Checklist Interpretasi Kriteria SMK3

Dok.
No: Jumlah halaman : 42

CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : darl
Dlboat oleh : Olperiksa : I Olsetujul : Revis! ke : 00
~({\~
e:.sl #"!;::)
I I I ~
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA(SMK3)
BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR SOTAHUN 2012 sl'VH~
I. NAMA PERUSAHAAN
2. JENIS USAHA
3. PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB
4. ALAMAT
STATUSKEGIATAN AUDIT 0 TINJUAN AWAL

s.
(berl tanda
TINGKAT AUDIT
v
pada plllhan)
0 AUDIT EKSTERNAL
I 0 AUDIT INTERNAL
I 0 PRAAUDIT
I (INITIAL REVIEW)
6.
(beri tanda v
pada pilihan)
[] AWAL (64 KRITERLA)
I 0 TRANSISI (122 KRITERLA)
I 0 166 (KRITERIA)
7. AUDITEE
8. PELAKSANAAN AIUDIT TANGGAL
9. JUMLAH TENAGA KERJA orang Keterangan kontraktor/sub kontraktor (jumlah, dlll:
10, TENAGA KERJA TETAP orang

J
11. TENAGA K ERJA ALIH DAYA orang
No. TEMUAN
KRITERIA INTERPRETASI KRITERIA
No. Kriteria VERIFIKASl/PENJELASAN KETIDAK SESUAIAN MA ml
1 2 3 s 6 7 8
1 PEMBANGUNAN DAN
PEMELIHARAAN
KOMITMEN
1.1 Kebijakan K3
1 1.1.1 Tard a pat Kebijakan K3 1. Prosedur penyusunan/penetapan dan tlnjauan
yang tertulis, bertanggal ulang kebijakan K3
dan secara jelas
menyatakan tujuan dan Perusahaan membuat kebijakan K3 secara tertulis,
sa saran K3 serta komitmen bertanggal, isinya mencakup tujua n dan sasaran K3
perusahaan terhadap serta pernyataan tertulis komitmen perusahaan
p en ingkatan K3 mengenai pelaksanaan K3 di tempat kerjanya
Kebijakan :
Tertulis
~ Tertanggal
~ Tujuan K3
Sasaran K3
~ Pernyataan komitmen
0 Tanda tangan pimpinan
2 1.1.2 Kebijakan disusun oleh Bukti kon sultasi dg TK
pengusaha dan/atau Ref. 1.1.1
pengurus setelah melalui
proses konsultasi dengan Proses konsultasi bisa dalam bent uk rapat yang
wakii tenaga ker)a membahas perumusan isi kebijakan dimana peserta
rapat dapat berasa l darl anggota P2K3 (wakil tenaga
kerja)/wakil departemen dan at au ser ikat pekerja.
Proses konsultasi komunikasi dapat dilihat pada
notulensi r ap at pembahasan kebijakan lni.
0 PrDsedur penyusunan, penetapan, komunikasi dan

tinjauan ulang kebijakan K3
J/42
Cheldist Audil Ekslemal sesuai Lampiran II PP No.SO Tahun 201:

Dok. No: Jumlah halaman : 42
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Dlperiksa : I Dlsetujul : Revlsl ke : 00
C Buktl konsultasl dengan wakil tenaga kerja dalam

bentuk:
o Form masukan usulan/tanggapan TK
o Jadwal konsultasi (rapat)
o Notulen rapat
o Daftar hadlr
3 1.1.3 Perusahaan Diseminasi kebljakan K3 (model dan media yang
mengkomunikaslkan digunakan)
kebljakan K3 kepada Ref.1.1.1
seluruh tenaga kerja, tamu, Prosedur penyusunan, penetapan, komunikasl dan
kontraktor, pelanggan dan tlnjauan ulang kebljakan K3
pemasok dengan tata cara
yang tepat Bentuk komunlkasi kebijakan ini dapat melalui:
penempelan poster, pembacaan saat briefing pagi,
kartu pengenal visitor, lampiran dalam kontrak,
materi briefing bagl t amu, papan pengumuman di
pintu masuk, pelatihan pengenalan (induct ion
training) dll.
Papan pengumuman
Brosur/leaflet
Poster
Spanduk/standlng banner
- Jarlngan computer
Ceramah/brieflng (klaslkal/non klasikal)
Coffee morning
4 1.1.4 Kebijakan khusus dibuat Kebljakan K3 khusus dibuat sesuai kondisi tingkat
untuk masalah K3 yang resiko perusahaan atau terkait dengan lintas
bersifat khusus departemen (tidak wajib harus ada), contoh
kebijakan mengenai penggunaan bahan peledak,
radiasi, olcohol & drug, dll.
5 1.1.5 Kebijakan K3 dan kebijakan Review kebijakan
khusus lainnya dltlnjau Prosedur penlnjauan ulang kebljakan K3. Ref. 1.1.1
ulang secara berkala untuk
menjamin bahwa kebijakan Ada mekanisme untuk meninjau ulang isi kebijakan
tsb. mencerminkan secara berkala misal melalui rapat management
perubahan yang terjadi review meeting tahunan, rapat P2K3 atau rapat
dalam perusahaan dan lainnya.
dalam peraturan Bila ada perubahan nama perusahaan, manajemen,
perundang-undangan visi, dll. maka kebijakan juga harus direvisi.
Jadwal waktu tinjauan ulang sebalknya dicantumkan
dalam dokumen kebijakan.
Jadwal penlnj uan ulang

Alasan penlnjauan ulang kebljakan K3:
o Perubahan manajemen /pengurus
o Perubahan organisasi
o Perubahan/perluasan/pengembangan produksi
o Kebijakan pemerintah/ peraturan/UU
Notulen rapat tlnjuan ulang
L Daftar hadir
1.2 Tanggung Jawab dan
Wewenang Untuk
Bertindak
6 1.2.l Tanggung jawab dan Job description
wewenang untuk Sesuai t anggung jawab K3 yang tertuang dalam
mengambil tindakan dan manual K3
melaporkan kepada semua
personil yang terkait Ada dokumen yang menjelaskan tanggung Jawab
dengan perusahaan yang dan wewenang seseorang yang dlsahkan oleh
telah ditet apkan telah pengurus perusahaan, sepertl dalam hal ini
dlsebar luaskan dan penunjukan ohli K3 untuk mengambil tindakan dan
didokumentasikan melapor mengenai K3, salah satu bentuk dokumen
2/42
Cheldist Audit Ekstemal sesual Lampiran II PP No.50 Tahun 201;

CHEKLJST AUDIT EKSTERNAL
Dibuat oleh : Diperiksa: I DISetujul: Revis! ke : 00
yaitu Job description/tanggung jawab K3 yang

tertuang dalam manual K3, dll.
Harus dipastikan personil yang terkait mengetahui
hal ini.
0 Isl manual K3 (tanggung jawab dan wewenang)

O SPT personll ybs
0 Ybs mengetahui '•
0 Laporan keglatan ybs
7 1.2.2 Penunjukan penanggung Dokumen normatif
jawab K3 harus sesuai
dengan peraturan Ada beberapa penanggung jawab K3 yang sesuai
dengan peraturan perundangan yaitu:
• Sekretaris P2K3/Ahli K3 - Permenaker
No.Per.04/MEN/1987 dan Permenaker
No.Per.02/MEN/1992
• Dokter pemeriksa kesehatan tenaga kerja -
Permenaker No.Per.01/MEN/ 1976
• Paramedis - Permenaker No.Per.01/ MEN/1979
• Auditor Internal SMK3 - Permenaker No.
Per.26/2014
• Operator Ketel Uap - Permenaker No.
Per.01/M EN/1988
• Operator Pesawat Angkat Angkut -Permenaker
No.Per.09/MEN/Vll/ 2010
• Operator Pes. Tenaga (diesel) - Permenaker
No.Per.04/M EN/1985
• Petugas P3K Permenakertrans
No.Per.15/MEN/Vll/2008
• Petugas pemadam kebakaran - Kepmena ker
No.Kep.186/MEN/1999
• Ahli K3 Kimia & Petugas K3 Kimia-Kepmenaker
No.Kep.187/ MEN/1999
• Kualifikasi Juru Las Permenaker
No.Per.02/MEN/1982
0 Sertifikat/SKP/SIO dari Kemenaker

o Ahli K3
o Dokter pemeriksa kesehatan tenaga kerja
o Paramedis
o Auditor Internal SMK3
o Operator Ketel Uap
o Operator Pesawat Angkat Angkut
o Operator diesel/ genset
o Petugas P3K
o Petugas kebakaran
0 Ahli K3 Kimia
o P etugas K3 Kimia
o Kualifikasi Juru Las
o Petugas monitoring lingkungan kerja
0 SPT personil ybs (perseorangan/tim)
8 1.2.3 Pimpinan unit kerja dalam Tanggung jawab pimpinan unit kerja
suatu perusa haan
bertanggung jawab atas Dapat dilihat dalam job description nya, bukti
kinerja K3 pada unit keterlibatan misa lnya dala m penilaian kinerja K3
kerjanya unit, keterlibatan dalam inspeksi K3, keterlibatan
dalam rapat K3 dan memantau pencapaian kinerja
unit dibidang K3.
0 lsi manual (tanggung jawab dan wewenang)

0 Job description
0 Laporan rutin pimpinan unit
0 Format checklist inspeksi K3
0 Notulen rapat
3/42
Cheklist Audit Ekstemal sesuai Lampiran II PP No.SO Tahun 201;

CHEKUST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dart
Dlbuat oleh : Dlperlksa : I Dlselujul : Revlsl ke : 00
9 1.2.4 Pengusaha atau pengurus Dapat dilihat dalam Visi, Misl dan Program K3 yang
bertanggung jawab secara ditetapkan oleh pengusaha atau pengurus
penuh untuk menjamin perusahaan serta dukungan SOM dan anggaran
pelaksanaan SMK3
D Vlsl
D Mlsl
0 Program ,.
D Alokasl anggaran
Ref. Dokumen kontrak/RKS

10 1.2.S Petugas yang bertanggung Tim Tanggap Darurat (Emergency Response Team)
jawab menangani keadaan
darurat telah ditetapkan 0 Sertlfikat pelatihan
dan mendapatkan D SPT ybs darl perusahaan
pelatihan 0 Tanda pengenal/atribut ybs
• Dapat dilihat darl sertifikat pelatihan,

dokumentasi latihan darurat, absensi latihan.
• Penetapan petugas dapat diketahui dari tanda
pengenal misalnya topi/helm khusus, badge,
warna baj u, dll.
Petugas keadaan/tanggap darurat dilatih sesuai

ketentuan:
• Petugas Pemadam Kebakaran - Kepmenaker
No.Kep.186/MEN/ 1999
• Petugas P3K Permenakertrans
No.Per.lS/MEN/Vll/2008
11 1.2.6 Perusahaan mendapatkan Peran · ahli K3 dalam pemberian saran/
saran-saran dari para ahli rekomendasl
di bidang K3 yang berasal
dari dalam dan/atau luar Verlflkasi peran ahli K3 dalam :
perusahaan D Kontrak/format RKS
D Checklist veriflkasl pembelian barang
D Format ljln kerja (working permit)
D Format pengesahan prosedur/IK
Dari dalam dapat berupa: laporan auditor internal

K3, laporan inspeksl/rekomendasi ahll K3, laporan
st udl banding/bench marking, dll.
Dari luar dapat berupa: laporan kinerja K3 dari
konsultan independen, nota pemerlksaan dari
peRawai pengawas Disnaker setempat.
12 1.2.7 Kinerja K3 termuat dalam Klnerja K3
laporan tahunan
perusahaan atau laporan Klnerja K3 misalnya: angka kecelakaan (FR/SR).
lain yang setingkat jumlah klalm kecelakaan, prestasi/penghargaan K3,
% pencapaian target, last time injury (LTI), dll.
D Laporam rutin perusahaan

• Data kecelakaan, FR/SR, data LTI
D Data Kompensasi kecelakaan
D Penghargaan K3
1.3 Tlnjauan dan Eavaluasl
13 1.3.1 Tinja uan terhadap Tlnjauan manajemen
penerapan SMK3 meliputi Lihat: Prosedur perumusan, penetapan, komunikasi
kebijakan, perencanaan, dan tinjauan kebljakan K3
pelaksanaan, pemantauan Ref. 1.1.1, 1.1.S
dan evaluasi telah
dilakukan, dicatat dan Kegiatan tinjauan ulang ini dalam bentuk rapat
didokument asikan tinjauan ulang manajemen yang agendanya sesuai
dengan lampiran I PP No.SO Tahun 2012.
Rapat t injauan manajemen lni dihadirl oleh
pimpinan perusahaan dan top manajemen.
4/42
Chel<Jist Audit El<stemal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 201;

Dlbuat oleh : DlperikSa : I Disetujul : Revlsl ke : 00
Rapat tinjauan ulang kebijakan SMK3 t idak dapat

disamakan dengan rapat bulanan P2K3
D Jadwal rapat TM
D Pelaksanaan/agenda rapat
D Notulen rapat dan
D Daftar hadlr
t--~---1r-~~t-~~~~~~~~~~-t-~~~~~~~~~~~~~~~~~~- ~t-~~~~~~~~~~~~~~~~~---i~~---i--~---1
14 1.3.2 Hasil tlnjauan dimasukkan Perencanaan manajemen dan hasil Tinjauan

dalam perencanaan Manajemen (TM)
tindakan manajemen
Lihat pada notulensi rapat tinjauam manajemen
bentuk tlndakan perbaikan atau corrective oction yang
akan dllakukan apakah masuk didalam program kerja
tahun berikutnya.
D Tindakan korektif hasll TM

D Perencanaan manajemen terkait dengan usulan
t lndakan korektif
[. Program kerja yad
D Alokasl anggaran
15 1.3.3 Pengurus harus meninjau Tlnjauan berkala pelaksanaan SMK3 (lihat TM)
ulang pelaksanaan SMK3
secara berkala untuk Peninjauan ulang pelaksanaan SMK3 secara berkala
menilai kesesuaian dan dilakukan setelah audit internal dan dilaporkan
efektivitas SMK3 adanya temuan ketidak sesuaian terhadap kriteria
audit
D Jadwal tlnjauan berkala

D Jadwal audit internal
D Hasll audit internal
1.4 Keterlibatan dan
Konsultasl dengan
Karyawan
16 1.4.l Keterlibatan dan Prosedur Konsultasl, Komunikasi, lnformasl K3
penjadwalan konsultasl
tenaga kerja dengan wakil Dokumentasl dapat dalam bentuk notulensi kegiatan,
perusahaan jadwal atau time table kegiat an.
didokumentaslkan dan Wakil perusahaan adalah personil yang ditunjuk oleh
disebarluaskan keseluruh manajemen perusahaan
tenaga kerja
D Dokumen kegiatan konsultasi TK dg wakil prsh
D Notulen rapat forum SP
u Notulen rapat forum P2K3
D Daftar hadlr
17 1.4.2 Terdapat prosedur yang Prosedur Konsultasl, Komunikasi, lnformasl K3. Ref.
memudahkan konsultasl 1.4 .1
mengenai perubahan-
perubahan yang Prosedur tersebut dapat berupa pedoman at au tata
mempunyai implikasi cara atau tahapan penyampaian masalah/issue K3
terhadap K3 'dapat berupa formulir isian yang mudah dan
sederhana (simple) untuk melaporkan akibat
perubahan di tempat kerja perusahaan seperti cara
kerj a, alat dan bahan yang dirasa pekerja
membahayakan dirinya.
D Prosedur konsultasl & komunikasl K3

Sarana komunikasl K3: formulir lslan
D Tempat yang ditunjuk untuk mendapatkan/
memperoleh formulir secara mudah
18 1.4.3 Per usahaan telah P2K3
membentuk P2K3 sesuai
dengan peraturan Buktinya dapat berupa dokumen surat
penunjukan/pengesahan P2K3 dari Disnaker
setempat.
5/42
Cheldist Audit Ekstemal sesual Lampira11 II PP No.50 Tahun 201:

Dlbuat oleh : Dlperiksa: I Diselujul : Revisi ke : 00
D SK Pengesahan P2K3 dari Disnaker setempat

