PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal MRS : Jam Masuk :

Tanggal Pengkajian :
Jam Pengkajian : Diagnosa Masuk :
Hari rawat ke :

IDENTITAS
1. Inisial Pasien :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Suku/ Bangsa :
5. Agama :
6. Pendidikan :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :
9. Sumber Biaya :

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama:
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang:
………………………………………………………………………………......................................
……………………………………………………………………………………………………………............................
..............................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………............................
................................................................................................

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan :…… diagnosa :…………
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak Jenis……………………
Tanggal kontrol terakhir : .............................
Riwayat penggunaan obat :..............
3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak jenis……………………
Makanan ya tidak jenis……………………
Lain-lain ya tidak jenis……………………

4. Riwayat operasi: ya tidak

- Tanggal Operasi : ……………………
- Jenis operasi : ……………………

5. Lain-lain:
.................................................................................................................................................... ...........................
.................................................................................................................................................... ...........................
...................................................................................................................................

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya tidak
 Jenis : …………………........................................................................

Genogram :

PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

I. Respirasi
RR :…… x/menit
Pola nafas: Dispnoe  Kusmaul  Cheyne Stokes  Biot 
Suara napas:

Paru kanan Paru Kiri

Superior lobe: Superior Lobe:

Middle lobe:

Inferior lobe: Inferior lobe:

Penggunaan otot bantu napas: Ya  Tidak  Jenis: ………………………..

Batuk: Ya  Tidak  Produktif: Ya Tidak 
Warna Sputum: ………… Konsistensi: Kental  Encer 
Alat bantu napas ya  tidak 
Jenis................................................ Flow.:.............lpm
Tracheostomy: ya  tidak 
Lain-lain:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

II. Sirkulasi
TD: …../…… mmHg N: ……. x/menit S: ……. oC CRT: ≤2 detik  >2 detik 
Akral: …….. SpO2: ……. % Sianosis: Ya  Tidak: 
Perdarahan: Ya  Tidak:  Lokasi: ……. Jumlah perdarahan: ……… mL
Lain-lain:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

III. Nutrisi dan Cairan

Antropometri: BB: ….. Kg TB: …… cm Lingkar lengan: …… cm IMT: ….
Biomedik: Hb: …. g/dL Albumin: ….. g/dL GDA: …. g/dL SGOT: …. µ/L SGPT: ….
µ/L
Conjunctiva Anemis: Ya  Tidak:  Sklera ikterus: Ya  Tidak: 
Nafsu makan: baik  menurun  Frekuensi:.......x/hari
Porsi makan: habis  tidak  Keterangan: .......................
Gangguan menelan: Ya  Tidak:  Mual: Ya  Tidak:  Muntah: Ya  Tidak: 
 Cairan per oral: ……. mL/hari Jenis cairan per oral: ………
Cairan parenteral: ……. mL/hari Jenis cairan parenteral: …….
Lain-lain:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

IV. Eliminasi
BAK: …………. x/hari Jumlah: …….mL Warna: …… Keluhan: …….
Pemasangan kateter: Ya  Tidak: 
Kandung kemih membesar: Ya  Tidak: 
Nyeri tekan Ya  Tidak: 
BAB: ................ x/hari Terakhir tanggal : .............. Keluhan: ……
Konsistensi BAB: Keras  Lunak  Cair  Lendir/darah 
Abdomen: Tegang  Kembung  Ascites 
Bising usus: .............. x/menit
Keringat berlebihan: Ya  Tidak: 
Lain-lain:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

V. Aktivitas
Pergerakan sendi: Bebas  Terbatas 
Kekuatan otot: Penggunaan spalk/gips: Ya  Tidak: 

Edema: Ya  Tidak:  Lokasi: ……

Lain-lain:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

VI. Istirahat
Jumlah jam tidur: ……. Jam/hari
Gangguan tidur: Insomnia  Sering mimpi buruk  Sulilt memulai tidur  Hypersomnia 
Mendengkur  Sleep walking  Sleep apnea 
Lain-lain:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
................................................................................................................

