuran partikel yang lebih kecil

yaitu dalam skala nanometer, dinamakan Nano Komposit dengan ukuran

partikelnya Nanofiller 5-75 nm dan Nanocluster 20-75nm.

Nano Komposit mempunyai partikel filler gabungan antara nanopartikel dan

nanocluster. Kombinasi ini bertujuan untuk mengurangi ruang intersisial dari

parikel filler. Nanopartikel mengisi ruangan diantara filler nanocluster sehingga

sifat fisisnya lebih baik dari retensi pemolesannya lebih tinggi.

Selain itu komposit resin juga dapat diklasifikasikan berdasarkan proses

curingnya:

1. Light Cure

Proses ini menggunakan inisiatator photosensitif berupa cahaya biru dan

sumber cahaya seperti light emitting diodes (LEDs), plasma arc curing (PAC), dan

quartz tungsten halogen (QTH) lamps dalam aktivasinya.

Keuntungan menggunakan komposit lightcured daripada chemical cured: (1)

pencampuran tidak diperlukan, menghasilkan lebih sedikit porositas, mengurangi

pewarnaan, dan meningkatkan kekuatan; (2) amina alifatik dapat digunakan sebagai

pengganti amina aromatik yang diperlukan dengan proses pengeringan kimia,

sehingga dapat meningkatkan stabilitas warna; dan (3) polimerisasi dengan paparan

cahaya biru, dapat memberikan kontrol waktu kerja.

Sedangkan kelemahan untuk komposit lightcured adalah: (1) kedalaman

terbatas, hanya membutuhkan lapisan setebal 2 mm atau kurang; (2) aksesibilitas

yang relatif sulit di lokasi posterior dan interproksimal tertentu; (3) waktu
 70

pemaparan bervariasi karena perbedaan naungan (hue, value, dan chroma),

sehingga menghasilkan waktu pemaparan yang lebih lama untuk warna yang lebih

gelap dan/atau peningkatan opasitas; dan (4) kepekaan terhadap iluminasi ruangan,

yang dapat mengarah pada pembentukan kulit atau kerak ketika tabung terbuka

terpapar terlalu lama terhadap cahaya ruangan.

2. Chemical Cure

Diinisiasi saat proses pengadukan dua pasta yang digunakan. Saat proses ini

sangat tidak mungkin menghindari masuknya udara saat proses pengadukan,

sehingga akan terbentuk porus dengan struktur yang lemah dan oksigen yang

terperangkap, yang menghambat proses polimerisasi. Masalah lain yang dapat

timbul saat proses ini adalah kurangnya kontrol working time oleh operator setelah

dua komponen pasta tercampur, dan proses insersi dan kontur harus dilakukan

secepatnya setelah komponen resin tercampur.

3. Dual Cure

Merupakan gabungan dari proses chemical cure dan light cure. Terdiri dalam

2 buah pasta yang mengandung benzoyl peroxide (BP) dan aromatic tertiary amine,

dan saat kedua pasta tersebut telah tercampur kemudian terekspose cahaya yang

akan dihasilkan oleh amine/CQ. Proses ini biasanya digunakan untuk perawatan

inlay pada gigi atau die.

 71

2.15.2 Sifat Fisis Komposit

1. Working & setting time

Berdasarkan hasil penelitian yang sudah didapat, terlihat bahwa ada

perbedaan yang bermakna antara ketebalan bahan dan lamanya waktu penyinaran

terhadap kekerasan bahan resin komposit sinar. Dalam penelitian laboratorik ini

diketahui bahwa ketebalan maksimal yang dapat dilakukan untuk mendapatkan

kekerasan yang optimal adalah 3 mm. Kekerasan bahan dengan ketebalan bahan

yang melebihi 3 mm akan menurun walaupun dilakukan penyinaran dalam waktu

yang cukup lama. Dilihat dari segi penyinaran umumnya nilai kekerasan meningkat

pada ketebalan 2 mm dan 3 mm dengan penyinaran 40–60 detik, tidak terjadi

perbedaan yang cukup berarti, walaupun ada peningkatan kekerasan

Tergantung pada metode aktivasi:

 Two-paste chemically activated system (self-cured composite): 3-6 menit dari

mulai pengadukan.

 One-paste light activated system (light-cured composite): Bergantung pada

sumber sinar dan waktu exposure. Light curing times: 3-40 detik (tipe dan

intensitas sumber sinar, warna dan ketebalan material) Intensitas sinar

minimum: 400 mW/cm².

2. Polimerization Shrinkage

Resin komposit mempunyai kelemahan yaitu adanya penyusutan pada saat

polimerisasi yang menyebabkan terbentuknya celah (gap) antara dinding kavitas

dan resin komposit yang dapat mengakibatkan terjadinya kebocoran mikro.

 72

3. Thermal Properties

Selain itu, perbedaan koefisien ekspansi thermal antara struktur gigi dan resin

komposit juga dapat mempengaruhi kerapatan tepi restorasi antara resin komposit

dan dinding kavitas.

Tekanan kontraksi resin komposit selama polimerisasi akan menghasilkan

kekuatan yang bersaing dengan kekuatan perlekatan, sehingga dapat mengganggu

perlekatan terhadap dinding kavitas, hal ini merupakan salah satu penyebab utama

terjadinya kerusakan tepi.

4. Water Sorption dan Solubility

Kemampuan resin komposit dalam menyerap air tergantung pada matriks

resin dan komposisi filler. Sifat penyerapan air ini akan mempengaruhi sifat fisik

dan sifat mekanis resin komposit seperti hardness dan wear resistance. Polimerisasi

yang adekuat menghasilkan stabilitas dan kualitas antara silane dan coupling agent

dan meminimalisasi lepasnya ikatan matriks dan filler sehingga menurunkan resiko

penyerapan air oleh resin komposit.

5. Color & color stability

Resin komposit merupakan resin akrilik yang telah ditambah dengan bahan

lain seperti bubuk quartz untuk membentuk struktur komposit. Untuk mendapatkan

warna seperti warna gigi geligi asli, pigmen warna ditambahkan seperti ferric oxide,

cadmium black, mercuric sulfide dan lain-lain. Bahan resin komposit ini biasanya

digunakan untuk menumpat gigi anterior, memperbaiki gigi patah, melapisi

permukaan gigi yang rusak, atau menutup warna gigi yang berubah karena obat-

obatan antibiotik tertentu misalnya tetrasiklin.

 73

Kegagalan estetik merupakan salah satu sebab kepada penggantian restorasi.

Kombinasi yang bagus antara warna gigi dan warna material restorasi sebelum

dicuring adalah faktor klinikal yang penting bagi mendapatkan hasil yang bagus.

Walau begitu, kombinasi ini harus dapat bertahan setelah material dicuring dan

selama pemakaian. Jika warna komposit berubah selama pemakaian, kelebihan

utamanya yaitu estetik, hilang. Penyebab diskolorasi resin komposit terbagi atas

dua faktor yaitu faktor intrinsik dan faktor ekstrinsik. Sebagai faktor intrinsik

adalah reaksi polimerisasi dan ukuran partikel filler sedangkan faktor ekstrinsik

adalah minuman dan makanan, bahan kumur, rokok dan tembakau dan proses

oksidasi.

