FORMULIR ASSESMENT

Titik Pengungsian
Nama Lokasi :
Cordinate :
Relawan Penginput Data :
No. Telephone :
Tanggal :

Kerusakan
Rumah
Rusak Berat :
Rusak Sedang :
Rusak Ringan :
Sekolah
Rusak Berat :
Rusak Sedang :
Rusak Ringan :
Fasilitas Kesehatan
Rusak Berat :
Rusak Sedang :
Rusak Ringan :
Fasilitas Umum Lainnya
Rusak Berat :
Rusak Sedang :
Rusak Ringan :

Data Demografi
Jumlah KK :
Jumlah Jiwa :
Jumlah Pria :
Jumlah Wanita :
Bayi (0-12 bulan) :
Balita (1-5 tahun) :
Ibu hamil :
Lansia :
KK Islam :
KK Kristen :
KK Agama lain :
Anak dibawah umur tanpa :
pendamping/terpisah dari keluarga
Lansia tanpa pendamping/terpisah dari :
keluarga
Memiliki penyakit kronis :
Kepala keluarga perempuan :
Disabilitas/difabel :
Fisik :
Mental :
Jumlah Kematian :
Jumlah Luka-luka (sedang ke berat) :
Jumlah Orang Hilang :

Shelter
Bentuk Shelter :

Luas Shelter :

Bahan Atap :

Bahan Alas :

Privacy Area :

Peralatan tidur :

Deskripsi :

Jenis Dapur :

Lokasi Dapur :

Peralatan Dapur :

Bahan Bakar :

Deskripsi :

WaSH (Water and Sanitasion Hygiene)

Air
Foto
Jenis Sumber Air :
Jarak Sumber Air ke Shelter :
Volume Air :
Jumlah Keran :
Deskripsi Kelayakan Air :

WC
Foto
Jarak dari Shelter :
Jumlah WC :
Jumlah WC berfungsi :
Pemisahan gender WC :
Jumlah WC Pria :
Jumlah WC Wanita :
Deskripsi WC :
Hygiene Kit
Ketersediaan :
Gratis / Beli :
Asal Hygiene Kit :
Pembalut Wanita :
Popok Bayi :
Deskripsi :
Sampah
Tempat Pembuangan Sampah :
Pemisahan Jenis Sampah :
Pengelolaan Sampah :
Deskripsi :
Penyuluhan Kebersihan
Ada / Tidak :
Siapa penyuluh :

Kesehatan / Health
Posko Kesehatan Lapangan
Foto
Tersedia / Tidak :
Jumlah Tenaga Kesehatan :
Asal Tenaga Kesehatan :
Nama Tenaga Kesehatan :
Asal Obat :
Biaya Pelayanan :
Deskripsi :
Penyakit
Jenis Penyakit Terbanyak :
Penyakit Menular :
Korban Meninggal :
Penyebab Meninggal :
Deskripsi :
Penyuluhan Kesehatan
Ada/Tidak :
Materi :
Pelaksana :
Frekuensi :
Deskripsi :

Kesehatan Mental dan Psikososial

Posko Konseling/Dukungan
Psikososial
Ada/tidak (salah satu atau keduanya) :
Pelaksana Layanan :
Konseling/Psikososial (salah satu
atau keduanya)
Frekuensi :
Deskripsi :
Kasus Kesehatan Mental
Ada/tidak :
Penanganan :
Deskripsi :
CHILD PROTECTION
Anak tanpa pendamping/yang
terpisah dari keluarga
Ada/tidak :
Jumlah :
Deskripsi :
Posko layanan/bantuan orang :
hilang atau terpisah dari keluarga
Ada/tidak :
Pelaksana layanan :
Deskripsi :
Hazard/Ancaman Keamanan di Lingkungan
Ada/Tidak :

Jenis Ancaman :

Alami (rentan longsor, rentan :

banjir, dekat dengan tepi pantai
jika terjadi tsunami, dll)
Bangunan tidak aman : Ya/Tidak

Ancaman lain (deskripsi) :

(contoh: konflik antar warga
yang berat, rentan penjarahan,
dll)

EARLY WARNING SYSTEM

Peringatan Dini :

Tersedia/tidak :

Sumber Informasi :

Penyampai Informasi :

Rencana Evakuasi :

Deskripsi :

KEBUTUHAN MENDESAK