KERAHASIAAN REKAM MEDIS

No. Kode : 445/

/SOP-
SOP C/HC-
PRT/1/2016
Terbitan : 1

No Revisi : 0

Tgl Mulai berlaku : /1/2016

Halaman : 1/2
PUSKESMAS drg. Muhammad Fadlan
PARIT NIP. 19821121 200901 1
RANTANG 002

1. Pengertian
Rekam Medis adalah catatan kondisi esehatan pasien, pangobatan, rencana,
tindakan dan terapi pasien yang harus terjamin kerahasiaannya

2. Tujuan Untuk menjaa kerahasiaan isi rekam medis

SK Kepala Puskesmas Parit Rantang No.445/ 209/SK- A/ HC-PRT/II/2016

3. Kebijakan
tentang Rekam Medis
4. Referensi Permenkes No. 269 Tahun 2008
5. Prosedur 1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki puskesmas tidak boleh
disebarkan
2. Informasi tentang identitas, diagnosis riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan
dan riwayat pengobatan daat dibuka dalam hal:
- Untuk kepentingan pasien
- Untuk memenuhi permintaan aparatur
- Permintaan / persetujuan pasien sendiri
- Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis sepanjang
tidak menyebutkan identitas pasien
- Penjelasan isi Rekam Medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau
dokter yang merawat pasien dengan izin tertulis dari pasien atau
berdasarkan peraturan perundang-undangan
- Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi Rekam
Medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien
berdasarkan peraturan perundang-undangan
 KERAHASIAAN REKAM MEDIS

No. Kode : 445/224

/SOP-
PUSKESMAS
PARIT
SOP C/HC-
PRT/1/2016
drg. Muhammad Fadlan
NIP. 19821121 200901 1
RANTANG Terbitan : 1 002

No Revisi : 0

Tgl Mulai berlaku : /1/2016

Halaman : 2/2

6. Pihak Terkait 1. Ruang Pendaftaran

2. Poli Umum
3. KIA
4. IGD
5. APOTIK
6. LAB
 AKSES REKAM MEDIS

No. Kode : 445/

221 /SOP-
SOP C/HC-
PRT/1/2016
Terbitan : 1

No Revisi : 00

Tgl Mulai berlaku : 5/2/2016

Halaman : 1/2
PUSKESMAS drg. Muhammad Fadlan
PARIT NIP. 19821121 200901 1
RANTANG 002

1. Pengertian
Rekam Medis adalah catatan kondisi esehatan pasien, pangobatan, rencana, tindakan
dan terapi pasien yang harus terjamin kerahasiaannya

Mulai pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik, dilanjutkan dengan

penanganan berkas Rekam Medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta
2. Tujuan
pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/ peminjaman
apabila dari pasien untuk keperluan lainnya

SK Kepala Puskesmas Parit Rantang No.445/ 209/SK- A/ HC-PRT/II/2016 tentang

3. Kebijakan Rekam Medis

4. Referensi Permenkes no 269 tahun 2008

5. Prosedur 1. Pihak Internal
- Peminjaman menghubungi petugas Rekam Medis untuk meminjam status
Rekam Medis
- Petugas menulis pada buku peminjaman status Rekam Medis
- Berkas Rekam Medis tidak boleh dbawa keluar dari puskesmas
2. Pihak Eksternal
a. Pihak Internal yang boleh mengakses Rekam Medis dalam Hal :
- Untuk kepentingan kesehatan pasien
- Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan
hukum atas perintah pengadilan
- Permintaan atau persetujuan pasien sendiri tidak menyebutkan identitas pasien
b. Petugas Rekam Medis menulis pada buku peminjaman Rekam Medis
c. Peminjaman hanya pada lingkunganb puskesmas tidak boleh dibawa ke luar
 puskesmas
d. Peminjaman selama jam kerja
e. Berkas Rekam Medis tidak boleh dibawa keluar dari puskesmas

AKSES REKAM MEDIS

No. Kode : 445/221

SOP /SOP-
C/HC- drg. Muhammad Fadlan
PUSKESMAS PRT/1/2016 NIP. 19821121 200901 1
PARIT Terbitan : 1 002
RANTANG
No Revisi : 00

Tgl Mulai berlaku : 5/2/2016

Halaman : 2/2

6. Distribusi 1. Ruang Pendaftaran

2. Dokter
3. Paramedis
4. Tenaga Kesehatan Lainnya
 PENILAIAN KELENGKAPAN DAN
KETEPATAN ISI REKAM MEDIS

No. Kode : 445/

223
SOP /SOP-
C/HC-
PRT/1/2016
Terbitan : 1

No Revisi : 00

Tgl Mulai berlaku : /2/2016

Halaman : 1/1
PUSKESMAS drg. Muhammad Fadlan
PARIT NIP. 19821121 200901 1
RANTANG 002

1. Pengertian
Rekam Medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien, pangobatan, rencana,
tindakan dan terapi pasien yang harus terjamin kerahasiaannya

2.Tujuan Untuk menilai dan melengkapi isi Rekam Medis, membuat bukti pelaksanaan,
hasil dan tindak lanjut penilaian

