LAPORAN PENDAHULUAN DAN LAPORAN KASUS

DIABETES MELLITUS TIPE II

Oleh :
Kelompok 6
1. Elza Zikra
2. Annisa Restifani
3. Rikki Setiaji
4. Windarti
5. Ridwan Alfonso Pasaribu
6. Rais Akbar Zam-Zam Tanjung

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

FAKULTAS FARMASI DAN KESEHATAN
INSTITUT KESEHATAN HELVETIA
MEDAN
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN

DIABETES MELLITUS TIPE II

A. Pengertian Diabetes Mellitus Tipe II

Diabetes Mellitus (DM) Tipe II merupakan penyakit hiperglikemi akibat

insensivitas sel terhadap insulin. Kadar insulin mungkin sedikit menurun atau

berada dalam rentang normal. Karena insulin tetap di hasilkan oleh sel-sel beta

pankreas, maka diabetes mellitus tipe II dianggap sebagai non insulin Dependent

Diabetes Mellitus (NIDDM) (Corwin, 2001).

B. Etiologi Diabetes Mellitus Tipe II

Diabetes melitus merupakan penyakit yang disebabkan oleh adanya

kekurangan insulin secara relatif maupun absolut.Defisiensi insulin dapat terjadi

melalui 3 jalan, yaitu:

1. Rusaknya sel-sel B pankreas karena pengaruh dari luar (virus,zat

kimia,dll)

2. Desensitasi atau penurunan reseptor glukosa pada kelenjar pankreas

3. Desensitasi atau kerusakan reseptor insulin di jaringan perifer.

C. Faktor resiko Diabetes Mellitus Tipe II

1. Keturunan (Genetik)

Faktor keturunan atau genetik punya kontribusi yang besar dalam

meningkatnya resiko diabetes mellitus. Diabetes dapat diturunkan oleh

keluarga sebelumnya yang memiliki riwayat penyakit yang sama. Kelainan

pada gen ini dapat mengakibatkan tubuh tidak dapat memproduksi insulin.
 (Choi and Shi, 2001)

2. Obesitas

Obesitas dan peningkatan berat badan pada orang dewasa dianggap

menjadi salah satu faktor risiko yang paling penting untuk diabetes

mellitus tipe-2. Obesitas menyebabkan terjadinya peningkatan masa

adipose yang dihubungkan dengan resistensi insulin yang akan

mengakibatkan terganggunya proses penyimpanan lemak dan sintesa

lemak.(Daousi, 2006)

3. Usia

Studi epidemiologi menunjukkan bahwa prevalensi diabetes mellitus

meningkat seiring dengan pertambahan usia. Sekitar 50% lansia

mengalami intoleransi glukosa dengan kadar gula darah puasa normal.

Diabetes mellitus sering muncul pada usia lanjut pada usia lebih dari 45

tahun dimana sensitifitas insulin berkurang. (Choi and Shi, 2001)

4. Hipertensi (Tekanan darah tinggi)

Hipertensi telah diidentifikasi sebagai faktor risiko utama untuk

pengembangan diabetes.Penderita hipertensi memiliki risiko 2-3 kali lebih

tinggi terkena diabetes dibandingkan pasien dengan tekanan darah

normal.Hipertensi adalah kondisi umum yang biasanya berdampingan

dengan diabetes mellitus dan memperburuk komplikasi diabetes mellitus

dan morbiditas dan mortalitas kardiovaskular.(Bays, Chapman and

Grandy, 2007)

5. Merokok
 Merokok dikaitkan dengan peningkatan yang signifikan dalam risiko

diabetes.Merokok merupakan faktor risiko independen dan dimodifikasi

untuk diabetes.Berhenti merokok dikaitkan dengan penambahan berat

badan dan peningkatan berikunya dalam risiko diabetes. (Choi and Shi,

2001)

6. Ras

Ada beberapa ras manusia di dunia ini yang punya potensi tinggi untuk

terserang diabetes melitus.Peningkatan penderita diabetes di wilawah Asia

jauh lebih tinggi dibanding di benua lainnya.Bahkan diperkirakan lebih

60% penderita berasal dari Asia. (Choi and Shi, 2001)