2.15.3 Sifat Fisis dan Mekanis

1. Strenght dan Modulus Elastisitas

Resin komposit memiliki compressive modulus yang lebih kecil

dibandingkan amalgam, dentin, dan email.Flexural & Compressive Moduli dari

resin komposit sejenis microfilled dan flowable lebih rendah daripada komposit

hybrid.

2. Hardness

Kekerasan (hardness) adalah ketahan suatu bahan dalam menahan indentasi.

Resin komposit memiliki kekerasan permukaan sebesar 22-80 KHN ataupun 38-72

VHN dimana lebih rendah dibandingkan email (343 KHN) dan amalgam (110

KHN). Kekerasan resin komposit dipengaruhi oleh berbagai faktor, baik faktor

selama manipulasi ataupun faktor setelah manipulasi (saat digunakan di dalam

 74

rongga mulut). Salah satu faktor setelah manipulasi yang dapat mempengaruhi

kekerasan resin komposit adalah minuman yang dikonsumsi oleh pasien.

2.15.4 Sifat Klinis

1. Depth of cure/kedalaman penyinaran/DoC

Ketebalan rata-rata restorasi komposit agar didapatkan DoC yang optimal

adalah 2-2,5mm dengan lama penyinaran sekitar 20 detik. Kedalaman penyinaran

komposit dipengaruhi komposit dipengaruhi oleh: 1) Intensitas sinar yang

dikeluarkan dari alat fight curing unit/LCU. Sebaiknya close contact antara ujung

lip LCU dengan permukaan restorasi komposit. 2) Jarak sumber sinar antara ujung

tip alat LCU dengan permukaan restorasi komposit, 3) Filler komposit (jumlah,

ukuran, dan jenis filler) mempengaruhi penyerapan sinar oleh material komposit.

Intensitas cahaya pada permukaan resin merupakan faktor penting dalam

pengobatan menggunakan cahaya pada permukaan atau ke dalam bahan. Ujung

sumber cahaya harus dipegang pada jarak 1 mm dari permukaan bahan untuk

mendapat penetrasi optimal. Jika cahaya lebih opaque dan dikurangi intensitasnya,

maka transmisi cahaya akan hanya mencapai kedalaman minimal (±1mm). Waktu

paparan standar menggunakan cahaya paling tampak ialah 20 detik. Secara umum,

waktu ini cukup untuk memancarkan cahaya redup suatu resin ke kedalaman 2 atau

2.25 mm. Paparan selama 40 detik meningkatkan derajat pancaran pada seluruh

kedalaman, tetapi hal ini dibutuhkan untuk mendapat pancaran yang cukup dalam

tempat gelap. Aplikasi cahaya terhadap struktur gigi dengan kedalaman 1 mm atau

kurang dari itu memproduksi pancaran yang cukup, tetapi nilai kekerasan
 75

(hardness) yang didapatkan tidak konsisten. Konsentrasi fotoinisiator atau

penyerap cahaya dalam komposit harus disesuaikan agar mampu bereaksi terhadap

panjang gelombang yang tepat. Konten pengisi maupun ukuran partikel sangat

memengaruhi dispersi cahaya. Oleh karena itu, komposit microfilled dengan

partikel yang lebih kecil dan lebih banyak, membiaskan lebih banyak cahaya

dibandingkan komposit microhybrid yang partikelnya lebih besar dan lebih sedikit.

2. Radioopasitas

Komposit modern memiliki atom-atom dengan nomor atom yang tinggi

seperti barium, strontium, dan zirconium. Beberapa pengisi, seperti quartz, kaca

lithium-alumunium, dan silika, tidak bersifat radiopaque dan pada komposit

jumlahnya lebih sedikit dibandingkan pada bahan restoratif logam seperti amalgam.

Komposit microhybrid mencapai suatu tingkatan radiopacity dengan cara berikatan

dengan partikel kaca logam berat berukuran sangat kecil.

Alumunium digunakan sebagai standar referensi untuk radiopacity.

Radiopacity dentin setebal 2 mm setara dengan radiopacity 2.5 mm alumunium,

dan enamel setara dengan 4 mm alumunium. Agar menjadi efektif, suatu komposit

harus mencepai radiopacity enamel, tetapi standar internasional menerima

radiopacity setara 2 mm alumunium. Amalgam memiliki radiopacity lebih besar

dari 10 mm alumunium.

3. Wear rates

Studi klinis telah menunjukkan bahwa komposit merupakan bahan superior

untuk restorasi anterior yang penting dari segi estetika dan memiliki gaya oklusi

yang rendah. Satu masalah dari komposit yaitu hilangnya kontur permukaan
 76

komposit di dalam mulut, yang dihasilkan oleh kombinasi pemakaian abrasif saat

mengunyah dan menyikat gigi serta pemakaian erosif akibat degradasi komposit di

dalam lingkungan oral. Penggunaan restorasi komposit posterior ditemukan pada

daerah kontak di mana tegangan mencapai titik tertinggi. Penggunaan

interproksimal juga telah ditemukan.

4. Biokompabilitas

Hampir seluruh komponen komposit telah ditemukan bersifat cytotoxic in

vitro jika digunakan dalam bentuk alaminya, tetapi biokompabilitas komposit

bergantung pada pelepasan komponen-komponen tersebut dari komposit.

Meskipun komposit melepas beberapa level komponen selama berminggu-minggu

setelah pengobatan, terdapat kontroversi tentang efek biologis komponen-

komponen ini. Jumlah pelepasan bergantung pada tipe komposit serta metode dan

efisiensi pengobatan oleh komposit. Pertahanan dentin mengurangi kemampuan

komponen untuk mencapai jaringan pulpa, tetapi komponen-komponen ini mampu

menembus pertahanan dentin, meskipun pada konsentrasi rendah. Efek dari paparan

jangka panjang sel terhadap komponen resin berdosis rendah belum diketahui. Di

sisi lain, penggunaan bahan kompsit sebagai penutup pulpa langsung (direct)

beresiko lebih tinggi karena tidak ada pertahanan dentin untuk membatasi paparan

komponen yang dilepaskan terhadap pulpa. Biosphenol-A yang terdapat dalam

matriks resin dan dimetakrilat, jika tidak terpolimerisasi dapat bersifat karsinogenik.

Jaringan beresiko tertinggi terhadap pelepasan ini ialah gingiva. Komponen

komposit diketahui sebagai alergen, dan telah ada beberapa dokumentasi dari alergi
 77

akibat kontak dengan komposit. Kebanyakan dari reaksi ini terjadi orang yang

sering menangani komposit sehingga sering terpapar dengan komposit.

5. Exposure time/waktu penyinaran

Waktu penyinaran komposit dengan ketebalan restorasi 2 mm adalah 20-60

detik. Waktu penyinaran inin dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain: jenis

komposit (filler), ketebalan restorasi, dan warna/shade komposit. Komposit dengan

ukuran partikel yang lebih kecil membutuhkan waktu penyinaran yang lebih lama

dibanding komposit dengan ukuran partikel yang lebih besar. Karena partikel filler

yang semakin kecil, pada saat penyinaran akan memantulkan sinar LCU lebih

banyak daripada partikel yang berukuran lebih besar. Contohnya adalah komposit

mikrofiller membutuhkan waktu penyinaran yang lebih lama dari komposit

makrofiller dengan ketebalan dan warna restorasi yang sama. Karena semakin kecil

ukuran partikel akan menyebabkan scatter sinar yang datang lebih besar.

