No Dokumen : FRM/FSTL/

FORM No Revisi :0
Tanggal Efektif :
CHECKLIST AUDIT INTERNAL Halaman : 13 dari 13

Auditee Auditor
DEPARTEMENT / SECTION :
Tanda
MR / FSTL Tangan

Nama
Tanggal Audit :
Tanggal
Klausul
No Pertanyaan Bukti Objektif Status
terkait

Apakah organisasi telah menentukan masalah eksternal dan internal

1 yang relevan dengan tujuannya dan memengaruhi kemampuannya untuk 4.1
mencapai hasil yang diinginkan dari FSMS-nya?

Apakah organisasi telah mengidentifikasi, meninjau, dan memperbarui

2 4.1
informasi terkait dengan masalah eksternal dan internal ini?

Apakah organisasi telah menentukan pihak berkepentingan yang relevan

3 4.2
dengan FSMS?

Apakah organisasi telah menentukan batasan dan penerapan FSMS

4 untuk menetapkan ruang lingkupnya? dan dipertahankan sebagai 4.3
informasi yang terdokumentasi?
Apakah organisasi telah menetapkan, menerapkan, memelihara,
5 memperbarui, dan terus meningkatkan FSMS sesuai dengan persyaratan 4.4
ISO 22000?

Apakah manajemen puncak menunjukkan kepemimpinan dan komitmen

dengan memastikan bahwa kebijakan keamanan pangan dan tujuan
6 5.1
FSMS ditetapkan dan sesuai dengan arah strategis organisasi? SK
penunjukkan ada?

Apakah manajemen puncak telah menetapkan, menerapkan, dan

memelihara kebijakan keamanan pangan yang sesuai dengan tujuan dan
5.2.1 dan
7 konteks organisasi? Apakah kebijakan keamanan pangan
5.2.2
dikomunikasikan, dipahami dan diterapkan di semua tingkatan dalam
organisasi?
Apakah manajemen puncak memastikan bahwa tanggung jawab dan
8 wewenang untuk peran yang relevan ditetapkan, dikomunikasikan, dan 5.3
dipahami di dalam organisasi?
Apakah organisasi telah menentukan risiko dan peluang yang perlu
9 ditangani untuk memberikan jaminan bahwa FSMS dapat mencapai 6.1
hasil yang diinginkan?

Apakah organisasi menyimpan informasi terdokumentasi tentang

10 6.2
sasaran FSMS?

Ketika organisasi menentukan perlunya perubahan pada FSMS, apakah

11 6.3
perubahan tersebut dilakukan dan dikomunikasikan secara terencana?

Saat membuat dan memperbarui informasi terdokumentasi, apakah 7.5.1, 7.5.2

12
organisasi memastikan identifikasi dan deskripsi yang sesuai? dan 7.5.3

Apakah organisasi telah menetapkan, menerapkan, memelihara, dan

12 memperbarui PRP untuk memfasilitasi pencegahan dan pengurangan 8.2 dan 8.6
kontaminan dalam produk, pemrosesan produk, dan lingkungan kerja?

Apakah organisasi telah memverifikasi dan menguji keefektifan sistem

13 8.3
penelusuran?

Apakah manajemen puncak memastikan bahwa prosedur tersedia untuk

menanggapi situasi atau insiden darurat potensial yang dapat berdampak 8.4.1 dan
14
pada keamanan pangan?Apakah organisasi secara berkala menguji 8.4.2
prosedur jika memungkinkan?
Apakah PT. XX telah memiliki dokumen HACCP? Untuk melakukan
15 analisis bahaya, apakah informasi awal yang terdokumentasi 8.5
dikumpulkan, dipelihara, dan diperbarui oleh tim keamanan pangan?

Apakah terdapat SOP/IK mengenai pengendalian ketidaksesuaian?