D. Gejala klinis Diabetes Mellitus Tipe II

Gejala diabetes melitus dibedakan menjadi akut dan kronik

1. Gejala akut diabetes melitus yaitu :

a) Poliphagia

Polifagia adalah keadaan di mana pasien merasa lapar atau nafsu makan

mereka meningkat, tetapi berat dari pasien tidak meningkat melainkan

berat badan mereka menurun.Kondisi ini terjadi karena glukosa dalam

darah tidak dapat ditransfer ke sel dengan baik oleh insulin.Sel perlu

glukosa untuk menghasilkan energi, karena glukosa terjebak dalam

darah, keadaan inilah yang memicu respon kelaparan ke otak.

b) polidipsia Polydipsia adalah keadaan dimana pasien merasakan haus

yang berlebih.Keadaan ini merupakan efek dari polifagia.Glukosa yang

terjebak dalam darah menyebabkan tingkat osmolaritas

 meningkat.Karena glukosa darah perlu diencerkan, inilah yang

menyebabkan respon haus ke otak.

c) Poliuria

Poliuria adalah keadaan di mana pasien mengalami perasaan ingin

buang air kecil yang berlebihan. Kondisi ini terjadi ketika osmolaritas

darah tinggi, sehingga perlu dibuang oleh ginjal. Ketika glukosa darah

dibuang itu membutuhkan air untuk menurunkan osmolaritas dari

glukosa darah, inilah yang memicu terjadinya poliuria.

2. Gejala kronik diabetes melitus yaitu : Kesemutan, kulit terasa panas atau

seperti tertusuk tusuk jarum, rasa kebas di kulit, kram, kelelahan, mudah

mengantuk, pandangan mulai kabur, gigi mudah goyah dan mudah lepas,

kemampuan seksual menurun bahkan pada pria bisa terjadi impotensi,

pada ibu hamil sering terjadi keguguran atau kematian janin dalam

kandungan atau dengan bayi berat lahir lebih dari 4kg.

E. Perubahan yang terjadi pada penderita DM Tipe II

1. Perubahan Fisiologi

Setiap penderita DM tipe II yang mengalami perubahan fisik terdiri dari

sering buang air, merasa lapar,mersa haus, berkeringat dingin, luka lama

sembuh, gemetaran dan pusing, sehingga menimbulkan ketakutan atau

stress (Nadesul,2002).

2. Perubahan Psikologi

Hidup dengan DM tipe II dapat memberikan beban psikologi bagi

penderita maupun anggota keluarganya. Respon emosional negatif

 terhadap diagnosa bahwa seseorang mengidap penyakit DM tipe II dapat

berupa penolakan atau tidak mau mengakui kenyataan, cemas, marah,

merasa berdosa dan depresi (Darmono, 2007).

F. Komplikasi Diabetes Mellitus Tipe II

DM tipe II bisa menimbulkan komplikasi. Komplikasi menahun DM

merajalela ke mana-mana bagian tubuh. Selain rambut rontok, telinga berdenging

atau tuli, sering berganti kacamata (dalam setahun beberapa kali ganti), katarak

pada usia dini, dan terserang glaucoma (tekanan bola mata meninggi, dan bisa

berakhir dengan kebutaan), kebutaan akibat retinopathy, melumpuhnya saraf mata

terjadi setelah 10-15 tahun. Terjadi serangan jantung koroner, payah ginjal

neuphropathy, saraf-saraf lumpuh, atau muncul gangrene pada tungkai dan kaki,

serta serangan stroke.

Pasien DM tipe II mempunyai risiko terjadinya penyakit jantung koroner

dan penyakit pembuluh darah otak 2 kali lebih besar, kematian akibat penyakit

jantung 16,5% dan kejadian komplikasi ini terus meningkat. Kualitas pembuluh

darah yang tidak baik ini pada penderita diabetes mellitus diakibatkan 20 faktor

diantaranya stress, stress dapat merangsang hipotalamus dan hipofisis untuk

peningkatan sekresi hormonhormon kontra insulin seperti ketokelamin, ACTH,

GH, kortisol,dan lainlain. Akibatnya hal ini akan mempercepat terjadinya

komplikasi yang buruk bagi penderita diabetes mellitus (Nadesul, 2002).

G. Penatalaksanaan Diabetes Mellitus Tipe II

Prinsip penatalaksanaan diabates melitus secara umum ada lima sesuai

dengan Konsensus Pengelolaan DM di Indonesia tahun 2006 adalah untuk

meningkatkan kualitas hidup pasien DM. Tujuan Penatalaksanaan DM adalah :

1. Jangka pendek : hilangnya keluhan dan tanda DM, mempertahankan rasa

nyaman dan tercapainya target pengendalian glukosa darah.