6. Warna/Shade Komposit

Warna komposit yang gelap dan opak, membutuhkan waktu penyinaran yang

lebih lama daripada komposit dengan warna yang lebih terang. Permukaan

komposit mengkilap/glossy setelah penyinaran. Tetapi jika terjadi inhibisi udara

pada permukaan komposit pada saat penyinaran, akan mengakibatkan permukaan

komposit menjadi berporus dan tidak mengkilap.

 78

2.15.5 Reaksi Polimerisasi Komposit

Polimerisasi adalah reaksi kimia yang terjadi ketika molekul-molekul resin

dengan berat molekul kecil yang disebut monomer bergabung bersama untuk

membentuk rantai panjang , molekul dengan berat molekul besar yang disebut

polimer. Zat kimia yang menyebabkan reaksi polimerisasi adalah initiator dan

aktivator. Aktivator adalah molekul organik yang tersusun oleh tersier amine.

Aktivator mulai reaksi kimia dengan initiator untuk memulai proses pengikatan

monomer bersama-sama dalam satu waktu. Rantai polimer mempunyai kelompok-

kelompok kecil atom-atom mengantung pada sisi-sisinya. Ketika sisi-sisi polimer

yang berdekatan berbagi elektron-elektron, mereka membentuk ikatan kovalen

yang menghubungakan (cross linking) rantai-rantai bersama-sama. Ikatan silang

polimer-polimer menghasilkan material yang lebih kuat, kaku daripada polimer

dengan rantai tunggal.

2.15.5.1 Chemical Cure

Resin komposit yang terpolimerisasi secara kimia, atau resin komposit self

cured, terdiri dari dua pasta dalam botol atau syringe. Pasta pertama disebut sebagai

base, terdiri dari komposit dan benzoyl peroksida sebagai initiator. Pasta yang

lainnya disebut sebagai katalis, terdiri dari komposit dan tersier amine sebagai

activator. Kedua bagian pasta ini diaduk bersamaan dan reaksi polimerisasi dimulai.

Operator mempunyai waktu working time yang terbatas untuk menempatkan

restorasi sebelum pastanya menjadi terlalu kaku untuk dimanipulasi. Pengaduknya

biasanya tersedia beserta materialnya. Karena kedua pasta harus diaduk secara
 79

manual, udara dapat mempengaruhi materialnya, menyebabkan porositas pada

restorasi. Banyak klinis lebih memilih light cure karena tidak memerlukan

komposisi pengadukan dan operator dapat mengontrol working time dengan

memutuskan kapan mengaplikasikan sinar curing.

2.15.5.2 Light Cure

Resin komposit light cured merupakan tipe resin komposit yang umum

digunakan pada praktek pribadi. Intensitas sinar tampak pada gelombang sinar biru

mengaktivasi material ini. Sinar biru dengan panjang gelombang antara 400 dan

500 nm mengaktivasi diketon, dengan adanya organic amin, menyebabkan resin

terpolimerisasi. Komponen ini keduanya ada dalam komposit dan tidak bereaksi

sampai sinar memulai reaksi. Jika resin komposit ditempatkan terlalu tebal, ini tidak

akan terpolimerisasi sempurna. Kedalaman polimerisasi tergantung pada lokasi dan

warna dari restorasi. Area interproksimal mungkin membutuhkan waktu tambahan

untuk terpolimerisasi sempurna karena akses yang lebih susah. Warna yang lebih

gelap juga membutuhkan waktu yang lebih panjang karena sinarnya lebih mudah

diabsorbsi oleh warna gelap dan tidak diteruskan melalui material semudah melalui

material yang berwarna lebih terang.

2.15.5.3 Dual cure

Resin komposit dual cure merupakan dua pasta yang terdiri dari initiator dan

activator, dari keduanya yaitu aktivasi dengan sinar dan sedikit material dengan

aktivasi kimia. Keuntungannya adalah kedua pasta dicampur bersama dan

 80

ditempatkan pada gigi,sinar curing digunakan untuk mengawali reaksi setting dan

reaksi setting secara kimia berlanjut pada area yang tidak terjangkau oleh sinar,

utnuk memastikan setting yang sempurna.

Polimerisasi resin komposit sinar saat ini dapat dilakukan dengan empat jenis

sumber sinar, antara lain: lampu Quartz Tungsten Halogen (QTH), Light Emiting

Diode (LED), lampu argon ion laser, dan lampu plasma.5,6 Sumber polimerisasi

yang paling banyak digunakan adalah halogen (QTH) dan LED dikarenakan biaya

alat yang murah, mudah didapatkan, dan spektrum emisi yang memungkinkan

terjadi polimerisasi dikenal oleh hampir semua resin komposit. Dalam

penelitiannya, Uhl, dkk. (2005) menyatakan bahwa tidak ada perbedaan yang

signifikan pada Knoop Hardness antara polimerisasi dengan halogen light curing

unit dan LED light curing unit.5-9

Tahapan polimerisasi resin komposit sinar terdiri atas tahap inisiasi,

propagasi, dan terminasi. Pemaparan terhadap sinar dengan panjang gelombang

yang tepat akan merangsang fotoinisiator camphoroquinone. Camphoroquinone

yang telah teraktivasi akan menarik molekul hidrogen yang terdapat pada ikatan

rangkap karbon amina organik. Amina organik yang telah kehilangan molekulnya

akan menjadi radikal bebas yang mengaktifkan polimerisasi. Radikal bebas adalah

bahan kimia yang sangat mudah bereaksi karena memiliki elektron bebas. Pada

tahap inisiasi, akan terjadi kombinasi radikal bebas dengan monomer untuk

menciptakan rantai awal. Tahap kedua adalah tahap propagasi. Pada tahap ini

terjadi penambahan monomer terus menerus yang mendorong terbentuknya rantai

 81

polimer. Tahap terakhir adalah tahap terminasi, dimana telah terbentuk molekul

yang stabil.

Pada resin komposit sel-activated, resin ini dipasarkan dalam bentuk dua

pasta. Salah satu pasta berisi inisiator benzoyl peroxide dan pasta yang lainnya

berisi aktivator tertiary amine. Jika kedua bahan dicampur, amine akan beraksi

dengan benzoyl peroxide dan membentuk radikal bebas sehingga mekanisme

pengerasan dimulai.

2.15.6 Bonding Agent Komposit

Bonding agent didefinisikan sebagai bahan yang merekatkan dua permukaan

substrat. Pada penggunaan bonding agent ini berlaku prinsip adhesi. Adhesive

dentin harus bersifat hidrofilik untuk menggeser cairan dentin dan juga membasahi

permukaan, memungkinkan berpenetrasinya menembus pori di dalam dentin dan

akhirnya bereaksi dengan komponen organik atau anorganik. Karena matriks resin

bersifat hidrofobik, bahan bonding harus mengandung hidrofilik maupun

hidrofobik. Bagian hidrofilik harus bersifat dapat berinteraksi pada permukaan

yang lembab, sedangkan bagian hidrofobik harus berikatan dengan restorasi resin.