16 Apakah apabila terdapat ketidak sesuaian telah di laporkan atau 8.9.1
didokumentasikan?
 No Dokumen : FRM/FSTL/
FORM No Revisi :0
Tanggal Efektif :
CHECKLIST AUDIT INTERNAL Halaman : 2 dari 13

Auditee Auditor
DEPARTEMENT / SECTION :
Tanda
MR / FSTL Tangan

Nama
Tanggal Audit :
Tanggal
Klausul
No Pertanyaan Bukti Objektif Status
terkait
8.9.4.1,
8.9.4.2
Apakah sudah terdapat program mengenai allergen? Apakah program
17 IS0/TS
didokumentasikan?
22002-1
klausul 10

8.9.5 dan
Apakah sudah terdapat SOP/IK mengenai recall product? Apakah telah IS0/TS
18
dilakukan simulasi secara berkala? 22002-1
klausul 15
Apakah organisasi melakukan audit internal pada interval yang
19 direncanakan untuk memberikan informasi tentang apakah FSMS 9.2
diterapkan dan dipelihara secara efektif?
Apakah manajemen puncak meninjau FSMS organisasi, pada interval
9.3.1 dan
20 yang direncanakan, untuk memastikan kesesuaian, kecukupan, dan
10.2
efektivitasnya yang berkelanjutan?

Apakah tinjauan manajemen mempertimbangkan status tindakan dari

21 9.3.2
tinjauan manajemen sebelumnya?

Apakah organisasi menyimpan informasi yang terdokumentasi sebagai 9.3.3 dan

22
bukti hasil tinjauan manajemen? 10.3

Status: OK - Memenuhi persyaratan ISO 22000:2018

Major - Tidak diterapkan satu klausul secara menyeluruh/Ditemukan Product Outspec dan critical process tidak terkendali/
Temuan Minor sebeumnya tidak diperbaiki/Perlu perbaikan segera karena berpotensi produk tidak aman
Minor - Kekurangan umumnya bersifat administratif/inkonsisten bersifat tunggal dan produk masih aman
OFI - Saran untuk perbaikan
N/A - Tidak dapat diaplikasikan
 No Dokumen : FRM/FSTL/
FORM No Revisi :0
Tanggal Efektif :
CHECKLIST AUDIT INTERNAL Halaman : 13 dari 13

Auditee Auditor
DEPARTEMENT / SECTION :
Tanda
IT, Finance, Accounting Tangan

Nama
Tanggal Audit :
Tanggal
Klausul
No Pertanyaan Bukti Objektif Status
terkait

7.1.1 dan
Apakah terdapat program mengenai Pemeliharaan & Perbaikan ISO/TS
1
Hardware/Software? 22002-1
Klausul 8

Apakah departemen IT memiliki riwayat (form) perawatan dan

2 7.5.3
perbaikan untuk hardware/software di PT. XX?

Apakah organisasi menyimpan informasi terdokumentasi tentang

3 6.2 dan 6.3
sasaran FSMS?

ISO/TS
Apakah sudah dilakukan pembatasan area terkait area sensitif dengan
4 22002-1
pengawasan dan termonitor ?
Klausul 18
Apakah departemen Finance/Accounting memiliki sistem untuk
5 kegiatan pembayaran? Seperti semua catatan pengadaan 7.5.3
terdokumentasi dengan lengkap, sistematis, rapi dan mudah telusur

Status: OK - Memenuhi persyaratan ISO 22000:2018

Major - Tidak diterapkan satu klausul secara menyeluruh/Ditemukan Product Outspec dan critical process tidak terkendali/
Temuan Minor sebeumnya tidak diperbaiki/Perlu perbaikan segera karena berpotensi produk tidak aman
Minor - Kekurangan umumnya bersifat administratif/inkonsisten bersifat tunggal dan produk masih aman
OFI - Saran untuk perbaikan
N/A - Tidak dapat diaplikasikan
 No Dokumen : FRM/FSTL/
FORM No Revisi :0
Tanggal Efektif :
CHECKLIST AUDIT INTERNAL Halaman : 13 dari 13

Auditee Auditor
DEPARTEMENT / SECTION :
Tanda
Engineering Tangan

Nama
Tanggal Audit :
Tanggal
Klausul
No Pertanyaan Bukti Objektif Status
terkait
7.1.1, 7.1.3
dan ISO/TS
1 Apakah terdapat SOP mengenai Pemeliharaan & Perbaikan Mesin?
22002-1
Klausul 8
Apakah departemen maintenance memiliki program perawatan (jadwal
2 pembersihan alat/mesin secara rutin) untuk semua mesin di PT. XX? 8.1
dan telah mengaplikasikannya?
ISO/TS
Apakah semua bahan yang digunakan dalam proses pemeliharaan alat
22002-1
3 dan mesin menggunakan bahan yang aman dalam industri pangan ?
Klausul 6
Apakah terdokumentasi dengan baik dan disosialisasikan?
dan 8, 7.1.3
Apakah dalam form perbaikan alat/mesin terdapat list jumlah peralatan
4 yang digunakan diawal perbaikan dan akhir perbaikan? Supaya tidak 8.2
ada material yang tertinggal di ruang produksi
8.2 dan
Apakah kondisi mesin di produksi dalam keadaan baik dan bersih? ISO/TS
5
Adakah prosedur Hygiene Clearance? 22002-1
Klausul 11

Apakah kondisi bangunan dalam keadaan baik (memenuhi persyaratan

6 8.2
dalam menjaga keamanan produk pangan)?

