o Nama :

o Umur :
o Alamat :
o Pekerjaan :
o Status perkawinan :
RPS
 Keluhan utama :
 Onset :
 Stressor psikososial :

 Gejala lain
o Halusinasi :

o Ilusi :
o Waham :

o Gejala mayor depresi

 Afek depresi :
 Hilang minat/kegembiraan :
 Mudah lelah :
o Gejala minor depresi
 Konsentrasi hilang/turun :
 PD,harga diri hilang/turun :
 Merasa bersalah & tidak berguna:
 Merasa madesu :
 Bunuh diri :
 Tidur keganggu :
 Nafsu makan hilang/turun :
o Gejala somatic : sakit kepala ( ) keringat dingin ( ) jantung debar-debar ( )
tangan keringetan ( )

 Fungsi global
o Peran :
o Hub.sosial :
o Perawatan diri :
o Waktu luang :
 Durasi/perkembangan :
RPD
 Ggn psikiatri sblmnya :
 Peny.medis umum :
 Alkohol dan narkotika/obat-obatan :
R. PRIBADI
 Kehamilan/persalinan :
 Masa anak-anak :
 Keagamaan :
 Pendidikan :
 Pernikahan :
 Pekerjaan :
 Aktivitas sosial :
 Hukum :
 Situasi hidup skrg :
 Psikoseksual :
 Mimpi dan fantasi :
RPK :
STATUS MENTAL
 PENAMPILAN
 gender : perempuan / laki-laki
 gambaran pakaian :
 keesesuaian dgn usia: sesuai usia / tidak
 kebersihan :
 kerapihan :
 SIKAP & TINGKAH LAKU
 sikap : kooperatif / tidak
 tingkah laku : hipoaktif / normoaktif / hiperaktif / negativism (+/-) / stereotipi / fleksibilitas
cerea
 BICARA
 kualitas : koheren / inkoheren
 kuantitas : miskin / cukup / logorrea
 MOOD & AFEK
 mood :
 afek : datar / tumpul / disforik / eutimik
 kesesuaian : serasi / tidak
 GGN PIKIR
 bentuk : realistik / tidak realistis (tidak logis / dereisme/tidak sesuai pengalaman /
autistic / berfikir magis)
 arus : koheren / aslong / inkoheren / flight of idea / tangensialitas / sirkumsialitas /
asosiasi bunyi / blocking
 isi : OCD / fobia / waham
 GGN PERSEPSI
 ilusi :
 halusinasi :
 SENSORIUM & KOGNISI
 orientasi : waktu ( ), tempat ( ), personal ( ), situasi ( )
 daya ingat : segera ( ), pendek ( ), panjang ( )
 konsentrasi : baik  (bisa per+an/peng-an) / tidak  (ga bisa per+an/peng-an)
 TILIKAN
 1 : menyangkal  menyatakan kalo sehat
 2 : sadar sakit  ga sakit  bilang sakit lagi secara bersamaan (denial)
 3 : sadar sakit  nyalahin orang/objek lain yg nyebabin sakit
 4 : sadar sakit & gatau penyebabnya (kalo penyebab dari pasien sendiri)
 5 : sadar sakit, sebab dari perasaan pasien, tapi gatau cara menyembuhkannya
gimana (tidak cari pengobatan)
 6 : sadar sakit, tau sebab, & ingin sembuh
 RELIABILITAS : reliable / tidak reliabel

KESIMPULAN
Seorang perempuan/laki laki usia ….. tahun, berpenampilan …, sesuai/tidak dengan usia,
kebersihan ….., kerapihan ….., sikap ……, tingkah laku ….., kualitas bicara ….., kuantitas bicara
….., mood ….., afek ……, mood & afek serasi/tidak, bentuk piker ….., arus piker ….., isi pikir …..,
gangguan persepsi ilusi ….., halusinasi ….., gangguan sensorium & kognisi ada/tidak, tilikan …..,
reliabilitas …..