ULKUS PEPTIKUM

A. DEFINISI

Ulkus peptikum merupakan defek pada dinding gaster dan duodenum hingga

lap;isan mukosa muskularis (bagian paling akhir dari lapisan mukosa) ke lapisan

lebih dalam dari dinding (submucosa atau muskularis propia). Hal ini dapat terjadi

akut maupun kronik dan kebanyakan dikarenakan ketidakseimbangan antara aksi

asam dan faktor defensive mukosa.1,2

B. EPIDEMIOLOGI

Insiden di Amerika Serikat sekitar1,8% atau sekitar 500.000 kasus baru per

tahunnya, sebagai tambahan, ada sekitar 4 juta ulkus berulang pertahun. 2 Insiden dari

ulkus duodenum menurun secara signifikan dalam beberapa decade belakangan

sementara insiden ulkus gaster menunjukkan sedikit peningkatan hal ini terutama

disebabkann penggunaan NSAID bebas. Ulkus gaster sering terjadi pada laki-laki

terutama usia 55 dan 65 tahun.1 Insiden ulkus pada individu yang terinfeksi H. Pylori

6 hingga 10 kali lipat lebih tinggi dibandingkan individu yang tidak terinfeksi.

Epidemiologi ulkus peptikum menggambarkan infeksi H. Pylori. Pada negara

berkembang, 10% individu antara usia 18 hingga 30 tahun terinfeksi dengan

prevalensi meningkat 50% pada mereka yang berusia diatas 60 tahun.3

Di Indonesia, banyak yang mengalami sindrom dyspepsia fungsional, dan

setelah dilakukan endoskopi, dari 550 pasien pada beberapan senter di Indonesia,
pada Januari 2003 sampai April 2004 didapatkan 6,5% nya mengalami ulkus gaster.

Sementara data prevalensi infeksi H. Pylori pada pasien ulkus peptikum (tanpa

riwayat pemakaian NSAID) didapatkan sebesar 90%-100%.4

C. ETIOLOGI

Etiologi dari ulkus peptikum adalah:5

1. Infeksi H. Pylori

Infeksi bakteri ini terlibat dalam 90% kasus ulkus peptic, 80% kasus ulkus

gaster. Menyebabkan hipergastrinemia dan meningkatkan sekresi basal asam

karena destruksi dari sel D yang mensekresi somatostatin. Bakteri ini juga

menyebabkan gastritis.

2. Obat-obatan anti inflamasi non steroid

Terutama pada pasien geriatric. Obat ini merusak mukosadengan

menghambat pelepasan prostaglandin, yang selanjutnya menurunkan

produksi bikarbonat dan mucus.

3. Sindrom Zollinger – Ellison

4. Hipersekresi asam idiopatik

D. PATOFISIOLOGI

Ulkus peptikum terjadi apabila kesemibangan antara asam lambung dan

faktor proteksi lapisan mukosa tidak seimbang. Pada individu yang sehat, traktus

digestif diliputi oleh membran mukosa yang melindungi jaringan dibawahnya

terhadap tingginya sifat korosif dari asam lambung; meskipun demikian, jumlah asam

yang diproduksi meningkat, pH menurun atau membran mukosa menjadi tipis atau

kering, sehingga asam tersebut merusak jaringan dan terjadi ulserasi. Ulkus gaster

merupakan ulkus peptic yang menyerang lambung karena ketidakseimbangan antara

asam lambung dan lapisan mukosa lambung.1

1. Lapisan mukosa

Sel epitel gaster dan duodenum normalnya diproteksi dari asam dan pepsin

oleh lapisan mukosa yang mengandung bikarbonat dalam jumlah besar. Bikarbonat

masuk melalui lapisan air yang tidak dapat digerakkan dengan difusi dari darah.

Aliran darah menyediakan energi dan substrat yang diperlukan untuk mekanisme

defensive mukosa untuk melindungi mukosa. Permukaan gaster sangat tidak

permeable karena tebalnya hubungan antar sel epitel. Ketika mekanisme defensive

dari epitel mengalami cedera, defek mukosa superfisial mungkin diperbaiki dengan

migrasi dari sel sehat dari mukosa regio leher yang disebut restitusi segera. Sekresi

bikarbonat pada proksimal duodenum melemah pada ulkus duodenum sebagai

responn asidifikasi duodenum.3

2. Infeksi H. Pylori

Saat ini dipercaya 90% ulkus duodenum dan sekitar 75% ulkus gaster

berhubungan dengan infeksi H.Pylori.Ketika kuman ini mengalami eradikasi,

kejadian ulkus berulang akan menjadi jarang. Mekanismenya ada tiga yakni:

a. Produksi toksik yang menyebabkan cedera jaringan lokal

b. Induksi respon imun mukosa lokal

 c. Meningkatkan level gastrin sehingga meningkatkan sekresi asam.