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No 213 tentang Rekam Medis

4. Referensi Permenkes No 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis
5. Prosedur 1. Isi Rekam Medis untuk pasien rawat jalan memuat ;
- Identitas pasien
- Tanggal dan Waktu
- Hasil Anamnesa
- Hasil Pemeriksaan
- Diagnosis
- Rencana Penatalaksanaan
- Pengobatan
- Pelayanan lain yang telah diberikan
- Persetujuan tindakan bila dperlukan
 2. Isi Rekam Medis
3. Kelengkapan Isi Rekam Medis

6. Kartu pasien, Poli Umum, Poli Gigi, KIA, igd, Petugas Pendaftaran, Tenaga
Kesehatan Lainnya, Dokter.

PENYIMPANAN REKAM MEDIS

No. Kode : 445/

222
SOP /SOP-
C/HC-
PRT/1/2016
Terbitan : 1

No Revisi : 00

Tgl Mulai berlaku : /2/2016

Halaman : 1/1
PUSKESMAS drg. Muhammad Fadlan
PARIT NIP. 19821121 200901 1
RANTANG 002

1. Pengertian
Penyimpanan adalah suatu proses untuk penyimpanan rekam medis

2.Tujuan
Untuk tertib administrasi dan memudahkan pencarian rekam medis

SK Kepala Puskesmas No. 445/211/SK-C/HC PRT/II/2016 tentang

7. Kebijakan
penyimpanan rekam medis
8. Referensi Permenkes No 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis
9. Prosedur 1. Buku rekam medis diterima petugas rekam medis dari petugas
administrasi
2. Rekam medis disimpan di lemari Rekam Medis untuk berada di loket
pendaftaran
3. Rekam medis adalah 5 tahun dari kedatangan pasien yang terakhir di
puskesmas dinyatakan sebagai rekam medis non aktif
10. Kartu pasien, Poli Umum, Poli Gigi, KIA, igd, Petugas Pendaftaran, Tenaga
Kesehatan Lainnya, Dokter.

PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK

PUSKESMAS

No. Kode : 445/

225
SOP /SOP-
C/HC-
PRT/1/2016
Terbitan : 1

No Revisi : 00

Tgl Mulai berlaku : /2/2016

Halaman : 1/1
PUSKESMAS drg. Muhammad Fadlan
PARIT NIP. 19821121 200901 1
RANTANG 002

1. Pengertian Aktifitas yang dilakukan untuk memastikan lingkungan fisik dalam kondisi
bersih pada ruangan, gedung dan halaman dalam keadaan siap untuk digunakan,
higienis dan nyaman
Untuk memastikan pemantauan lingkungan secara fisik yaitu mengenai
2.Tujuan
kebersihan lingkungan Puskesmas Parit Rantang selalu terjaga sehingga proses
pelayanan berlangsung dengan nyaman dan higienis
SK Kepala Puskesmas No. 445/211/SK-C/HC PRT/II/2016 tentang
11. Kebijakan
penyimpanan rekam medis
12. Referensi Permenkes No 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis
13. Prosedur 4. Buku rekam medis diterima petugas rekam medis dari petugas
administrasi
5. Rekam medis disimpan di lemari Rekam Medis untuk berada di loket
 pendaftaran
6. Rekam medis adalah 5 tahun dari kedatangan pasien yang terakhir di
puskesmas dinyatakan sebagai rekam medis non aktif
14. Kartu pasien, Poli Umum, Poli Gigi, KIA, igd, Petugas Pendaftaran, Tenaga
Kesehatan Lainnya, Dokter.

PENINGKATAN KOMPETENSI TENAGA

KLINIS
No. Kode : 445/
/SOP-
SOP A/HC-
PRT/II/201
6
Terbitan : I
No Revisi : 0
Tgl Mulai berlaku : /2/2016
Halaman : 1/2
PUSKESMAS
PARIT drg. Muhammad Fadlan
RANTANG NIP. 19821121 200901 1
002

1. Pengertian
Pelatihan Internal adalah pelatihan yang diadakan oleh pihak Puskesmas
Pelatihan Eksternal adalah pelatihan yang diadakan oleh pihak luar Puskesmas

2. Tujuan Sebagai pedoman kerja dalam pelaksanaan kompetensi personil di Puskesmas

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Parit Rantang No. 445/ /SK-A/HC-PRT/I/2016

tentang Peningkatan Kompetensi Petugas Pemberi Pelayanan Klinis

4. Referensi 1. Undang -Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 pasal 5,

 tentang pelayanan, monitoring, dan evaluasi pelayanan kesehatan di
Puskesmas.
2. Peraturan Menteri KesehatanNomor 75 Tahun 2014, tentang Puskesmas.
3. Buku Manajemen Mutu dan Pelayanan Kesehatan Puskesmas 1999