2. Jangka panjang: tercegah dan terhambatnya progresivitas penyulit

mikroangiopati, makroangiopati dan neuropati.

Tujuan akhir pengelolaan adalah turunnya morbiditas dan mortalitas DM.

Untuk mencapai tujuan tersebut perlu dilakukan pengendalian glukosa darah,

tekanan darah, berat badan dan profil lipid, melalui pengelolaan pasien secara

holistik dengan mengajarkan perawatan mandiri dan perubahan perilaku.

1. Diet

Prinsip pengaturan makan pada penyandang diabetes hampir sama dengan

anjuran makan untuk masyarakat umum yaitu makanan yang seimbang

dan sesuai dengan kebutuhan kalori dan zat gizi masingmasing individu.

Pada penyandang diabetes perlu ditekankan pentingnya keteraturan makan

dalam hal jadwal makan, jenis dan jumlah makanan, terutama pada mereka

yang menggunakan obat penurun glukosa darah atau insulin.

Standar yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi yang

seimbang dalam hal karbohidrat 60-70%, lemak 20-25% danprotein 10-

15%. Untuk menentukan status gizi, dihitung dengan BMI (Body Mass

Indeks).
 Indeks Massa Tubuh (IMT) atau Body Mass Index (BMI) merupupakan

alat atau cara yang sederhana untuk memantau status gizi orang dewasa,

khususnya yang berkaitan dengan kekurangan dan kelebihan berat badan.

Untuk mengetahui nilai IMT ini, dapat dihitung dengan rumus berikut:

Berat Badan (Kg)

BeratBadan (Kg) IMT = ------------------------------------------------

Tinggi Badan (m) x tinggi Badan (m)

2. Exercise (latihan fisik/olahraga)

Dianjurkan latihan secara teratur (3-4 kali seminggu) selama kurang lebih

30 menit, yang sifatnya sesuai dengan Continous, Rhythmical, Interval,

Progresive, Endurance (CRIPE). Training sesuai dengan kemampuan

pasien. Sebagai contoh adalah olah raga ringan jalan kaki biasa selama 30

menit. Hindarkan kebiasaan hidup yang kurang gerak atau bermalas-

malasan.

3. Pendidikan Kesehatan

Pendidikan kesehatan sangat penting dalam pengelolaan. Pendidikan

kesehatan pencegahan primer harus diberikan kepada kelompok

masyarakat resiko tinggi. Pendidikan kesehatan sekunder diberikan kepada

kelompok pasien DM. Sedangkan pendidikan kesehatan untuk pencegahan

tersier diberikan kepada pasien yang sudah mengidap DM dengan penyulit

menahun.

Pendidikan kesehatan kepada pasien, keluarga dan masyarakat agar

menjalankan perilaku hidup sehat.

4. Obat : oral hipoglikemik, insulin

Jika pasien telah melakukan pengaturan makan dan latihan fisik tetapi

tidak berhasil mengendalikan kadar gula darah maka dipertimbangkan

pemakaian obat hipoglikemik. Obat – Obat Diabetes Melitus

1) Antidiabetik oral

Penatalaksanaan pasien DM dilakukan dengan menormalkan kadar gula

darah dan mencegah komplikasi. Lebih khusus lagi dengan

menghilangkan gejala, optimalisasi parameter metabolik, dan

mengontrol berat badan. Bagi pasien DM tipe 1 penggunaan insulin

adalah terapi utama.

Indikasi antidiabetik oral terutama ditujukan untuk penanganan pasien

DM tipe 2 ringan sampai sedang yang gagal dikendalikan dengan

pengaturan asupan energi dan karbohidrat serta olah raga. Obat

golongan ini ditambahkan bila setelah 4-8 minggu upaya diet dan olah

raga dilakukan, kadar gula darah tetap di atas 200 mg% dan HbA1c di

atas 8%. Jadi obat ini bukan menggantikan upaya diet, melainkan

membantunya.

Pemilihan obat antidiabetik oral yang tepat sangat menentukan

keberhasilan terapi diabetes. Pemilihan terapi menggunakan

antidiabetik oral dapat dilakukan dengan satu jenis obat atau kombinasi.

Pemilihan dan penentuan regimen antidiabetik oral yang digunakan

harus mempertimbangkan tingkat keparahan penyakit DM serta kondisi

kesehatan pasien secara umum termasuk penyakit-penyakit lain dan

 komplikasi yang ada. Dalam hal ini obat hipoglikemik oral adalah

termasuk golongan sulfonilurea, biguanid, inhibitor alfa glukosidase

dan insulin sensitizing.