Gambar 1. Bakteri H. Pylori5

H. Pylori merupakan bakteri spiral gram negatif berflagel yang mampu

hidup pada lingkungan yang berlawanan dengan lingkungannya melalui mekanisme

menghasilkan sejumlah besar enzim urease yang mengkatalisis urea menjadi

ammonia alkali dan karbon dioksida hal ini memungkinkan bakteri melindungi

dirinya dari cedera asam karena tubuhnya dikelilingi oleh material alkalin. Bakteri ini

menular secara fekal-oral.3

Bakteri ini dapat menyebabkan gastritis dan ulkus duodenum namun melalui

mekanisme yang berbeda. Gastritis berhubungan dengan aktivitas urease yang

mengikat Major Histocompatibility Complex II (MHC II) yang menyebabkan

fragmentasi DNA dan apoptosis, selain itu, bakteri ini juga menstimulasi sekresi dari

beberapa sitokin yang merusak membran mukosa.5 Infeksi bakteri H. Pylori yang

lebih besar terbatas pada antrum gaster. gastritis antral memicu tingginya level gastrin

serum, meningkatkan pengeluaran asam dan cenderung terjadi ulkus duodenum.3

 Gambar 2. Aksi mekanisme H. Pylori sebagai penyebab gastritis dan ulkus
duodenum.3,5

3. Obat-obatan anti inflamasi nonsteroid

Setelah infeksi H. Pylori, ingesti dari NSAIDs merupakan penyebab

tersering dari ulkus peptikum. Peningkatan resiko perdarahan dan ulserasi sesuai

dengan dosis harian dari NSAID.2 Pertumbuhan dan pemeliharaan dari mucus

lambung distimulasi oleh prostaglandin yang dihambat oleh kebanyakan

NSAID.1Aksi mekanisme ada dua yakni:5

a. Penghambatan sekresi prostaglandin

 b. Merusak lapisan mukosa dengan menurunkan produksi mucus dan

bikarbonat.

4. Zollinger and Ellison Syndrome

Awalnya merupakan sindrom berulang dan sering menyebabkan perdarahan

fatal traktus digestif yang dikarenakan tumor pancreas. Zollinger and Ellison

Syndrome memiliki trias gejala yaitu penyakit ulkus peptic, hipersekresi asam

lambung dan produksi tumor pankreas non sel β pancreas. 3

E. KLASIFIKASI

1. Ulkuss gaster / Ulkus lambung

Kata ulkus peptic termasuk ulserasi gaster dan duodenum. Walaupun

demikian, perbedaan mendasar dari keduanya ini mempengaruhi terapi operatif.

Ulkus gaster maligna dibedakan dengan ulkus jinak dan harus dilakukan biopsy.

Lebih lanjut, ulkus gaster cenderung menyerang individu yang lebih tua yang mana

akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas perioperative. Ulkus gaster

diklasifikasikan dalam 5 kategori seperti yang dipaparkan pada tabel 1. Ulkus gaster

tipe I merupakan yang paling umum dan terjadi pada kurvatura minor pada

penghubung antara mukosa fundus dan antrum, tipe ini sering dikaitkan dengan

hiposekresi asam, ulkus tipe ini diperkirakan merupakan konsekuensi dari

ketidakmampuan defensive mukosa dibandingkan hipersekresi asam. Ulkus gaster

tipe II ditemukan pada badan gaster merupakan sambungan dari ulkus duodenum,

sementara tipe III terjadi pada regio prepilori. Ulkus tipe II dan III berhubungan

dengan peningkatan sekresi asam lambung. Ulkus gaster tipe IV hampir sama dengan
tipe I namun lokasi terletak pada area kurvatura minor yang lebih tinggi hampir

mendekati gastroesophageal junction.3

Tabel 1. Klasifikasi Ulkus Gaster Berdasarkan Lokasi, Gejala dan Sekresi Asam 3
Tipe Lokasi Gejala Sekresi asam
I Badan gaster pada kurvatura minor Penetrasi Normal atau rendah
Badan gaster dan Ulkus duodenum, obstruksi dan
II Hemoragik Meningkat
perforasi
III Perforasi prepylori Hemoragik Meningkat
IV Pada kurvatura minor yang tinggi Hemoragik Rendah
V Bagian lambung manapun Penggunaan NSAID