19 1.4.4 Ketua P2K3 adalah Pejabat Ketua P2K3 - pimpinan tertinggi
pimpinan puncak atau perusahaan
pengurus
Lihat pada dokumen 1.4.3 siapa yang menjabat
sebagai ketua f.2K3. S!!harusnya pengurus atau
pimplnan puncak perusahaan, yang dimaksud
pengurus disini sesuai dengan Pemenaker
No.Per.04/MEN/1987 pasal 3 ayat (1)
20 1.4.5 Sekretaris P2K3 adalah ahli Pejabat Sekretaris P2K3- ahli K3
K3 sesuai dengan
peraturan Sekretaris P2K3 adalah Ahli K3 sesuai dengan
Permanaker No.Per.04/MEN/ 1987 pasal 3 ayat (2)
dan lihat pada surat penunjukan ahli K3 dan
sertifikat pelatihan (ahli K3 umum) sesuai
Permenaker No.Per.02/ MEN/ 1992.
21 1.4.6 P2K3 menitik beratkan Prioritas kegiatan P2K3- lihat laporan kegiatan
kegiatan pada
pengembangan kebljakan Lihat pada program-program K3 yang direncanakan
dan prosedur untuk atau sedang dilaksanakan oleh P2K3 selama ini,
mengendalikan risiko apakah terkait dengan:
• pengembangan atau peninjauan kebijakan dan
• prosedur pengendalia n risiko t erkait temuan dari
hasil penilaian risiko (notulen rapat P2K3) sesuai
dengan tugas dan f ungsi P2K3 yang t ercantum
da lam Permenaker No.Per.04/ MEN/1987.
22 1.4.7 Susunan pengurus P2K3 Susunan pengurus
didokument asikan dan
diinformasikan kepada Dapat dilihat dari mekanisme
tenaga kerja pemberitahuan/pengumuman berkaitan dengan
informasi K3 dan jumlah tenaga kerja yang
mengetahui kepengurusan P2K3
D Model dan jenis media pemberitahuan

/pengumuman pengurus P2K3
D Sampling jumlah tenaga kerja yang tahu pengurus
P2K3
23 1.4.8 P2K3 mengadakan Rapat P2K3
pertemuan secara teratur
dan hasilnya Pertemuan P2K3 minimal dilakukan 1 kali dalam
disebarluaskan di tempat sebulan atau sesuai ketentuan dalam prosedur
kerja mengenai P2K3. Perhatikan kegiatan rapat P2K3
yang selama ini sudah berja lan
D Jadwal rapat P2K3

D Notulen
D Daftar hadir
D Rekomendasi hasil rapat
D Penyebarluasan kegiatan P2K3
24 1.4.9 P2K3 melaporkan laporan rutin P2K3
kegiatannya secara t erat ur
sesuai dengan peraturan Sesua i Permanaker No: Per. 04/MEN/1987 t iap 3
bulan sekali kegiatan P2K3 harus dilaporkan ke
Disnaker setempat minimal menggunakan format
pelaporan yang disediakan sesuai dengan peraturan
(distribusi pela poran & rekaman hasil action pion)
D laporan kegiatan setiap bulan setelah hasil

rapat bulanan P2K3
D laporan t riwulan kpd Disnaker set empat
D Tanda terima dari Disnaker setempat
25 1.4.10 Dibentuk kelompok- POKJAK3
kelompok kerja dan dipilih
6/42
Cheklist Audit Ekstemal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 201;

Dibuat oleh : Dlperiksa : I Disetujul : Revlsl ke : 00
wakil-wakil tenaga kerja Pembentukan kelompok kerja K3 disesuaikan

yang ditunjuk sebagai dengan kondisi di dalam perusahaan terkait dengan
penanggung jawab atas K3 efektifitas penerapan SMK3 itu sendiri, khususnya
di tempat kerjanya dan dalam hal pembentukan tlm tanggap darurat di
kepadanya dlberlkan setiap unit kerja/departemen dan bila penerapan
pelatlhan yang sesual SMK3 di lokasi terpisah misalnya kegiatan
dengan perat~ran konstruksi.
Pelatlhan yang diberikan kepada anggota kelompok
kerja K3 terkait dengan keglatan kelompok masing-
masing, misalnya :
o regu penanggulangan kebakaran,
o rescue,
o P3K,
o confined space/gas free certificate,
safety patrole, dll.
0 Kelompok kerja yang relevan

0 Pelatlhan yang relevan
0 Sertlflkat pelatihan
0 Lembaga pelaksana pelatihan yang terakreditasl
sesual Permenaker No.PER.04/MEN/1995
26 1.4.11 Susunan kelompok- Pengumuman susunan POKJA K3 secara terbuka
kelompok kerj a yang telah
terbentuk Pembentukan t ersebut harus diikutl dengan
didokumentasikan dan pengecekan kepada pekerja dengan wawancara
dllnformasikan kepada apakah mereka mengetahui mengenai struktur
tenaga kerja kelompok kerja tsb.
:::J Jumlah POKJA

0 Kapan dlumumkan
0 Jenis media pengumuman
0 Wawancara pengecekan kepada TK
2 PEMBUATAN DAN
PEMDOKUMENTASIAN
RENCANAK3
2.1 Rencana Strategi K3
27 2.1.1 Terdapat prosedur 2. Prosedur Risk Management (HIRARC)
terdokumentasl untuk
identifikasi potensl bahaya, Terdapat rencana atau program kegiatan untuk
penllalan, dan mengendalikan risiko yang diidentiflkasi.
pengendalian risiko K3 Bentuk dokumen dapat berupa program/rencana
K3 atau manajemen program.
Untuk penerapannya dapat dilihat dari
pemantauan/monitoring program kerja yang
berkaitan dengan pengendalian risiko tsb.
Ll Cheklist HIRARC
o Checklist Hazard Identification
o Checklist Hazard Evaluation
o Checklist Hazard Control
0 Laporan hasil MDNEV
0 Program keglatan pengendallan risiko
28 2.1.2 ldentifikasi potensi bahaya, Petugas HIRARC yang kompeten
penilaian, dan
pengendalian risiko K3 •Ada petugas/personil/tlm yang melakukan
sebagai rencana strategi K3 manajemen risiko di tempat kerja.
dllakukan oleh petugas Kompetensi dilihat dari :
yang berkompeten • trainingnya (sertifikat pelatihan baik
int ernal/eksternal) dan
• pengalamana n kerjanya dan hasil kerjanya yaitu
dokumen risk management yang ada sesuai
dengan tata cara yang telah ditetapkan melalui
prosedur atau acuan terkait .
7/42
Cheklist Audit El<stemal sesuai Lampiran II PP No.SO Tahun 201;

Oibuat oleh : Diperiksa : I Dlsetujul : Revlsl ke : 00
D SPT petugas/tlm yang ditunjuk oleh plmplnan

perusahaan
0 Sertifikat pelatlhan manajemen rislko
D Dokumen hasll manajemen rlslko (dokumen level
4)
29 2.1.3 Rencanaan strategl K3 Menetapkan rencana strategl K3
sekurang-kurangnya
'•
berdasarkan t injauan awal, Terdapat rencana atau program kegiatan untuk
ldentifika sl bahaya, mengendalikan risiko yang diidentifikasi dan
penilaian, pengendallan perhatikan detail rencana tsb.:
rlsiko, dan peraturan serta • apakah berkaitan dengan dokumen tin)auan awal,
informasl K3 lain baik dari • identifikasi bahaya yang dilakukan,
dalam maupun luar • pengendalian risiko berdasarkan penilaian yang
perusahaan telah dilakukan sesuai peraturan serta
• informasi K3 balk dari dalam maupun dari luar
perusahaan.
Dokumen:
r Tinjauan awal
r Hazid
Hazev
0 Risk control
0 IReg
D lnformasl K3 (data K3)
30 2.1.4 Rencana strategi K3 yang • Prloritas pengendallan rlslko dengan
telah dltetapkan digunakan menetapkan tujuan dan sasaran yang dapat
untuk mengendalikan risiko dlukur
K3 dengan menetapkan • Menyediakan sumber daya
tujuan dan sasaran yang
dapat dlukur dan menjadi Dilihat pada detail dari rencana/ program K3 yang
prlorltas serta mencakup:
menyedlakan sumber daya • Tujuan & sasaran,
• Siapa pelaksananya,
• Jangka waktu pelaksanaan,
• Sumber daya (termasuk fasilitas)
• serta prioritasnya (dillhat dari hasil penilaian
manajemen risiko)
D Tujuan K3
Li Sasaran K3 yang terukur
D Pelaksananya (SPT)
D Waktu pelaksanaannya
D Sumber daya (sarana & fasllitas)
0 Prioritas berdasarkan dokumen HIRARC
31 2.1.5 Rencana kerja dan rencana Program kerja umum & khusus
khusus yang berkaitan Idem 2.1.4 dlat as
dengan produk, proses,
proyek atau tempat kerja Item ini mengacu kriteria 2.1.4 dan rencana khusus
tertentu telah dibuat ini lebih dikaitkan dengan pekerjaa n modifikasi/
dengan menetapkan perancangan design.
tuj uan dan sasaran yang Conteh: Manajemen program yang berkoitan
dapat dlukur, menetapkan dengan hasil pengendalion risiko dimana ruang
waktu pencapalan dan lingkupnya terpisah dari program kerja yang telah
menyedlakan sumber daya tersusun. Biasanya bersifat proyek dengan
perencanaan ionaka paniana
32 2.1.6 Rencana K3 dlselaraskan Sistem Manajemen Terpadu (SMT}
dengan rencana sistem
manajemen perusahaan Rencana atau program kegiatan untuk
mengendalikan risiko yang diident ifikasl yang
tertuang dalam dokumen berupa program/rencana
K3 yang diharmonlsaslkan secara Integral dengan
program ma najemen perusahaan.
0 Dokumen SMK3
8/42
Dibuat oleh : Olpefiksa : I Disetujul: Revlsl ke : 00
0 Dokumen sistem manajemen lainnya

0 Oaftar kendali dokumen terpadu (cross reference)
2.2 Manual SMK3
33 2.2.1 Manual SMK3 meliputi Manual SMK3:
kebijakan, tujuan, rencana, • Visi & Misi perusahaan
dan prosedur K3, lnstruksi • Kebljakan K3
kerja, formulir, catatan dan • ProgramK3
tanggung jawab serta • Tujuan K3
wewenang tanggung jawab • Sasaran K3 yang terukur
K3 untuk semua tingkatan • Rencana kerja yang terjadwa/ (matrik)
dalam perusahaan • Daftor prosedur K3
Dokumen berupa manual SMK3 atau dokumen

level-I yang mencakup kebijakan, tujuan, rencana
kerja, dapat dalam bentuk matrik.
Korelasi prosedur K3 serta job desc sesuai struktur
organisasi yang ada.
Dokumen :
r Manual SMK3
" Prosedur K3
lnstruksi Kerja (IK)
Formullr/checklist terkait prosedur dan IK
catatan/rekaman pelaksanaan prosedur dan IK
(dokumen level 4)
L Personll yang berwenang dan bertanggung
jawab dalam pelaksanaan K3
34 2.2.2 Terdapat manual khusus Manual Khusus
yang berkaitan dengan Ref. 2.2.1
produk, proses, atau Dokumen dalam bentuk manual khusus/SOP/IK
tempat kerja tertentu (misal manual untuk pengelolaan bahan kimia,
limbah, ergonomi, penanganan bahan peledak,
perencanaan design/modifikasl, dll)
35 2.2.3 Manual SMK3 mudah Manual mudah didapat
d ldapat oleh semua
personil dalam perusahaan Manual disimpan pada lokasi yang mudah dlakses
sesuai kebutuhan oleh personil perusahaan.
Untuk membuktikannya dapat dilihat dari lemba1
distribusi manual.
System penyimpanan dokumen

L cara mengakses/ memperoleh
:J Buktl distribusi dokumen dan system kendali
dokumen
2.3 Peraturan dan
Persyaratan Lain dibidang
K3
36 2.3.1 Terdapat prosedur yang ~· Prosedur untuk mendapatkan petunjuk dan
terdokumentasi untuk informasl K3 bagl setiap tenaga kerja dan pihak
mengldentiflkasl, memper terkalt.
oleh, memelihara dan
memahaml peraturan, Prosedur Konsultasi, Komunikasl, lnformasl K3. Ref.
standar, pedoman teknis, 1.4.1
dan persyaratan lain yang
relevan dibidang K3 untuk Terdapat petunjuk dan informasl bagi setiap tenaga
seluruh tenaga kerja di kerja yang memerlukan berkaitan untuk
perusahaan memperoleh dan memahami peraturan, standar,
pedoman teknis dan persyaratan yang relevan
dengan K3 unt uk memudahkan bagi setiap tenaga
kerja guna menerapkan dalam pekerjaannya.
Petunjuk dan informasi:

0 cara memperoleh dan memahami peraturan,
standar, pedoman teknis, persyaratan K3
9/42
Cheklist Audit El<stemal sesuai Lampiran II PP No.SO Tahun 201:

Dlbuat oleh : Dlperlksa : I Diselujul: Revisl ke : 00
0 Petugas yang ditunjuk untuk memberikan

penjelasan (SPT)
37 2.3.2 Penanggung jawab untuk Personil yang ditunjuk bertanggung jawab
memelihara dan
mendistribusikan informasi Terdapat personil yang ditunjuk dan diberi t anggung
terbaru mengenai jawab dalam memelihara dan mendistribusikan
peraturan, standar, setiap informasi K3 terbaru untuk sampai kepada
<•
pedoman teknis, dan setiap tenaga kerja yang memerlukannya.
persyaratan lain telah
ditetapkan 0 SPT
0 Daftar dan jenis informasi K3
0 Bukti distribusi informasi terbaru
38 2.3.3 Persyaratan pada Persyaratan K3 dalam prosedur dan IK
peraturan, standar,
pedoman teknis, dan Persayaratan K3 dan persyaratan lain yang relevan
persayarat lain yang baik yang berasal dari peraturan, standar, pedoman
relevan dibidang K3 teknis dll. dipastikan masuk dalam prosedur dan
dimasukkan pada petujuk kerja.
prosedur-prosedur dan
petunjuk-petunjuk kerja 0 Dipastikan masuk dalam dokumen prosedur dan
IK
0 Lihat contohnya
39 2.3.4 Perubahan pada peraturan, Peninjauan prosedur dan IK
standar, pedoman teknis,
dan persayaratan lain yang Persayaratan K3 dan persyaratan lain yang relevan
relevan dibidang K3 baik yang berasal dari peraturan, standar, pedoman
digunakan untuk teknis dll. Dlgunakan untuk peninjauan terhadap
peninjauan prosedur- prosedur dan petunjuk kerja.
prosedur dan petunjuk-
petunjuk kerja 0 Kendali dokumen/lembar pengesahan
dokumen
0 Nomor revisi dokumen
2.4 lnformasi K3
40 2.4.1 lnformasi yang dibutuhan Penyebaran informasi dan kegiatan K3
mengena i kegiatan K3
disebarluaskan secara Bentuknya dapat berupa (tulisan, lisan, tanda) papan
sistimatis kepada seluruh pengumuman, foto-foto, poster, label, verbal dalam
tenaga kerj a, t amu, rapat, briefing/ape!, e'mail, dll.
konstraktor, pelanggan, Tata caranya dapat dilihat dari prosedur komunikasi.
da n pemasok Ada bagian/personil yang ditunjuk sebagai
penanggung jawab.
0 Model dan media komunikasl

0 Penyebaran informasl keglatan K3:
• verbal dalam rapat , briefing/ape!
• e' informas1
• papan pengumuman
0 Jenis kegiatan dan informasi K3 yang disebarkan:
• Fot o, label, tanda-tanda, poster, dll
0 Bagian/personil yang ditunjuk sebagai penanggung
jawab.
3 PENGENDALIAN
PERANCANGAN DAN
KON TR AK
3.1 Pengendalian
Perancangan
41 3.1.1 Prosedur yang 4. Prosedur perancangan dan modifikasi
terdokumentasi
mempertimbangkan Terdapat dokumentasi tertulis berupa prosedur
identifikasi potensi bahaya, perancangan dan modifikasi yang didalamnya
penilaian, dan terdapat identifikasi bahaya dan penilaian risiko
pengendalian resiko yang (manajemen risiko).
dilakukan pada tahap Lihat detail isi prosedurnya, bagaimana tahapan
perancangan dan manjemen risiko tsb dimasukan pada tahap
I Q/42
Cheklist Audit Ekstemal sesuai Lampiran II PP No.50 Ta hun 201;

