KASUS

Bayi R usia 2 hari berat badan sekarang 3000 gram, panjang badan 45 cm, suhu
37oC, respirasi 70 x/ menit. Nadi 120 x/ menit. Bayi tersebut dibawa ke rumah
sakit dengan keluhan susah menete. Sudah sejak malam ± 8 jam sebelumnya.
Riwayat diare (+), BAB sampai sekarang sudah 8 kali, konsistensi cair, warna
kuning cerah. Ibu menambahkan sudah sejak semalam bayinya nangis terus.
Riwayat pemberian ASI sejak lahir tidak diberikan ASI karena ibu mengeluh
tidak keluar ASI. Riwayat persalinan SC berat badan lahir 3500 gram, turgor
kulit lambat.

Pada saat pemfis didapatkan data :

Fontanel anterior dan posterior cekung, PCH (+) terdapat retraksi interkosta (+)
dan dimulut terlihat ada sisa pemberian susu (putih), warna kulit kuning, sklera
kuning, mukosa mulut merah muda. Refleks morro (+) glabela (+)babinski (+).
Staping tidak bisa dikaji karena bayi lemah.

Hasil Lab : PCO2 = 60

PO2 40

Suara nafas vesikuler

ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
A. Identitas
Nama bayi : By R
Umur : 2 hari
Jenis kelamin : laki-laki

Nama Ibu : Ny. M

Umur : 28 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : cisurupan

2. Riwayat kesehatan
 Keluhan utama : Ibu klien mengatakan anaknya tidak menete
 Riwayat penyakit sekarang : Anak R. Dibawa kerumah sakit
karena mengalami diare setelah 8 jam, konsistensi cair , berwarna
kuning, ibu menambahakan bayi menangis, dimulut bayi terdapat
susu.
 Riwayat Persalinan : Ibu melahirkan dengan cara SC, berat bayi
pada saat lahir 3500gr dengan panjang 45cm.

3. Pemeriksaan fisik
Refleks Morro : ada
Keadaan umum : lemah
Barat badan :3000 gram
Panjang badan : 45 cm
Suhu : 37o C
Nadi :120 x/ menit
Kepala dan wajah : fontanel anterior dan posterior cekung
Mata : sklera ikterik
Telinga : tidak terkaji
Hidung : pernapasan cuping hidung (+)
Mulut : terlihat ada sisa pemberian susu (putih)
Leher : tidak terkaji
 Dada : retraksi interkosta pada saat bernapas, bunyi napas
vesikuler
Abdomen : tidak terkaji
Genitalia : tidak terkaji
Ekstremitas : tidak terkaji

4. Pola fungsi kesehatan

Nutrisi dan metabolik : sejak lahir tidak diberikan ASI karena ASI ibu
tidak keluar
Eliminasi : memiliki riwayat diare, sampai pada saat
dikaji sudah 8 kali BAB, konsistensi cair dan
warna kuning.
Aktivitas dan latihan : menangis
Istirahat dan tidur : susah tidur karena dari semalam nangis terus

5. Pemeriksaan penunjang
Waktu dan tanggal : tidak terkaji
Jenis pemeriksaan : pemeriksaan Gas Darah Arteri
Hasil pemeriksaan : PCO2 = 60 mmHg PO2 = 40 mmHg
Interpretasi : Asidosis Respiratorik

6. Analisa data

No Symptom Etiologi Problem

1. Ds : ibu bayi Riwayat persalinan Ketidakefektifan
mengatakan bahwa SC pemberian ASI
bayinya susah menete ↓
sejak semalam (8 jam Gangguan sekresi
sebelumnya). Ibu oksitosin
mengatakan bahwa sejak ↓
lahir ASInya tidak ASI tidak keluar
keluar dan sejak ↓
semalam bayinya nangis Bayi tidak
terus. menghisap ASI
Do : tidak terkaji
2. Ds :ibu bayi mengatakan Faktor P-ASI Ketidakseimbanga
bayinya memiliki ↓ n volume cairan
riwayat diare, BAB Intoleran laktosa dan elektrolit
sampai sekarang sudah 8 pada bayi
kali, ↓
 Do : konsistensi cair, Tekanan osmosis
warna kuning cerah, usus tinggi
turgor kulit lambat, ↓
Fontanel anterior dan Malabsorpsi
posterior cekung, turgor ↓
kulit lambat, Fontanel Konsistensi feses
anterior dan posterior menjadi cair
cekung.
3. Ds : tidak terkaji Faktor PASI Ketidakefektifan
Do : Pernapasan cuping ↓ pola napas
hidung (+) terdapat Toksin tak dapat
retraksi interkosta (+), diserap
bunyi nafas vesikuler. ↓
Hiperperistaltik
↓
Menurunnya usus
untuk menyerap
makanan
↓
Frekuensi BAB
meningkat
↓
Diare
↓
Kehilangan cairan
dan elektrolit
berlebihan
↓
Asidosis metaboik
↓
hipoventilasi

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan laktasi.
 Ketidakseimbangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan
kehilangan cairan aktif.
  Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan sindrom hipoventilasi.

3. INTERVENSI KEPERAWATAN

a. Dx 1 : Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan laktasi.

Tujuan atau kriteria evaluasi :

Ibu dan bayi akan mengalami keefektifan pemberian asi yang ditunjukkan
Kemantapan pemeberian asi; bayi/ibu, Pemeliharaan pemberian asi, Penapihan
pemberian asi, Pengetahuan pemberian asi.

