SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN

LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

PEMRAKARSA :

Muhammad Iqbal,S.Farm.,M.Sc.,Apt

APOTEK PAGELARAN

APOTEK PAGELARAN

PEKON PANUTAN KECAMATAN PAGELARAN

KABUPATEN PRINGSEWU

2020
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN
PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhammad Iqbal,S.Farm.,M.Sc.,Apt
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Alamat : Jl.Purnawirawan , Gunung Terang, Bandar Lampung
No. Telp. : 081373346004
Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari :
Nama Usaha : Apotek Pagelaran
Alamat Usaha : Jl Raya Pasar Pagelaran, Panutan, Kecamatan Pagelaran
Nomor telepon :081273151717
Luas Lahan : 4x 5 m2
Luas Bangunan : 4 x 3 m2
Kapasitas : :
Jenis Usaha : Apotek

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk :

1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga
sekitar.
2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di lingkungan.
3. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan yang
diakibatkan oleh usaha dan/atau kegiatan tersebut.
4. Bersedia melaksanakan isi dokumen ini dan dipantau dampak lingkungan dari usaha
dan/atau kegiatannya oleh pejabat yang berwenang.
5. Bersedia mencatat dan mendokumentasikan kegiatan pengelolaan dan pemantauan
lingkungan hidup serta melaporkan ke Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Pringsewu
6. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan disekitar
tempat usaha dan/atau kegiatan.
7. Bersedia membantu memperbaiki apabila terjadi kerusakan sumber daya alam dan
lingkungan hidup di lokasi dan di sekitar tempat usaha/kegiatan.
8. Membantu dan mendukung kemitraan terhadap program-program Perlindungan dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup yang dilaksanakan oleh Pemerintah Kabupaten
Pringsewu seperti Dana Mitra Lingkungan, Adipura, Adiwiyata, Bank Pohon, Warga
Madani, Peringatan Hari-Hari Lingkungan Hidup Indonesia, Kalpataru dan kegiatan
lingkungan hidup sejenis lainnya.
 9. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai angka 8 di atas,
Kami bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Dampak Lingkungan yang Terjadi

1. Timbulnya limbah padat seperti kardus
2. Timbulnya limbah cair seperti minuman kemasan
3. .........................
4. ...........................
5. Potensi terjadinya kebakaran karena terdapat bahan-bahan yang mudah terbakar.
6. Terbukanya lapangan pekerjaan ,kegiatan memerlukan karyawan sehingga membuka
lapangan kerja terutama bagi penduduk sekitar sesuai dengan kualifikasi yang dibutuhkan.

Pengelolaan Dampak Lingkungan yang Dilakukan

1. Menyediakan tempat sampah terpilah organik dan anorganik
2. Menyediakan septic tank yang memadai
3. ................................................................................
4. ................................................................................
5. Menanam penghijauan dilokasi usaha dan atau tanaman dalam pot
6. Menjaga kebersihan lingkungan
7. Menerapkan peraturan yang ketat tentang penggunaan instalasi listrik yang benar dan
larangan merokok, juga menyediakan pemadam api ringan ditempatkan ditempat yang
mudah terjangkau dan strategis.
8. Memberikan kesempatan kerja kepada penduduk sekitar yang sesuai kualifikasi sehingga
mengurangi pengangguran yang merupakan salah satu dampak positif dari kegiatan/usaha.
9. Bersedia melakukan perubahan dokumen lingkungan apabila mengalami perubahan
luasan lahan, pemrakarsa, lokasi, design, proses, bahan baku dan atau bahan penolong

Pada prinsipnya bersedia untuk dengan sungguh-sungguh untuk melaksanakan seluruh

pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut di atas, dan bersedia
untuk dilakukan pengawasan oleh instansi yang berwenang.

Pringsewu, 2020
Yang Menyatakan,

Muhammad Iqbal,S.Farm.,M.Sc.,Apt