Jln. Cempedak No.II Puskesmas Kalumata Jln. Cempedak No.II Puskesmas Kalumata Kel.Jati Perumnas Kota Ternate Selatan Kel.Jati Perumnas Kota Ternate Selatan TERNATE TERNATE TERNATE TERNATE Hp : 082190205332 Telp : (0921)_ Hp : 082190205332 Telp : (0921)_
Nama Peserta KB : Nama Peserta KB :
………………………………………….. ………………………………………….. Nama Suami : Nama Suami : ………………………………………….. ………………………………………….. Umur : ……………………………………… Umur : ……………………………………… Alamat : ……………………………………… Alamat : ……………………………………… Jumlah Anak : ……………………………………… Jumlah Anak : ………………………………………
Penanggung Jawab Klinik Penanggung Jawab Klinik
KARTU KB KARTU KB BPM. RAODA HI KADER S,ST BPM. RAODA HI KADER S,ST
Praktek : Kantor : Praktek : Kantor :
Jln. Cempedak No.II Puskesmas Kalumata Jln. Cempedak No.II Puskesmas Kalumata Kel.Jati Perumnas Kota Ternate Selatan Kel.Jati Perumnas Kota Ternate Selatan TERNATE TERNATE TERNATE TERNATE Hp : 082190205332 Telp : (0921)_ Hp : 082190205332 Telp : (0921)_
Nama Peserta KB : Nama Peserta KB :
………………………………………….. ………………………………………….. Nama Suami : Nama Suami : ………………………………………….. ………………………………………….. Umur : ……………………………………… Umur : ……………………………………… Alamat : ……………………………………… Alamat : ……………………………………… Jumlah Anak : ……………………………………… Jumlah Anak : ………………………………………