5. Prosedur 1. Bagian tata usaha menganalisa kebutuhan pelatihan tiap-tiap personil

untuk meningkatkan kompetensi dengan menyebarkan form Kebutuhan
Pelatihan .
2. Berdasarkan hasil analisa tersebut, bagian Tata Usaha membuat
rekapitulasi kebutuhan pelatihan.
3. Jika pelatihan dapat dilakukan secara internal oleh Puskesmas, maka pihak
Puskesmas mendatangkan narasumber untuk melakukan pelatihan.
4. Narasumber dapat berasal dari Puskesmas itu sendiri.
5. Jika ada informasi Pelatihan yang diadakan oleh pihak Pemerintah,
makabagian Tata Usaha memberikan rekomendasi Kepala Puskesmas
untuk mengirimkan personil yang benar-benar membutuhkan pelatihan,
agar peningkatan kompetensi tepat sasaran.
6. Pelaksanaan Pelatihan secara internal harus dilengkapi dengan
pengumuman adanya pelatihan, daftar hadir pelatihan.
7. Pelaksanaan Pelatihan yang diadakan secara eksternal (Pemerintah ataupun
Lembaga lainnya) harus dilengkapidengan adanya sertifikat, adanya surat
tugas mengikuti pelatihan.
8. Sertifikat yang didapat dari eksternal harus difotocopy oleh personil yang
mengikuti dan diserahkan ke bagian Tata Usaha
9. Kepala Puskesmas mengevaluasi setiap personil yang mengikuti pelatihan.

10. Dokumen
terkait 1. SOP Penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
2. SOP Kredensial
3. SOP Penilaian tenaga klinis

11. Pihak terkait KREDENSIAL

1. Kepala Puskesmas
No.Usaha
2. Kepala Tata Kode : 445/
/SOP-
SOP A/HC-
PRT/II/201
6
Terbitan : I
No Revisi : 0
Tgl Mulai berlaku : /2/2016
Halaman : 1/1
PUSKESMAS
PARIT drg. Muhammad Fadlan
RANTANG NIP. 19821121 200901 1
002
1. Pengertian
Proses evaluasi terhadap staf medis untuk menentukan kelayakan diberikan
kewenangan klinis.

Untuk melindungi keselamatan pasien dengan memastikan bahwa staf medis

2. Tujuan yang melakukan pelayanan medis

SK Kepala Puskesmas Parit Rantang No. 445/ /SK-A/HC-PRT/I/2016

3. Kebijakan
tentang Peningkatan Kompetensi Petugas Pemberi Pelayanan Klinis

4. Referensi 1. Undang -Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 pasal 5,

tentang pelayanan, monitoring, dan evaluasi pelayanan kesehatan di
Puskesmas.
2. Peraturan Menteri KesehatanNomor 75 Tahun 2014, tentang
Puskesmas.
3. Buku Manajemen Mutu dan Pelayanan Kesehatan Puskesmas 1999
4. Prosedur 1. Membentuk Tim Kredensial
2. Tim kredednsial melakukan penilaian kompetensi seorang staf
medis meminta kewenangan klnis tertentu
3. Tim kredensial menyiapkan berbagai instrumen kredensial yang
disahkan oleh Kepala Puskesmas tentang kredensial dan
kewenangan klinis dan pedoman penilaian kompetensi klinis
5. Dokumen
terkait
1. SOP Penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
2. SOP Kredensial
3. SOP Penilaian tenaga klinis

6. Pihak terkait 1. Kepala Puskesmas

2. Kepala Tata Usaha
EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
TERHADAP PELAKSANAAN URAIAN
TUGAS DAN KEWENANGAN KLINIS
No. Kode : 445/
/SOP-
SOP A/HC-
PRT/II/201
6
Terbitan : I
No Revisi : 0
Tgl Mulai berlaku : /2/2016
Halaman : 1/1
PUSKESMAS
PARIT drg. Muhammad Fadlan
RANTANG NIP. 19821121 200901 1
 002

1. Pengertian
Proses evaluasi terhadap staf medis untuk menentukan kelayakan diberikan
kewenangan klinis.

Untuk melindungi keselamatan pasien dengan memastikan bahwa staf medis

2. Tujuan yang melakukan pelayanan medis

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Parit Rantang No. 445/ /SK-A/HC-PRT/I/2016

tentang Peningkatan Kompetensi Petugas Pemberi Pelayanan Klinis

4. Referensi 1. Undang -Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 pasal 5,

tentang pelayanan, monitoring, dan evaluasi pelayanan kesehatan di
Puskesmas.
2. Peraturan Menteri KesehatanNomor 75 Tahun 2014, tentang
Puskesmas.
3. Buku Manajemen Mutu dan Pelayanan Kesehatan Puskesmas 1999

5. Prosedur 1. Membentuk Tim Kredensial

2. Tim kredednsial melakukan penilaian kompetensi seorang staf
medis meminta kewenangan klnis tertentu
3. Tim kredensial menyiapkan berbagai instrumen kredensial yang
disahkan oleh Kepala Puskesmas tentang kredensial dan
kewenangan klinis dan pedoman penilaian kompetensi klinis

6. Dokumen
terkait 1. SOP Penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
4. SOP Kredensial
5. SOP Penilaian tenaga klinis

7. Pihak terkait 1. Kepala Puskesmas

2. Kepala Tata Usaha