Gambar 3. Lokasi ulkus gaster. 2

2. Ulkus duodenum
 Meskipun infeksi H. Pylori merupakan penyebab tersering dari ulkus

duodenum, mekanisme pasti bagaimana bakteri ini dapat menyebabkan ulkus masih

belum jelas. Ulserasi duodenum sangat berhubungan dengan hipersekresi asam

namun hal ini bukan pathogenesis satu satunya. Sepertinya ada ketidakseimbangan

antara asam pada duodem=num, faktor defensive mukosa dan kapasitas penyangga

dari duodenum yang kemudian menyebabkan terjadinya ulserasi pada duodenum.

3. Ulkus stress

Gangguan mukosa yang berhubungan dengan stress pada saluran pencernaan

merupakan masalah umum sebegai hasil dari stress fisiologis yang berat pada pasien

sakit kritis, dimana 75%-100% pasien menunjukkan adanya kerusakan mukosa dalam

24 jam perawatan di ruang perawatan intensif (ICU). Penurunan aliran darah gaster

mungkin menjadi faktor utama pada lesi mukosa yang berhubungan dengan stress.

Terdapat 2 tipe, yakni:3

 Tipe pertama terdapat erosi yang difus dan resiko perdarahan masih

minimal.

 Tipe kedua lesinya lebih dalam dan fokal serta menjadi resiko yang besar

dalam menyebabkan perdarahan, perdarahan klinis ditandai dengan

hematemesis, hematokezia dan melena, komplikasi perubahan

hemodinamik merupakan indikasi untuk transfusi

F. MANIFESTASI KLINIS
 Nyeri abdominal tipe terbakar merupakan gejala yang paling sering

dikeluhkan, nyeri biasa muncul ketika perut dalam keadaan kosong, sering

membangunkan pasien pada pagi hari. Nyeri biasanya membaik dengan makan,

minum susu atau dengan mengkonsumsi antasida. Nyeri disebabkan karena ulserasi

jaringan yang kemudian menyebabkan serabut saraf tidak terlindungi dan diperparah

dengan adanya asam lambung pada area ulserasi.1,5

1. Ulkus gaster

Ulkus gaster menghadirkan tantangan sendiri dalam menilai gejala karena

sulit dibedakan antara ulkus gaster karsinoma dan jinak. Ulkus gaster sering

menyebabkan perdarahan, tanda perdarahan saluran cerna atas biasanya

menyebabkan feses menjadi gelap dan muntah yang terlihat seperti kopi atau merah

segar. Selain nyeri dan muntah, gejala dan tanda ulkus gaster termasuk hilangnya

nafsu makan, berat badan menurun, terbakar pada ulu hati (heartburn), mual.1,2

2. Ulkus duodenum

Nyeri perut dari ulkus duodenum dapat muncul dalam berbagai bentuk.

Yang paling sering adalah nyeri perut pada regio midepigastium, nyeri biasanya dapat

diringankan dengan makanan. Karena hal ini biasanya pasien jarang mencari

pengobatan karena dapat sembuh dengan makanan. Apabila ulkus berlanjut dan

terjadi penetrasi yang lebih dalam dari ulkus maka nyeri akan bersifat menetap dan

terjadi nyeri alih ke punggung. Nyeri pada seluruh perut biasanya tanda dari adanya

perforasi. Perforasi ditandai dengan adanya nyeri perut yang disertai demam,

takikardi, dehidrasi dan ileus2

G. DIAGNOSIS

Anamnesis dan pemeriksaan fisik mungkin memiliki nilai yang terbatas

dalam membedakan antara ulkus gaster atau duodenum. Pada pasien muda dengan

nyeri epigastrium atau dyspepsia, mungkin tepat untuk diberikan terapi empiris ulkus

peptikum tanpa tes konfirmasi. Pemeriksaan serum gastrin harus dilakukan untuk

mengeksklusikan gasrtrinoma.2,6

Semua pasien diatas 45 tahun yang memiliki gejala seperti yang dipaparkan

sebelumnya harus menjalani pemeriksaan upper endoscopy dan semua pasien tanpa

memandang usia jika terdapat salah satu dari gejala “alarm” seperti penurunan berat

badan, muntah berulang, disfagia, perdarahan saluran cerna bagian atas dan anemia.2,6