Untuk mendapatkan adhesi yang baik diperlukan wettability substrat oleh

bahan adhesive, wettability adalah kemampuan abhan adhesive untuk membasahi

permukaan substrat dengan sempurna. Selain itu diperlukan viskositas dan

morfologi permukaan substrat. Dental adhesive system adalah bahan yang

digunakan untuk merekatkan material restorasi kedokteran gigi pada permukaan

dentin dan email gigi.

 82

Bonding terdiri dari beberapa jenis yakni chemical bonding (ikatan kovalen,

ionic dan metalik), physical bonding (ikatan sekunder, van der walls), mekanikal

interlocking. Kriteria bonding agent adalah mencegah karies sekunder,

biokompabilitas terhadap dentin dan email, kuat rekat yang tinggi, mudah

memanipulasinya, mencegah kebocoran tepi/microleakage.

Adhesive dentin harus bersifat hidrofilik untuk menggeser cairan dentin dan

juga membasahi permukaan, memungkinkan berpenetrasinya menembus pori di

dalam dentin dan akhirnya bereaksi dengan komponen organik atau anorganik.

Karena matriks resin bersifat hidrofobik, bahan bonding harus mengandung

hidrofilik maupun hidrofobik. Bagian hidrofilik harus bersifat dapat berinteraksi

pada permukaan yang lembab, sedangkan bagian hidrofobik harus berikatan dengan

restorasi resin.

2.15.6.1 Bahan Bonding Email

Email merupakan jaringan yang paling padat dan keras pada tubuh manusia.

Email terdiri atas 96 % mineral, 1 % organik material, dan 3 % air. Mineral tersusun

dari jutaan kristal hydroksiapatit (Ca10 (PO4)6 (OH)2) yang sangat kecil. Dimana

tersusun secara rapat sehingga membentuk perisma email secara bersamaan

berikatan dengan matriks organik. Pada perisma yang panjang bentuknya seperti

batang dengan diameter sekitar 5 µm. Krital hidroksiapatit bentuknya heksagonal

yang tipis, karena strukrur seperti itu tidak memungkinkan mendapatkan susunan

yang sempurna. Celah diantara kristal dapat terisi air dan material organik.
 83

Bahan bonding biasanya terdiri atas bahan matriks resin BIS-GMA yang

encer tanpa pasi atau hanya dengan sedikit bahan pengisi (pasi). Bahan bonding

email dikembangkan untuk meningkatkan kemampuan membasahi email yang

teretsa. Umumnya, kekentalan bahan ini berasal dari matriks resin yang dilarutkan

dengan monomer lain untuk menurunkan kekentalan dan meningkatkan

kemungkinan membasahi. Bahan ini tidak mempunyai potensi perlekatan tetapi

cendrung meningkatkan ikatan mekanis dengan membentuk resin tag yang

optimum pada email. Beberapa tahun terakhir bahan bonding tersebut telah

digantikan dengan sistem yang sama seperti yang digunakan pada dentin. Peralihan

ini terjadi karena manfaat dari bonding simultan pada enamel dan dentin

dibandingkan karena kekuatan bonding.

2.15.6.2 Bahan Bonding Dentin

Dentin adalah bagian terbesar dari struktur gigi yang terdapat hampir

diseluruh panjang gigi dan merupakan jaringan hidup yang terdiri dari odontoblas

dan matriks dentin. Tersusun dari 75 % materi inorganik, 20 % materi organik dan

5 % materi air. Didalam matriks dentin terdapat tubuli berdiameter 0,5-0,9 mm

dibagian dentino enamel jungsion dan 2-3 mm diujung yang berhubungan dengan

pulpa. Jumlah tubuli dentin sekitar 15-20 ribu /mm 2 didekat dentino enamel

jungtion dan sekitar 45-65 ribu dekat permukaan pulpa.

Penggunaan asam pada etsa untuk mengurangi terbentuknya microleakage

atau kehilangan tahanan tidak lagi menjadi resiko pada resin dipermukaan enamel.

Permasalahan timbul pada resin dipermukaan dentin atau sementum. Pengetsaan

 84

asam pada dentin yang tidak sempurna dapat melukai pulpa. Dentin bonding terdiri

dari :

2.15.6.2.1 Dentin Conditioner

Fungsi dari dentin conditioner adalah untuk memodifikasi smear layer yang

terbentuk pada dentin selama proses preparasi kavitas. Yang termasuk dentin

conditioer antara lain asam maleic, EDTA, asam oxalic, asam phosric dan asam

nitric. Pengaplikasian bahan asam kepermukaan dentin akan menghasilkan reaksi

asam basah dengan hidroksiapatit, hal ini akan mengkibatkan larutnya

hidroksiapatit yang menyebabkan terbukanya tubulus dentin serta terbentuknya

permukaan demineralisasi dan biasanya memiliki kedalaman 4 mm. Semakin kuat

asam yang digunakan semakin kuat pula reaksi yang ditimbulkan. Beberapa dari

dentin conditioner mengandung glutaralhyde. Glutaralhyde dikenal sebagai bahan

untuk penyambung kolagen. Proses penyambungan ini untuk menghasilkan

substrat dentin yang lebih kuat dengan meningkatkan kekuatan dan stabilitas dari

struktur kolagen.

2.15.6.2.2 Primer

Primer bekerja sebagai bahan adhesive pada dentin bonding agen yaitu

menyatukan antara komposit dan kompomer yang bersifat hidrofobik dengan dentin

Universitas Sumatera Utara yang bersifat hidrofilik. Oleh karena itu primer

berfungsi sebagai prantara, dan terdiri dari monomer bifungsional yang dilarutkan
 85

dalam larutan yang sesuai. Monomer bifungsional adalah bahan pengikat yang

memungkinkan penggabungan antara dua material yang berbeda.

Methacrylategroup-Spacer group-Reaktive group 3 M-S-R. M adalah gugus

metakrilat yang memiliki kemampuan untuk berikatan dengan komposit resin dan

meningkatkan kekuatan kovalen, S adalah pembuat celah yang biasanya

meningkatkan fleksibilitas bahan pengikat. Dan R adalah reactive group yang

merupakan gugus polar atau gugus terakhir (membentuk perlekatan dengan

jaringan gigi). Ikatan polar ini terbentuk akibat distribusi elektron yang asimetris.

Reactive group dalam bahan pengikat ini dapat berkombinasi dengan molekul polar

lain di dalam dentin, seperti gugus hidroksi dalam apatit dan gugus amino dalam

kolagen. Ikatan yang terjadi banyak berupa ikatan fisik tetapi bisa juga dalam

beberapa kasus terjadi ikatan kimiawi.

Hidroksi ethyl metacrylate (HEMA) adalah bahan pengikat yang paling

banyak digunakan. HEMA memiliki kemampuan untuk berpenetrasi kedalam

permukaan dentin yang mengalami demineralisasi dan kemudian berikatan dengan

kolagen melalui gugus hidroksil dan amino yang terdapat pada kolagen. Aksi dari

bahan pengikat dari larutan primer adalah untuk membuat hubungan ataupun ikatan

molekular antara poli (HEMA) dan kolagen.