CHEKLJST AUDIT EKSTERNAL
Dibual oleh : Diperlksa : I Disetujul : Revlsl ke : 00
modifikasl perancangan.
D HIRARC pada ta hap prosedur perancangan dan

modifikasi
42 3.1.2 Prosedur, instruksi kerja Dibuat instruksi kerja/prosedur khusus untuk
dalam penggunaan produk, produk/sarana/proses yang dlkembangkan selama
pengoperaslan mesin dan perancangan dan/atau modlfikasl berdasarkan ,.
peralatan, instalasi, rekomendasl manajemen rislko
pesawat atau proses serta
informasi lainnya yang Saat perancangan dilakukan, juga telah dibuat
berkaitan dengan K3 telah instruksi kerja/prosedur khusus untuk
dlkembangkan selama produk/sarana/proses yang dlrancang atau
perancangan dan/atau dimodifikasi berdasarkan rekomendasl dari
modifikasi pengendalian risiko yang telah ditetapkan.
D Manajemen resiko pada tahap perancangan dan

modifikasi
0 Prosedur khusus/IK pada tahap perancangan dan
modifikasi dikembangkan berdasarkan
manajemen resiko
43 3.1.3 Petugas yang kompeten Petugas yang kompeten
melakukan verifikasi bahwa
perancangan dan/atau Ada personil yang ditunjuk untuk melakukan
modifikasl memenuhi verifikasi aspek K3 telah dlpenuhi dalam
persyaratan K3 yang perancangan (lihat dalam tahap prosedur
ditetapkan sebelum perancangan prasyarat personal ya ng melakukan
penggunaan hasil perancangan).
rancangan Personal ini dapat darl internal (mlsal ahli K3) atau
eksternal (misal petugas pengawas K3, dari
konsultan atau perusahaan jasa K3 yang
ditunjuk/diakreditasi pemerintah).
D Petugas yang kompeten dan berwenang (SPT)

dalam melakukan perancangan dan modlfikasl
J Verifikasi perancanagan dan modifikasl
memenuhi syarat K3
D Petugas yang melakukan verifikasl aspek K3 (dari
dalam/luar perusahaan)
44 3.1.4 Semua perubahan dan ldentifikasi perubahan (manajemen perubahan)
modifikasl perancangan yang berdampak K3
yang mempunyai lmplikasl
t erhadap K3 diidentifikasl, lihat pada rekaman hasil modlflkasl/perancangan
dldokumentaslkan, dan berupa catatan atau notulensi review perancangan,
dltinjau ulang dan dlsetujul cheklist kesesuaian dengan aspek K3, tindakan
oleh petugas yang koreksi bila ada perubahan, tanda tangan
berwenang sebelum pengesahan rancangan oleh petugas sesuai 3.1.3
pelaksanaan
D lihat pada rekama"n hasil modifikasl
/perancangan berupa catatan atau notulensi
review perancangan,
cheklist kesesuaian dengan aspek K3,
tindakan koreksi bila ada perubahan,
tanda tangan pengesahan rancangan oleh
petugas sesuai 3.1.3
3.2 Peninlauan Ulana Kontrak
45 3.2.1 Prosedur yang S. Prosedur kontrak memasok barang dan jasa
terdokumentasi harus dalam suatu kontrak
mampu mengidentifikasi
bahaya dan menilai rlsiko Terdapat prosedur tertulis yang mencakup proses
K3 bagl tenaga kerja, identifikasi potensi bahaya dan penilaian risiko
llngkungan dan dilakukan pada keglat an memasok barang dan j asa
masyarakat, dimana dalam suatu kontrak.
prosedur terse but Bentuk rekama n dapat berupa hasil manajemen
digunakan pada saat risiko pada aktivitas pemasokan barang dan jasa
11142

Dlbuat oleh : Dlperiksa: I Dlsetujul : Revisi ke : 00
memasok barang dan jasa serta muatan tentang kegiatan tsb. tercakup dalam
dalam suatu kontrak kontrak.
Pemeriksaan prosedur dengan melalui formulir
cheklist yang disediakan untuk itu.
D HIRARC pada kegiatan memasok barang dan

jasa dalam suatu kontrak.
D Bentuk rekaman dapat berupa hasll HIRARC
pada aktlvltas pemasokan barang dan jasa
D Muatan tentang keglatan tsb. tercakup dalam
kontrak.
D Pemeriksaan prosedur dengan melalui formullr
/chek//st yang disediakan untuk ltu.
46 3.2.2 ldentifikasi bahaya dan Petugas yang berkompeten sesuai peraturan
penilaian resiko dilakukan perundangan.
pada tinjauan kontrak oleh
petugas yang Ada petugas yang ditunjuk bertanggung jawab dan
berkompeten memiliki kualifikasi sesuai peraturan perundangan.
Persyaratan personil yang melakukan kegiatan tsb
tercakup dan diatur dalam prosedur tsb. (minimal
telah mendapat pelatihan ahli K3 dan manajemen
risiko serta yang berpengalaman di bidangnya)
D Petugas yang ditunjuk bertanggung jawab dan

memilikl kuallflkasi sesuai peraturan
perundangan (Ahli K3)
D Persyaratan personil yang melakukan keglatan
tsb tercakup dan,diatur dalam prosedur kontrak
D M inimal telah mendapat pelatihan manajemen
risiko, yang diutamakan berpengalaman di
bidan11nya
47 3.2.3 Kontrak ditinjau ulang Tinjau Ulang Kontrak
untuk menjamin bahwa
pemasok dapat memenuhi Prosedur kontrak memasok barang dan jasa dalam
persyaratan K3 bagi suatu kontrak
pelanggan
Bila 3.2.1 sudah ada dan diterapkan maka kriteria
tsb tentunya otomatis akan dipenuhi dan akan
terlihat apakah persyaratan K3 dari pelanggan telah
terpenuhi. Rekamanan dalam isl kontrak tsb telah
memuat aspek K3 di dalamnya secara jelas sesuai
dengan spesifikasi pekerjaannya, seperti penyediaan
perlengkapan APO, tanggung jawab dan tanggung
gugat terhadap kecelakaan, asuransi kecelakaan, dll.
Penijauan ulang kontrali tsb dilakukan secara
periodik, khususnya apabila akan dilakukan kontrak
baru atau akan dilakukan perubahan kontrak.
iJ Rekaman dalam isl kontrak tsb telah memuat

aspek K3 di dalamnya secara jelas sesuai dengan
spesifikasi pekerjaannya, seperti penyediaan
perlengkapan APO, tanggung jawab dan tanggung
gugat t erhadap kecelakaan, asuransi kecelakaan,
dll.
D Peninjauan ulang kontrak tsb dilakukan secara
periodik:
o khususnya apabila akan dilakukan kontrak baru
atau
o akan dilakukan perubahan kontrak.
48 3.2.4 catatan tinjauan kontrak catatan tinjauan kontrak
dipelihara dan
didokumentasikan Dokumentasi catatan tinjauan ulang kontrak berupa
chek/ist pemenuhan persyaratan K3 dalam suatu
kontrak dan catatan perubahannya oleh petu11as
12/42
Cheldlsl Audit Ekstemal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 201:

Dlbuat oleh : Dlperiksa: I Dlselujul : Revisi ke : 00
yang berwena ng.
O Dokumentasl catatan tlnjauan ulang kontrak

berupa cheklist pemenuhan persyaratan K3 dalam
suatu kontrak dan
0 Catalan perubahannya oleh petugas yang
t--~--i~~~i--~~~~~~~~~~-+-~-be
~ rw
~e_
na_n~g""-~~~~~~·'• ~~~~~~~-+-~~~~~~~~~~~~~~~~~~+-~~+-~~
4 PENGENDALIAN
DOKUMEN
4.1 Persetuj uan, Pengeluaran
dan Pengendalla Dokumen
49 4.1.1 Ookumen K3 mempunyai 6. Prosedur pengendallan dokumen
ldentifikasi status,
wewenang, tanggal Disini dapat dilihat darl acuan prosedur
pengeluaran dan tangggal pengendallan dokumen yang telah ditetapkan,
modifikasl dimana status dokumen dapat berupa tata cara
penomoran (kodefikasi dokumen), wewenang dapat
berupa siapa personil yang dapat menyetujui
dokumen, terdapat tanggal pengeluaran dan
modifikasi dokumen bila terjadi perubahan.
C Dapat dilihat darl acuan prosedur pengendallan

dokumen yang telah dltetapkan,
0 Status dokumen dapat berupa tata cara
penomoran (kodeflkasl dokumen),
D Personll yang berwenang dapat menyetujul
dokumen,
D Terdapat tanggal pengeluaran dan
D Catatan modiflkasl dokumen blla terjadl
perubahan.
so 4.1.2 Penerlma dlstribusl Penerima distribusl dokumen
dokumen tercantum dalam
dokumen tersebut Dalam dokumen tercantum kepemilikan dokumen
tsb dengan mengacu pada daftar dlstribusi penerima
dokumen (holder list)
D Tercantum kepemillkan dokumen tsb dengan

mengacu pada daftar distribusl penerima
dokumen (holder list)
51 4.1.3 Dokumen K3 edlsl terbaru Dokumen K3 edlsl terbaru
dislmpan secara sistimatis
pada tempat yang Dokumen edisl terbaru di unit kerja dlslmpan pada
dltentukan lokasi tertentu (yang telah dltentukan) dan mudah
untuk diakses
D Dokumen edisi terbaru di unit kerja

D lokasi penyimpanan dokumen terbaru (yang telah
ditentukan)
D mudah untuk diakses
52 4.1.4 Dokumen usang segera Dokumen usang
dlslngklrkan dari
penggunaannya sedangkan Perusahaan harus memastikan bahwa dokumen K3
dokumen usang untuk yang sedang beredar adalah dokumen terbaru/revisi
keperluan tertentu diberi terakhir.
t anda khusus Bila disimpan maka diberi tanda misalkan NobsoleteN
atau *superceded* untuk dokumen usang yang
masih disimpan.
Sekurang-kurangnya disimpan 2 revisi sebelumnya
D Harus memastikan bahwa dokumen K3 yang

sedang beredar adalah dokumen terbaru/revisi
terakhir.
D Untuk dokumen usang yang masih disimpan
diberi tanda misalkan "obsolete# atau
13/42
Cheklist Audit Elcstemal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 201;

Dibuat oleh : Diperiksa : I Disetujui : Revisl ke : 00
"superceded"
D Sekurang-kurangnya disimpan 2 revlsi
sebelumnya.
4.2 Perubahan dan Modlflkasl
Dokumen
S3 4.2.1 Terdapat slstem untuk Slstem perubahan dokumen K3
membuat, menyetujul
'•
perubahan terhadap Prosedur pengendalian dokumen. Ref. 4.1.1
dokumen K3
Terdapat prosedur pengendalian dokumen yang
mencakup tahapan proses pembuatan dan
persetujuan perubahan dokumen
D Terdapat prosedur pengendalian dokumen (ref.

4.1.1) yang mencakup tahapan proses
pembuatan dan persetujuan perubahan
dokumen.
D Lembar persetujuan pembuatan dan perubahan
dokumen {dokumen level 3)
D Lihat dokumen level 4 nya
S4 4.2.2 Dalam hal terjadi Alasan terjadinya perubahan
perubahan diberikan
alasan terjadlnya Pada dokumen yang telah berubah biasanya
perubahan dan tertera dllampirkan keterangan/ alasan perubahan yang
dalam dokumen atau dilakukan, taggal perubahan/modlflka sl dan slapa
lampirannya dan yang menyetujui prubahan tsb. atau daftar riwayat
menginformasikan kepada perubahan, biasanya terletak di depan atau di
pihak terkait belakang dokumen tsb. (dalam revision record)
Pada dokumen yang telah berubah :

D dilampirkan keterangan/ alasan perubahan yang
dilakukan,
D tanggal perubahan/ modlflkasl dan
D slapa yang menyetujul perubahan tsb. atau
D daftar riwayat perubahan,
• terfetak di depan atau di belakang dokumen tsb.
(dalam revision record)
SS 4.2.3 Terdapat prosedur Prosedur pengendallan dokumen atau daftar
pengendalian dokumen seluruh yang mencantumkan status dokumen
atau daftar seluruh yang Ref. 4.1.1
mencantumkan status dari
setlap dokumen tersebut, Terdapat prosedur pengendalian dokumen dimana
dalam upaya mencegah di dalamnya mempersyaratkan pembuatan
penggunaan dokumen masterlist dokumen atau suatu daftar yang berisi
yang usang semua judul dokumen K3 yang digunakan termasuk
statusnya (misalkan revisi terakhir beserta tanggal
revisinya)
Prosedur pengendalian dokumen dlmana di

dalamnya mempersyaratkan :
D pembuatan masterlist dokumen atau
D suatu daftar yang berisl semua judul dokumen K3
yang digunakan termasuk statusnv.a (misalkan
revisl terakhir beserta tanggal revlsinya)
S PEMBEUAN DAN
PENGENDAUAN PRODUK
5.1 Speslfikasl Dari Pembelian
Barang dan Jasa
SG S.1.1 Terdapat prosedur yang 7. Prosedur pembellan
terdokumentasi yang dapat
menjamin spefikasi teknik Prosedur kontrak memasok barang dan jasa dalam
dan informasi lainnya yang suatu kontrak. Ref. 3.2.1
relevan dengan K3 telah
dlperiksa sebelum Adanya prosedur tertulls mengenal oembellan
14/42
Cheklist Audit El<stemal sesuai Lampiran II PP No.SO Tahun 201;

- - - - - - - -- - --

Dlbuat Oleh : Olpertksa : I Disetujui : Revisi ke : 00
keputusan untuk membeli barang atau jasa dimana spesifikasi K3 dan informasi
lain yang t erkait dicantumkan dalam salah satu
c/ausul prosedur tsb. secara j elas, misalkan adanya
MSDS untuk pembelian bahan kimla, informasi yang
relevan untuk pembelian APD dll.
D Adanya prosedur tertulis mengenai pembelian

barang atau jasa
D Spesifikasl K3 dan informasi lain yang terkait
dicantumkan dalam salah satu c/ausul prosedur
tsb. secara jelas, misalkan
o adanya MSDS untuk pembelian bahan kimia,
o informasi yang relevan untuk pembelian APD
0 dll.
57 5.1.2 Spesifikasi pembelian Kriteria ini merupakan aplikasi dari kriteria 5.1.1 D
untuk setiap sarana sesuai persyaratan peraturan dan stadar K3
produksi, zat kimia atau
jasa harus dilengkapi Perusahaan dapat menunjukan contoh catatan
spesifikasi yang sesuai purchase order yang memasukkan item K3 saat
dengan persyaratan pembeliannya secara jelas.
peraturan dan stadar K3
D Spesifikasi pembelian untuk setiap sarana
produksi, zat kimia atau jasa
D sesuai dengan persyaratan peraturan dan stadar
K3
58 5.1.3 Konsultasi dengan tenaga Konsultasi dengan tenaga kerja yang kompeten
kerja yang kompeten pada
saat keputusan pembelian, Kegiatan konsultasi ini dapat disebutkan dalam isi
dilakukan untuk prosedur 5.1.1 dan ditunjukkan buktinya berupa
menetapkan persyaratan rekaman konsultasi seperti notulensi meeting/input
k3 yang dicantumkan dari plhak pengguna/user kepada pembeli dan at au
dalam spesifikasi pengesahan dala m purchasing order.
pembelian dan
diinformasikan kepada D Notulen meeting konsultasl
tenaga kerja yang D Pengesahan/tanda t angan tenaga kerja yang
menggunakannya kompeten (ahli K3) dalam purchasing order
D Persyaratan k3 tercantum dalam spesifikasi
pembelian
D Diinformasikan kepada tenaga kerja yang
menggunakannya
59 5.1.4 Kebutuhan pelatiha n, Pertimbangan sebelum pembelian
pasokan APD, dan
perubahan terhadap Jenis kebutuhan pelatihan, APD, dll dapat
prosedur kerja harus disebutkan dalam prosedur pembelian dan dapat
dipertimbangkan sebelum dibukt ikan berupa catatan purchasing order yang
pembelian dan telah lengkap item K3 nya.
penggunaannya
Bukti mempertimbangkan sebelum pembelian dan
penggunaannya atas kebutuhan pelatihan, pasokan
APO, dan perubahan t erhadap prosedur kerja yang
ada dilihat pada catatan purchasing order
60 5.1.5 Persyaratan K3 dlevaluasi Evaluasi persyaratan K3 dalam pembellan
dan menjadi pertimbangan
dalam seleksi pembelian Dilakukan evaluasi terhadap persyaratan pembelian
yang digunakan sebagai pertimbangan dalam seleksi
pembelian yang mungkin disebabkan adanya
perubahan/persyaratan K3 baru berkaitan dengan
barang yang dibeli.
D Buktl dilakukan evaluasi terhadap persyaratan

pembelian
D Bukti dlgunakan sebagai pertimbangan dalam
seleksi pembelian
5.2 5istem Verifikasi Barang
15/42

Dok. No: J umlah hcllaman : 42
Dibuat oleh : Diperiksa : I Disetujul: Revlsi ke : 00
dan Jasa Yang Telah Dibeli

61 5.2.1 Barang dan jasa yang dibeli RKS pembelian
dlperlksa kesesualannya Ref. 5.1.1
dengan spesifikasi
pembelian Dilakukan pemerlksaan terhadap barang dan jasa
kesesuaiannya dengan spesifikasi pembellan yang
.. telah ditetapkan dalam 5.1.1
D Spek pembelian (checklist)