Hasil NOC :
Kemantapan pemeberian asi; bayi; perlekatan bayi yang sesuai pada dan proses
menghisap dari payudara ibu untuk memperoleh nutrisi selama 3 minggu
pertama pemberian asi
Kemantapan pemberian asi: ibu; kemantapan ibu untuk membuat bayi melekat
dengan tepat dan menyusu dari payudara ibu  untuk memperoleh nutrisi selama
3 minggu pertama pemberian asi
Pemeliharaan pemberian asi; keberlangsungan pemberian asi untuk menyediakan
nutrisi bagi bayi
Penapihan pemberian asi; diskontinuitas progrresif pemberian asi
Pengetahuan pemberian asi; tingkat pemahaman yang ditunjukkan mengenai
laktasi dan pemberian makan bayi melalui proses pemberian asi

Intervensi NIC :
 bantuan pemberian asi; menyiapkan seorang ibu baru untuk menyusui bayinya.
konseling laktasi; menggunakan proses bantuan interaktif untuk membantu
mempertahankan keberhasilan menyusui.

Implementasi :
  Memberi dukungan kepada ibu untuk menyusui bayinya.
 Melakukan refleks oksitosin untuk merangsang pengeluaran ASI.
 Melakukan breast care untuk merangsang pengeluaran ASI.
 Membantu membersihkan area puting susu ibu.

Evaluasi :
S : ibu klien mengatakan ada keinginan dari dalam diri untuk menyusui
bayinya namun ASI –nya tidak keluar.
Ibu klien mengatakan merasa nyaman setelah dilakukan refleks oksitosin dan
breast care dan ASI mulai keluar sedikit.
O : ASI mulai keluar sedikit
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi refleks oksitosin dan breast care

b. Dx 2 : Ketidakseimbangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan

kehilangan cairan aktif.

Tujuan dan criteria evaluasi

Kekurangan volume cairan akan teratasi, dibuktikan oleh Keseimbangan
elektrolit dan asam basa, keseimbangan cairan, hidrasi yang adekuat, dan status
nutrisi: asupan makanan dan cairan yang adekuat.
Hasil NOC:
Keseimbangan elektrolit dan asam basa; keseimbangan elektrolit dan non
elektrolit dalam kompartemen intrasel dan ekstrasel tubuh
Keseimbangan cairan; keseimbangan cairan dalam kompartemen intrasel dan
ekstrasel tubuh
Hidrasi; keadekuatan cairan yang adekuat dalam kompartemen intrasel dan
ekstrasel tubuh
Status nutrisi: asupan makanan dan cairan; jumlah makanan dan cairan yang
masuk kedalam tubuh selama periode 24 jam

Intervensi NIC :
Manajemen elektrolit; meningkatkan keseimbangan elektrolit dan mencegah
komplikasi akibat ketidakseimbangan elektrolit
Manajemen cairan/elektrolit; mengatur dan mencegah komplikasi akibat
perubahan kadar cairan dan elektrolit
Manajemen cairan; meningkatkan keseimbangan cairan dan mencegah komplikasi
akibat kadar cairan yang abnormal
Manajemen asam basa; meningkatkan keseimbangan asam basa dan mencegah
komplikasi akibat ketidakseimbangan asam basa
Pemantauan elektrolit; mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk
mengatur keseimbangan elektrolit
Pemantauan cairan; mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mengatur
keseimbangan cairan
Pemantauan nutrisi; mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mencegah
atau meminimalkan malnutrisi

Implementasi :
Memberikan terapi cairan IV sesuai indikasi.
Memberikan kebutuhan cairan: 125 ml + 100 ml + 25 ml = 250 ml/kg/BB/24 jam,
jenis cairan 4:1 (4 bagian glukosa 5% + 1 bagian NaHCO3 1½ %.
Kecepatan : 4 jam pertama : 25 ml/kgBB/jam atau 6 tts/kgBB/menit (1 ml = 15 tts)
8 tts/kg/BB/mt (1mt=20 tts).
Mendorong masukan Oral dengan kolaborasi pemberian pasi dan terapi oralit
Memantau intake dan output
Mengkaji tanda vital, tanda/gejala dehidrasi dan hasil pemeriksaan laboratorium
Memantau Berat badan harian
Evaluasi :
S : bayi mengangis ketika dipasang infus
O: infusan terpasang baik di lengan kiri dengan tetesan yang sesuai indikasi
Berat badan bayi belum mengalami peningkatan.
Hasil Laboratorium menunjukan penurunan nilai PCO2 = 42 mmHg
A: Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi.

c. Dx 3 : Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan sindrom

hipoventilasi.

Tujuan dan criteria evaluasi : keidak ada pernapasan cuping hidungbutuhan

oksigen menurun, napas spontan, adekuat, tidak ada retraksi intercosta.
Hasil NOC:
Tidak ada retraksi dinding dada
Tidak menggunakan otot bantu pernapasan
Bunyi paru vesikuler
Menunjukan jalan napas yang paten

Intervensi NIC :
Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan respirasi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan.
Monitor aliran oksigen.
Monitor adanya kecemasan bayi terhadap oksigenasi
Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan.
Posisikan bayi semifowler untuk memaksimalkan ventilasi dan pertahankan
posissi bayi.
Implementasi :
Mengukur TTV
Menghitung frekuensi dan irama pernapasan
Memberikan terapi oksigen sesuai indikasi.
Memposisikan bayi semifowler.
Evaluasi :
S :
O: posisi bayi semifowler
Pada bayi terpasang oksigen
Frekuensi pernapasan 50 x / menit, irama reguler
A: masalah teratasi sebagian.
P : lanjutkan intervensi