2) Insulin

Insulin merupakan protein kecil dengan berat molekul 5808 pada

manusia. Insulin mengandung 51 asam amino yang tersusun dalam dua

rantai yang dihubungkan dengan jembatan disulfide, terdapat perbedaan

asam amino kedua rantai tersebut. Untuk pasien yang tidak terkontrol

dengan diet atau pemberian hipoglikemik oral, kombinasi insulin dan

obat-obat lain bisa sangat efektif. Insulin kadangkala dijadikan pilihan

sementara, misalnya selama kehamilan. Namun pada pasien DM tipe 2

yang memburuk, penggantian insulin total menjadi kebutuhan. Insulin

merupakan hormon yang mempengaruhi metabolisme karbohidrat

maupun metabolisme
 LAPORAN KASUS

GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE (GERD)

Kasus

Ny. J 50 tahun datang dengan keluhan oyong, Bab cair sudah 5 hari

dengan frekuensi 5 kali perhari, muntah dengan frekuensi 5 kali per hari, perut

mulas, gula darah tinggi dan juga ada luka di kaki sebelah kiri, luka terasa nyeri.

Ny.J mempunyai riwayat penyakit DM type II. TD : 90/60, N : 90 x/menit, RR :

20 x/menit, T : 36,5

A. Pengkajian

1. Identitas Pasien

Nama : Ny. J

Umur : 50 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

No. RM : 00074

Agama : Islam

Diagnosa medis : DM Tipe II

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. R

Umur : 55 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Hubungan dengan pasien : Suami

3. Riwayat Keperawatan

1) Keluhan Utama

Ny. J 50 tahun datang dengan keluhan oyong, Bab cair sudah 5 hari

dengan frekuensi 5 kali perhari, muntah dengan frekuensi 5 kali per

hari, perut mulas, gula darah tinggi dan juga ada luka di kaki sebelah

kiri, luka terasa nyeri.

2) Riwayat kesehatan dahulu

Klien menderita penyakit Diabetes selama 14 tahun yang lalu, pasien

tidak pernah dirawat karena penyakit Diabetes, klien hanya berobat

kepukesmas, tapi jarang minum obat.

3) Riwayat Kesehatan Keluarga Klien dan keluarganya mengatakan ada

anggota keluarganya yang menderita penyakit Diabetes, yaitu ibu klien

4. Pemeriksaan fisik

a) Tingkat Kesadaran : Compos mentis

b) GCS : 15 (E=4 ,V=5, M=6)

c) BB/TB : 57 Kg/ 160 Cm

d) Keadaan umum : Baik

e) Tanda- tanda vital : TD = 90/60 mmHg

N = 90 x/menit

RR = 20 x/menit

T = 36,5 ˚C

1) Kepala

a) Rambut : Bentuk kepala bulat, rambut hitam , tidak terdapat benjolan,

 rambut bersih, tidak ada ketombe.

b) Mata : Simetris kiri dan kanan, congjungtiva tidak anemis, sklera tidak

ikterik, tidak ada menggunakan alat bantu penglihatan (Kaca mata),

reflek pupil isokor, reflek cahaya (+/+), Ukuran pupil 2 ml.

c) Telinga : Simetris kiri dan kanan, tidak ada pendarahan, tidak ada

serumen, telinga bersih, cairan pada telinga tidak ada,pendengaran klien

masih baik

d) Hidung : Simetris kiri dan kanan, ada benjolan di hidung, pasien tidak

terpasang O2, penciman normal

e) Mulut dan gigi : Keadaan mulut bersih, mukosa bibir kering, gigi klien

kelihatan bersih , tidak ada kelainan pada bibir seperti bibir sumbing.

2) Leher : Simetris kiri dan kanan, Vena jugularis tidak teraba, dan tidak

ada pembengkan kelenjar tiroid, dan tidak ada terdapat lesi

3) Thorax Paru- paru I : simetris kiri dan kanan pergerakan dinding dada P

: tidak teraba nyeri tekan , tidak ada pembengkakan P : Terdengar bunyi

sonor disemua lapang paru A: Tidak ada suara nafas tambahan/

vesikuler

4) Jantung

Inspeksi : dada simetris kiri dan kanan, tidak ada bekas luka, tidak ada

pembesaran pada jantung.

Palpasi : tidak ada pembengkakan/benjolan tidak ada nyeri tekan.