5.3 Pengendalian Barang dan
Jasa yang Dlpasok
Pelanggan
62 5.3.1 Barang dan jasa yang Barang dan jasa yang dlpasok
dlpasok pelanggan,
sebelum digunakan Barang dan jasa yang dipasok pelanggan maksudnya
terlebih dahulu adalah barang/jasa yang digunakan/diproses di
diidentifikasikan potensi tempat kerja untuk kemudian setelah selesei
bahaya dan dinilai risikonya dikembalikan lagi kepada pelanggan.
dan catatan tersebut Bukti penerapan kegiatan ini bisa dicantumkan
dlpelihara untuk dalam prosedur tersendiri atau melalui rekaman
memeriksa prosedur kegiatan manajemen rlslko seperti yang dilakukan
pada 2.1.1
C Barang dan jasa yang dlpasok pelanggan

maksudnya adalah barang/jasa yang dlgunakan/
diproses di tempat kerja untuk kemudlan setelah
selesei dikembalikan lagl kepada pelanggan.
[J sebelum dlgunakan terleblh dahulu
diidentifikasikan potensl bahaya dan dinilal
risikonya
[ catatan tersebut dipelihara untuk memeriksa
prosedur
C Bukti penerapan keglatan inl bisa dicantumkan
dalam prosedur tersendiri atau melalul rekaman
kegiatan menajemen risiko sepertl yang
dilakukan pada 2.1.1
5.4 Kemampuan Telusur
Produk
63 5.4.1 Semua produk yang Daftar produk yang digunakan
digunakan dalam proses
produksi dapat D Daftar produk yang dlgunakan
diidentifikasl di seluruh [J Daftar identifikasl masalah K3 seluruh tahapan
tahapan produksl dan produksi dan instalasl
lnstalasl, j ika terdapat
ootensl masalah K3
64 5.4.2 Terdapat prosedur yang 8. Prosedur penulusuran produk yang telah terjual
terdokumentasi untuk
penulusuran produk yang '-' Terdapat prosedur yang terdokumentasi untuk
telah terjual, jika terdapat penulusuran produk yang telah terjual
potensi masalah K3 di L... Daftar produk yang terjual (jenls, jumlah,
dalam penggnaannya wilayah penjualan
6 KEAMANAN BEKERJA
BERDASARKAN 5MK3
6.1 Slstem Kerja
65 6.1.1 Petugas yang Petugas manajemen rlslko yang berkompeten
berkompeten telah Ref. 2.1.2
mengidentifikasikan
bahaya yang potensial dan Perusahaan telah menunjuk person ii untuk
telah menilai risiko - risiko melakukan manajemen risiko. Bukti penerapannya
yang timbul dari suatu dapat dilihat dari catatan manaj emen risiko untuk
proses kerja setiap tahapan proses kerja. Kompetensi petugas ini
dapat dilihat dari sertifikat atau catatan pelatihan
manajemen risiko, job desc atau wewenangnya atau
dari track record pengalaman serta cat atan
16/42
Cheklist Audit Ekstemal sesuai Lamplran II PP No.50 Tahun 201;

Dibuat oleh : Diperiksa : I Dlsetujui: Revisl ke : 00
manajemen risiko sesuai denga n t ata cara

perhitungan yang teiah ditetapkan.
0 Perusahaan telah menunjuk personil untuk

melakukan manajemen risiko.
0 Bukti penerapannya dapat dilihat dari catatan
manajemen risiko untuk setlap tahapan proses
kerja.
0 Kompetensl petugas ini dapat dillhat darl
sertifikat at au catatan pelatihan manajemen
risiko,job desc atau wewenangnya atau darl
track record pengalaman serta catatan
manajemen risiko sesuai dengan t ata cara
perhitungan yang telah ditetapkan.
66 6.1.2 Apa bi la upaya Tingkat pengendalian risiko
pengendalian risiko
diperlukan maka upaya Pengendalian risiko dapat dilihat dari manajemen
tersebut ditetapkan risiko yang telah dibuat/diusulkan, apakah
melalui tlngkat pengendalian risiko yang diambil telah mengikuti
pengendalian tahapan pengendallan seperti eliminasi, substitusi,
rekayasa teknik (termasuk isolasi), administrasi
cont rol dan APO.
Pengendalian risiko tidak selalu administrasi kontrol
dan APO.
lJ Telah dibuat/diusulkan menejemen rislko

:J Diperlukan pengendalian risiko
0 Pengendalian risiko dilakukan menurut tingkat
pengendali an (hirarki pengendalian)
1 Pengendalian risiko yang dipilih dan telah
ditetapkan di implementasikan
67 6.1.3 Terdapat prosedur atau 9. Terdapat prosedur atau petunjuk kerja yang
petunjuk kerja yang terdokumentasi dan disahkan oleh orang yang
t erdokumentasl untuk berwenang di perusahaan
mengendalikan risiko yang
teridentifikasi dan dibuat Terda pat dokumen tertulis prosedur kerja/instruksi
atas dasar masukan dari kerja (WI) di tempat kerja. Untuk ijin kerja misalnya
personil yang kompeten hot work permit, confined space permit, pekerjaan di
serta tenaga kerja yang ketinggian (WAH), pekerj aan penggalian/kedalaman,
terkait dan disahkan oleh pekerjaan dengan radiasi, dll, tergantung dari proses
orang yang berwenang di yang ada di tempat kerja.
perusahaan
u Terdapat dokumen tertulis prosedur
kerja/instruksi kerja (WI) di tempat kerja.
0 ljin kerja yang diperlukan tergant ung dari
proses yang ada di tempat kerja misalnya:
o PDKB
o POTT
o hot work permit
o confined space permit
o pekerjaan di ketinggi an (WAH)
o pekerjaan penggalian/ kedalaman
o pekerjaan dengan radlasl
0 dll,
u status dokumen (dibuat, diperiksa, disetujui, no
&tgl)
68 6.1.4 Kepatuhan terhadap Kepatuhan terhadap peraturan saat
peraturan, standar serta mengembangkan atau melakukan modlfikasi
pedoman teknis yang
relevan dlperhatikan pada Terdapat prosedur atau instruksi kerja {WI) secara
saat mengembangkan tertulis yang sudah mempertimbangkan faktor K3
atau melakukan modifikasi seperti berdasarkan job safety analysis. Terutama
atau petunjuk kerja prosedur kerja/WI yang dlpersyarat kan dalam
pengendalian risiko sebagai pengendalian
17/42

Dlbuat oleh : Diperiksa : I Dlsetujul : RevlSI ke : 00
administrasi kontrol harus dapat ditunjukkan.
D Terdapat prosedur atau lnstruksl kerja (WI) secara

tertulis
D Prosedur/IK yang ada sudah mempertlmbangkan
faktor K3 sepertl berdasarkan job safety analysis.
D Terutama prosedur kerja/WI yang dipersyaratkan
dalam pengendallan risiko sebagal pengendallan
'•
admlnlstrasl kontrol harus dapat ditunjukkan.
69 6.1.S Terdapat slstim ljin kerja Sistim ijin kerja
untuk tugas yang berisiko
tinggi Bila ada pengembangan dan atau
perubahanterhadap prosedur kerja/ lnstruksi kerja
maka harus mengacu kepada ketentuan peraturan
perundangan, standar atau ketentuan lalnnya yang
terkait.
Biasanya pada prosedur kerja/instruksi kerja dapat
diketemukan pada kolom referensi, dimana dalam
referensi tsb dicantumkan section
standar/ perat uran yang dijadikan acuan.
Pada prosedur kerja/instruksi kerja dapat dllihat
siapa personil yang membuat, personil yang
mereview dan yang menyetujui pada halaman
terdepan, serta masukan dapat dillhat dari notulensi
rapat yang membahas perubahan prosedur instruksi
kerja tsb. ijika dimasukkan dalam rapat pembahasan
tim).
Prasyarat pemenuhan kompetensi petugas dapat
dilihat dalam prosedur pengendalian dokumen yang
megatur pembuatan dan persetujuan dokumen.
C Pengembangan dan atau perubahan terhadap

prosedur kerja/ lnstruksl kerja telah mengacu
kepada ketentuan peraturan perundangan,
standar atau ketentuan lainnya yang terkait.
r Pada prosedur kerja/instruksl kerja dapat
diketemukan kolom referensl, dimana dalam
referensi tsb dlcantumkan se ction
standar/peraturan yang dljadlkan acuan.
D Pada prosedur kerja/instruksl kerj a pada
halaman terdepan terdapat kolom siapa:
o personil yang membuat
o personil yang merevlew
o yang menyetujul,
D Masukan dapat dilihat dari notulensl rapat yang
membahas perubahan prosedur lnstruksl kerja
tsb. (jika dimasukkan dalam rapat pembahasan
tim).
rJ Prasyarat pemenuhan kompetensl petugas
dapat dilihat dalam prosedur pengendalian
dokumen yang mengatur pembuatan dan
persetujuan dokumen.
70 6.1.6 APO disediakan sesuai Manajemen APO
kebut uhan dan digunakan
secara benar serta selalu Pemeliharaan/penyimpanan dan penggunaan APO
dipelihara dalam kondisi dilakukan secara benar sesuai dengan spesifikasi dan
yang layak pakai petunjuk pabrik pembuat atau standar teknis yang
berlaku secara universal
D Pemeliharaan/penyimpanan APO
D Penggunaan APO
D Spesifikasi dan petunjuk pabrik pembuat atau
standar teknis yang dlgunakan. Ref:
• Permanakertrans No.PER.08/2010- APO
18/42
Chekllst Audit Ekstemal sesuai Lampiran II PP No.SO Tahun 201;

Dok. No: Jumlah halaman: 42
Dibuat oleh : Diperiksa : I Dlselujul : Revlsl ke : 00
•Inst. Menaker No.lnst.02/M/BW/1984-

Pengesahan APO
•SE Oirjen BINAWAS No. SE. OS/BW/1997-
Pendaftaran APO
71 6. 1.7 APO yang dlgunakan APO layak pakai
dipastikan telah
dinyatakan layak pakai Kesesuaian APO dengan standar/ peraturan
sesuai dengan standar perundangan yang berlaku dapat dilihat pada "
dan/atau peraturan yang spesifikasi teknisnya yang berasal dari pihak supplier
berlaku yang t ercant um daiam informasi brosur maupun
sertifikat uji kelayakan dari pihak yang berwenang
yang terlampir (sertifikasi produk).
Uji kelayakan dapat mengacu kepada beberapa
standar yang berlaku secara universal misal SNI, BS,
ISO, dli.
0 Ada speslfikasi teknisnya yang berasal dari

pihak supplier maupun sertifikat ujl kelayakan
dari pihak yang berwenang
0 Kesesualan APO sesual dengan spesifikasl teknis
diatas
u Sertifikasl produk terlampir.
72 6.1.B Upaya pengendallan rlslko Pengendallan rlslko (risk mgt) dievaluasl secara
dlevaluasi secara berkala berkala
apabiia t erjadi
ketidaksesuaian at au Terkait dengan 6.1.1 dlmana pengendalian risiko
perubahan pada proses yang telah dilaksanakan ditinjau kemball apabila
kerja terjadi perubahan pada proses kerj a yang ada.
0 Terkait dengan 6.1.1

[J Ada jadwal evaluasi pengendalian risiko secara
berkala
0 Pengendallan rlsiko yang t elah dilaksanakan
ditlnjau kemball dengan alasan terjadl perubahan:
• Pada proses kerja yang ada.
• Penggunaan bahan baku produksi
• Organisasi perusahaan
• Manajemen perusahaan (Visi & Mlsi)
• Pimpinan perusahaan
• Kebijakan pemerlntah (peraturan)
6.2 Pengawasan
73 6.2.1 Oilakukan pengawasan Prosedur dan petunjuk kerja yang telah ditentukan
untuk menjamin bahwa dalam pengawasan
setiap pekerj aan
dilaksanakan dengan aman Ada keglatan pengawasan terhadap pelaksanaa n
dan mengikuti setiap pekerjaan di tempat kerja. Biasanya menjadi
prosedur dan petunjuk tanggung jawab supervisor atau yang setingkat.
kerja yang telah lihat pada uraian tanggung jawabnya. Bukti
ditentukan. dokumen dapat berupa catatan//og book inspeksi
harian.
0 Prosedur dan petunjuk kerja telah ditentukan.

0 Ada kegiatan pengawasan terhadap pelaksanaan
pekerjaan di tempat kerja.
0 Tanggung jawab supervisor atau yang setingkat
dalam pelaksanaan pengawasan pekerjaan integra
dengan pelaksanaan K3 (ref. lihat pada uraian
tanggung jawabnya) .
fl Buktl dokumen dapat berupa checklist, catat an
pekerjaan//og book inspeksi harian, dsb.
74 6.2.2 Setiap orang diawasi Setiap orang diawasi berjenjang
sesuai dengan tingkat
kemampuan dan t ingkat Lihat kembali pada uraian tanggung j awab pada 6.2.l
risiko tugas atau adanya kegiatan pemantauan bagi karyawan ban
19/42
Chekllst Audit Ekstemal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 201;

Tanggal : Halaman darl
Dibuat oleh : Diperiksa: I DISelujul : Revlsl ke : 00
atau program on the job training.
O Uhat kemball pada uralan tanggung jawab pada

6.2.1 atau Ada kegiatan pemantauan bagi
karyawan baru atau program on the job training
75 6.2.3 Pengawas atau penyella Pengawas atau penyella
ikut serta dalam identifikasi
bahaya dan membuat Idem dengan 6.2.1 lihat pada job desc nya. Bukti
..
upaya pengendalian penerapan berupa laporan inspeksi/ laporan sumber
bahaya atau lainnya.
0 Lihat kemball pada uralan tanggung jawab pad a

6.2.1 atau
0 Ada keglatan pemantauan bagl karyawan baru
atau program on the job training
76 6.2.4 Pengawas/penyelia Peran pengawas dalam penyelldikan dan
diikutsertakan dalam pembuatan laporan terhadap terjadinya
melakukan penyelldlkan kecelakaan dan penyakit akibat
dan pembuatan laporan
terhadap terjadlnya Pengawas terlibat dalam kegiatan pelaporan dan
kecelakaan dan penyakit penyelidikan kecelakaan dan penyakit akibat kerja.
aklbat kerja serta wajib Lihat pada prosedur pelaporan & penyelidikan
menyerahkan laporan dan kecelakaan kerja (eleman 8) dan item pada 6.2.1
saran-saran kepada (uraian job desc). Lihat juga pada dokumen
pengusaha atau pengurus pelaporan dan hasil penyelldikan kecelakan yang
pernah terjadi.
D Pengawas terlibat dalam kegiatan pelaporan dan

penyelldikan kecelakaan dan penyakit aklbat kerja
• Ref.
• Lihat pada prosedur pe/aporan & penye//dik
an kecelakaan kerja (eleman 8) don Item padc
6.2.1 {uralan job desc).
• Lihat juga pada dokumen pelaporan don hasil
penye//dikan kece/akan yang pernah terjadl.
77 6.2.5 Pengawas/peyelia ikut Proses konsultasl
serta dalam proses
konsultasi Proses konsultasi disini dapat berupa keterlibatan
pengawas dalam rapat yang membahas masalah-
masalah K3 dalam area pengawasannya.
0 Model/bentuk proses konsultasl yang ada

0 Peran dan posisl pengawas dalam proses
konsultasl
0 Bukti keterllbatan pengawas dalam proses
konsultasl K3 yang sudah berjalan (ref. lihat
dalam laporan rutin kenerja)
6.3 Seleksi dan Penempatan
Personil
78 6.3.1 Persyaratan tugas tertentu 10. Prosedur Penempatan Personil
termasuk persyaratan
kesehatan diidentifikasl Persyaratan tugas tertentu termasuk persyaratan
dan dipakai untuk kesehatan dildentifikasl
menyeleksi dan
penempatan t enaga kerja Perusa haan menetapkan syarat kesehatan dalam
penerimaan pekerja. Lihat pada prosedur
penerimaan pekerja dan data-data aktifias
pemeriksaan kesehatan t enaga kerja selama ini.
0 Ref.prosedur umum penerimaan pegawai/ pekerja

0 Daftar pekerjaan/tugas tertentu yang termasuk
dalam katagori potensi bahaya t inggi
D Persyaratan kesehatan terkait dengan tugas
tertentu telah ditetapkan
20/42

Dlbuat oleh : Dipefiksa: I Dlselujul : Revis! ke : 00
79 6.3.2 Penugasan pekerjaan Penugasan pekerjaan harus berdasarkan pada

harus berdasarkan pada kemampuan
kemampuan dan
keterampilan serta Idem dengan 6.3.1 dan terdapat job qualification
kewenangan yang dimiliki untuk setiap jabatan yang mencakup menimal
pelatihan dan latar belakang pendidikan serta
pengalaman
0 Idem dengan 6.3.1 dan terdapatjob

qualification untuk setlap jabatan
0 Persyaratan pelatlhan minimal dan latar
belakang pendidikan serta pengalaman
0 Buktl dokumen level Ill dan level IV unt uk
implementaslnva
6.4 Area Terbatas
80 6.4.1 Pengusaha atau pengurus Daerah-daerah yang memertukan pembatasan ljin
melakukan penilaian rlsiko masuk
lingkungan kerja untuk
mengetahul daerah- Adanya dokumen atau daftar daerah-daerah di
daerah yang memerlukan t empat kerja yang memerlukan ijin masuk. Dapat
pembatasan ljln masuk j uga dicek langsung ke lapangan atau dilihat dari
catatan manajemen rislko yang telah dilakukan.
0 Dokumen atau daftar daerah-daerah di tempat

kerja yang memerlukan ljln masuk berdasrkan
dokumen manajemen rislko
0 Dapat dlcek langsung ke lapangan (dokumen
level IV) atau dlllhat darl catatan manajemen
risiko yang telah dllakukan
81 6.4.2 Terdapat pengendalian Pembatasan ijin masuk
atas daerah/tempat
dengan pembatasan ljin Pada daerah-daerah tsb dilakukan pengendallan
masuk yang dapat berupa ijin t ertulis, pengunclan, rambu-
rambu, dll.
D Pembatasan ijin masuk pada daerah-daerah tsb

dilakukan berupa:
o ijln tertulis,
o pengunclan,
o rambu-rambu, dsb.
82 6.4.3 Tersedlanya fasllltas dan Tersedlanya fasllltas dan layanan
layanan di tempat kerja
sesuai dengan standar dan Fasilitas dalam hal ini yaitu kamar mandi, wastafel,
pedoman teknis shower, loker/ruangan ganti, mushola, ruang
makan, kantin, sarana olah raga, poiikllnik, alat
bantu kerja seperti tangga, lantal ruang,
transportasi, dll.
Layanan yaitu penyediaan air minum berslh, layanan
makan, layanan kesehatan, dll.
Fasilitas dalam yang ada yaltu:

0 kamar mandl,
0 wastafel,
0 shower,
0 loker/ruangan ganti,
..J mushola,
D ruang makan,
C kantin,
0 sarana olah raga,
0 poliklinik,
0 alat bantu kerja sepertl tangga, lantal ruang,
transportasl, dll.
Layanan yaitu:
2 1/42
Cheklist Audit El<stemal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 201;

Dlbuat oleh : Diperiksa : I DISelujul : Revisi ke : 00
0 penyediaan air minum berslh,

O layanan makan,
0 layanan kesehatan, dll.
83 6.4.4 Rambu-rambu K3 harus Pemasangan rambu-rambu K3
dlpasang sesuai dengan
standar dan pedoman Rambu K3 (safety sign, warning sign, poster, rambu
teknls APO, rambu APAR, ram,!1u parkir, dli) dan anda pintu
darurat dipasang sesuai standar berdasarkan
pedoman teknls yang berlaku, mempunyai sinyal
penerangan minimal 10 lux dan berwarna hijau serta
tulisan putih dan mempunyal tanda bertuliskan
"keluar" atau "exit" di atasnya dan menghadap ke
koridor.
0 Rambu K3:
o safety sign,
o warning sign,
o poster,
o rambuAPD,
o rambu APAR,
o rambu parkir, dll.
0 Ada pintu darurat dipasang sesuai standar
berdasarkan pedoman teknis yang berlaku,
0 Sinyal penerangan minimal 10 lux dan
0 berwarna hljau serta tullsan putih dan
0 mempunyai tanda bertullskan "keluar" atau
"exit# di atasnya
0 menghadap ke koridor.
6.5 Pemeliharaan, Perbaikan
dan Perubahan Sarana
Produksi
84 6.5.1 Penjadwalan pemeriksaan Penjadwalan pemeriksaan, verifikasi dan
dan pemeliharaan sarana pemeliharaan sarana produksi serta peralatan
produksi serta peralatan mencakup alat-alat pengaman
mencakup verifikasi alat-
alat pengaman dan Perusahaan mempunyai dokumen berupa jadwal
persyaratan yang pemeliharaan sarana produksi yang dipergunakan di
ditetapkan oleh peraturan, tempat kerja mencakup safety device atau alat-alat
standar dan pedoman pengaman. Verifikasi alat pengaman dapat dilihat
teknis yang relevan dari cheklist pemeriksaan masing-masing saran
produksi.
Mempunyai dokumen berupa jadwal :

0 Pemeliharaan sarana produksl mencakup safety
device atau alat-alat pengaman.
0 Verifikasi alat pengaman
0 chek/ist pemerlksaan maslng-masing
85 6.5.2 Semua catatan yang Catatan yang memuat data secara rinci dari
memuat data secara rinci keglatan pemeriksaan, pemeliharaan, perbaikan
dari kegiatan dan perubahan
pemeriksaan,
pemeliharaan, perbaikan Perusahaan menyimpan catatan-catatan
dan perubahan yang pemeliharaan yang dilakukan, berbentuk daftar
dilakukan atas sarana dan riwayat pemeriksaan alat baik dalam bentuk soft
peraiatan produksi harus copy atau hard copy.
disimpan dan dipelihara
Penyimpanan catatan-catatan keglatan
pemeriksaan, pemeliharaan, perbaikan dan
perubahan berbentuk:
0 daftar sarana dan peralatan produksl
0 daftar riwayat pemerlksaan alat balk dalam
bentuk soft copy atau hard copy.
86 6.5.3 Sarana dan perlatan Sertifikat/pengesahan/ ljln
produksi memlliki sertifikat
22/42
Chekli•I Audit Ekstem al sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 201;

Oibuat oleh : Oiperiksa : I Olsetujul : Revisl ke : 00
yang maslh berlaku sesuai Perusahaan memiliki sertifikat (ijin/pengesahan

dengan persyaratan pemakaian) sarana produksi yang masih berlaku.
peraturan dan standar Beberapa sarana produksi tsb antara lain bejana
tekanan (Permenaker No.Per.01/MEN/ 1982),
pesawat angkat dan angkut (Permenaker
No.Per.OS/MEN/ 1985), pesawat tenaga dan
produksi (Permenaker No.Per.04/MEN/1985),
" pesawat uap (UU dan Peraturan Uap 1930). Untuk
tepatnya mengacu pada lembar obyek pengawasan
dan terdapat jadwal monitoring penjadwala n
terhadap peralatan perusahaan yang masuk dalam
obyek pengawasan termasuk jadwal kadaluwarsa
sertifikat tsb beserta jadwal resertifikat.
0 Perusahaan memilikl sertlfikat (ljin/pengesahan

pemakalan) sarana produksi yang maslh berlaku
C Daftar sarana produksl tsb antara lain:
o bejana tekanan (Permenaker No.Per.01/MEN/
1982),
o pesawat angkat dan angkut (Permenaker
No.Per.OS/MEN/1985),
o pesawat tenaga dan produksl (Permenaker
No.Per.04/MEN/1985)
o pesawat uap (UU dan Peraturan Uap 1930).
o dst sesual yang dlgunakan di perusahaan
0 jadwal monitoring terhadap peralatan perusahaar

yang masuk dalam obyek pengawasan
0 jadwal kedaluwarsa sertifikat beserta jadwal
resertifikat peralatan
87 6.5.4 Pemeriksaan, pemeliharan, Petugas yang berkompeten dan berwenang
perawatan, perbaikan dan
setlap perubahan Lihat kompetensi personil yang melakukan keglatan
dilakukan petugas yang perawatan sarana produksi tsb. (sertifikat, lisensi,
berkompeten dan pengalaman), jika dilakukan oleh pihak ke-3 dapat
berwenang menunjukan CV beserta sertifikat pelaksana
berdasarkan proposal yang dikirimkan, kemudian
dibandingkan dengan laporan/berita acara
penyelesaian pekerjaan apakah sama
D Buktl kompetensl personll yang melakukan

kegiatan perawatan sarana produksl tsb.:
o sertifikat,
o lisensi,
o pengalaman,
D jika dilakukan oleh pihak ke-3 dapat menunjukan:
o sertifikat ahli K3 dan lisensl (SKP) ybs
o verifikasl laporan/berlta acara penyelesalan
pekerjaan dengan proposal yang diajukan
apakah sama
88 6.5.S Terdapat prosedur untuk 11. Prosedur perubahan
menjamln bahwa jika
terjadi perubahan Idem dengan 6.5.3, untuk detallnya dapat dilihat
terhadap sarana dan pada isi peraturan perundangannya, atau ditanyakan
peralatan produksi, apakah pernah ada perubahan yang dilakukan.
perubahan tersebut harus
sesuai dengan persyaratan Ref. 6.5.3
peraturan peraturan C Terdapat prosedur untuk menjamin bahwa jika
perundang-undangan yang terjadi perubahan terhadap sarana dan
berlaku peralatan produksl, perubahan tersebut harus
sesual dengan persyaratan peraturan peraturan
perundang-undangan yang berlaku
D Pernah dllakukan perubahan prosedur
D Llhat revlsl dokumen dan alasan perubahan
23/42
Cheklist Audit Ekstemal sesual Lamplran II PP No.50 Tahun 201;

Dibuat oleh : Diperiksa : I Dlselujul : Revlsl ke : 00
89 6.5.6 Terdapat prosedur 12. Prosedur permlntaan pemellharaan sarana dan

permlntaan pemeliharaan perafatan produksl
sarana dan peralatan
produksl dengan kondlsi Terdapat prosedur mengenal kegiatan
K3 yang tidak memenuhi pemeliharaan dan perbaikan sarana produksi,
persyaratan dan perlu contoh misalnya rekaman work order form,
seg~ra dlperbalkl rekaman keglatan darl awal sampal akhlr atau
flow activity.
0 Prosedur permlntaan pemellharaan sarana dan

perafatan produksl
0 Rekaman work order form,
0 Rekaman keglatan darl awaf sampal akhir atau
flow activitv.
90 6.5.7 Terdapat slstem untuk Terdapat slstem untuk penandaan (LOTO)
penandaan (tag-out) bagi
peralatan yang sudah tidak Penandaan pada mesin/sarana produksi yang
aman lagl untuk digunakan sedang diperbaiki atau rusak ini dapat dituangkan
atau sudah tidak digunakan dalam prosedur pemeliharaan yang mencakup lock-
out dan tog-out (LOTO) atau prosedur lock-out dan
tog-out (LOTO) bila terpisah. lihat rekaman
penandaan yang ada dibandingkan dengan
prosedurnya.
0 Penandaan pada mesln/sarana produksl yang

sedang dlperbalkl atau rusak
D Uhat rekaman penandaan yang ada bandlngkan
dengan prosedurnya.
0 Lihat pelaksanaan di lapangan/tempat kerja
91 6.5.8 Apabila diperlukan Sistem penguncian pengoperaslan (lock out sistem)
dilakukan penerapan
slstem pengunclan Terdapat mekanisme penguncian (Ii hat
pengoperaslan (lock out bentuk/sistem penguncian yang digunakan) terkait
sistem) untuk mencegah dengan prosedur pemeliharaan/ perbaikan atau
agar sarana produksi tidak prosedur lock-out dan tag-out (LOTO) bila terpisah.
dihidupkan sebelum Rekamannya dapat dilihat pada daftar pelaksanaan
saatnya lock-out dan dibandingkan dengan prosedurnya
0 Terdapat mekanisme pengunclan (lihat

bentuk/sistem pengunclan yang dlgunakan)
terkait dengan prosedur pemeliharaan/
perbaikan
O atau Ii hat prosedur lock-out dan tag-out (LOTO)
bila terpisah.
0 Rekamannya dapat dlllhat pada daftar
pelaksanaan lock-out dan bandlngkan dengan
prosedurnya
92 6.5.9 Terdapat prosedur yang 13. Prosedur pengamanan area
dapat menjamln
keselamatan dan 0 Terdapat prosedur yang dapat menjamin
kesehatan kerja atau pengaman area yang saat proses pemeriksaan,
orang lain yang berada pemeliharaan, perbaikan dan perubahan
didekat sarana dan dilakukan
peralatan produksi pada 'l Ookumen dalam bentuk formullr/checklist yang
saat proses pemeriksaan, digunakan
pemeliharaan, perbaikan
dan perubahan
93 6.5.10 Terdapat penanggung Terdapat penanggung jawab untuk menyetujui
jawab untuk menyetujui sarana dan peralat an peroduksl telah aman
bahwa saran a dan digunakan
peralatan produksl telah
aman digunakan setelah Mengacu pada prosedur permintaan pemeliharaan/
proses pemeliharaan, perbaikan untuk menjamin sarana yang diperbaiki
perawatan, perbalkan atau sudah aman untuk digunakan kemball. Bukti
24/42
Cheklist Audit Ekstamal sasual Lampiran II PP No.50 Tahun 201;

Dlbuat oleh : Diperiksa : I Dlsetujul : Revisl ke : 00
perubahan rekamannya adalah work order form yang telah

ditanda tangani oleh user seteiah proses perba ikan
selesei dan bentuk pencabutan LOTO dari personll
yang berwenang. (persetujuan siap operasi/ serah
terima)
,. D Mengacu pada prosedur permlntaan

pemelihara an/perbalkan untuk menjamln
sarana yang dlperbalkl sudah aman untuk
digunakan kemball.
D Buktl rekanannya adalah work order form yang
telah ditanda tangani oleh user setelah proses
perbaikan selesel dan bentuk pencabutan LOTO
dari personil yang berwenang.
D Persetujuan siap operasi/ serah t erima
D Personll yang berwenang sesuai dokumen
prosedur dan SPT perusahaan
6.6 Pelayanan
94 6.6.1 Apabila perusahaan Perusahaan dikontrak untuk menyediakan
dikontrak untuk pelayanan jasa tertentu sesuai Permenaker
menyediakan pelayanan No.Per.04/MEN/ 199S
yang tunduk pada st andar
dan peraturan peraturan Pelayanan atau jasa disini termasuk dalam
perundang-undangan perusahaann jasa K3 (PJK3) sesual dengan
mengenai K3, maka perlu Permena ker No.Per.04/ MEN/1995 yang meliputi
disusun prosedur untuk jasa konsultasi K3, j asa fabrikasi, pemellharaan,
menjamin bahwa reparasi da n instalasi yeknik K3, jasa pemeriksaan
pelayanan memenuhi dan pengujian teknik, j asa pemeriksaan da n atau
persyaratan pelayanan kesehat a kerja, jasa audit K3 dan jasa
pembinaan K3. Bila sebagai penyedia jasa tsb maka
persyaratannya harus dipenuhi.
lJ Perusahaan dikontrak untuk memberikan jasa

pelayanan tertentu berdasarkan kotrak termasuk
dalam perusahaan jasa K3 (PJK3) sesual dengan
Permenaker No.Per.04/MEN/199S
Jasa yang pelayanan yang diberikan :
o yang mellputi jasa konsultasi K3,
o jasa fabrikasi,
o pemeliharaan,
o reparasi dan instalasi teknik K3,
o jasa pemeriksaan dan pengujian teknik,
o jasa pemeriksaan dan atau pelayanan
kesehata kerja,
o jasa audit K3
o jasa pembinaan K3.
Lihat dokumen kontrak
95 6.6.2 Apabila perusahaan diberi Perusahaan melalui kontrak diberikan pelayanan
pelayanan melalui kontrak, jasa tertentu sesuai Permenaker No.Per.04/MEN/
dan pelayanan tunduk 1995
pada st andar dan
peraturan perundang- Jika sebagai pelanggan (6.6.2) maka dapat dilihat
undangan mengenai K3, pada elemen 5 (pada prosedur pembelian) dimana
maka perlu disusun sudah didetailkan spesiflkasi K3 ini dalam pembelian
prosedur untuk menjamin barang dan jasa. Speslfikasi ini dapat berupa surat
bahwa pelayanan penujukan PJK3 darl Kemenakertrans RI. Pada 6.6.2
memenuhi persyaratan perusahaan diminta memiliki prosedur seleksi dan
evaluasi subkontraktor dimana aspek K3 menjadi
prasyarat di da lamnya . Bukti rekaman dapat dilihat
dari rekaman kegiatan seleksi dan evaluasi.
0 Perusahaan melalui kontrak dlberlkan jasa

pelayanan tertentu sesuai dengan Permenaker
No.Per.04/ MEN/1995 oleh perusahaan jasa K3
25/42
Cheklisl Audit Eksl emal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 201~

