Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

17080702 - HANTAKAN

No Kunjungan: 170807020121P000184

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 15/10/1967

Nomor Kartu Peserta : 0000124569022 Umur : 53 tahun 3 bulan 10 hari

NIK : 6307091510670001 Tanggal Pelayanan : 25/01/2021

Nama : YATIMIN Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : HANTAKAN

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

YATIMIN

No telp yang dapat dihubungi:

30/01/2021 13:25:31