SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawahini:

1. Nama : …………………………………
Tempat Tgl. Lahir : ………………………………….
Kewaraganegaraan : …………………………………
Pekerjaan : ……………………………………
Alamat : …………………………………
No. Induk KTP. : …………………………………

2. N a m a : …………………………………
Tempat tgl.lahir : …………………………………
Kewaraganegaraan : …………………………………
Pekerjaan : …………………………………
Alamat : …………………………………
No. Induk KTP. : …………………………………

3. N a m a : …………………………………
Tempat tgl.lahir : …………………………………
Kewaraganegaraan : …………………………………
Pekerjaan : …………………………………
Alamat : …………………………………
No. Induk KTP. : …………………………………

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa cucu dari KUSNAH binti.Kasan(alm), anak pertama dari
BASUKI bin.Soekandar (alm), kakak dari VARITA binti. Basuki, telah meninggal dunia pada tanggal
9 November 2018 sesuai dengan Akta Kematian Nomor 3578-KM-21112018, dan semasa hidupnya telah
menikah 1 kali dengan ……………… dan telah bercerai serta belum mempunyai anak dari pernikahan
tersebut. Dengan keterangan sebagai berikut:

1. Nama : YUDANTO (alm) bin BASUKI

JenisKelamin : Laki-laki
Waktu Meninggal : 9 November 2018
Tempat : …………………

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Surabaya, 28 Oktober 2020

Yang MembuatPernyataan Mengetahui,

Ketua RT
Materai 6000

KUSNAH binti.Kasan(alm) ( ______)

BASUKI bin.Soekandar (alm) Ketua RW

VARITA binti.Rachmat Basuki ( ______)