8.2 dan
Apakah air yang digunakan untuk produksi telah memenuhi ISO/TS
7
persyaratan? 22002-1
Klausul 6
8.2 dan
Apakah layout area produksi sudah sesuai dengan persyaratan? (tidak ISO/TS
8
menimbulkan/menjadi sumber kontaminasi) 22002-1
Klausul 5
7.1.1, 7.1.3
Apakah terdapat SOP Pemasangan Mesin Baru ? Apakah proses dan ISO/TS
9
pemasangan mesin baru melewati proses validasi ? 22002-1
Klausul 8

Apakah sasaran mutu dan keamanan pangan Dept Engineering tersedia

10 6.2 dan 6.3
serta selalu sesuai dengan target yang ditetapkan?

Status: OK - Memenuhi persyaratan ISO 22000:2018

Major - Tidak diterapkan satu klausul secara menyeluruh/Ditemukan Product Outspec dan critical process tidak terkendali/
Temuan Minor sebeumnya tidak diperbaiki/Perlu perbaikan segera karena berpotensi produk tidak aman
Minor - Kekurangan umumnya bersifat administratif/inkonsisten bersifat tunggal dan produk masih aman
OFI - Saran untuk perbaikan
N/A - Tidak dapat diaplikasikan
 No Dokumen : FRM/FSTL/
FORM No Revisi :0
Tanggal Efektif :
CHECKLIST AUDIT INTERNAL Halaman : 13 dari 13

Auditee Auditor
DEPARTEMENT / SECTION :
Tanda
Sales & Marketing Tangan

Nama
Tanggal Audit :
Tanggal
Klausul
No Pertanyaan Bukti Objektif Status
terkait

7.4.1 dan
1 Apakah terdapat SOP mengenai Kepuasan Pelanggan?
7.4.2

Apakah survey kepuasan pelanggan telah dilakukan untuk semua 7.4.1 dan
2
pelanggan secara berkala? Apakah dokumen disimpan? 7.4.2

7.4.1, 7.4.2
3 Apakah terdapat SOP/ IK mengenai penanganan keluhan pelanggan ?
dan 7.4.3

Apakah keluhan pelanggan dapat ditanganani dengan baik dan 7.4.1, 7.4.2
4
terdokumentasi? dan 7.4.3

Apakah sasaran mutu dan keamanan pangan Dept Sales Marketing

5 6.2 dan 6.3
tersedia serta selalu sesuai dengan target yang ditetapkan?

Status: OK - Memenuhi persyaratan ISO 22000:2018

Major - Tidak diterapkan satu klausul secara menyeluruh/Ditemukan Product Outspec dan critical process tidak terkendali/
Temuan Minor sebeumnya tidak diperbaiki/Perlu perbaikan segera karena berpotensi produk tidak aman
Minor - Kekurangan umumnya bersifat administratif/inkonsisten bersifat tunggal dan produk masih aman
OFI - Saran untuk perbaikan
N/A - Tidak dapat diaplikasikan
 No Dokumen : FRM/FSTL/
FORM No Revisi :0
Tanggal Efektif :
CHECKLIST AUDIT INTERNAL Halaman : 13 dari 13

Auditee Auditor
DEPARTEMENT / SECTION :
Tanda
HR & GA Tangan

Nama
Tanggal Audit :
Tanggal
Klausul
No Pertanyaan Bukti Objektif Status
terkait

7.1.2 dan
1 Apakah terdapat SOP mengenai Penerimaan Karyawan Baru?
7.3

Apakah organisasi telah memastikan bahwa orang-orang yang

7.1.2 dan
2 diperlukan untuk mengoperasikan dan memelihara FSMS yang efektif
7.3
adalah kompeten?