Perkusi : Bunyi suara jantung redup

Auskultasi : bunyi jantung I (lup) dan bunyi jantung II (dup), tidak ada
 bunyi tambahan, Teratur dan tidak ada bunyi tambahan seperti mur-mur

dan gallop.

5) Abdomen

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada bekas operasi, warna kulit

sama, tidak ada terdapat lesi

Auskultasi : bising usus 12x/i di kuadran ke 3 kanan bawah abdomen

Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada abdomen

Perkusi : terdengar bunyi timpani

6) Punggung : Tidak teraba bengkak, simetris kiri dan kanan, dan tidak

ada lesi pada punggung, dan juga tidak ada dukubitus pada punggung.

7) Ektermitas Bagian Atas : Tangan sebelah kiri terpasang infus RL 20 tts,

tidak ada edema, keadaan selang infus bersih.

8) Bagian Bawah : simetris kiri dan kanan, Kaki kiri terdapat luka

,terdapat edema dikaki sebelah kanan

9) Genetalia Klien tidak diperiksa , klien tidak terpasang kateter.

10) Integumen Kulit tampak tidak bersih,ada bekas luka dikulit, kering,

luka di bagian sela sela kaki,terdapat edema kaki sebelah kanan.

5. Riwayat Alergi

Klien mengatakan tidak ada alergi obat, dan makanan

6. Data Psikologis Prilaku Verbal

a) Cara menjawab : Klien menjawab pertanyaan dari orang lain selalu

jelas

b) Cara memberi informasi : Klien selalu memberi informasi dengan jelas

 dan mudah dipahami orang lain

c) Emosi : Klien tidak mudah emosi saat ada masalah baik kekeluarga

maupun orang lain

d) Persepsi : penyakit Klien pasrah dengan penyakitnya dan mencoba tetap

semangat, kadang timbul perasaan sedih karena tidak bisa melakukan

apa apa lagi, terutama berkumpul dengan keluarga karena sedang

menjalin perawatan dirs

e) Adaptasi : Sejak sakit klien kurang bergaul dengan orang sekitarnya.

f) Mekanisme pertahanan diri : Klien tampak semangat walaupun dalam

keadaan sakit

7. Data Penunjang

a) Pemeriksaan Laboratorium

PARAMETER NILAI RUJUKAN KETERANGA

N
HGB 10.0 [g/dL] P 13.0- 16.0 Turun

W 12.0-14.0
RBC 3,67 [10^6/ul] P 4.5- 5.5 Turun

W 4.0- 5.0
HCT 30,1 [%] P 40.0- 48.0 Turun

W 37.0- 43.0
MCV 82,0 [fl]
MCH 27,2 [pg]
MCHC 33,2 [g/dl]
RDW-SD 39,8 [fl]
RDW-CV 13,7 [%]
WBC 27,31 [10^3ul] 5.0-10.0 Naik
EO% 0,2 [%] 1-3 Turun
BASO% 0,2 [%] 0-1 Baik
NEUT% 87,5 [%] 50-70 Naik
LYMPH% 38,7 [%] 20-40 Baik
MONO% 7,4 [%] 2-8 Baik
EO% 0,06 [10^3ul]
BASO% 0,06 [10^3ul]
NEUT% 23,89 [10^3ul]
LYMPH% 1,27 [10^3ul]
MONO% 2,30 [10^3ul]
Guldarah/G 284 [mg/dl] 74-106 Naik

ds puasa
Albumin 1,41 [g/dl] 3,8-5,4 Turun
Urine 42,2 [mg/dl] 15-43 Baik

8. Terapi

1) Glikosrazol 1 amp / 12 jam

2) Insulin 3x6 io

3) Ondansentron 1 amp / 12 jam

4) Ranitidine 1 amp / 12 jam

5) Infus RL 500 mg

6) Metrformin 500 mg

7) metronidazole 1 amp / 8 jam

Analisa Data.

No DS/DO Etiologi Problem

1. DS : Muntah-muntah pemasukan

- Pasien mengatakan oyong dan BAB cair yang kurang,

- Pasien mengatakan Bab cair mual dan

sudah 5 hari dengan frekuensi 5 Kehilangan muntah /

kali perhari cairan pengeluaran

- Pasien mengatakan muntah berlebihan yang

dengan frekuensi 5 kali per hari berlebihan.

