Kuesioner Modified Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire nyeri

tulang belakang

Bagian 1. Dilengkapi oleh pasien

Nama:_________________ Umur:___
Tanggal:___________ Pekerjaan :__________________
Jumlah hari dirasakannya nyeri tulang belakang:_____ (saat ini)

Bagian 2. Dilengkapi oleh pasien

Kuesioner ini didisain untuk memberikan informasi kepada terapis anda engenai seberapa nyeri
tulang belakang anda mengganggu kegiatan anda sehari-hari. Mohon dijawab segala pertanyaan
yang ada dengan membuat tanda pada tempat yang tersedia yang mendeskripsikan keadaan anda
saat ini. Kami menyadari bahwa mungkin anda merasa terdapat dua dari pernyataan tersebut
medeskripsikan keadaan anda, namun diharapkan untuk memberikan tanda hanya pada
pernvataan yang paling mendeskripsikan kondisi anda saat ini.

1. Intensitas nyeri
_____ Nyeri dirasa ringan dan hilang-timbul
_____ Nyen dirasa ringan dan menetap
_____ Nyen dirasa sedang dan hilang-timbul
_____ Nyen dirasa sedang dan menetap
_____ Nyen dirasa berat dan hilang-tunbul
_____ Nyen dAnsa berat dan menetap

2. Kebutuhan pribadi (mencuci, berpakaian, dll)

____ Saya tidak perlu merubah cara saya mencuci dan berpakaian untuk menghindari nyeri
____ Saya biasanya tidak perlu merubah cara saya mencuci dan berpakaian walaupun terasa
nyeri
____ Mencuci dan berpakaian meningkatkan nyeri saya, nanun saya tetap dapat
melakukannya tanpa harus merubah cara saya melakukannya
____ Mencuci dan berpakaian meningkatkan nyeri saya. dan saya perlu merubah cara saya
melakukannya
____ Karena nyeri yang saya alami, saya hampir tidak bisa melakukan pekerjaan mencuci dan
berpakaian tanpa alat bantu
____ Karena nyeri yang saya alami, saya sama sekali tidak bisa melakukan pekerjaan mencuci
dan berpakaian tanpa alat bantu

3. Mengangkat beban
____ Saya dapat menangkat beban berat tanpa nyeri
____ Saya dapat mengangkat beban berat namun nyeri terasa meningkat
____ Rasa nyeri mencegah saya untuk mengangkat beban berat dari lantai, namun saya dapat
melakukannya apabila dalam posisi yang lain (misalnya: di atas meja, dsb.)
 ____ Rasa nyeri mencegah saya untuk mengangkat beban berat dari lantal. Namun saya masih
dapat mengangkat beban yang ringan sampai sedang apabila dalam posisi yang lain
____ Saya hanya dapat mengangkat beban ringan
____ Saya tidak dapat mengangkat atau membawa beban apapun

4. Berjalan
____ Saya tidak merasa nyeri ketika berjalan
____ Saya merasa nyeri ketika berjalan, namun saya masih dapat berjalan dalam jarak sesuai
kebutuhan saya
____ Rasa nyeri mencegah saya untuk berjalan jarak jauh
____ Rasa nyeri mencegah saya untuk berjalan jarak sedang
____ Rasa nyeri mencegah saya untuk berjalan jarak dekat sekalipun
____ Rasa nyeri mencegah saya untuk berjalan

5. Duduk
____ Duduk tidak membuat saya merasa nyeri
____ Saya dapat duduk sesuka hati apabila terdapat alas duduk pilihan saya
____ Rasa nyeri mencegah saya untuk duduk lebih dari 1 jam
____ Rasa nyeri mencegah saya untuk duduk lebih dari 30 menit
____ Rasa nyeri mencegah saya untuk duduk lebih dari 10 menit
____ Rasa nyeri mencegah saya untuk duduk

6. Berdiri
____ Saya dapat berdiri sesuai kemauan saya tanpa meningkatnya rasa nyeri
____ Saya dapat berdiri sesuai kemauau saya namun rasa nyeri meningkat sejalan dengan
waktu
____ Rasa nyeri mencegah saya untuk berdiri lebih dari 1 jam
____ Rasa nyeri mencegah saya untuk berdiri lebih dari 30 menit
____ Rasa nyeri mencegah saya untuk berdiri lebih dari 10 menit
____ Saya menghindari berdini karena hal itu meningkatkan rasa nyeri saya dengan segera

7. Tidur
____ Saya tidak merasa nyeri ketika saya tidur
____ Saya merasa nyeri saat tidur, namun hal itu tidak mencegah saya untuk tidur nyenyak
____ Akibat rasa nyeri, tidur saya hanya ¼ dari jumlah biasanya
____ Akibat rasa nyeri, tidur saya hanya ½ dari jumlah biasanya
____ Akibat rasa nyeri, tidur saya hanya ¼ dari jumlah biasanya
____ Rasa nyeri mencegah saya untuk tidur

8. Kehidupan sosial
____ Kehidupan sosial saya normal dan tidak meningkatkan rasa nyeri
____ Kehidupan sosial saya normal, namun meningkatkan rasa nyeri saya
____ Rasa nyeri mencegah saya untuk berpartisipasi dalam akitivtas yang energik (misalnya:
olahnga, menan, ab.)
____ Rasa nyeri mencegah saya untuk pergi keluar lebih sering
____ Rasa nyeri membatasi kehidupan sosial saya untuk tetap di dalam rumah
 ____ Saya hampir tidak memilki kehidupan sosial karena rasa nyeri

9. Bepergian
____ Saya tidak merasakan nyeri yang meningkat saat bepergian
____ Saya sedikit merasa nyeri ketika bepergian, namun tidak satu pun dari cara bepergian
saya yang memperburuk rasa itu
____ Rasa nyeri saya meningkat ketika bepergian, namun hal itu tidak membuat saya untuk
mencari alternatif lain dalam cara saya bepergian
____ Rasa nyeri saya meningkat ketika bepergian, hal itu membuat saya harus mencari
alternatif lain dalam cara saya bepergian
____ Rasa nyeri membatasi segala cara saya bepergian kecuali hal itu saya lakukan dalam
posisi berbaring
____ Rasa nyeri membatasi segala cara saya bepergian

10. Pekerjan kantor/ rumah tangga

____ Aktivitas pekerjaan kantor/rumah tangga saya tidak rnenyebabkan rasa nyeri
____ Aktivitas pekerjaan kantor/rumah taugga saya meningkatkan rasa nyeri, namun saya
masih dapat melakukan segalanya sesuai kebutuhan
____ Saya dapat melakukan segala aktivitas pekerjaan kantor/ rumah tangga saya, namun rasa
nyeri mencegah saya melakukan kegiatan yang membutuhkan kekuatan fisik (misalnya
mengangkat beban, Menghisap debu, dsb)
____ Rasa nyeri mencegah saya untuk melakukan apapun kecuali pekerjaan ringan
____ Rasa nyeri mencegah saya untuk melakukan apapun bahkan pekerjaan ringan sekalipun
____ Rasa nyeri mencegah saya untuk melakukan segala bentuk pekerjaan kantor/ rumah
tangga

Bagian 3: Dilengkapi oleh terapis/petugas kesehatan.

SKOR :_______
Tanggal : _______________