Apakah dalam penerimaan karyawan telah ditetapkan kompetensi 7.1.2 dan

3
karyawan, job desk karyawan? 7.2

Apakah terdapat SOP/ IK mengenai penilaian kompetensi untuk

7.1.2 dan
4 karyawan ? Apakah sudah dilakukan untuk semua karyawan? Apakah
7.2
dokumentasi dijaga?

Apakah terdapat SOP/ IK mengenai training karyawan ? Apakah 7.2 dan

5
terdapat jadwal/program training untuk karyawan PT. XX? Halal

Apakah terdapat sistem evaluasi training (misal post test, sertifikat 7.2 dan
6
training, implementasi pasca training)? Dan dokumen terjaga? Halal

Apakah terdapat SOP/ IK mengenai status kesehatan karyawan

7 8.2
(medical screening) ?

Apakah semua karyawan telah diperiksa status kesehatannya (minimal

8 8.2
food handler)?

7.1.3 dan
ISO/TS
9 Apakah tersedia prosedur pemeliharaan dan perbaikan sarana prasarana
22002-1
Klausul 4
7.1.3 dan
ISO/TS
Apakah kondisi sarana dan prasarana dalam kondisi baik dan rapih (cek
10 22002-1
lapangan)
Klausul 4 &
5

Apakah perusahaan memiliki kontrak / perjanjian dengan pihak

7.1.6, 7.4.2,
eksternal terkait pembuangan limbah, catering dan jasa laundry?
dan ISO/TS
11 Apakah organisasi telah menetapkan dan menerapkan kriteria untuk
22002-1
evaluasi, pemilihan, pemantauan kinerja, dan evaluasi ulang penyedia
Klausul 7
proses, produk dan / atau layanan eksternal?

Apakah sasaran mutu dan keamanan pangan Dept HRGA tersedia serta
12 6.2 dan 6.3
selalu sesuai dengan target yang ditetapkan?

Apakah program kesiapsiagaan dan tanggap darurat dijalankan di

13. 8.4
HRGA?

Status: OK - Memenuhi persyaratan ISO 22000:2018 dan Halal

Major - Tidak diterapkan satu klausul secara menyeluruh/Ditemukan Product Outspec dan critical process tidak terkendali/
Temuan Minor sebeumnya tidak diperbaiki/Perlu perbaikan segera karena berpotensi produk tidak aman
Minor - Kekurangan umumnya bersifat administratif/inkonsisten bersifat tunggal dan produk masih aman
OFI - Saran untuk perbaikan
N/A - Tidak dapat diaplikasikan
 No Dokumen : FRM/FSTL/
FORM No Revisi :0
Tanggal Efektif :
CHECKLIST AUDIT INTERNAL Halaman : 13 dari 13

Auditee Auditor
DEPARTEMENT / SECTION :
Tanda
Purchasing Tangan

Nama
Tanggal Audit :
Tanggal
Klausul
No Pertanyaan Bukti Objektif Status
terkait

7.1.5, 7.1.6
dan ISO/TS
1 Apakah terdapat SOP/ IK mengenai pengadaan bahan dan jasa?
22002-1
Klausul 9

7.1.5, 7.1.6
dan ISO/TS
Apakah dalam pengadaan bahan dan jasa telah disesuaikan dengan
2 22002-1
spesifikasi/persyaratan terkait (misal: kriteria halal)
Klausul 9,
Halal
7.1.5, 7.1.6,
Apakah terdapat SOP/ IK mengenai seleksi suplier bahan dan jasa? 7.4.2 dan
3 Apakah proses seleksi telah dilakukan untuk semua calon suplier? ISO/TS
Apakah terdapat dokumennya? 22002-1
Klausul 9

4 Apakah departemen purchasing memiliki list suplier yang terupdate? 7.5.3

Apakah untuk perubahan pemasok atau produsen bahan baru diketahui

5 Halal
oleh AHI (berdasarkan hasil konsultasi dengan LP POM MUI?

Apakah bagian pengadaan memiliki sistem peringatan dini untuk

6 bahan-bahan yang masa berlaku sertifikat halalnya hampir habis masa Halal
berlakunya?

7.4.2,
Apakah contoh bahan dari pemasok yang diterima bagian pengadaan ISO/TS
7 disertai dokumen yang berkaitan dengan status kehalalannya (sertifikat 22002-1
halal, deskripsi produk, spesifikasi, alur proses dan asal-usul bahan)? Klausul 9
dan Halal

Apakah tersedia program untuk evaluasi supplier dan dijalankan secara 7.1.6 dan
8
konsisten? (ambil 3 sample supplier) 8.5

Apakah sasaran mutu dan keamanan pangan Dept Purchasing tersedia

9 6.2 dan 6.3
serta selalu sesuai dengan target yang ditetapkan?