 86

2.15.6.2.3 Sealer (Bahan pengisi)

Kebanyakan sealer dentin yang digunakan adalah gabungan dari Bis-GMA

dan HEMA. Bahan ini meningkatkan adaptasi bonding terhadap permukaan dentin.
 87

2.16 Preparasi Komposit Kelas Ii

Membuat akses kavitas dengan menggunakan bur diamond inverted cone,

karena bur ini dapat menunjang bentuk alas yang datar, meningkatkan bentuk

retensi, serta meningkatkan lebar preparasi faciolingual sekonservatif mungkin.

Gambar II.38 Bur.

Bur diletakkan paralel terhadap sumbu axis mahkota dengan kedalaman awal

pulpa adalah 1,5 mm dari central groove, 1,7- 2 mm dari ketinggian dinding fasial

atau lingual dan 0,2 mm dari dalam DEJ

Gambar II.39 Preparasi pada central groove.

Bur diletakkan dari distal pit lalu digerakkan menuju arah mesial mengikuti

central groove untuk meningkatkan visi operator. Saat bur digerakkan ke arah

mesial, perluasan harus mengikuti kontur DEJ (fall and rise of the DEJ)
 88

Gambar II.40 Proses penghilangan defek.

Menghilangkan jaringan karies dan restorasi yang telah ada sebelumnya,

perluasan dinding fasial dan dinding lingual ditentukan oleh karies, jaringan rusak,

dan bahan restorasi lama. Selalu menggunakan DEJ sebagai panduan baik untuk

perluasan dan kedalaman pulpa.

Mempertahankan cusp dan marginal ridge. Perluasan ke tepi cusp dilakukan

seminimal mungkin. Perluasan ke marginal ridge sekitar 1,6 mm ketebalannya (dari

sisa gigi dihitung dari perluasan dinding internal ke tinggi kontur proksimal) untuk

premolar dan sekitar 2 mm untuk molar.

Gambar II.41 Batas marginal rigde dengan dinding preparasi.

 89

Perluasan dinding fasiolingual dilakukan untuk membersihkan karies tersisa

pada sisi fasial dan lingual. Orientasi bur harus miring untuk mempertahankan

kedalaman 1,5 mm.

Melakukan persamaan kedalaman atau same uniform depth concept saat

melakukan perluasan groove pada permukaan fasial/linual dari permukaan oklusal

melalui cusp ridge dengan kedalaman aksial 0,2mm dalam DEJ. Hal ini berfungsi

untuk membuang seluruh defek dan karies.

Gambar II.42 Perluasan fasial.

Perluasan groove fasial/lingual dapat dilakukan dengan melakukan bevel

pada permukaan fasial /lingual dengan luas 0,25-0,5 mm dengan sudut 45 derajat

pada dinding preparasi.

 90

Gambar II.43 Tahapan preparasi kelas II komposit.

 91

Gambar II.44 Tahapan preparasi kelas II komposit

 92

2.17 Pulp Capping

Pulp capping didefinisikan (British Standards Institution, 1983) sebagai

aplikasi dari satu atau beberapa lapis bahan pelindung di atas pulpa vital yang

terbuka. Pulp capping adalah aplikasi selapis atau lebih material pelindung atau

bahan untuk perawatan diatas pulpa yang terbuka, misalnya hidroksida kalsium

yang akan merangsang pembentukan dentin reparative (Harty dan Oston, 1993).

2.17.1 Tujuan Pulp Capping

Tujuan dari pulp capping adalah untuk menghilangkan iritasi ke jaringan

pulpa dan melindungi pulpa sehingga jaringan pulpa dapat mempertahankan

vitalitasnya. Dengan demikian terbukanya jaringan pulpa dapat terhindarkan.

Untuk mempertahankan vitalitas pulpa dengan menempatkan bahan yang

sesuai, baik secara langsung pada pulpa yang terbuka atau diatas lapisan dentin

yang tipis dan lunak.

2.17.2 Bahan Pulp Capping

a. Kalsium Hidroksida

Kalsium hidroksida adalah senyawa kimia dengan rumus Ca(OH)2. Kalsium

hidroksida dapat berupa kristal tidak berwarna atau bubuk putih. Kalsium

hidroksida dapat dihasilkan melalui reaksi kalsium oksida (CaO) dengan air.

Kalsium hidroksida adalah suatu bahan yang bersifat basa kuat dengan pH

12-13. Bahan ini sering digunakan untuk direct pulp capping. Jika diletakkan
 93

kontak dengan jaringan pulpa, bahan ini dapat mempertahankan vitalitas pulpa

tanpa menimbulkan reaksi radang, dan dapat menstimulasi terbentuknya batas

jaringan termineralisasi atau jembatan terkalsifikasi pada atap pulpa.

Sifat bahan yang alkalis inilah yang banyak memberikan pengaruh pada

jaringan. Bentuk terlarut dari bahan ini akan terpecah menjadi ion-ion kalsium dan

hidroksil.

Sifat basa kuat dari bahan kalsium hidroksida dan pelepasan ion kalsium akan

membuat jaringan yang berkontak menjadi alkalis. Keadaan basa akan

menyebabkan resorpsi atau aktivitas osteoklas akan terhenti karena asam yang

dihasilkan dari osteoklas akan dinetralkan oleh kalsium hidroksida dan kemudian

terbentuklah kalsium fosfat kompleks. Selain itu, osteoblas menjadi aktif dan

mendeposisi jaringan terkalsifikasi, maka batas dentin terbentuk diatap pulpa.

b. Zinc Oxide Eugenol

ZOE sering digunakan dalam indirect pulp capping dan mempunyai

kemampuan dalam pembentukan odontoblas.

Eugenol, secara biologis merupakan bagian yang paling aktif dari bahan ini

dan mempunyai derivat fenol yang menunjukkan toksisitas serta memiliki sifat

antibakteri. Manfaat eugenol dalam pengendalian nyeri disebabkan karena

kemampuan memblokir transmisi impuls saraf. Selain itu, penelitian menunjukan

terjadinya inflamasi kronis setelah aplikasi ZOE akan diikuti oleh pembentukan

lapisan odontoblastik yang baru dan terbentuklah dentin sekunder.

ZOE tidak sering lagi digunakan saat ini karena menyebabkan persentasi yang

tinggi terhadap resorpsi internal dan tingkat kesuksesannya hanya 55-57%.

 94

2.17.3 Tatalaksana Pulp Capping

Pulp capping dibagi menjadi dua, yaitu indirect pulp capping dan direct pulp

capping.

2.17.3.1 Indirect Pulp Capping

Prosedur ini digunakan dalam manajemen lesi yang dalam yang jika semua

dentin yang karies dibuang mungkin akan menyebabkan terbukanya pulpa. Indirect

pulp capping hanya dipertimbangkan jika tidak ada riwayat pulpagia atau tidak ada

tanda-tanda pulpitis irreversibel.

Istilah ini digunakan untuk menunjukkan penempatan dressing adhesive di

atas sisa dentin karies yang sudah mengeras dalam usaha mempercepat

pembentukan dentin sekunder dalam kamar pulpa (Shovelton, 19720).