Dlbuat oleh : Diperiksa: I Dlsetujul : Revis! ke : 00
(PJK3)
Jasa yang pelayanan yang diberikan :
o yang mellputl jasa konsultasl K3,
o jasa fabrlkasl,
o pemeliharaan,
o reparasl dan lnstalasl teknik K3,
o jasa pemerlksaan dan pengujlan teknlk,
o jasa pemeriksaan dan atau pelayanan
kesehata kerja,
o jasa audit K3
o jasa pemblnaan K3.
0 Lihat dokumen kontrak
6.7 Kesiapan Untuk
Menanganl Keadaan
Darurat
96 6.7.l Keadaan darurat yang 14. Prosedur keadaan darurat
potensial di dalam
dan/atau di luar tempat Perusahaan telah mengidentif ikasi keadaan darurat
kerja telah diidentifikasi yang mungkin terjadi (fire, spill, ledakan, banjir,
dan prosedur keadaan huru-hara, dll). Hal ini dibuktikan dengan adanya
darurat telah dokumen tertulis berupa prosedur keadaan darurat
dldokumentasikan dan perusahaan. lihat potensi keadaan darurat di dalam
diinformasikan agar prosedur keadaan darurat dan bandingkan dengan
diketahui oleh seluruh kondisi yang ada mengacu pada catatan manajemen
orang yang ada di tempat risiko.
kerja
Telah dllakukan identifikasi keadaan darurat
yang mungkin terjadl:
o fire,
o spill,
o ledakan,
o banjir,
o huru-hara, dll.
L Ada dokumen tertulls berupa prosedur keadaan
darurat perusahaan.
[] Periksa/veriflkasl potensi keadaan darurat di
dalam prosedur keadaan darurat dan banding
kan dengan kondlsi yang ada mengacu pada
catatan manajemen risiko, ref. 2.1.1
97 6.7.2 Penyediaan alat/sarana Penyediaan alat/sarana dluji serta ditlnjau secara
dan prosedur keadaan rut in
darurat berdasarkan hasil
identifikasi dan dluji serta Prosedur tsb harus dilakukan simulasi (ada rekaman
dltinjau secara rutln oleh uji coba) untuk mengatahui sesuai atau efektif
petugas yang kompeten diterapkan. Jadwa l slmulasl paling t idak dilakuka n lx
dan berwenang dalam setahun atau mengacu pad~ frekwensi
pelaksanaan dalam prosedur keadaan darurat itu
sendiri. Prosedur keadaan darurat
dievaluasi/ditinjau ulang oleh petugas yang
kompeten (dapat oleh personil dari bagian K3 atau
pihak luar, misal kerja sama dengan Dinas Kebakaran
setempat jika berkaitan dengan masalah kebakaran
atau konsultan profesional K3. Evaluasi mecakup
kesesuain t erhadap skenario prosedur, keslapan
peralatan dan target kecepatan dan ketetapan untuk
setiap prosedur keadaan darurat.
::J Prosedur tsb harus dilakukan simulasi (ada

rekaman ujl coba) untuk mengatahui kesesualan
dan efektifivitasnya.
CJ Jadwal slmulasl paling tidak dilakukan 1x dalam
setahun atau mengacu pada frekwensl
pelaksanaan dalam prosedur keadaan darurat Jtu
sendirl.
26/42
Cheklist Audit Ekstemal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 201:

Dlbuat oleh : Diperlksa : I Dlselujul : Revlsl ke : 00
D Prosedur keadaan darurat dlevaluasl/ ditlnjau

ulang
o oleh petugas yang kompeten (dapat oleh
personll darl baglan K3 atau pihak luar, mlsal
kerja sama dengan Dlnas Kebakaran setempat
jika berkaitan dengan masalah kebakaran atau
konsultan profeslonal K3.
D Evaluasl mencakup kesesualan terhadap:
o skenarlo prosedur,
o kesiapan peralatan dan
o target kecepatan dan ketepatan untuk setlap
prosedur keadaan darurat.
98 6.7.3 Tenaga kerja mendapat lnstruksl dan pelatlhan
kan lnstruksl dan pelatihan
mengenai prosedur Perusahaan telah membuat instruksi keadaan
keadaan darurat yang darurat dan telah dikomfirmasikan kepada seluruh
sesuai dengan tingkat risiko tenaga kerja perusahaan dan memberikan pelatihan
dalam bentuk evakuasi drill. 8ukti rekaman adalah
cat atan evakuasi drill untuk setiap tenaga kerja
mengacu kepada prosedur keadaan darurat yang
sesuai dengan tingkat risiko yang ada di perusahaan.
w Telah membuat instruksi keadaan darurat dan

0 telah dikonflrmaslkan kepada seluruh tenaga kerja
perusahaan dan
D telah diberlkan pelatihan dalam bentuk evakuasi
drill.
0 Buktl rekaman adalah catatan evakuasi drill untuk
setiap tenaga kerja
..., mengacu kepada prosedur keadaan darurat yang
sesuai dengan tingkat risiko yang ada di
perusahaan.
99 6.7.4 Petugas penanganan Petugas penanganan keadaan darurat (ER)
keadaan darurat
ditetapkan dan diberikan Khusus petugas darurat tela h diberi pelatihan
pelatihan khusus serta spesifik darurat sesuai dengan peran dan tugasnya
diinformasikan kepada (damkar/P3K). Rekaman dapat berupa daftar hadir
seluruh orang yang ada di dan atau sertifikat pelatihan serta catatan pelatihan
tempat kerja terkait. Untuk tim kebakaran dapat mengacu pada
Kepmenaker No.Kep.186/MEN/ 1999.
Khusus petugas darurat :

0 telah ditetapkan dan
0 diberi pelatihan speslflk sesual dengan peran
dan tugasnya :
o damkar
o P3K
o evakuasi.
0 Sertiflkat pelatihan serta
0 Rekaman daftar hadlr dan atau
D catatan pelatihan.
Ref.
• Kepmenaker No.Kep.187/MEN/1999
• Permenakertrans No. Per.15/Vll/2008
100 6.7.5 lnstruksi/prosedur keadaan Rambu-rambu tanggap darurat
darurat dan hubungan
keadaan darurat Verifikasi dilakukan dengan melihat kondisi di
dlperlihatkan secara jelas lapangan dengan bukti rekaman yaitu instruksi
dan menyolok serta keadaan darurat, peta evakuasl, terdapat arah
diketahui oleh seluruh panah menuju pintu keluar terdekat & aman,
tenaga kerja di perusahaan menuju t itik berkumpul (muster/assembly paint)
yang terlihat dengan jelas dan terang pada jarak
20m, mempunyai penerangan minimum 10 lux.
27/42
Cheldist Audit Ekstemal sesual Lampiran II PP No.50 Tahun 201;

Dibuat oleh : Dlperiksa : I Dlsetujul: Revlsl ke : 00
lnstruksi tsb jelas, singkat dan semua tenaga kerja

menget ahui dan memahamlnya. Dan hubungan
keadaan darurat (nomor kontak telpon, tanda exit,
tanda pintu darurat, dll)
Veriflkasl dllakukan dengan mellhat kondlsl di

lapangan dengan buktl rekaman yaltu:
D instruksi keadaan darurat,
D peta evakuasl,
D terdapat arah panah menuju plntu keluar
terdekat & aman,
D t anda exit,
D tanda plntu darurat
D menuju titik berkumpul (muster/ assembly point)
yang terlihat dengan j elas dan terang pada jarak
20m,
D mempunyai penerangan minimum 10 lux.
D nomor kontak telpon,
D lnstruksi t sb jelas, singkat dan
D semua tenaga kerja mengetahul dan
memahaminya.
r Oii
uu 1/1970 pasal 14
Kepmenaker 186/1999
lnstruksl Menter! 11/1997
Oii
101 6.7.6 Peralatan, dan slstem Peralatan, dan sistem tanda bahaya keadaan
tanda bahaya keadaan darurat diperiksa dan diuji
darurat disediakan,
diperiksa, diuji dan Lihat pada catatan-catatan inspeksl, pengujian dan
dipellhara secara berkala sertifikat hasil pengujian dan laporan mointenonce-
sesuai dengan peraturan nya beserta penjadwalannya (rekaman kegiatan
perundang-undangan, hasil pemeriksaan dan pengujian lengkap dengan
standar dan pedoman jadwalnya), seperti pemeriksaan dan pengujian
teknis yang relevan peralatan hydrant, sprinkle, fire detector, fire alarm,
APAR, emergency lamp, emergency shower,
breathing apparatus, dll.
D disedlakan,
D diperiksa,
D diujldan
D dipellhara secara berkala
o sesuai dengan peraturan perundang-undangan,
standar dan pedoman teknis yang relevan
L.l catatan inspeksi/ pengujian
0 sertiflkat hasil pengujian dan
.., laporan maintenance nya beserta penj adwalannya
Rekaman kegiatan hasil pemerlksaan dan pengujlan

lengkap dengan jadwalnya, seperti pemeriksaan dan
pengujian peralatan :
hydrant, sprinkle, fire detector, fire alarm, APAR,
emergency lamp, emergency shower, breathing
apparatus, dll.
102 6.7.7 Jenis, jumlah, penempatan Jumlah, jenis, letak posisi alat darurat
dan kemudahan untuk
mendapatkan alat keadaan Posisi alat darurat (APAR, hydrant, kotak P3K, dll)
darurat telah sesuai jelas dilihat, tidak terhalang dan bertanda yang
dengan peraturan mudah dipahami oleh tenaga kerja, termasuk
perundang-undangan atau ketepatan daiam spesif ikasl alat keadaan darurat
standar dan dinilai oleh yang disediakan berdasarkan potensi bahayanya.
petugas yang kompeten Peralatan keadaan darurat sesuai dengan
dan berwenanR st andar/ peraturan perundangan yang berlaku dan
28/42
Cheklist Audit Ekstemal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 201~

Dibuat oleh : Dlperlksa : I Dlselujul: Revisl ke : 00
diperiksa, diuji, dinilai oleh petugas yang kompeten

dibidangnya
D Jenis dan jumlah,

D penempatan dan kemudahan untuk mendapatkan
a lat
O Posis! alat darurat (APAR, hydrant, kotak P3K, dll)
o jelas dllihat, "
o tldak terhalang dan
o bertanda yang mudah dipahami oleh tenaga
kerja,
o ketepatan dalam spesifikasi alat yang
disediakan berdasarkan potensi bahayanya.
o dinilai oleh petugas yang kompeten
dlbidangnya
0 telah sesuai dengan peraturan perundang-
undangan atau standar dan
D dinilal, dlperiksa, diujl, oleh petugas yang
kompeten dan berwenang
Permenaker No. 4/80

Permenaker 15/2008
NFPANo.15
011
6.8 Pertolongan Pertama Pada
Kecelakaan
103 6.8.1 Perusahaan telah Alat P3K
mengevaluasi alat P3K dan
menjamin bahwa sistem Ada kegiatan pengecekan terhadap kondisi isi dari
P3K yang ada memenuhi kotak P3K, biasanya berupa cheklist tentang
peraturan perundang- kelengkapan obat, jumlah pemakaian, penggantian,
undangan, standar dan dll. Ada kegiatan pengecekan terhadap kondisi isi
pedoman teknis dari kotak P3K, biasanya berupa cheklist tentang
kelengkapan obat , jumlah pemakaian, penggantian,
dll.
D Pengecekan terhadap kondisi isi dari kotak P3K,

D Dilengkapi cheklist tentang kelengkapan obat,
jumlah pemakaian, penggantian, dll.
104 6.8.2 Petugas P3K telah dilatlh Petugas P3K
dan ditunjuk sesuai dengan
peraturan perundang- Ada petugas P3K yang dit unjuk pimpinan
undangan perusahaan. Petugas tsb dapat dari lingkungan
pekerja atau personil medis di klinik. Pelatihan P3K
bagi petugas yang ditunjuk sesuai dengan
Permenaker No.Per.03/MEN/1982 tentang
Pelayanan Kesehatan Kerja jo. Permenakertrans No.
Per.15/MEN/Vlll/2008 tantang P3K di Tempat Kerja.
D Ada petugas P3K yang ditunjuk plmpinan
perusahaan.
0 Petugas t sb berasal dari lingkungan pekerja atau
personll medis di klinik.
0 Pelatihan P3K bagi petugas yang ditunjuk sesuai
dengan:
• Permenaker No.Per.03/MEN/1982 tentang
Pelayanan Kesehatan Kerja jo. Permenakertrans
No. Per.15/MEN/Vlll/ 2008 tantang P3K di Tempat
Kerja.
6.9 Rencana dan Pemulihan
Keadaan Darurat
105 6.9.1 Prosedur untuk pemulihan 15. Prosedur untuk pemulihan kondisi
kondisi tenaga kerja
maupun saran a dan D Prosedur untuk pemulihan kondisi tenaga kerja
peralatan produksi yang maupun sarana dan peralatan produksi yang
29/42
Cheklisl Audit Ekslemal sesuai Lampiran II PP No.SO Tahun 201~

Tanggal : Halaman darl
Dlbuat oleh : Dlperlksa: I Dlsetujul : Revisl ke : 00
mengalami kerusakan telah mengalaml kerusakan

ditetapkan dan dapat 0 ldentifikasl kerusakan
diterapkan sesegera 0 Rencana pemulihan kondisi kerusakan dan
mungkin setelah terjadinya petugas penanggung jawabnya
kecelakaan dan penyakit
akibat kerja
t--~-+~~7-+_S_T_A_N_D_AR
~D~P_
EM
~A_N_T_A_U_A_N~+--~~~~~~~~~~~~-~~~~~~+-~~~~~~~~~~~~~~~~~-1--~~1--~-1
7.1 Pemeriksaan Bahaya
106 7.1.1 Pemeriksaan/lnspeksl 16. Prosedur pemeriksaan/ lnspeksl
terhadap tempat kerja dan
cara kerja dilaksanakan Ada jadwal reguler kegiatan inspeksi. Dapat dilihat
secara teratur pada tabel jadwal atau proseur inspeksi atau dari
hasil laporan inspeksi yang telah dilakukan beberapa
waktu sebelumnya . lnspeksi cara kerja dapat
mengacu kepada job analysis dan inspeksl tempat
kerja dapat mengacu kepada hasil ldentifikasl
bahaya (Hazid)
0 Jadwal reguler kegiatan inspeksi.

~ Form/checklist lnspeksi tempat kerja dan
peralatan kerja
o lnspeksl cara kerja dapat mengacu kepada
job onalysls dan
o lnspeksl tempat kerja dapat mengacu
kepada Hazld
107 7.1.2 Pemeriksaan/lnspeksl Petugas yang kompeten dan berwenang
dilaksanakan oleh petugas
yang kompeten dan lnspeksi dilakukan secara bersama oleh wakil
berwenang yang telah pengurus dan wakil tenaga kerja dengan syarat telah
memperoleh pelatihan mengikuti pelatihan identifikasi potensi bahaya .
mengenai identifikasi Bukti dapat dilihat dari rekaman hasil inspeksi, siapa
bahaya yang melakukan dan posisinya
0 Tim lnspeksl yang telah dltetapkan (SPT)

0 lnspeksl dllakukan secara bersama oleh wakll
pengurus dan wakll tenaga kerja
0 Telah menglkutl pelatlhan identifikasl potensl
bahaya.
'J Buktl rekaman hasil lnspeksi dan petugas yang
melakukan dan posislnya Uabatannya)
0 Checklist yang digunakan untk inspeksl
108 7.1.3 Pemeriksaan/inspeksl Menear! masukan
mencari masukan dari
tenaga kerja yang lnspeksi bukan saja hanya mengacu pada cheklist
melakukan tugas di tempat tetapi juga memberi ruang masukan diluar cheklist.
yang diperiksa Dapat dilihat dari catatan inspeksi apakah terdapat
masukan dari petugas yang melakukan tugas di
tempat yang diperiksa.
Chek//st pemerlksaan/inspeksi
0 Masukan dari tenaga kerja yang melakukan
tugas di tempat yang diperiksa dlakomodir
dalam checklist
0 Rekaman/catatan hasil inspeksi apakah terdapat
masukan dari petugas yang melakukan tugas di
tempat yang diperiksa .
109 7.1.4 Daftar periksa (check //st) Oaftar perlksa (check list)
tempat kerja telah disusun
untuk digunakan pada saat Dokumen berupa chek/ist inspeksi tempat kerja
inspeksi sesuai dengan kondlsi tempat kerjanya.
0 Dokumen berupa cheklist lnspeksi tempat kerja

sesual dengan kondlsl t empat kerjanya.
110 7.1.S Laporan pemeriksaan/ Lihat tembusan/cc. laporan inspeksi dengan
30/42

Dlbuat oleh : Diperiksa : I Diselujui: Revlsl ke : 00
inspeksi berisl rekomendasi mengacu pada prosedur inspeksi.

untuk tindakan perbaikan
dan dlaj ukan kepada
pengurus dan P2K3 sesua i
dengan kebutuhan
111 7.1.6 Pengusaha atau pengurus
t elah menetapkan
penanggung jawab untuk
pelaksanaan tindakan
perbalkan darl hasil
lapora n
pemeriksaan/lnspeksi
112 7.1.7 Tlndakan perbaikan dari
hasil la poran
pemeriksaan/inspeksi
dipantau untuk
menent ukan efektifitasnva
7.2 Pemantauan/Pengukuran
Lingkungan Kerja
113 7.2.1 Pemantauan/pengukuran Pemantauan/pengukuran lingkungan kerj a
lingkungan kerja
dilaksanakan secara teratur Adanya dokumentasl/laporan hasil pemantauan
dan hasilnya lingkungan kerja. interval waktu pelaksanaannya
dldokumentasikan, disesuaikan dengan ketentuan/ standar yang
dlpellhara dan dlgunakan berlaku
unt uk penllaian dan
penendalian risiko D Dilakukan pemantauan /monitoring lingkungan
kerja
OJenis pemantauan
D Adanya dokumentasl/rekaman laporan hasil
pemantauan llngkungan kerja.
D Interval waktu pelaksanaannva dlsesualkan dengan
ketentuan/standar yang berlaku
114 7.2.2 Pemantauan/ pengukuran Ruang lingkup pemantauan/pengukuran:
llngkungan kerja meliputi faktor fisik, kimio, biologls, rodiosi dan pslkologis
faktor f lsik, klmla, blo/ogis,
rad/as/ dan psiko/og/s Lihat laporan hasil pemantauan/ monitoring
lingkungan kerja:
D Faktor fisik dan Faktor kimia yang mengacu pada
Permenaker No. Per.13/MEN/X/2011 tentang NAB
Faktor Fisika dan Faktor Kimla di Tempat Kerja dan
Kepmenaker No. Kep. 187/MEN/1999 tent ang
Pengendalian Bahan Klmia Berbahaya di Tempat
Kerja
D Laporan hasll pemantauan/monitoring

lingkungan kerja:
o Faktor fisik dan Faktor kimla yang mengacu pada
Permenaker No. Per.13/MEN/X/2011 t entang
NAB Faktor Flsika d an Faktor Klmia di Tempat
Kerja dan
o Kepmenaker No. Kep.187/MEN/1999 tentang
Pengendalian Bahan Kimia Berbahaya di Tempat
Kerja
o PMP No. 7/1964 tentang Penerangan/cahaya,
ventilasl, jarak peralatan kerja dan cubic space
115 7.2.3 Pemantauan/pengukuran Petugas atau pihak yang berkompeten
lingkungan kerja dilakukan
oleh petugas atau pihak D Bukt l kompetensl petugas atau plhak yang
yang berkompeten dan berkompeten dan berwenang dari dalam
berwenang dari dalam dan/atau luar perusahaan
dan/atau luar perusahaan. o SE Dlrjen BINWASNAKER No.SE-
01/DJ PPK/2011
3 1/42
Cheklist Audit Ekstemal sesuai Lampiran II PP No. 50 Tahun 201;