Status: OK - Memenuhi persyaratan ISO 22000:2018 dan Halal

Major - Tidak diterapkan satu klausul secara menyeluruh/Ditemukan Product Outspec dan critical process tidak terkendali/
Temuan Minor sebeumnya tidak diperbaiki/Perlu perbaikan segera karena berpotensi produk tidak aman
Minor - Kekurangan umumnya bersifat administratif/inkonsisten bersifat tunggal dan produk masih aman
OFI - Saran untuk perbaikan
N/A - Tidak dapat diaplikasikan
 No Dokumen : FRM/FSTL/
FORM No Revisi :0
Tanggal Efektif :
CHECKLIST AUDIT INTERNAL Halaman : 13 dari 13

Auditee Auditor
DEPARTEMENT / SECTION :
Tanda
PPIC & Gudang Tangan

Nama
Tanggal Audit :
Tanggal
Klausul
No Pertanyaan Bukti Objektif Status
terkait
8.3, ISO/TS
Apakah bagian gudang didukung dengan sistem administrasi yang 22002-1
1
mudah telusur? Klausul 16
dan Halal

8.2 dan
Apakah bagian gudang menerapkan sistem FIFO didalam penyimpanan ISO/TS
2
Bahan Baku 22002-1
Klausul 16

Apakah setiap penggunaan bahan dan produk untuk keperluan

3 produksi, R&D, penjualan atau pengeluaran dari gudang untuk 7.5.3
keperluan lain tercatat jenis dan jumlah serta peruntukannya?
7.5, dan
ISO/TS
4 Apakah semua bahan di gudang berlabel dengan jelas?
22002-1
Klausul 17

5 Adakah produk yang tidak disertifikasi halal oleh MUI? Halal

Jika jawaban no 5 ya, apakah produk yang tidak disertifikasi halal

6 Halal
disimpan secara terpisah dengan produk yang disertifikasi halal?

Jika jawaban no 6 ya, apakah pemisahan dilakukan dengan cara

7 Halal
menggunakan ruangan yang berbeda?

Jika jawaban pertanyaan no 7 tidak, apakah pemisahan dilakukan

8 Halal
dengan pemberian sekat yang jelas?

Jika jawaban no 8 tidak, apakah pemisahan dilakukan dengan cara

9 menggunakan rak yang berbeda dengan diberikan tanda-tanda yang Halal
jelas?

Jika jawaban no 9 tidak, apakah pemisahannnya dilakukan dengan cara

10 pemisahan dalam pallet-pallet yang berbeda tetapi menggunakan rak Halal
yang sama dengan memberikan tanda-tanda yang jelas?

8.2 dan
Apakah terdapat program kebersihan di area Gudang? (termasuk area, ISO/TS
11
alat transportasi, pallet) 22002-1
Klausul 15

Apakah sasaran mutu dan keamanan pangan Dept PPIC & Gudang
12 6.2 dan 6.3
tersedia serta selalu sesuai dengan target yang ditetapkan?

Apakah bagian PPIC mempunyai program prencanaan dan

6.1.3, 7.1
13. penjadwalan produksi ? Apakah program terealisasi dan
dan 7.4.3
terkomunikasikan dengan baik?
8.9.4.1,
8.9.4.2
Apakah terdapat penandaan terkait program Manajemen Allergen pada
14. IS0/TS
penyimpanan bahan?
22002-1
klausul 10

Status: OK - Memenuhi persyaratan ISO 22000:2018 dan Halal

Major - Tidak diterapkan satu klausul secara menyeluruh/Ditemukan Product Outspec dan critical process tidak terkendali/
Temuan Minor sebeumnya tidak diperbaiki/Perlu perbaikan segera karena berpotensi produk tidak aman
Minor - Kekurangan umumnya bersifat administratif/inkonsisten bersifat tunggal dan produk masih aman
OFI - Saran untuk perbaikan
N/A - Tidak dapat diaplikasikan
 No Dokumen : FRM/FSTL/
FORM No Revisi :0
Tanggal Efektif :
CHECKLIST AUDIT INTERNAL Halaman : 13 dari 13

Auditee Auditor
DEPARTEMENT / SECTION :
Tanda
Produksi Tangan

Nama
Tanggal Audit :
Tanggal
Klausul
No Pertanyaan Bukti Objektif Status
terkait

Apakah bagian Produksi memiliki ceklis/ pengontrolan produksi per

1 8,1 dan 8.5
produk, apakah berjalan dengan baik ?