Pada kunjungan pertama, semua lesi karies lunak dihilangkan dengan

ekskavator yang tajam atau bur berkecepatan rendah, dan outline kavitas yang

dibuat. Daerah dentin di dekat daerah bakal perforasi pulpa ditutup dengan selapis

bahan yang mengandung kalsium hidroksida, misalnya Dycal, dan kavitas ditutup

dengan semen zinc okside eugenol yang cepat mengeras, misalnya Kalzinol.

Setelah sekurang-kurangnya 6 minggu, gigi dapat dibuka dan pada kasus yang

berhasil akan terlihat dentin sekunder pada aspek pulpa, sisa dentin yang karies

dapat dihilangkan tanpa adanya resiko perforasi pulpa. Riwayat rasa sakit rekuren

selama periode perawatan merupakan kontra indikasi dari cara perawatan ini, dan

untuk itu perlu dilakukan tindakan yang lebih menyeluruh. Walaupun pulp capping

tidak langsung dapat berhasil pada kasus tertentu, diperkirakan kecepatan

 95

penyebaran radang dalam kamar pulpa gigi susu yang karies, ditambah dengan

ketidak pastian diagnose, akan membuat indikasi penggunaan cara ini terbatas.

Indikasi Indirect pulp capping

1. Riwayat

a. Ketidaknyamanan yang ringan karena rangsangan kimia dan termal.

b. Tidak ada nyeri spontan.

2. Pemeriksaan Klinis

a. Lesi karies besar.

b. Tidak ada lymphadenopathy.

c. Gingiva yang berdekatan normal.

d. Warna gigi normal.

3. Pemeriksaan Radiografik

a. Lesi karies besar didekat pulpa.

b. Lamina dura normal.

c. Ruang ligamen periodontal normal.

d. Tidak ada interradicular atau radiolusensi periapikal.

Kontraindikasi Indirect pulp capping:

1. Riwayat

a. Nyeri yang tajam, penetrasi sakit bertahan setelah penarikan stimulus.

b. Nyeri spontan yang berkepanjangan, terutama malam hari.

2. Pemeriksaan Klinis

a. Mobilitas gigi yang berlebihan.

b. Paruks pada gingiva mendekati akar gigi.

 96

c. Perubahan warna gigi.

d. Pada pengujian pulpa tidak ada respon.

3. Pemeriksaan Radiografik

a. Lesi karies besar dengan paparan jelas pada pulpa.

b. Terganggunya atau rusaknya lamina dura.

c. Ruang ligamen periodontal melebar.

d. Radiolusensi di daerah apeks akar atau didaerah furkasi.

2.17.3.2 Direct Pulp Capping

Ada dua hal yang menyebabkan prosedur ini harus dilakukan, yakni jika

pulpa terbuka secara mekanis (tidak sengaja) dan pulpa terbuka karena karies.

Terbukanya pulpa secara mekanis dapat terjadi pada preparasi kavitas atau

preparasi mahkota yang berlebihan, penempatan pin atau alat bantu retensi. Kedua

tipe terbukanya pulpa ini berbeda; jaringan pulpanya masih normal pada kasus

pemajanan mekanis yang tidak sengaja, sementara pada pulpa yang terbuka karena

karies yang dalam kemungkinan besar pulpanya telah terinflamasi.

Direct Pulp Capping menunjukkan bahwa bahan diaplikasikan langsung ke

jaringan pulpa. Daerah yang terbuka tidak boleh terkontaminasi oleh saliva,

kalsium hidroksida dapat ditempatkan di dekat pulpa dan selapis semen zinc okside

eugenoldapat diletakkan di atas seluruh lantai pulpa dan biarkan mengeras untuk

menghindari tekanan pada daerah perforasi bila gigi di restorasi. Pulpa diharapkan

tetap bebas dari gejala patologis dan akan lebih baik jika membentuk dentin
 97

sekunder. Agar perawatan ini berhasil maka pulpa disekitar daerah terbuka tersebut

harus vital dan dapat terjadi proses perbaikan.

Pemilihan gigi untuk direct pulp capping melibatkan terapi pulpa vital yang

sama dengan disebutkan sebelumnya, untuk membuang tanda-tanda inflamasi dan

degenerasi pulpa irreversible.

Indikasi Direct pulp capping:

1. Indikasi klasik untuk pulp capping secara langsung untuk “poinpoint”

eksposur mekanik yang dikelilingi oleh “sound dentin”. Jaringan pulpa yang

terkena berwarna merah cerah dan ada perdarahan yang mudah dikontrol

dengan cotton pellets kering yang diaplikasikan dengan tekanan

minimal. Indikasi pulp capping direct :

2. Pulpa vital.

3. Pulpa terbuka karena faktor mekanis dan dalam keadaan steril.

4. Hanya berhasil pada pasien dibawah usia 30 tahun. Misalnya pulpa terpotong

oleh bur ketika preparasi kavitas dan tidak terdapat invasi bakteri dan

kontaminasi saliva.

Kontraindikasi direct pulp capping :

1. Nyeri gigi spontan dan malam hari.

2. Mobilitas berlebihan.

3. Penebalan ligamen periodontal.

4. Bukti radiograf adanya degenerasi furcal atau peridicular.

5. Perdarahan yang tidak terkendali.

6. Eksudat purulen atau serosa.

 98

2.17.4 Tahapan Perawatan Pulp Capping

Tahapan Perawatan yang Dilakukan adalah sebagai berikut :

A. Pada Kunjungan Pertama :

1. Dilakukan pemasangan rubber dam/cotton roll untuk mencegah kontaminasi

bakteri pada karies. Karies dibuang dengan bor atau ekscavator steril.

Kavitas dibersihkan dengan air calxyl.

2. Bagian yang tereksponasi ditutup dengan cotton pellet yang sudah dibazahi

dengan minyak cengkeh atau eugenol. Sebaiknya hindari desinfektan yang

kaustik seperti fenol, kresol dan alkohol. Kalau ada perdarahan atau rasa sakit,

kontrol dengan cotton pellet dan eugenol yang dihangatkan.

3. Di atas pulpa yang masih terbuka, aplikasikan preparat Ca (OH)2 tanpa

tekanan dengan Ash 49 atau amalgam carrier. Kelebihan obat dibuang dengan

ekscavator.

4. Di atasnya diaplikasikan ZOE kemudian dilapisi semen fosfat kemudian

dilapisi tambalan sementara.

B. Pada Kunjungan Kedua :

5. Setelah 8-10 hari, kalau tidak ada keluhan, dengan kata lain gigi bereaksi

normal, lakukan penambalan permanen.

2.17.5 Prosedur Perawatan Pulp Capping

1. Siapkan peralatan dan bahan.

Gunakan kapas, bor, dan peralatan lain yang steril

2. Isolasi gigi
 99

Selain menggunakan rubber dam, isolasi gigi juga dapat menggunakan kapas

dan saliva ejector, juga posisinya selama perawatan

3. Preparasi kavitas

Tembus permukaan oklusal pada tempat karies sampai kedalaman 1,5 m

(yaitu kira-kira 0,5 mm ke dalam dentin. Pertahankan bor pad kedalaman kavitas

dan dengan hentakan intermiten gerakan bor melalui fisur pad permukaan oklusal.