 - Pasien mengatakan perut mulas Defisit volume

DO : Pasien nampak lemas cairan

TD : 90/60 mmHg

N : 90 x/menit

RR :20 x/menit

T : 36,5

DS : Peningkatan
Proses
- Pasien mengatakan ada luka di Leukosit
penyembuhan
kaki sebelah kiri
luka terhambat,
DO :

- Terdapat pus didaerah kaki yang Luka lama

luka sembuh

- Leukosit 27.33[10^3/ul}]

- Tampak edema, terdapat (luka Resiko infeksi

terbuka),ukuran 2x2x3 cm
3. DS :Klien mengatakan nyeri pada Agen cedera
Proses
kakinya yang luka fisik
penyembuhan
DO :
luka terhambat,
- Klien meringis kesakitan

- Skala nyeri 7
Luka tidak
- Klien tampak gelisah
mendapat suplai
- Terdapat nyeri tekan di daerah
O2 dari darah
kaki yang luka

- Klien tampak mengerakan

 bagian yang nyeri saat disentuh Kerusakan dan

kakinya Kematian

jaringan

Nyeri Akut

B. Diagnosa

1. Defisit volume cairan berhubungan dengan pemasukan yang kurang, mual

dan muntah / pengeluaran yang berlebihan.

2. Resiko infeksi berhubungan dengan Peningkatan Leukosit

3. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen cedera fisik

C. Intervensi

Dx NOC NIC
1. - Fluid balance Fluid management

- Hydration 1. Monitor status hidrasi.

- Nutritional status : food and fluid intake 2. Monitor tanda vital,

Kriteria 3. Monitor status dehidrasi

- Mempertahankan urine output sesuai (kelembaban membran mukosa,

dengan usia dan BB, BJ uribe normal, nadi adekuat)

HT normal 4. Kolaborasi pemberian cairan IV

- Nadi, suhu tubuh dalam batas normal 5. Pertahankan catatan intake dan

- Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, output

elastisitas turgor kulit baik, membran 6. Dorong masukan oral

mukosa lembab, tidak ada rasa haus

 yang berlebihan.
2. - Immune status Infection control (kontrol infeksi)

- Knowledge : infection control 1. Monitor tanda dan gejala infeksi

- Risk control sistemik dan lokal

Kriteria hasil 2. Monitor hitung granulost, WBC

3. Melakukan perawatan luka

- Klienn bebabs dari tanda dan gejala

infeksi

- Jumlah leukosit dalam batas normal

- Menunjukkan perilaku hidup sehat

3. - Pain level Pain management

- Pain control 1. Lakukan pengkajian nyeri

- Comfort level 2. Kaji kultur yang mempengaruhi

Kriteria nyeri

3. Ajarkan tehnik non farmakologi

- Mampu mengontrol nyeri
4. Berikan analgetik untuk
- Mampu mengenali nyeri
mengurangi nyeri
- Integritas kulit dan jaringan membaik

- Kontrol resiko meningkatnya nyeri

D. Implementasi

Dx Implementasi
1. Fluid management

1. Memonitoring status hidrasi.

2. Memonitoring tanda vital,

3. Memonitoring status dehidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi

 adekuat)

4. Mengkolaborasi pemberian cairan IV

5. Mempertahankan catatan intake dan output

6. Mendorong masukan oral

2. Infection control (kontrol infeksi)

1. Memonitoring tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

2. Memonitoring hitung granulost, WBC

3. Melakukan perawatan luka

3. Pain management

1. Melakukan pengkajian nyeri

2. Mengkaji kultur yang mempengaruhi nyeri

3. Mengajarkan tehnik non farmakologi

4. Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri

E. Evaluasi

Dx Evaluasi
1. S : Keluarga pasien mengatakan anak nya munta-muntah dengan

frekuensi 5 kali sehari, sakit perut, lemas dan mencret

O : pasien nampak lemas

- N : 80 x/menit

- RR : 22 x/menit

T : 36,0˚c

A : Kekurangan volume cairan

P : Intervensi dilanjutkan
2. S : Pasien mengatakan ada luka di kaki sebelah kiri
 O:

- Terdapat pus didaerah kaki yang luka

- Leukosit 27.33[10^3/ul}]

- Tampak edema, terdapat (luka terbuka),ukuran 2x2x3 cm

A : Resiko Infeksi

P : Intervensi dilanjutkan

3. S : Klien mengatakan nyeri pada kakinya yang luka

O:

- Klien meringis kesakitan

- Skala nyeri 7

- Klien tampak gelisah

- Terdapat nyeri tekan di daerah kaki yang luka

- Klien tampak mengerakan bagian yang nyeri saat disentuh kakinya

A : Nyeri akut

P : Intervensi dilanjutkan