Apakah proses produksi memperhatikan critical control point (CCP)?

2 8.5
Apakah terdapat monitoring/pencatatan CCP?

Apabila batas kritis dari CCP tidak tercapai atau terlampaui, apakah
3 8.5
karyawan mengetahui tindakan yang akan diambil? (ambil sampel)

Apakah Departemen Produksi telah memberikan bukti bahwa metode

dan peralatan pemantauan dan pengukuran yang digunakan memadai
4 8.7
untuk aktivitas yang terkait dengan PRP dan rencana pengendalian
bahaya?
Ketika batas kritis di CCP tidak terpenuhi, apakah produk yang
5 terpengaruh diidentifikasi dan ditangani sebagai produk yang 8.9.2
berpotensi tidak aman?

Apakah Departemen Produksi telah menentukan apa yang perlu

6 9.1.1
dikontrol dan diukur?

8.2 dan
Apakah seragam dan peralatan kerja karyawan yang digunakan sudah ISO/TS
7
memenuhi persyaratan dalam menjaga keamanan produk pangan ? 22002-1
Klausul 13
Apakah bahan-bahan yang digunakan dalam proses produksi hanya
8 bahan-bahan halal sesuai yang tercantum pada daftar bahan halal yang Halal
telah diketahui LPPOM MUI?
Bila ada produk yang belum jelas status kehalalannya (tidak
9 disertifikasi halal)? apakah alat produksi yang digunakan berbeda Halal
dengan alat produksi untuk produk yang disertifikasi halal MUI?
8.2, 8.5 dan
Apakah bagian produksi mempunyai SOP/ IK yang mengatur tatacara ISO/TS
10
penggunaan alat/mesin yang digunakan oleh produksi ? 22002-1
Klausul 10

Apakah penyelenggaraan proses produksi didukung oleh sistem

11 7.5.3
administrasi yang baik?

8.1, 8.2 ,
Apakah proses dilakukan sedemikian rupa sehingga dapat menghindari Halal
12 terkontaminasinya produk dari bahan haram dan/atau najis maupun ISO/TS
kontaminasi silang ? 22002-1
Klausul 10
Ketika ketidaksesuaian terjadi, apakah Departemen Produksi bereaksi
13 terhadap ketidaksesuaian dan, jika memungkinkan, mengambil 10.1
tindakan untuk mengontrol dan memperbaikinya?

Apakah sasaran mutu dan keamanan pangan Dept Produksi tersedia

14 6.2 dan 6.3
serta selalu sesuai dengan target yang ditetapkan?

ISO/TS
15 Apakah tersedia prosedur rework dalam proses produksi ? 22002-1
Klausul 14
OK - Memenuhi persyaratan ISO 22000:2018 dan Halal
Major - Tidak diterapkan satu klausul secara menyeluruh/Ditemukan Product Outspec dan critical process tidak terkendali/
Temuan Minor sebeumnya tidak diperbaiki/Perlu perbaikan segera karena berpotensi produk tidak aman
Minor - Kekurangan umumnya bersifat administratif/inkonsisten bersifat tunggal dan produk masih aman
OFI - Saran untuk perbaikan
N/A - Tidak dapat diaplikasikan
 No Dokumen : FRM/FSTL/
FORM No Revisi :0
Tanggal Efektif :
CHECKLIST AUDIT INTERNAL Halaman : 13 dari 13

Auditee Auditor
DEPARTEMENT / SECTION :
Tanda
RnD Tangan

Nama
Tanggal Audit :
Tanggal
Klausul
No Pertanyaan Bukti Objektif Status
terkait

Apakah Bagian Product Development didukung dengan sistem 7.5.3 dan

1
administrasi yang mudah telusur? 8.3

Apakah sampel bahan yang diterima bagian Product Development

8.2, 8.5,
2 selalu disertai dokumen/labelling yang mendukung status kehalalan
Halal
bahan/identitas bahan?
Apakah bagian Product Development secara periodik memeriksa status
3 kehalalan bahan yang digunakan dan mengusahakan penggantinya jika Halal
ada bahan yang belum ada sertifikat halalnya?
Apakah dalam mengembangkan formula, bagian Product Development
4 selalu menggunakan bahan-bahan yang jelas status keamanan pangan 8.5, Halal
& kehalalannya?

