PUSAT PELAYANAN KESEHATAN

SPESIALISTIK MATA TERPADU

Jl. Yos Sudarso No. 80 Rt. 07 Kel. Taba Pingin,
Kec. Lubuklinggau Selatan ll , Kota Lubuklinggau

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………
Umur / Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
No Telpon / HP : ……………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri / sebagai orang tua/ suami/ istri/
anak/ wali dari
Nama : ……………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………
Umur / Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
No Telpon / HP : ……………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan setuju / menolak untuk dilakukan tindakan pemeriksaan Rapid
Antigen Covid-19 yang merupakan syarat tindakan pre operasi di klinik Utama Mata
Silampari Sriwijaya Eye Centre berupa :
……………………………………………………………………

Adapun efek samping yang dapat terjadi saat / setelah tindakan berupa :

1. Rasa tidak nyaman pada hidung.

2. Bersin – bersin.
3. Nyeri pada lubang hidung.
4. Iritasi pada lubang hidung.
5. Perdarahan pada lubang hidung (Epistasis).
 PUSAT PELAYANAN KESEHATAN
SPESIALISTIK MATA TERPADU
Jl. Yos Sudarso No. 80 Rt. 07 Kel. Taba Pingin,
Kec. Lubuklinggau Selatan ll , Kota Lubuklinggau

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut serta tindakan-tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan
paska tindakan yang dapat terjadi sesuai dengan penjelasan yang diberikan.

Dokter / Pelaksana Lubuklinggau, ………………,20…

Yang Membuat Pernyataan

………………………………… ……………………………………

*) Coret yang tidak perlu

 PUSAT PELAYANAN KESEHATAN
SPESIALISTIK MATA TERPADU
Jl. Yos Sudarso No. 80 Rt. 07 Kel. Taba Pingin,
Kec. Lubuklinggau Selatan ll , Kota Lubuklinggau

PRA OPERASI / TINDAKAN DI RUANG OPERASI

Yth. Laboratorium

Mohon dilakukan pemeriksaan Rapid Test Covid-19 pada pasien:

Nama :

Umur :

Alamat :

No. Telp :

Untuk kepentingan syarat pra operasi / tindakan di ruang operasi Klinik Utama Mata Silampari
Sriwijaya Eye Centre Lubuklinggau

Tanda tangan dokter DPJP

(……………………………….)