Dibuat oleh : Diperiksa: I DiSelujul : Revisl ke : 00
7.3 Peralatan Pemeriksaan/

lnspeksi, Pengukuran dan
Pengujian
116 7.3.1 Terdapat prosedur yang Terdapat prosedur tertulis berkaitan dengan
terdokumentasi mengenai identifikasi, kalibrasi, pemeliharaan dan
identifikasl, kalibrasi, peny impanan terhadap alat ukur, misalnya
pemeliharaan '• dan noisemeter, luxmeter, gos de tector, dll. Bila alat-alat
penyimpanan untuk alat disediakan dari pihak luar, maka
pemeriksaan, ukur dan uji penyedia/supplier/ kontraktor harus dapat
mengenai K3 menunjukkan hasil pengujiannya. Hal ini dapat
diidentifikasi pada saat tahap kont rak dan
pembelian j asa ybs.
117 7.3.2 Alat dipelihara dan Lihat kualifikasi petugas yang melakukan kalibrasi
dikalibrasi oleh petugas alat tsb at au catatan pelatihannya.
atau pihak yang kompeten
dan berwenang dari dalam
dan/at au luar perusahaan
7.4 Pemantauan Kesehatan
118 7.4.l Dilakukan pemantauan Pemantauan kesehatan t enaga kerja
kesehatan tenaga kerja
yang bekerja pada tempat Ada'kegiatan dan dokumentasinya (dafta r, j adwa l,
kerja yang mangandung SOP, rekaman pemeriksaan kesehat an) mengenai
bahaya tinggi sesuai kegiatan pemantauan kesehaan tenaga kerja,
dengan dengan perat uran t erutama pemeriksaan pemeriksaan kesehat an
perundang-undangan, khusus seperti misa lnya pengecekan dara h untuk
melihat kontaminasi kadar bahan kimia, audiometri
untuk kebisingan, rontgen untuk penyakit saluran
pernafasan, dll.
0 Daftar pekerjaan dengan potensl bahaya tlnggi

(ref . manajemen reslko)
0 Dilakukan pemantauan kesehatan tenaga kerja
yang bekerja pada tempat kerja yang
mangandung bahaya t inggl sesuai dengan
dengan peraturan perundang-undangan,
0 Ada' kegiatan dan dokument asinya:
o daftar, jadwal, SOP, rekaman pemeriksaan
kesehatan
o pemeriksaan kesehatan khusus seperti
misalnya pengecekan darah untuk melihat
kont aminasi kadar bahan kimia, audiometri
untuk kebisingan, ro ntgen untuk penyakit
saluran pernafasan, dll.
119 7.4.2 Pengusaha atau pengurus Hasil identifikasi da lam bentuk daftar program
telah melaksanakan pemeriksaan kesehatan pekerja yang dilakukan dan
identifikasi keadaan tata cara atau prosedur untuk pemeriksaan
dimana pemeriksaan kesehatan tenaga kerja ini
kesehatan tenaga kerja
perlu dilakukan dan telah
melaksanakan sistem
untuk membantu
pemeriksaan ini
120 7.4.3 Pemeriksaan kesehatan Dokter pemeriksa yang ditunjuk
tenaga kerja dilakukan oleh
dokter pemeriksa yang Pemeriksaan kesehatan tenaga kerj a dilakukan oleh
ditunjuk sesuai peraturan dokter perusahaan yang sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang Permenaker No.Per.01/MEN/1976 tentang
berlaku Kewajiban Latihan Hyperkes Bagi Dokt er Perusahaan
dan mendapat kan surat penunj ukan dari Direktur
Jenderal Pembinaan Pengawasan Ketenagakerjaan
sebagaimana pasal 8 UU 1/1970 ttg Keseiamatan
Kerja.
121 7.4.4 Perusahaan menyediakan Pelay anan kesehat an kerja
pelayanan kesehatan kerj a
32/42
Cheklis: Audit Ekstemal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 201;

Dibuat oleh : Dlperiksa: I Disetujul : Revlsl ke : 00
sesuai dengan peraturan Detail pelayanan kesehatan yang diberikan mengacu

perundang-undangan pada Per. M enaker No.Per.03/MEN /1982
Pelayanan kesehatan tenaga kerja:

0 dilakukan sendiri (poliklinik perusahaan)
0 jasa pihak ke Il l
122 7,. 4.5 Catatan menganai Catat an menganai pemantauan kesehat an t enaga
pemantauan kesehatan kerja
tenaga kerj a dibuat sesuai
dengan peraturan Diwajibkan untuk memberikan pelaporan setiap
perundang-undangan aktifita s pemeriksaan kesehatan tenaga kerja (rekap
medis) yang mengacu pada Per.Menaker No.Per.02
/MEN/1980
0 laporan pemeriksaan kesehat an t enaga kerja

(rekap medls) yang mengacu pada Permenaker
No.Per.02/MEN /1980
8 PELAPORAN DAN
PERBAIKAN KEKURANGAN
8.1 Pelaporan Bahaya
123 8.1.1 Terdapat prosedur 17. Prosedur Pelaporan Bahaya
pelaporan bahaya yang
berhubungan dengan K3 Perusahaan mempunyai prosedur pelaporan sumber
dan prosedur ini diketahui bahaya dan tenaga kerja m engetahu cara
oieh tenaga kerja pelaporannya. Dokumennya berupa prosedur
pelaporan, formulir pelaporan bahaya/ketidak
sesuai.
8.2 Pelaporan Kecelakaan
124 8.2.1 Terdapat prosedur 18. Prosedur Pelaporan Kecelakaan
terdokumentasi yang
menjamin bahwa semua Do kumen berupa prosedur tat a cara pelaporan
kecelakaan kerja, penyakit kecelakaan dan penyakit akibat kerja yang mengacu
akibat kerja, kebakaran pada Permena ker No.3 Tahun 1998
atau peledakan serta
kejadian berbahaya lainnya
di tempat kerja dicatat dan
dilaporkan sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan
8.3 Pemeriksaan dan
Pengkajian Kecelakaan
125 8.3.1 Tern pat kerja/perusahaan 19. Prosedur pemeriksaan dan pengkajian
mempunyai prosedur kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja
pem eriksaan dan
pengkajian kecelakaan Dokumen sama dengan 8.2.1 dimana dapat disajikan
kerja dan penyakit akibat satu prosedur yaitu pelaporan dan penyelidikan.
kerja
0 Prosedur pemeriksaan dan pelaporan
kecelakaan dan PAK
0 Formulir/checklist unt uk pemeriksaan (ref.
Permenaker No.PER.03/ MEN/1998 untuk
laporan kecelakaan dan Keppres ttg Diagnose
PAK unt uk laporan Dokter Pemeriksa Kesehatan
Tenaga Kerja
126 8.3.2 Pemeriksaan dan Perusahaan telah menetapkan person ii perusahaa n
pengkajian kecelakaan yang akan melakukan penyelidikan kecelakaan.
kerja dilakukan oleh Kompetensi petugas dapat dilihat pada pelatihan
petugas at au ahli K3 yang atau sertifikat pelatihan yang dimiliki.
t elah ditunjuk sesuai
peraturan perundang-
undangan atau pihak lain
yang berkompet en dan
berwenang
127 8.3.3 laporan pemeriksaan dan Llhat dan eek pada dokumen iaporan kecelakaan
33/42

Dibuat oleh : Oiperiksa: I Disetujul: Revis! ke : 00
pengkaj ian berisi tentang selama ini, apakah sudah tertera saran dan jadwal
sebab dan akibat serta perbaikannya.
rkomendasi/saran dan
jadwa l waktu pelaksanaan
usaha perbaikan
128 8.3.4 Penanggung jawab unt uk Lihat pad a dokumen lapo ran kecelakaan siapa
melaksanakan tindakan penanggung jawab t indakan perbaikan tersebut.
perbaikan atas laporan Apakah ybs sud ah diberi informasi mengenai
pemeriksaan dan tanggung jawab tsb.
pengkajian telah
ditet apkan
129 8.3.5 Tindakan perbaikan Verifikasi dilakukan dengan melihat proses saat
dilnformasikan kepada penyelidikan dilakukan, apakah melibatkan tenaga
t enaga kerja yang bekerja kerja saat mengumpulkan informasi atau saat
di t empat t er jadinya mendiskusikan tindakan perbaikan yang akan
kecelakaan dilakukan? Cross chek dengan pekerja yang terkait
atau sertakan tanda tangan pekerja.
130 8.3.6 Pelaksanaan tindakan Perusahaan melakukan verifikasi terhadap tindakan
perbaikan dlpantau, perbaikan yang diusulkan dalam laporan kecelakaan.
didokumenta sikan dan Bentuknya dapat berupa status laporan (closed) atau
atau diinformasikan ke porof pada tindakan perbaikan yang selesei.
seluruh tenaga kerja
8.4 Penanganan Masalah
131 8.4.1 Terdapat prosedur untuk 20. Prosedur Penanganan Masalah
m enanganl m asalah K3
yang timbul dan sesuai Ada prosedur penyampaian masalah-masalah K3 di
dengan peraturan tempat kerja. masalah ini dapat berupa ha I-ha I
perundang-undangan yang seperti: lingkungan kerja yang kurang aman, cara
berlaku kerja, kesehatan dalam bekerja atau keluhan-
keluhan lainnya.
9 PENGELOLAAN MATERIAL
DAN PERPINDAHANNYA
9.1 Penanganan Secara
Manual dan Mekanis
132 9.1.1 Terdapat prosedur untuk 21. Prosedur Penanganan secara manual dan
identifikasi potensi bahaya mekanis
dan menilai risiko yang
berhubungan dengan Prosedur yang dimaksud yaitu prosedur manajemen
penanganan secara risiko seperti pada 2.1.1 dan 6.1.1 tetapi kriteria ini
manual dan mekanis lebih fokus pada kegiatan penanganan bahan secara
manual dan mekanis. Bukti penerapannya lihat hasil
laporan risk assesment pada kegiat an t sb.
c.. Prosedur manajem en risiko untuk penanganan

secara manual dan m ekanis
c M engacu dokumen manajemen risiko kriteria
2.1.1 dan 6.1.1
[.. Laporan/rekaman HIRARC untuk kegiat an ybs.
133 9.1.2 ldentifikasi dan penilaian Petugas yang berkompeten
risiko dilaksanakan oleh
petugas yang Verifikasi petugas yang melakukan risk assesment.
berkompet en dan
berwenang D Lihat hasil rekaman/laporan HIRARC
D Petugas yang melakukan verifikasi risk
assesment.
D Sertifikat pelatihan manajem en resiko
134 9.1.3 Pengusaha atau pengurus Verifikasi ke lapangan apakah rekomendasi t indakan
menerapkan dan meninjau pengendalian risiko dari laporan risk assesment
ulang cara pengendalian diterapkan di tempat kerja. Bukti rekaman yaitu
risiko yang berhubungan terdapat monitoring dari program kerja dari
dengan penanganan secara pengendalian risiko yang diambil.
manual dan mekanis
135 9.1.4 Terdapat prosedur untuk Te rd apat prosedur tertulis untuk penanganan
penanganan bahan terhadap kemungkinan kerusakan, tumpahan dan
34/42

Dibuat oleh : Diperiksa : I Dlsetujul : Revlsl ke : 00
meliputi metode kebocoran (clinker, dll.)

pencegahan terhadap
kerusakan, tumpahan
dan/atau kebocoran
9.2 Sistem Pengangkutan,
Penyimpanan dan
Pembuangan
136 9.2.1 Terdapat prosedur yang 22. Prosedur penyimpanan, pemlndahan bahan
menjamln bahwa bahan
dislmpan dan dlpindahkan Semua krit eria ini dapat ditunjukan dengan suatu
dengan cara yang aman prsedur dan penerapannya mengenai penanganan
sesuai dengan peraturan bahan agar teratur dan rapi dalam penyimpanan
perundang-undangan yang (housekeeping).
berlaku
lJ Dokumen prosedur, IK dan formulir/checklist
penerapannya mengenai penanganan bahan
agar teratur dan rapi dalam penyimpanan
(housekeeping).
137 9.2.2 Terdapat prosedur yang Prosedur t sb mencakup penanganan terhadap sifat
menj elaskan persyaratan bahan, khususnya kadaluwarsa bahan (seperti
pengendalian bahan yang pengat uran pengeluaran dan pencatatan masa kode
dapat rusak atau bahan), penempatan bahan sesuai dengan sifat
kadaluarsa bahan, bahan dalam kondisi slap pakai.
138 9.2.3 Terdapat prosedur yang 23. Prosedur pembuangan bahan dengan cara yang
menjamin bahwa bahan aman
dibuang dengan cara yang
a man sesuai dengan Bila tidak dipakai akan dibuang denga n cara yang
peraturan perundang- aman (seperti untuk pembuangan limbah o li
undangan dipersyaratka n kepenampung yang mempunyai ijin
dan limbah cair ke PPLI), dll.
D Tempat pembuangan sementara

D Tempat pembuangan akhlr/flnal
D Dokumen/data jenis, jumlah, klasifikasi bahaya,
SOP dan IK
D Formulir/chekllst t erkait keglatan
9.3 Pengendalian Bahan Kimia
Berbahaya (BKB)
139 9.3.1 Perusahaan telah 24. Prosedur mengenai penyimpanan, penanganan
mendokumentasikan dan dan pemindahan BKB dengan cara yang aman
menerapkan prosedur
mengenal penyimpanan, Ada prosedur t ertulis mengenai kegiatan-kegiatan
penanganan dan tsb untuk bahan berbahaya, dapat berupa prosedur
pemindahan BKB sesua i atau instruksi kerja t erkait dengan penggunaan
dengan persyaratan bahan kimia tsb. Peraturan yang mengatur tent ang
peraturan perundang- pengenda lian bahan kimia berbahaya yaitu Kep.
undangan, standar dan Menaker No. Kep.187/MEN/1999.
pedoman teknis yang
relevan lJ Mengacu peraturan yang mengatur tentang
pengendalian bahan kimia berbahaya yaitu
Kepmenaker No.Kep.187 /MEN/1999
140 9.3.2 Terdapat Lem bar Data Lembar data ini dikena l dengan MSDS (material
Keselamatan BKB (moterial safety data sheet). Seharusnya di tempat kerja
sofet y data sheets) mempunyai/menyimpan MSDS ini, dan dapat
meliputi keterangan didapatkan dari pihak suplier bahan kimia
mengenai keselamatan (dipersyaratkan pada elemen 5 dalam pembelian
bahan sebagaimana diatur bahan). Rekaman MSDS ini harus dapat ditemukan
pad a peraturan baik di tempat yang menyimpan maupun yang
perundang-undangan dan menggunakan bahan. M SDS sebaiknya bersi fat
dengan mudah dapat komunikatif, artinya dimengerti oleh yang membaca
diperoleh (misalnya dalam bahasa Indonesia).
141 9.3.3 Terdapat sistem untuk Pemberian label pada bahan kimia berbahaya
mengidentifikasi dan
pemberlan label pad a Ada pelabelan pada wada h bahan kimia, yang
35/42

