SURAT PERNYATAAN

PENGUASAAN FISIK SEBIDANG TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………………………………..
Tempat Tanggal Lahir : ……………………………….
Nomor KTP : ……………………………….
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : ……………………………….
Pekerjaan : ……………………………….
Alamat : ……………………………….
……………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di
Jalan : ……………………………….
RT/ RW : ……………………………….
Desa : ……………………………….
Kecamatan : ……………………………….
Kabupaten : ……………………………….
NIB/Luas : ± ……….M2 Panjang ….. M2 dan Lebar...........M2
Status Tanah : ……………………………….
Dipergunakan Untuk : ……………………………….
Batas-Batas : ……………………………….
Sebelah Utara berbatasan dengan : ……………………………….
Sebelah Selatan berbatasan dengan : ……………………………….
Sebelah Barat berbatasan dengan : ……………………………….
Sebelah Timur berbatasan dengan : ……………………………….
2. Tanah tersebut saya peroleh berdasarkan ……………………………….
3. Secara fisik dan nyata tanah tersebut saya kuasai sendiri
4. Tanah tersebut tidak dalam sengketa
5. Tanah tersebut tidak dalam jaminan hutang
6. Tanah tersebut bukan merupakan warisan yang belum dibagi
7. Tanah tersebut belum bersertifikat baik atas nama sendiri maupun nama orang lain
8. Saksi-Saksi
a. Nama : ………………………….
Umur.............................Tahun
Pekerjaan : ………………………….
Alamat : ………………………….

Tanda Tangan :

b. Nama : ………………………….
Umur.............................Tahun
Pekerjaan : ………………………….
Alamat : ………………………….
Tanda Tangan :

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan di saksikan 2 (dua) orang saksi
dengan penuh tanggung jawab bersedia untuk mengangkat Sumpah bila diperlukan, apabila Pernyataan
ini tidak benar saya bersedia dituntut dihadapan pihak yang berwenang.
Tanggal :
Nomor :

Mengetahui, ……………………………………….
Kepala Desa Yang Membuat Pernyataan

………………………….
…………………………