5 Apakah tersedia prosedur pengembangan produk baru 8.5, Halal

Apakah teridentifikasi personil yang bertanggung jawab atas formulasi

6 7.3 dan 8.5
atau komposisi produk?

Apakah spesifikasi bahan dan produk jadi didokumentasikan dengan

baik ? Saat menentukan tingkat yang dapat diterima, apakah RND 7.5.3 dan
7
memastikan bahwa persyaratan undang-undang, peraturan, dan 8.5
pelanggan yang berlaku diidentifikasi?

Apakah sasaran mutu dan keamanan pangan Dept R & D tersedia serta
8 6.2 dan 6.3
selalu sesuai dengan target yang ditetapkan?

Sudahkah Departemen RND menentukan metode untuk pemantauan,

9 pengukuran, analisis dan evaluasi, sebagaimana berlaku, untuk 9.1.1
memastikan hasil yang valid?

Apakah Departemen RND menganalisis dan mengevaluasi data dan

10 9.1.2
informasi yang sesuai yang timbul dari pemantauan dan pengukuran?

Status: OK - Memenuhi persyaratan ISO 22000:2018 dan Halal

Major - Tidak diterapkan satu klausul secara menyeluruh/Ditemukan Product Outspec dan critical process tidak terkendali/
Temuan Minor sebeumnya tidak diperbaiki/Perlu perbaikan segera karena berpotensi produk tidak aman
Minor - Kekurangan umumnya bersifat administratif/inkonsisten bersifat tunggal dan produk masih aman
OFI - Saran untuk perbaikan
N/A - Tidak dapat diaplikasikan
 No Dokumen : FRM/FSTL/
FORM No Revisi :0
Tanggal Efektif :
CHECKLIST AUDIT INTERNAL Halaman : 13 dari 13

Auditee Auditor
DEPARTEMENT / SECTION :
Tanda
QAQC Tangan

Nama
Tanggal Audit :
Tanggal
Klausul
No Pertanyaan Bukti Objektif Status
terkait

Apakah bagian QC memiliki SOP/IK yang mengatur mengenai

1 8.7
kalibrasi alat ukur/alat pemantauan dan pengukuran proses

Apakah bagian QC memiliki program kalibrasi untuk semua

2 8.7
peralatan/mesin? Apakah semua peralatan/mesin sudah terkalibrasi?

8.2 dan
Apakah setiap bahan datang status keamanan pangan&kehalalannya
ISO/TS
3 diperiksa (QC Pass)? Apakah ada SOP yang mengatur penerimaan
22002-1
barang?
Klausul 16

8.2 dan
Apakah prosedur penerimaan bahan baku dijalankan konsisten? (ambil ISO/TS
4
3 sampel) 22002-1
Klausul 16

Apakah Sudah tersedia sampling plan untuk pengujian bahan baku dan
5 7.1
bahan kemas masuk, proses dan produk jadi

Apakah pengujian bahan baku dan bahan kemas masuk, proses dan
6 7.1
produk jadi sudah dijalankan konsisten? ( ambil 3 sample)

7 Apakah sudah tersedia prosedur release produk 8.9

Apakah sudah dilakukan penyimpanan retain sample (ambil 3 sampel)

8 8
dan cek penyimpanan di storage retain sample

Apakah tersedia program penanganan produk tidak sesuai serta

9 8.8 dan 8.9
dijalankan konsisten?

Apakah QC memiliki standar keberterimaan untuk RM? (Spek Bahan

10 7.5.3 dan 8
baku)

Apakah sasaran mutu dan keamanan pangan Dept QAQC tersedia serta
11 6.2 dan 6.3
selalu sesuai dengan target yang ditetapkan?