4. Eksavasi karies yang dalam

Dengan perlahan-lahan buang karies dengan ekskavator, mula-mula dengan

menghilangkan karies tepi kemudian berlanjut kea rah pulpa. Jika pulpa vital dan

bagian yang terbuka tidak lebih besar diameternya dari ujung jarum maka dapat

dilakukan pulp capping.

5. Berikan kalsium hidroksida

Keringkan kavitas dengan cotton pellet lalu tutup bagian kavitas yang dalam

termasuk pulpa yang terbuka dengan pasta kalsium hidroksida.

 100

2.18 Teknik Restorasi Komposit Kelas II

2.18.1 Melakukan etching

Resin komposit mempunyai sifat koefisien ekspansi termal yang tinggi

dibandingkan email dan dentin, sehingga ikatan antara komposit dengan jaringan

gigi lemah. Agar terjadi perlekatan yang baik antara resin komposit dengan jaringan

gigi, maka dilakukanlah teknik etsa asam. Sehingga dengan adanya etsa asam ini

penutupan tepi restorasi resin komposit akan stabil.

Tujuan dilakukannya etsa asam yaitu untuk mendapatkan retensi tanpa perlu

membuang jaringan sehat gigi lebih banyak. Biasanya digunakan asam fosfat

dengan konsentrasi 37 %.

Etsa Enamel (Enamel terdiri dari bahan anorganik : 95-98% hidroksiapatit)

Enamel dietsa → kristal hidroksiapatit terlarut (ion kalsium fosfat) →

kekasaran mikroskopik pada permukaan email → sebagai ikatan fisik

(mikromekanik) antara komposit & enamel.

Etsa Pada Dentin (Dentin terdiri dari 20% bahan organik (kolagen) dan 80%

bahan anorganik HA)

Tersusun atas 4 elemen utama :

1. tubulus dentin

2. peritubular dentin

3. intertubular dentin

4. Kolagen tipe 1 yang berikatan dengan kristal apatit & cairan dentin
 101

Pengetsaan pada dentin dikembangkan pada tahun 1970. Mekanismenya

yaitu: etsa akan menghilangkan smear layer dentin, tubulus dentin → serat kolagen

terbuka → Asam akan melarutkan HA pd peritubular & intertubular dentin di

sekitar kolagen → jaringan kolagen terekspose → Bahan primer masuk ke dalam

tubulus dentin & sekitar serabut kolagen yg terbuka → komposit akan berpenetrasi

ke dalam jar kolagen → terjadi mechanical interlocking dengan dentin.

Proses etsa asam menyisakan HA di sekitar kolagen. Aplikasi bahan primer

berpenetrasi & membentuk ikatan kimia antara gugus karboksil atau asam fosfat

dari monomer bhn primer dengan kristal HA yang melapisi kolagen dan keduanya

membentuk hybrid layer.

Teknik Etching

1. Gigi diisolasi dengan cotton roll atau rubber dam

2. Asam fosfat 37 % diaplikasikan pada email dan dentin menggunakan

microbrush atau syringe applicator, selama 15 detik

3. Email dan dentin dibersihkan dengan air agar jaringan mineral gigi yang larut

dan sisa asam hanyut bersama air. Waktu pencucian efektif yang dianjurkan

adalah 15 detik

4. Email dan dentin dikeringkan dengan air syringe selama 15 detik.

Mengeringkan dengan menggunakan kapas atau cotton pellet dapat

menyebabkan serat kapas tertinggal dan akan menyumbat porus hasil

pengetsaan

5. Permukaan yang telah dietsa tidak boleh terkontaminasi cairan mulut (saliva).

Apabila terkontaminasi, etsa diulang selama 10 detik

 102

6. Permukaan email yang telah dietsa terlihat kusam dan terlihat seperti

berkapur atau bersalju

2.18.2 Aplikasi Bonding Agent

Terdiri atas 3 komponen yaitu etsa, primer, dan bahan adhesive (mengandung

bis GMA) yang terdapat dalam 1 kemasan ataupun berbeda kemasan. Sediaan dari

bonding agent ini ada 2 yaitu:

 Multiple-bottle systems : komponen-komponen ini dikemas terpisah.

 Single-bottle systems : primer dan adhesive digabung menjadi satu. Single-

bottle systems mengandung acidic primers, yang membuatnya dapat

digunakan tanpa dilakukan etsa dengan phosporic acid sebelumnya.

Bonding Agent System terus berkembang hingga saat ini yang terbaru adalah

Bonding Agent System generasi ke-7 (All-in-one system) yang terdiri atas etsa,

primer, bahan adhesive yang berada dalam satu kemasan. Bonding agent ini

memiliki kekuatan bonding yang sangat kuat yaitu 25 MPa. Manipulasinya yaitu

aplikasikan produk bonding pada permukaan gigi, tunggu 10 detik, keringkan

dengan air syringe, lalu light cure selama 10 detik.

Berdasarkan jumlah tahapan dalam aplikasi, bonding agent dibagi menjadi 2,

yaitu:

1. Total-etch adhesive

a. Three-step total-etch adhesive

Menggunakan etsa asam, bhn primer & bonding. Terdiri dari 3 tahap aplikasi :

 Asam menghilangkan smear layer & smear plug

 103

 Permukaan yg telah dietsa diberi bahan primer

 Aplikasi bahan bonding: Bahan primer & adhesive berada dalam botol yang

terpisah (two-bottle component)

b. Two-step total etch adhesive

Bahan primer & adhesive digabung dalam satu kemasan (single-bottle

component) Terdiri dari 2 tahap aplikasi yaitu etching & rinsing (gabungan primer

& adhesive)

2. Self-etch adhesive

Bahan etsa & primer digabung dalam 1 botol. Terdiri dari 2 tahap: pengetsaan

& bonding, tidak ada tahap pencucian & pembuangan smear layer. Aplikasi bahan

adesif membentuk hybrid layer & resin tag.

Self-etch adhesive ada 2 macam yaitu :

a. two-step self-etch adhesive

Terdiri dari 2 tahap aplikasi : self-etch primer dilanjut dengan tahap aplikasi

resin adhesive

b. one-step self-etch adhesive ( all-in-one adhesive )

Semua unsur bonding dikombinasikan dalam satu kemasan dan dilakukan

dengan 1 tahap aplikasi.

 104

Gambar II.45 Proses Etching dan Aplikasi Bonding Agent

2.18.3 Menempatkan Matrix

Matrix adalah alat yang diaplikasikan pada gigi yang telah dipreparasi

sebelum insersi komposit. Penempatan matrix dapat dilakukan sebelum atau

sesudah etsa. Syarat-syarat penempatan matrix yaitu matrix harus sesuai dengan

kontur gigi yang akan dipreparasi dan harus cukup kaku atau rigid untuk mencegah

perubahan bentuk saat insersi komposit. Langkah-langkah menempatkan matrix

yaitu:

1. Sebelum penempatan, metal matrix band diburnish pada paper pad untuk

mendapatkan kontur proksimal yang baik.

