KANTOR PUSAT

Nomor : 30295/SDM.09.01/C01060300/2021 06 Juli 2021

Lampiran : 1 Set
Sifat : Segera
Hal : Mekanisme Penanganan Pasien Covid-19 Kepada

*) terlampir

N
Dengan hormat,

Menindaklanjuti Nota Dinas EVP HST No. 31712/SDM.09.01/EVP HST/2021 tanggal 30 Juni

NA
2021 (Terlampir), maka berikut disampaikan mekanisme mengenai Nota Dinas yang dimaksud
untuk menjadi pedoman Bapak/Ibu sebagai salah satu langkah upaya penanganan bagi para
Pegawai dan Pensiunan beserta keluarga yang tertanggung oleh Perseroan yang dinyatakan
positif Covid-19 serta sedang melakukan isolasi mandiri yaitu sebagai berikut:

A. Telekonsultasi/Telemedicine

Pengobatan layanan telekonsultasi/telemedicine yang disediakan oleh Provider

Kesehatan yang dilanggan PLN yang menyediakan layanan
Telekonsultasi/Telemedicine untuk pasien Covid-19 dapat menggunakan Kartu PLN
LI
Sehat dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Pasien yang dijamin Perseroan untuk mendapatkan layanan

telekonsultasi/telemedicine adalah pasien yang terkonfirmasi positif Covid-19
dengan melampirkan hasil PCR Swab Test yang melaksanakan isolasi mandiri.
2. Apabila layanan telekonsultasi/telemedicine pada isolasi mandiri ini membutuhkan
obat – obatan, maka dapat dijaminkan sepanjang sesuai dengan
SA

keluhan/diagnosa yang ditegakkan oleh dokter yang memeriksa serta mengacu

pada protokol Kemenkes terkait pengobatan Covid-19.
3. Biaya pengiriman obat – obatan dari Rumah Sakit menjadi tanggungan Pasien
kecuali layanan pengantaran sudah menjadi paket layanan
telekonsultasi/telemedicine.
2. Isolasi Mandiri di Rumah secara Homecare

Pengobatan secara homecare (Isoman di rumah) disediakan oleh Provider Kesehatan

Resmi yang menyediakan Fasilitas homecare. Terdapat 2 (dua) jenis mekanisme
isoman homecare: (1) mekanisme restitusi/reimburse dan (2) mekanisme Perjanjian
Kerjasama (ketentuan akan diinformasikan kemudian). Saat ini isoman homecare yang
dilayani adalah dengan mekanisme restitusi/reimburse dimana besaran biaya maksimal
yang dapat dijaminkan adalah sebesar Rp 8.000,000,- (Delapan Juta Rupiah). Adapun
yang menjadi syarat pengajuan restitusi/reimburse adalah :

1. Kuitansi Asli Bermaterai (jika total biaya diatas 10 Juta Rupiah) dari Rumah Sakit
yang menyediakan fasilitas homecare dengan maksimal penggantian sesuai
besaran diatas sesuai ketentuan Perseroan
2. Hasil PCR Swab Test Positif dari pasien (yang menjadi tanggungan PLN)

DINNA FAJARIANTI/06 Juli 2021 13:12:33/ cetakan ke - 51

 KANTOR PUSAT

3. Rincian Paket isoman homecare yang terdiri atas : Visite tenaga medis/Dokter,
konsultasi telemedicine, obat-obatan Covid-19 dan vitamin, PCR Swab Test serta
APD (Alat Pelindung Diri).
4. Obat-obatan dan vitamin yang diberikan akan diverifikasi oleh Admedika/Dokter
Koordinator sesuai dengan aturan pengobatan Covid — 19 sesuai rekomendasi
Kemenkes.
5. Jika terdapat biaya diluar ketentuan maka akan menjadi beban pasien.

