Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

24090601 - AIMERE

No Kunjungan: 240906010721P000019

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 02/10/1966

Nomor Kartu Peserta : 0002819774496 Umur : 54 tahun 9 bulan 19 hari

NIK : 5309014210660001 Tanggal Pelayanan : 21/07/2021

Nama : DOMINIKA MEO Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KISANATA

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

DOMINIKA MEO

No telp yang dapat dihubungi:

23/07/2021 11:40:23