NRM :

Nama :
RSCM
JenisKelamin :

RSUD ADAM MALIK Tanggallahir :

Jl. Bunga Lau No.17,Kemenangan Tani,Kota,Medan,Sumatra Utara (Mohondiisiatautempelkanstikerjikaada)

FORMULIR PERSETUJUAN
PEMERIKSAAN CT - SCAN

Dokter : Dr. Muhammad Rifai M.Sc., Sp. Rad.

Pemberi informasi : Dr. Muhammad Rifai M.Sc., Sp. Rad.
Nama Subyek : Riandy
TanggalLahir (Umur) : 02 Juni 1995
JenisKelamin : Laki laki
Alamat : Jalan gurami II nomor 2 Kota Medan,Sumatra Utara
No. Telp (HP) : 0812 3456 7896

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI

(diisidenganbahasa yang
dimengertiolehmasyarakatawam)
1 Jenis pemeriksaan CT – SCAN
2 Tujuan Pemeriksaan Menunjang Kepentingan Diagnosis
3 Cara danProsedur _
Pemeriksaan
4 Jumlah subyek _
5 Waktu Pemeriksaan 17.00

InisialSubyek _____ 0265/rev02/LIT/2015

 NRM :

Nama :
RSCM
JenisKelamin :

RSUD ADAM MALIK Tanggallahir :

Jl. Bunga Lau No.17,Kemenangan Tani,Kota,Medan,Sumatra Utara (Mohondiisiatautempelkanstikerjikaada)

_________________________ Medan 20 Juli 2020

Saya setuju untuk dilakukan Pemeriksaan CT – Scan pada

diri saya :

TandaTangan Pasien
_________________________

Nama Pasien
_________________________ Medan 23 Juli 2020

TandaTanganSaksi/ Wali
_________________________

Nama Saksi/ Wali

Saya telahmenjelaskankepada pasien secara benar dan jujur mengenai maksud pemeriksaan,
serta resiko dan ketidaknyamanan potensial yang mungkin timbul. Saya juga telah menjawab
pertanyaan-pertanyaan terkait penelitian dengan sebaik-baiknya.

_________________________ Medan 23 Juli 2020

TandaTangan Dokter

_________________________
Nama Dokter

InisialSubyek _____ 0265/rev02/LIT/2015