N
6. Kebijakan ini berlaku mulai 01 Juli 2021 dan untuk isoman homecare yang
dilakukan sebelum tanggal tersebut maka tidak dapat dilakukan
restitusi/reimburse.

Ketentuan ini berlaku sampai dengan 31 Desember 2021 dan akan dievaluasi

NA
efektivitasnya secara berkala.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

PLT EXECUTIVE VICE PRESIDENT

PELAYANAN HUMAN CAPITAL,
LI
Tembusan: DEDI BUDI UTOMO

1. VP YAN HC REG SUMKAL

2. VP YAN HC REG JAMALI
3. VP YAN HC REG SULMAPANA
SA

DINNA FAJARIANTI/06 Juli 2021 13:12:33/ cetakan ke - 51

 KANTOR PUSAT

*) Terlampir:
1. GENERAL MANAGER PUSHARLIS
2. GENERAL MANAGER PUSDIKLAT
3. PLT GENERAL MANAGER PUSENLIS
4. GENERAL MANAGER PUSERTIF
5. GENERAL MANAGER PUSLITBANG

N
6. GENERAL MANAGER UIW ACEH
7. GENERAL MANAGER UIW SUMUT
8. GENERAL MANAGER UIW SUMBAR
9. GENERAL MANAGER UIW RKR
10.GENERAL MANAGER UIW S2JB

NA
11. GENERAL MANAGER UIW BABEL
12.GENERAL MANAGER UIW KALBAR
13.PLT GENERAL MANAGER UIW KALSELTENG
14.PLT GENERAL MANAGER UIW KALTIMRA
15.GENERAL MANAGER UIW SULUTTENGGO
16.GENERAL MANAGER UIW SULSELRABAR
17.GENERAL MANAGER UIW MMU
18.GENERAL MANAGER UIW P2B
19.GENERAL MANAGER UIW NTB
20.GENERAL MANAGER UIW NTT
21.GENERAL MANAGER UID JABAR
LI
22.GENERAL MANAGER UID JATENG & DIY
23.GENERAL MANAGER UID JATIM
24.GENERAL MANAGER UID BALI
25.GENERAL MANAGER UID JAYA
26.GENERAL MANAGER UID LAMPUNG
27.GENERAL MANAGER UID BANTEN
28.GENERAL MANAGER UIP3B SUMATERA
SA

29.GENERAL MANAGER UIP ISJ

30.PLT GENERAL MANAGER UIP KITSUM
31.GENERAL MANAGER UIP JBB
32.GENERAL MANAGER UIP SBU
33.PLT GENERAL MANAGER UIP SBT
34.PLT GENERAL MANAGER UIP SULBAGUT
35.GENERAL MANAGER UIP SULAWESI
36.GENERAL MANAGER UIP MALUKU
37.GENERAL MANAGER UIP MPA
38.GENERAL MANAGER UIP SBS
39.GENERAL MANAGER UIP NUSRA
40.GENERAL MANAGER UIP KALBAGTIM
41.PLT GENERAL MANAGER UIP KALBAGTENG
42.GENERAL MANAGER UIP KLB
43.GENERAL MANAGER UIT JBB
44.GENERAL MANAGER UIT JBT
45.GENERAL MANAGER UIT JBM
46.GENERAL MANAGER UIK TJB

DINNA FAJARIANTI/06 Juli 2021 13:12:33/ cetakan ke - 51

 KANTOR PUSAT

47.GENERAL MANAGER UIK SBU

48.PLT GENERAL MANAGER UIK SUMBAGSEL
49.PLT GENERAL MANAGER UIKL SULAWESI
50.GENERAL MANAGER UIKL KALIMANTAN
51.GENERAL MANAGER PUSMANPRO
52.GENERAL MANAGER UIP2B JAMALI
53.GENERAL MANAGER UIP JBT

N
54.GENERAL MANAGER UIP JBTB

NA
LI
SA

DINNA FAJARIANTI/06 Juli 2021 13:12:33/ cetakan ke - 51