Prinsip yang dapat digunakan untuk diagnosis adalah radiografi traktus

gastrointestinal superior dan endoskopi, namun pemeriksaan untuk menemukan

bakteri H. Pylori juga harus dilakukan pada pasien yang dicurigai menderita ulkus

peptikum.2

1. Pemeriksaan non invasif untuk H. Pylori

H. Pylori menghasilkan banyak enzim untuk memfasilitasi kolonisasi.

Urease adalah salah satunya, enzim ini membuat bakteri ini mampu memetabolisme

urea menjadi ammonia dan karbamat yang membantu bakteri ini untuk menetralisir

lumen asam. Reaksi ini digunakan untuk mendiagnosis infeksi H. Pylori dan untuk

penilaian lanjut setelaj terapi eradikasi. Pemeriksaan dengan melakukan tes

pernapasan urea yang dilakukan dengan meminta pasien untuk mengingesti 14C atau
13
C kemudian kupulkan napas pasien selama 30-60 menit setelah itu. Hasil tes ini

terbukti berguna dengan sensitivitas dan spesifitas yang lebih dari 95%.3

Selain itu dapat dilakukan deteksi antigen langsung pada feses. Sensitivitas

dan spesifitas poliklonal yakni 94% dan 95%. Antigen tes monoclonal pada feses juga

memiliki sensitivitas yang hampir sama dengan akurasi mencapai 96%.3

Tes serologis berguna uintuk diagnosis awal infeksi H.Pylori namun tidak

terlalu bermanfaat untuk mendiagnosis setelah terapi. Kebanyakan pasien yang

terinfeksi memproduksi respon imun primer IgG.3

2. Radiografi gastrointestinal superior

Tes ini sebelumnya pasien diminta mengkonsumsi barium yang kemudian

barium ini akan menyelubungi saluran cerna sehingga membuat ulkus dapat dilihat

pada radiografi (ulkus terlihat seperti konkaf namun dangkal). Tingkat keakuratan

mencapai 80%-90%.1,2,3

3. Endoskopi

Esofagogastroduodenoskopi (EGD) merupakan jenis endoskopi yang

dilakukan pada pasien yang dicurigai ulkus peptic. Dengan endoskopi juga dapat

diperoleh sampel jaringan untuk diperiksa histologis apakah ada bakteri H. Pylori

atau untuk biopsy.. Selain itu, karena identifikasi langsung makan lokasi dan derajat

keparahan dari ulkus dapat diperoleh. Jika tidak terdapat ulkus, maka EGD dapat juga

mencari diagnosis alternatif lain.1

 Gambar . Tampilan ulkus gaster yang besar pada kurvatura minor lambung.2

H. PENATALAKSANAAN

1. Terapi medikamentosa

Terapi untuk eradikasi bakteri H. Pylori pilihan terapi lini pertama yakni

dengan triple therapy yakni menggunakan PPI, amoxicillin dan klaritromisin, dengan

dosis PPI yang tinggi juga meningkatkan efektivitas dari terapi ini. PPI yang dapat

digunakan yakni lansoprazole 30mg/12 jam, omeprazole 20mg/12 jam, rabeprazole

20mg/12 jam atau esomeprazole 20mg/12 jam. Untuk amoxicillin 750mg/12 jam dan

klaritromisin 200mg/12 jam terlihat efektif untuk eradikasi. Sementara untuk lini

kedua yakni PPI, amoxicillin dan metronidazole.7

 Terapi non-eradikasi yang paling utama yakni PPI, karena ada penelitian

yang menunjukkan penyembuhan ulkus pada pasien yang mendapat terapi PPI secara

signifikan lebih tinggi dari yang mendapat terpai H2RAs. Sementara jenis obat lain

yang dapat digunakan dan memiliki kemampuan penyembuhan ulkus yang sama

dengan golongan H2RAs yakni sukralfat.7

Pada pasien yang mengkonsumsi NSAID jangka panjang (lebih dari 3

bulan), pemberian analog prostaglandin seperti misoprostol 400-800mcg/hari,

PPI;omeprazole 10-20mg/hari dan H2RAs dosis tinggi;famotidine 80mg/hari

merupakan pencegahan primer yang telah dilaporkan pada banyak penelitian RCT,

bahkan pada pasien yang tidak memiliki riwayat ulkus, jika pasien geriatric atau

memiliki riwayat kejadian kardiovaskular, maka pemberian PPI dapat menurunkan

resiko hingga 2/3 untuk terjadinya ulkus karena NSAID.7

2. Terapi pembedahan

Terapi pembedahan diindikasikan pada perdarahan, perforasi, obstruksi dan

intraktibilitas. Intraktibilitas yang dimaksud disini yakni jika ulkus tidak ssembuh