8.5 dan
Apakah sudah ada program pest kontrol (internal/ eksternal), Kontrak
ISO/TS
13 PCO, List Material dan MSDS, Sertifikat teknisi, izin PCO, Laporan
22002-1
PCO
Klausul 12

Status: OK - Memenuhi persyaratan ISO 22000:2018

Major - Tidak diterapkan satu klausul secara menyeluruh/Ditemukan Product Outspec dan critical process tidak terkendali/
Temuan Minor sebeumnya tidak diperbaiki/Perlu perbaikan segera karena berpotensi produk tidak aman
Minor - Kekurangan umumnya bersifat administratif/inkonsisten bersifat tunggal dan produk masih aman
OFI - Saran untuk perbaikan
N/A - Tidak dapat diaplikasikan
 No Dokumen : FRM/FSTL/
FORM No Revisi :0
Tanggal Efektif :
CHECKLIST AUDIT INTERNAL Halaman : 13 dari 13

Auditee Auditor
DEPARTEMENT / SECTION :
Tanda
SANITASI Tangan

Nama
Tanggal Audit :
Tanggal
Klausul
No Pertanyaan Bukti Objektif Status
terkait
8.2 dan
ISO/TS
1 Apakah terdapat SOP/IK mengenai proses pembersihan & sanitasi?
22002-1
Klausul 11

8.2 dan
Apakah terdapat program sanitasi untuk semua peralatan dan area? ISO/TS
2
Apakah sudah berjalan dengan baik ? 22002-1
Klausul 11

8.2 dan
ISO/TS
3 Apakah terdapat daftar bahan sanitasi yang digunakan? 22002-1
Klausul 6
dan 11

Saat dilakukan audit lapangan, apakah selurug area dan peralatan

4 8.2
dalam keadaan bersih?

Apakah tersedia program cleaning dan sanitasi (area, metode, bahan,

5 9.2, 8.8, 9.1,
PIC, verifikasi (swab test))

Apakah sasaran mutu dan keamanan pangan Dept QAQC tersedia serta
6 6.2 dan 6.3
selalu sesuai dengan target yang ditetapkan?

Status: OK - Memenuhi persyaratan ISO 22000:2018

Major - Tidak diterapkan satu klausul secara menyeluruh/Ditemukan Product Outspec dan critical process tidak terkendali/
Temuan Minor sebeumnya tidak diperbaiki/Perlu perbaikan segera karena berpotensi produk tidak aman
Minor - Kekurangan umumnya bersifat administratif/inkonsisten bersifat tunggal dan produk masih aman
OFI - Saran untuk perbaikan
N/A - Tidak dapat diaplikasikan
 No Dokumen : FRM/FSTL/
FORM No Revisi :0
Tanggal Efektif :
CHECKLIST AUDIT INTERNAL Halaman : 13 dari 13

Auditee Auditor
DEPARTEMENT / SECTION :
Tanda
HALAL Tangan

Nama
Tanggal Audit :
Tanggal
Klausul
No Pertanyaan Bukti Objektif Status
terkait

1 Apakah kebijakan perusahaan dituangkan dalam SJH ? Halal

Apakah tujuan implementasi SJH dipahami oleh setiap karyawan yang

2 terkait produksi halal ?Apakah tujuan implementasi SJH dipahami oleh Halal
setiap karyawan yang terkait produksi halal ?

3 Adakah uraian lingkup penerapan SJH ? Halal

4 Apakah tersedia struktur Manajemen Halal ? Halal

5 Adakah SK Pengangkatan AHI ? Halal

6 Apakah setiap tim AHI mengetahui tugas dan wewenangnya ? Halal

Apakah daftar acuan teknis dapat digunakan sebagai rujukan tiap-tiap

7 Halal
bagian ?

Apakah tersedia SOP Halal untuk bagian-bagian yang berhubungan

8 Halal
dengan proses produksi halal ?

Apakah tersedia sistem administrasi & dokumentasi yang

9 Halal
menggambarkan keterkaitan antar bagian ?

10 Apakah SJH sudah disosialisasikan kepada karyawan secara berkala ? Halal

Apakah dilakukan komunikasi internal tentang implementasi SJH oleh

11 Halal
perusahaan

Apakah dilakukan komunikasi eksternal tentang implementasi SJH

12 Halal
oleh perusahaan

Status: OK - Memenuhi persyaratan HAS 23000

Major - Tidak diterapkan satu klausul secara menyeluruh/Ditemukan Product Outspec dan critical process tidak terkendali/
Temuan Minor sebeumnya tidak diperbaiki/Perlu perbaikan segera karena berpotensi produk tidak aman
Minor - Kekurangan umumnya bersifat administratif/inkonsisten bersifat tunggal dan produk masih aman
OFI - Saran untuk perbaikan
N/A - Tidak dapat diaplikasikan