2. Pasang matriks pada gigi kencangkan sampai matriks stabil

3. Pasangkan wedge pada gingival embrassure dibawah dinding gingival yang

telah dipreparasi dan disebelah luar band matriks

4. Periksa kembali penempatan matriks

 105

5. Tepi oklusal band harus melebihi tepi preparasi oklusal gigi dan ujung

gingival band harus melebihi tepi preparasi dinding gingival

Gambar II.46 Aplikasi Matriks

2.18.4 Insersi dan Light Activation dari Komposit

2.18.4.1 Teknik Insersi Proximal Box

Gambar II.47 Teknik untuk insersi class II posterior komposit.

Didahulukan untuk merestorasi bagian proksimal. Instrument yang

digunakan pistol komposit dapat digunakan untuk meletakkan material komposit.

Penempatan komposit dan light activated dilakukan secara bertahap untuk

memaksimalkan potensial curing dan menghindari efek negative penyusutan saat

polimerisasi.
 106

Teknik yang direkomendasikan yaitu tekniks oblique incremental, tahapan

pertama diletakkan di sepanjang lantai gingiva serta tinggi pada bagian fasial/

lingual, dengan tebal 1-2 mm, karena merupakan jarak paling jauh dari curing light.

Tahapan kedua tinggi pada permukaan sebaiknya, lingual/ fasial. Tahapan akhirnya

adalah menempatkan untuk memenuhi kotak proksimal dan membentuk marginal

ridge. Saat merestorasi proximal box, marginal ridge harus terbentuk tanpa adanya

komposit yang berlebih untuk mengurangi jumlah yang akan dikontur dan di poles.

Setelah proximal box sudah terpenuhi, occlusal step dari preparasi dapat

direstorasi dengan teknik anatomic layering technique. Operator akan meletakkan

komposit dan mempolimerisasikannya secara bertahap per cups dan berlanjut

berulang- ulang hingga preparasi penuh dan bagian oklusal terbentuk. Komposit

yang belum terpolimerisasi dapat dibentuk mengikuti kemiringan cups, sehingga

memberikan hasil kontur anatomi yang natural

 107

Gambar II.48 Teknik pengisian kavitas dengan komposit.

2.18.4.2 Teknik Restorasi Komposit pada Bagian Oklusal

Cara insersi dan light- cured yang bertahap ini memberikan control yang lebih

dapat pengaplikasian dan polimerisasi dari komposit.

2.18.5 Contouring and Polishing

Mengukir/ contouring dapat dilakukan setelah material komposit sudah

berpolimerisasi dengan sempurna. Apabila anatomi oklusal sudah terbentuk dari

tahap sebelumnya, maka pengukiran ini dapat lebih mudah, apabila contouring ini
 108

diperlukan, pada permukaan oklusal dapat dibentuk dengan round/ oval 12-bladed

carbide finishing bur atau finishing diamond kelebihan restorasi pada permukaan

margin proximal.

Gambar II.49 Proses Contouring dan Polishing

 BAB III

PEMBAHASAN

3.1 Mengapa Makanan Manis dan Minum Dingin Menyebabkan Ngilu

Pada gigi yang utuh, aplikasi dingin dan panas pada permukaan gigi

menimbulkan kecepatan kontraksi yang berbeda dalam dentin dan cairan dentin;

hal ini mengakibatkan pergerakan cairan dan diawalinya rasa nyeri. Respon ini akan

menghebat jika dentinnya terbuka. Pada akhirnya, semua rangsang hidrodinamik

akan menghasilkan efek mekanis yang mengaktifkan reseptor nyeri

Rangsangan bisa berupa:

1. Rangsangan dingin

Berdasarkan teori hidrodinamik, aliran cairan tubulus dentin akan meningkat

keluar menjauhi pulpa sebagai respon dari rangsangan dingin dan

menstimulus rasa nyeri.

2. Rangsangan panas

Selain rangsangan dingin, hipersensitif dentin juga dipicu oleh rangsangan

panas. Rangsangan panas akan menyebabkan pergerakan cairan menuju ke

dalam pulpa. Meskipun demikian, rangsangan panas relatif lebih lambat

dibandingkan dengan rangsangan dingin

3. Rangsangan kimiawi

Rangsangan kimiawi berhubungan dengan prinsip tekanan osmotik. Jadi,

kondisi di dalam pulpa adalah isotonik. Jika, ada cairan yang bersifat

109
 110

hipertonik, makan pergerakan cairan akan menjauhi pulpa. Sedangkan, jika

ada cairan yang hipotonik pergerakan cairan akan mendekati pulpa.

3.2 Mengapa Makanan Sering Tersangkut di Antara 2 Gigi?

Penyebabnya makanan sering tersangkut daintara dua gigi adalah disebabkan

pada daerah interproximal sulit untuk dilakukan self cleansing oleh gigi. Dalam hal

ini adalah saliva yang berfungsi untuk membantu self cleansing dari gigi itu sendiri.

Bagian proximal sulit dicapai oleh lidah dan juga saliva sehingga sulit dilakukan

pembersihan. Selain itu mechanical cleansing terhadap gigi proksimal juga sulit

dicapai sehingga makanan masih tersisa pada bagian proksimal gigi.

3.3 Interpretasi Kasus

Gambar III.1 Radiograf kasus.

Gigi 46

• Mahkota

Radiolusen pada bagian mesial yang sudah mendekati pulpa, radiolusen pada

bagian distal yang sudah mencapai dentin.

 111

• Akar

Jumlah akar 2, divergen

• Membran Periapikal

Dalam batas normal.

• Laminadura

Dalam batas normal.

• Puncak Tulang Alveolar

Bagian mesial mengalami resorbsi -/+ 4mm secara horizontal

• Furkasi

Dalam batas normal.

• Kesan

Terdapat kelainan pada mahkota dan puncak tulang alveolar.

• Radiodiagnosis

Pulpitis Reversible gigi 46.

 BAB IV

PENUTUP

4.1 Kesimpulan

Tn. Reverping (Laki-laki, 30 tahun) mengalami pulpitis reversible dengan

karies pada mesial gigi 46 hampir mencapai pulpa dirawat dengan pulp capping dan

restorasi kelas II komposit.

(Hargreaves & Berman, 2016; Anusavice, 2003; White & Pharoah, 2014;

Pasler, 1993; Heymann et al., 2011)(Mount et al., n.d.)(Principles & Torabinejad,

2010)

112
 DAFTAR PUSTAKA

Anusavice, K.J. 2003. Phillip’S Science of Dental Materials. 11th ed. Missouri:
Saunders.
Hargreaves, K.M. & Berman, L.H. 2016. Cohen’s Pathways of the Pulp. 11th ed.
Missouri: Elsevier.
Heymann, H.O., Swift, E.J. & Ritter, A. V. 2011. Studervant’s Art and Science of
Operative Dentistry. 6th ed. Missouri: Mosby.
Mount, G.J., Hume, W.R., Ngo, H.C. & Wolff, M.S. n.d. Preservation and
Restoration of Tooth Structure.
Pasler, F.A. 1993. Color Atlas Of Dental Medicine Radiology. New York: Thieme.
Principles, E. & Torabinejad, P.M. 2010. Endodontics Principles and Practice.
International Endodontic Journal, 43(6): 543–543. Tersedia di
http://doi.wiley.com/10.1111/j.1365-2591.2009.01665.x.
White, S.C. & Pharoah, M.J. 2014. Oral Radiology - Principles and Interpretation.
7th ed. Missouri: Elsevier.

113