setelah terapi selama 8-12 minggu atau pasien mengalami kekambuhan setelah putus

terapi.5

Jenis terapi pembedahan yang dapat dilakukan pada ulkus peptic,

diantaranya:

a. Gastroenterostomi (gastrojejunostomi)
 Tujuan pembedahan ini yakni untuk mengurangi tingkat keasaman lambung

dan menurunkan paparan asam lambung dengan meningkatkan pengosongan

lambung. Karena proses dan prosedur yang sederhana, teknik pembedahan ini

menjadi pilihan pada awal abad ke 20, namun karena memiliki tingkat kekambuhan

yang tinggi maka selanjutnya yang menjadi pilihan yakni subtotal gastrektomi.8

b. Vagotomi trunkus dengan antrektomi.

Teknik pembedahan ini mengeliminasi fase sefalik dan gastrik dari sekresi

asam dan selanjutnya menyebabkan penurunan yang cukup besar dari produksi asam

jika dibandingkan dengan vagoromi dengan prosedur drainase. Vagotomi dan

antrektomi dapat menurunkan produksi asam lambung hingga 85% dengan

membuang porsi dari sekresi gastrin dari lambung. 5 Pada banyak pasien, pembedahan

ini mengganggu fungsi dari pilorus yang kemudian menyebabkan obstruksi lambung

sehingga membutuhkan prosedur drainase. Jasdi piloroplasti secara rutin ditambahkan

pada vagotomi.8

c. Vagotomi sel parietal

Merupakan eleminasi inervasi vagal yang selektif pada sel parietal dan sel

chief pada fundus dan korpus lambung sementara inervasi antrum, pilorus sama

baiknya dengan hepar dan usus halus. Sehingga tidak diperlukan prosedur drainase

karena integritas dari antrum dan pilorus masih terpelihara, namun teknik ini

memiliki tingkat kekambuhan yang tinggi dibandingkan vagotomi.5

I. KOMPLIKASI
 a. Perforasi

Presentasi klinis dari perforasi ulkus duodenal mungkin bervariasi

berdasarkan lokasi ulkus. Pasien dengan ulkus di dinding posterior umumnya berupa

perdarahan, sementara pada dinding anterior akan terjadi perforasi. Etiologi terbanyak

yakni bakteri H. pylori dan NSAID.5

b. Perdarahan

Perdarahan saluran cerna bagian atas, secara klinis yakni hematemesis atau

melena. Jika perdarahan massif mungkin terjadi hematokezia. Penanganan awal yakni

dengan resusitasi cairan yang adekuat, jika telah teresusitasi maka dapat dilakukan

endoskopi untuk mnilai penyebab dan tingkat keparahan dari perdarahan.5

c. Obstruksi

Gejalanya yakni mual, muntah, cepat kenyang, kembung, nyeri epigatrium

dan penurunan berat badan. Mekanisme obstruksi yakni inflamasi, edema atau

spasme otot yang berhubungan dengan ulserasi akut. Mekanisme lainnya yakni

fibrosis karena ulserasi kronik.5

 DAFTAR PUSTAKA

1. The role of endoscopy in the management of patient with peptic ulcer.

Gastrointertinal endoscopy. 2010;71(4)

2. Beauchamp, Evers, Mattox. Peptic ulcer disease in Sabiston Text Book of

Surgery. Elsevier:2007

3. Norton JA, Barie PS, Bollinger RR, Chang AE, Lowry SF, Mulvihill SJ, et

al. Surgery Basic Science and Clinical Evidence 2nd edition. Springer: 2008. p.

841-53

4. Simadibrata M, Makmun D, Abdullah M, Syam AF, Fauzi A, Renaldi K, et al.

Konsensus nasional penatalaksanaan dyspepsia dan infeksi halicobakter pilori.

Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia (PGI): 2014.

5. Debas HT. Gastrointestinal Surgery Pathophysiology and Management.

Springer: 2004. p 37-60

6. Brunicardi FC, Biliar TR, Dunn DL, Hunter JG, Pollock RE. Schwartz’s

Principles Of Surgery 8th ed. Tim McGraw Hill:2007.

7. Satoh K, Yoshino J, Akatmasu T, Kato M, Kamada T, Nomura S, et al.

Evidence based clinical practice guide for peptic ulcer disease 2015. J

Gastroenterol (2016)51: 177-94.

8. Wu GY, Azis K, Whalen GF. An Internist’s Ilustrated Guide To

Gastrointestinal Surgery. Humana Press: 2003. P:71-