VII. Nyeri dan Kenyamanan

Keluhan Nyeri: Ya  Tidak:  Ekspresi meringis: Ya  Tidak: 
P: …………….
Q: ……………..
R: ……………..
S: ……………..
T: ……………..
Lain-lain:
 .........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

VIII. Integritas Ego

Klien tampak gelisah: Ya  Tidak:  Tremor: Ya  Tidak: 
Klien menangis: Ya  Tidak: 
Kontak mata dengan pemeriksa: Ya  Tidak:  Keterangan: …….
Klien sulit berkonsentrasi: Ya  Tidak: 
Lain-lain:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

IX. Kebersihan Diri

Mandi: Ya  Tidak:  frekuensi: ….. x/hari
Mandi/berpakaian/membersihkan diri secara mandiri: Ya  Tidak:  Keterangan: …….
Menggosok gigi: Ya  Tidak:  frekuensi: ….. x/hari
Pemakaian gigi palsu: Ya  Tidak: 
Kebersihan mulut: Bersih  Kurang bersih Halitosis: Ya  Tidak: 
Kebersihan rambut: Bersih  Kurang bersih Keterangan: ……..
Kebersihan telinga: Bersih  Kurang bersih Keterangan: ……..
Kebersihan tangan, kaki, dan kuku: Bersih  Kurang bersih Keterangan: ……..
Kebersihan badan: Bersih  Kurang bersih Keterangan: ……..
Kebersihan genetalia: Bersih  Kurang bersih Keterangan: ……..
Lain-lain:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

X. Pembelajaran
Kooperatif terhadap rencana perawatan: Ya  Tidak:  Keterangan: ……
Mempunyai pengetahuan yang cukup tentang kasus penyakitnya: Ya  Tidak: 
Keterangan terkait pengetahuan klien: …………………………………………………………………
Terlibat aktif dalam penyuluhan kesehatan selama perawatan: Ya  Tidak: 
Lain-lain:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

XI. Interaksi sosial

Gangguan bicara: Ya  Tidak:  Jenis: ……..
Gangguan pendengaran: Ya  Tidak:  Keterangan: ……
Disorientasi: Ya  Tidak:  Keterangan: ……
Afek sesuai: Ya  Tidak: 
Klien cenderung menarik diri: Ya  Tidak: 
Lain-lain:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
XII. Keamanan dan Proteksi
Penilaian resiko jatuh (Morse Fall Scale):

No Kriteria Skor

1 Riwayat jatuh: baru saja atau dalam 3 bulan

Tidak = 0      Ya = 25

2 Diagnosis lain
Tidak = 0      Ya = 15

3 Bantuan berjalan
 Tidak ada, tirah baring, di kursi roda, bantuan perawat = 0
 Tongkat ketiak (crutch), tongkat (cane), alat bantu berjalan (walker) =
15
 Furnitur= 30

4 IV/heparin lock
Tidak = 0       Ya = 20

5 Cara berjalan/berpindah
 Normal, tirah baring, tidak bergerak = 0
 Lemah = 10
 Terganggu = 20

6 Status mental
 Mengetahui kemampuan diri = 0
 Lupa keterbatasan = 15

Note: Total Skor

 0—24 : Tidak ada resiko
 25—50 : Resiko rendah
 ≥51 : Resiko tinggi

Penilaian risiko decubitus:

KRITERIA PENILAIAN
ASPEK YANG
NILAI
DINILAI 1 2 3 4

PERSEPSI TERBATAS SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA

SENSORI SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN GANGGUAN
TERUS
KELEMBABAN MENERUS SANGAT LEMBAB KADANG2 BASAH JARANG BASAH
BASAH
LEBIH SERING
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST KADANG2 JALAN
JALAN
IMMOBILE SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA
MOBILISASI
SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN KETERBATASAN
KEMUNGKINAN
NUTRISI SANGAT BURUK ADEKUAT SANGAT BAIK
TIDAK ADEKUAT
TIDAK
GESEKAN & POTENSIAL
BERMASALAH MENIMBULKAN
PERGESERAN BERMASALAH
MASALAH
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien berisiko
mengalami dekubitus (pressure ulcers). TOTAL NILAI
(15 or 16 = low risk; 13 or 14 = moderate risk; 12 or less = high risk)
XIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

XIV. TERAPI

Surabaya, ……………..20...
Perawat,

(………………………)
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

ANALISIS DATA

TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL: .................................
1.
2.
3.
4.
5.
6.
 RENCANA INTERVENSI

HARI/ DIAGNOSA KEPERAWATAN

WAKTU INTERVENSI RASIONAL
TANGGAL (Tujuan, Kriteria Hasil)