Dibuat oleh : Dlperiksa: I Dlsetujul : Revlsl ke : 00
bahan kimia berbahaya penting label ini maksudnya diketahui oleh para
user/pengguna bahan kimia. Bukti penerapan di
lapangan yaitu semua wadah bahan kimia
mempunyai label yang berisi nama zat, sifat
bahaya/rambu bahaya dan tindakan bila keadaan
darurat.
142 9.3.4 Rambu peringatan bahaya Rambu perlngatan bahaya
terpampang sesuai dengan '•
persyaratan peraturan Ram bu peringatan ini menjelaskan bahaya dari
perundang-undangan bahan kimia yang ada di tempat kerja, misalnya
dan/atau sta ndard yang rambu sifat bahan tsb seperti flammable, explosive,
relevan poison, dll.
143 9.3.5 Penanganan BKB dilakukan Sama dengan penjelasan 9.3.1 dan leblh
oleh petugas yang dltekankan pad a car a penyimpanan agar
kompet en dan berwenang disesuaikan dengan slfat reaktif bahan, misalnya
bah an yang oksldator tidak dltempatkan
berdekatan dengan yang flammable, dll. Dan juga
bahan yang dlpindahkan harus dengan cara yang
aman, sepertl loading-unloading bensin dimana
harus dilengkapi dengan sistem grounding,
dilengkapi dengan APAR yang sesuai, tanda
dilarang nerokok, dll.
10 PENGUMPULAN DAN
PENGGUNAAN DATA
10.1 Catatan K3
144 10.l.1 Pengusaha atau pengurus 2S. Prosedur Pengumpulan dan Penggunaan Data
t elah mendokumentasikan
dan menerapkan prosedur Perusahaan telah m enetapkan prosedur yang
pelaksanaan identifikasi, m engatur pengelolaan t erhadap catatan-catata n K3
pengumpulan, t sb. Bukt i rekam an yaitu prosedur pengendalian
pengarsipan, catat an dimana aplikasinya adalah terdapat
pemeliharaan, masterlist catatan K3 yang minimal mancakup masa
penyimpanan dan simpan dan lokasi penyimpanan. Definisi catatan K3
pengganti an catatan K3 ini berupa formulir K3 yang sudah t eri si, misal form
kecel akaan, form inspeksi/audit, dll.
145 10.1.2 Peraturan perundang- Tercakup prosedur pengendalian dokumen yaitu
undangan, standar dan mengenai pegendalian dokumen ekst ernal, dimana
pedoman teknis yang aplikasinya adanya daftar undang-undang,
relevan dipelihara pada peraturan, standar dan pedoman teknis yang
tempat yang mudah relevan dimana selalu di update, untuk
did apat menget ahuinya dapat dilihat dari tanggal penerbitan
dan juga pad a daftar tsb dicantumkan loka si
penyimpanannya.
146 10.1.3 Terdapat prosedur yang Bukti penerapannya dapat dilihat pada prosedur
m enentuka n persyaratan pengendalian catatan apakah terdapat klausul yang
untuk menjaga mempersyaratkan kerahasiaan cat atan, seperti
kerahaslaan catatan bagaimana prosedur mengaksesnya, menyimpa n
dan memusnahkannya. Contoh catatan yang bersifat
raha sia yaitu medical chek up.
147 10.1.4 Catatan kompensasl Contoh catatan peninjauan ulang dan pemeriksaan
kecelakaan kerja dan misalnya: notulen management review, notulen
catatan rahabllitasi rapat P2K3, hasil audit, medical record, dll. dengan
kesehatan tenaga kerja mengacu pada daftar masa simpan catat an K3 yang
dipelihara tersusun
10.2 Data dan Laporan K3
148 10.2.1 Data K3 yang terbaru Data K3 perusahaa n dapat berupa: data kecelakaan
dikumpulkan dan dianalisa minimal FR dan SR, medical cost, laporan penyakit
akibat kerja, data % hasil inspeksi, data pencapaian
kinerja program K3, data pemantauan lingkungan
kerja (misal kebisingan, NAB, dll) yang mana semua
dat a tsb dianalisa.
Tabel, matriks at au grafik atau yang lainnya adala h
bentuk pengolahan data, sedangkan analisa data
mencakup terhadap analisa untuk mencari akar
36/42
Cheklist Audit Ekstemal sesuai Lamplran II PP No.50 Tahun 201;

Dlbuat oleh : Dlperiksa: I Disetujul: Revisi ke : 00
masalah sampai dengan tindakan koreksl maupun

pencegahan yang dilakukan.
149 10.2.2 Laporan rutin kinerja K3 Laporan rutin K3 misalnya laporan yang
dibuat dan disebarluaskan berhubungan dengan kinerja K3 (FR, SR, LTl/LTA, ZA,
di dalam tempat kerja dll) termasuk di dalamnya monitoring terhadap
program K3
11 PEMERIKSAAN SMK3
'•
11.1 Audit Internal SMK3 26. Prosedur Audit SMK3
150 11.1.1 Audit internal SMK3 yang Perusahaan mempunyai jadwal kegiatan audit
terjadwal dlaksanakan internal SMK3 dan telah dilaksanakan sesuai jadwal
untuk memeriksa tsb mengacu kepada prosedur audit internal (lihat
kesesuaian kegiatan pada laporan audit internal yang ada). Bukti harus
perencanaan dan untuk dapat dipastikan 166 dari kriteria telah diaudit
menentukan efektifitas dalam setahun. Untuk mengukur efektifitasnya
kegiatan tsb dapat dilihat dari prosentasenya secara kuantitatif
151 11.1.2 Audit internal SMK3 Petugas atau auditor internal SMK3 harus kompeten
dllakukan oleh petugas yakni telah diberikan pelatihan mengenai isl SMK3
yang independen, dan standar audit SMK3 (lihat pada catatan
kompeten dan berwenang pelatihan/ sertifikat auditor SMK3 dan penunjukan
sebagai auditor Internal yang ada). Petugas yang
kompeten juga dapat di lahat dari contoh hasil
laporan audit internal yang telah dilakukan selama
ini.
lndependen yakni t idak mengaudit di
bagian/unitnya sediri.
152 11.1.3 Laporan audit Tiap laporan hasil audit t erdapat daftar distribusi
didistribusikan kepada penerimaan dokumen laporan t sb.
pengusaha atau penurus
dan petugas lain yang
berkepentingan dan
dipantau untuk menjamin
dilakukan tindakan
perbaikan
12 PENGEMBANGAN
KETRAMPILAN DAN
KEMAMPUAN
12.1 Strategl Pelatihan
153 12.1.1 Analisa kebutuhan Adanya dokumen training need analysis (TNA) yang
pelatihan K3 sesual mencakup kebutuhan pelatihan K3 (hubungan
persyaratan peraturan antara kompetensi K3 dengan pelatihan K3 yang
perundang-undangan telah perlu disiapkan/ direncanakan
dilakukan
154 12.1.2 Rencana pelatihan K3 bagi Dapat dilihat pad a program pelatihan tahunan
semua tingkatan telah perusahaan kemudian komposisi peserta
disusun pelatihannya
155 12.1.3 Jenls pelatihan K3 yang Lihat kembali pada matriks pelatihan K3 dengan
harus dilakukan harus disesuaikan job qualification-nya. Perhatikan untuk
disesuaikan dengan pelatihan khusus yang dipersyaratkan oleh
kebutuhan untuk peraturan perundangan seperti operator forklift,
pengendalian potensi crane, ketel uap, regu kebakaran, sekretrais P2K3,
bahaya dll.
156 12.1.4 Pelatihan dilakukan oleh Kriteria ini terkait dengan pihak ketiga yang
orang atau badan yang digunakan jasanya untuk mengadakan pelatihan. Hal
berkompeten dan ini diatur dalam Per.Menaker No.Per.04/MEN/1995
berwenang sesuai tentang Perusahaan Jasa K3. Penerapan kesesuaian
perat uran perundang- lnl dapat dilihat dari kontrak pembelian jasa.
undangan
157 12.1.5 Terdapat fasilitas dan Perusahaan menyediakan fasilitas pelatihan dan
sumber daya memadai sumber daya untuk kegiat an pelatihan (khususnya
untuk pelaksanaan bila pelatihan bersifat internal).
pelatihan yang efektif
158 12.1.6 Pengusaha atau pengurus Cat atan pelatihan seperti daftar hadir, jadwal, dll
mendokumentsikan dan disimpan dan diarsipkan (flie) termasuk daftar
menyimpan catatan riwayat pelatihan per pekerja.
37/42

Dlbuat oleh : Olperiksa : I Disetujul: Revisi ke : 00
seluruh pelatlhan
159 12.1.7 Program pelatihan ditlnjau Setlap selesal perogram pelatlhan sebaiknya dibuat
secara teratur untuk lembar evaluasl terhadap pelaksanaan pelatihan
menjamin agar tetap
relevan dan efektif
12.2 Pelatlhan Bagi Manajemen
160 12.2.1
dan Penyella
Anggota manajemen Anggota manajemen eksekutlf dan pen gurus
.
eksekutlf dan pengurus berperan serta dalam pelatlhan
berperan serta dalam
pelatlhan yang mencakup Manaj emen senior terlibat dalam kegiatan pelatihan
penjelasan tentang K3. Terlibat disini termasuk lkut serta dalam
kewaj lban hukum dan pelatihan, minimal pelatihan tentang penjelasan
prinsip-prinsip serta t entang kewajiban hukum dan prinsip-prinsp serta
pelaksanaan K3 pelaksanaan K3. Dokumen yang dilihat yait u catatan
pelatihan, sertifikat (jika ada) atau kegiatan yang
diikuti seperti seminar, dll.
161 12.2.2 Manajer dan penyella Manajer dan penyella menerlma pelatlhan
menerlma pelatihan yang
sesuai dengan peran dan Pelatihan disini bukan hanya pelatihan K3 yang
tanggung jawab mereka sesuai dengan peran dan tugasnya namun juga yang
berhubungan dengan kompetensi pekerjaannya.
Kesesuaiannya dapat di Ii hat dari job qualificotionnya
dan atau matriks pelatihan mereka .
Bukti penerapannya dapat dilihat pada rekaman
pelatihan dan sertifikat atau daftar riwayat pelatihan
12.3 Pelatlhan Bagi Tenaga
Kerja
162 12.3.1 Pelatlhan dlberlkan Pelatihan diberlkan kepada semua tenaga kerja
kepada semua tenaga
kerja t ermasuk t enaga 5etiap tenaga kerja baru mendapatkan pelatihan
kerja baru dan yang bagaimana bekerja dengan aman termasuk
dipindahkan agar mereka pengenalan mengenai K3, begitu pula dengan
dapat melaksanakan tenaga kerj a yang dipindahkan ke bagian yang baru.
tugasnya secara aman Li hat pad a prosedur pelatihan dan catatan
pelatihan.
163 12.3.2 Pelatihan diberikan kepada Perubahan sarana produksi atau proses dapat
tenaga kerja apabila di menimbulkan bahaya baru, maka tenaga kerja harus
tempat kerjanya terjadi diinformasikan mengenai bahaya tsb.
perubahan sarana
produksl atau proses
164 12.3.3 Pengusaha at au pengurus Pelatihan penyegaran ini tergantung
memberikan pelatihan
kebutuhan/persyarata n yang ada, misalnya
penyegaran kepada semua pelatihan penanganan keadaan darurat dilakukan
tenaga kerja setahun sekali, pelatihan P3K, pelatihan penanganan
bahan kimia, dll.
12.4 Pelatlhan Pengenalan dan Pengunjung dan Kontraktor
Pelatlhan Untuk
Pengunjung dan
Kontraktor
165 12.4.1 Terdapat prosedur yang 27. Prosedur Pemberlan Taklimat
menetapkan persyaratan
untuk memberikan Ada program pelatihan pengenalan K3 bagi tenaga
taklimat (briefing) kepada kerja. Lihat pada materi pelatihan, jadwal pelatihan
pengunjung dan mit ra dan absensi pelatihan pengenalan K3.
kerja guna menjamin K3
12.5 Pelatlhan Keahllan Khusus
166 12.5.l Perusahaan memunyai Sistem untuk manjamin kepatuhan terhadap
sistem untuk manjamin persyaratan lisensl atau kualifikasi
kepatuhan terhadap
persyaratan lisensl atau Perusahaan melakukan identifikasi terhadap
kuallfikasl sesuai dengan kebutuhan pelat ihan yang memang dlpersyaratkan
peraturan perundang- dalam peraturan perundangan. Llhat pada TNA atau
undangan untuk melak matriks pelatihan yang ada. Beberapa pelatlhan tsb
38/42

Dlbuat oleh : Diperiksa: I Dlsetujul : Revlsl ke : 00
sanakan tugas khusus, yaitu:

melaksanakan pekerjaan 0 Ahli K3 Umum - Permenaker No.Per.02/
atau megoperasikan MEN/1992
peralatan O Dokter perusahaan - Permenaker No.Per.01/
MEN/1976
0 Paramedis- Permenaker No.Per. 01/MEN/ 1979
0 Juru las - Permenaker No. Per.02/ MEN/1982
0 Operator ketel '"uap - Permenaker
No.Per.01/MEN /1988
0 Regu kebakaran - Kepmenaker No.Kep.186/
MEN/1999
0 Ahli K3 Kimia dan Petugas K3 Kimia -
Kepmenaker No.Kep.187/ MEN/1999
0 Petugas P3K - Permenakertrans
No.Per.15/Vll/2008
0 Operator Pesawat Angkat-angkut -
Permenakertrans No.Per.09/Vll/ MEN/2010
TINGKAT
AWAL:
TINGKAT
JuMLAH T£MUAN KETIDAK SESUAIAN TERHADAP KRITERIA:
TRANSISI:
TINGKAT
lANJUTAN:
AUDITEE AUDITOR
No.
NAMA TANDA TANGAN TANDA TANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
39/42
Chek!lst Audit Ekstemal sesual Lampiran II PP No.50 Tahun 201;

Checklist Interpretasi Kriteria SMK3

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Checklist Interpretasi Kriteria SMK3

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dok.

No: Jumlah halaman : 42

Dlboat oleh : Olperiksa : I Olsetujul : Revis! ke : 00

STATUSKEGIATAN AUDIT 0 TINJUAN AWAL

8. PELAKSANAAN AIUDIT TANGGAL

9. JUMLAH TENAGA KERJA orang Keterangan kontraktor/sub kontraktor (jumlah, dlll:

10, TENAGA KERJA TETAP orang

0 PrDsedur penyusunan, penetapan, komunikasi dan

Cheldist Audil Ekslemal sesuai Lampiran II PP No.SO Tahun 201:

C Buktl konsultasl dengan wakil tenaga kerja dalam

Jadwal penlnj uan ulang

Cheldist Audit Ekstemal sesual Lampiran II PP No.50 Tahun 201;

yaitu Job description/tanggung jawab K3 yang

0 Isl manual K3 (tanggung jawab dan wewenang)

0 Sertifikat/SKP/SIO dari Kemenaker

0 lsi manual (tanggung jawab dan wewenang)

Cheklist Audit Ekstemal sesuai Lampiran II PP No.SO Tahun 201;

Ref. Dokumen kontrak/RKS

• Dapat dilihat darl sertifikat pelatihan,

Petugas keadaan/tanggap darurat dilatih sesuai

Dari dalam dapat berupa: laporan auditor internal

D Laporam rutin perusahaan

Chel<Jist Audit El<stemal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 201;

Rapat tinjauan ulang kebijakan SMK3 t idak dapat

14 1.3.2 Hasil tlnjauan dimasukkan Perencanaan manajemen dan hasil Tinjauan

D Tindakan korektif hasll TM

D Jadwal tlnjauan berkala

D Prosedur konsultasl & komunikasl K3

Cheldist Audit Ekstemal sesual Lampira11 II PP No.50 Tahun 201:

D SK Pengesahan P2K3 dari Disnaker setempat

D Model dan jenis media pemberitahuan

D Jadwal rapat P2K3

D laporan kegiatan setiap bulan setelah hasil

Cheklist Audit Ekstemal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 201;

wakil-wakil tenaga kerja Pembentukan kelompok kerja K3 disesuaikan

0 Kelompok kerja yang relevan

:::J Jumlah POKJA

Cheklist Audit El<stemal sesuai Lampiran II PP No.SO Tahun 201;

D SPT petugas/tlm yang ditunjuk oleh plmplnan

0 Dokumen sistem manajemen lainnya

Dokumen berupa manual SMK3 atau dokumen

System penyimpanan dokumen

Petunjuk dan informasi:

Cheklist Audit El<stemal sesuai Lampiran II PP No.SO Tahun 201:

0 Petugas yang ditunjuk untuk memberikan

0 Model dan media komunikasl

Cheklist Audit Ekstemal sesuai Lampiran II PP No.50 Ta hun 201;

D HIRARC pada ta hap prosedur perancangan dan

D Manajemen resiko pada tahap perancangan dan

D Petugas yang kompeten dan berwenang (SPT)

Cheklist Audit Ekstemal sesuai Lampiran II PP No.SO Tahun 201;

D HIRARC pada kegiatan memasok barang dan

D Petugas yang ditunjuk bertanggung jawab dan

iJ Rekaman dalam isl kontrak tsb telah memuat

Cheldlsl Audit Ekstemal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 201:

yang berwena ng.

O Dokumentasl catatan tlnjauan ulang kontrak

C Dapat dilihat darl acuan prosedur pengendallan

D Tercantum kepemillkan dokumen tsb dengan

D Dokumen edisi terbaru di unit kerja

D Harus memastikan bahwa dokumen K3 yang

Cheklist Audit Elcstemal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 201;

D Terdapat prosedur pengendalian dokumen (ref.

Pada dokumen yang telah berubah :