dr.

SILVANA SONDAKH
Jl. Raja Eyato No.52 Kota Barat, Kota Gorontalo
Praktek Umum : Senin-Sabtu (16.00-22.00), Minggu/Hari Raya: Tutup

SURAT KETEARANGAN KESEHATAN

....../SKK/……/20

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa:

Nama : ………………………….
Usia : ……………………….....
Pekerjaan : ………………………….

Pada pemeriksaan kesehatan yang dilakukan pada hari …………, …,….,20…… maka dengan
ini menyatakan yang berangkutan dalam kondisi kurang sehat. Sehingga membutuhkan istrahat
selama…..hari terhitung hari ini hingga……………….. Untuk itu saudara dengan nama diatas
tidak dapat melaksanakan kewajibannya sebagaimana biasanya. Demikian surat ini dibuat dan
dapat diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gorontalo,……,……,20…..
Dokter Pemeriksa

dr. SILVANA SONDAKH